Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 186 (всего у книги 191 страниц)
Сегодня необходимо с общегуманитарных и теоретических позиций рассмотреть инвалидность как возможный исход БОД, объективную категорию экспертизы и социальной практики. Необходимо не только оценить современное состояние проблемы, но и осознать, что на показатели инвалидности оказывают влияние социальная политика, законодательство, административные механизмы реализации прав инвалидов и медицинские технологии. Выведение определения инвалидности за рамки клинического диагноза требует учета многих немедицинских параметров и ставит вопросы общеметодологического плана, в том числе поиск методов, позволяющих объективно количественно оценить нарушения и ограничения жизнедеятельности. Как лечащий врач должен определять больных, которых необходимо направить на медикосоциальную экспертизу для установления инвалидности, на какие параметры он должен ориентироваться? Как может интерпретировать эти данные служба медикосоциальной экспертизы? Для административного процесса оформления инвалидности важен не только диагноз, но и определение всех индивидуальных факторов, ограничивающих жизнедеятельность пациентов и обусловливающих необходимость социальной защиты. Поскольку процедура установления инвалидности находится под двойной юрисдикцией – терапевтической (лечебной) и медикосоциальной (экспертной), в данной главе будут изложены подходы к определению количественного уровня (рейтинга) нарушений как основы для междисциплинарного взаимодействия.
Специального отношения требуют больные с профессиональной патологией. Ухудшение состояния больных при воздействии профессиональных вредностей может сопровождаться пропуском рабочих дней, в связи с чем возникает необходимость оценить степень утраты профессиональной трудоспособности.
Правильная оценка возможных последствий болезни у пациентов с заболеваниями органов дыхания позволяет совершенствовать методы лечения, таким образом, уменьшать экономические затраты и улучшать социальную адаптацию пациентов. Предлагаемые рекомендации по определению нарушений и ограничений жизнедеятельности у пациентов с БОД для практикующих врачей основаны на принципах доказательной медицины. Такой подход к оценке нарушений, принимающий во внимание не только снижение функции легких, но и такие параметры, как степень гиперчувствительности дыхательных путей, тип и число лекарственных препаратов, необходимых для контроля симптомов, может быть полезным для представителей страховых компаний и службы медикосоциальной экспертизы.
type: dkli00488
ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
Экспертизу временной нетрудоспособности при БОД осуществляют органы здравоохранения в соответствии с законодательством РФ и нормативными документами [5, 10, 11].
Особо выделяют расследование случаев БА или других БОД в условиях промышленного производства и сельского хозяйства у работающих. Промышленность (химическая, фармацевтическая, текстильная, строительная, деревообрабатывающая, меховая), а также металлургия, машиностроение, производство комбикормов, белково-витаминных концентратов, сельское хозяйство (птицефабрики, фермы), транспорт, предприятия бытового обслуживания (химчистки, парикмахерские, прачечные), медицинские и аптечные учреждения, лаборатории промышленных предприятий и институтов, виварии – аллергеноопасные производства, на которых возможно развитие профессиональных заболеваний.
«Список профессиональных заболеваний» – основной документ, к которому обращаются при установлении диагноза профессионального заболевания, при уточнении его связи с выполняемой работой или профессией, при решении вопросов экспертизы трудоспособности, медицинской и трудовой реабилитации, а также при рассмотрении вопросов о возмещении ущерба, причиненного работнику повреждением здоровья. Правом впервые устанавливать диагноз профессионального заболевания обладают врачи только специализированных лечебно-профилактических учреждений и их подразделений (Центры профпатологии, клиники и отделы профзаболеваний, выполняющие их функции), имеющих соответствующую лицензию и сертификат [12].
type: dkli00489
ОЦЕНКА НАРУШЕНИЙ И ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПРИ БОД
Вопрос о признании гражданина инвалидом находится в ведении государственных учреждений медикосоциальной экспертизы (МСЭ).
МСЭ осуществляют в федеральных учреждениях, подведомственных уполномоченному органу, определяемому Правительством РФ. Порядок организации и деятельности федеральных учреждений медикосоциальной экспертизы определяет Правительство РФ.
При признании гражданина инвалидом службы МСЭ руководствуются федеральными законами [14 – 16], указами, постановлениями Правительства [8, 13]. В последние годы в федеральные законы и постановления Правительства РФ внесены дополнения и изменения, касающиеся детей-инвалидов, а 22 августа 2005 г. приказом МЗ СР РФ 535 утверждены классификации основных видов нарушений, ограничений жизнедеятельности, групп инвалидности [9].
type: dkli00490
РОЛЬ ВРАЧА ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ В ОЦЕНКЕ НАРУШЕНИЙ И ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Повод для установления инвалидности – чаще всего не сама болезнь, а ее последствия (нарушения, приводящие к ограничению жизнедеятельности и социальной неполноценности).
Для признания гражданина инвалидом необходимо участие по меньшей мере двух категорий специалистов – лечащих врачей (врачи лечебно-профилактического учреждения – ЛПУ) и независимых врачейэкспертов соответствующей службы МСЭ. Лечащий врач, располагающий более полной информацией о здоровье пациента, должен представить объективную, полную информацию о его состоянии. Мнение врача имеет особое значение при оценке нарушений и прогнозе реабилитации. Важно объяснить больному, что окончательное принятие решения об оформлении инвалидности возложено на МСЭ. Врачи МСЭ, в свою очередь, должны компетентно оценивать представляемые материалы и принимать решение на основании объективных характеристик, не изменяя свои оценки под воздействием административных установок. Только таким образом можно избежать серьезных недоразумений, возникающих при МСЭ.
Врачи ЛПУ (лечащий врач, пульмонолог, аллерголог, педиатр) направляют в установленном порядке гражданина на МСЭ после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций органов, обусловленное заболеванием.
В направлении учреждения здравоохранения указывают данные о состоянии здоровья пациента, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий. Для направления больного на МСЭ используют специальные формы (для взрослого – учетная форма 088/у – 97 «Направление на медикосоциальную экспертизу», утвержденная приказом МЗ РФ 141 от 14.05.1997 г., а для ребенка – 080/у – 97 «Направление на ребенка до 18 лет для проведения медикосоциальной экспертизы»). В настоящее время есть предложения по совершенствованию этой учетной формы и уточнению перечня документов, представляемых гражданином для освидетельствования в бюро МСЭ [3] (медицинские услуги, необходимые для проведения МСЭ, включены в «Программу государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью»).
type: dkli00491
ОПРЕДЕЛЕНИЯ
Поскольку определение нарушения или ограничения жизнедеятельности требует принимать в расчет многие клинические и немедицинские переменные и представляет собой многошаговый процесс, в котором участвуют врачи, администраторы, страховые компании (своеобразный «альянс» медицинской практики, юридических норм и административного права), необходимо пользоваться согласованной терминологией и определениями, которые для всех участников имеют одинаковый смысл.
В соответствии с Международной номенклатурой нарушений, ограничений жизнедеятельности, под нарушением ( impairment) понимают нарушение психологической, физиологической или анатомической структуры или функции вследствие определенного медицинского состояния [6].
Ограничение жизнедеятельности ( disability) – проявление общего эффекта вредного воздействия на организм человека, объективное выражение нарушения. Степень выраженности изменений зависит от пола, возраста, образования, экономических и социальных факторов среды.
Социальная недостаточность ( handicap, disadvantage) – такой недостаток, при котором человек может выполнять лишь ограниченно или не может выполнять совсем обычную для него роль в жизни.
Одышка – чувство недостаточного дыхания и/или ощущения дыхательного дискомфорта. Это понятие включает качественно различные ощущения, варьирующие по своей интенсивности.
Субъективный – относящийся к описанию симптомов, воспринимаемых только пациентом, но не обязательно очевидных для исследователя.
Объективный – относящийся к находкам, очевидных для исследователя, воспроизводимым и не зависящим от восприятия пациента.
Предсуществующий – относящийся к любому нарушению или заболеванию, которые существовали ранее, до начала иной болезни или нарушения.
Сосуществующий (сопутствующий) – относящийся к любому нарушению или заболеванию, которые сосуществуют одновременно с иной болезнью или нарушением.
Органическое нарушение – нарушение, связанное с очевидной, четко наблюдаемой структурной аномалией, дисфункцией или болезнью.
Функциональное нарушение – нарушение, не связанное с очевидной, четко наблюдаемой структурной аномалией, дисфункцией или болезнью.
Стойкое полное ограничение жизнедеятельности – полная утрата способности осуществлять основные виды деятельности.
Стойкое частичное ограничение жизнедеятельности – ограничение жизнедеятельности на уровне меньшем, чем полное ограничение, без ожидаемого улучшения.
Временное ограничение жизнедеятельности – ограничение жизнедеятельности (полное или частичное), которое в течение короткого времени может измениться, или степень утраты способности осуществлять основные виды деятельности может уменьшиться.
Инвалид – лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, которое обусловлено заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводит к ограничению жизнедеятельности и вызывает необходимость его социальной защиты. (Поскольку дословный перевод слова «инвалид» означает «слабый, беспомощный», то в современной литературе предпочитают не использовать этот термин, чтобы не усугублять психологические переживания пациента таким определением.)
type: dkli00492
ОДЫШКА
С позиций современной респираторной медицины для оценки нарушений жизнедеятельности необходимо учитывать как клинические особенности болезни, так и существующие подходы к постановке диагноза и корректной оценке последствий болезни.
По Международной номенклатуре нарушений (МНН), имеющей свои разделы и рубрики, нарушения при болезнях органов дыхания относят к разделу 6 («Висцеральные и метаболические нарушения»). Они входят в двузначную рубрику 61 («Нарушение кардиореспираторной функции и кардиореспираторные аномалии»), включают категории, обозначенные подрубриками:
– 61.0 – одышка (диспноэ, ортопноэ, дыхательная недостаточность);
– 61.1 – другие расстройства дыхания (стридор и свистящее дыхание);
– 61.3 – боль в груди в результате упражнений;
– 61.7 – кашель и мокрота;
– 61.8 – другое нарушение функции;
– 61.9 – неуточненное нарушение.
Именно одышка (дыхательный дискомфорт) – один из наиболее тяжелых симптомов клинической патологии и одна из самых частых жалоб при БОД. По мере прогрессирования основного заболевания, как правило, наблюдают усиление одышки, приводящее к ограничению физической активности пациента, снижению качества его жизни, утрате трудоспособности. При некоторых заболеваниях, например ХОБЛ, одышка – один из главных факторов, определяющих прогноз заболевания. С точки зрения пациента одышка – «золотой стандарт», на который следует ориентироваться при оценке нарушения дыхания. С точки зрения экспертов, оценку степени дыхательных нарушений нельзя основывать на оценке выраженности одышки, даже при ее количественном измерении с помощью специальных шкал. Хотя тяжесть одышки взаимосвязана с другими многочисленными объективными критериями нарушения функции дыхания, степень этой взаимосвязи невысока, поэтому необходимы валидизация одышки, уточнение ее дейст-вительной значимости, вескости и степени выраженности, исключение факторов симуляции заболевания и других лекарственных, психологических факторов, способных оказывать влияние на одышку.
type: dkli00493
КЛАССИФИКАЦИИ И КРИТЕРИИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАН ФЕДЕРАЛЬНЫМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Классификации, используемые при осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями, определяют основные виды нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, степенью их выраженности; основные категории жизнедеятельности человека и степени выраженности ограничений этих категорий [9].
При осуществлении МСЭ граждан федеральными государственными учреждениями МСЭ используют критерии, определяющие условия, которые позволяют установить степень ограничения способности к трудовой деятельности и группы инвалидности (в т. ч. категории «ребенок-инвалид»).
При комплексной оценке различных показателей, характеризующих стойкие нарушения функций организма человека, выделяют четыре степени их выраженности:
1. I степень – незначительные нарушения;
2. II степень – умеренные нарушения;
3. III степень – выраженные нарушения;
4. IV степень – значительно выраженные нарушения.
Нарушения функции дыхания различной степени выраженности могут приводить к ограничениям основных видов жизнедеятельности. К основным категориям жизнедеятельности человека относится способность к самообслуживанию, к самостоятельному передвижению, к ориентации, общению, способность контролировать свое поведение, способность к обучению, к трудовой деятельности.
При комплексной оценке ограничений жизнедеятельности выделяют три степени их выраженности – от I (частичное сохранение способности самостоятельно действовать) до III (когда для выполнения определенных видов деятельности требуется постоянная посторонняя помощь).
Основные категории ограничения жизнедеятельности у больных с БОД – ограничение способности к обучению, общению, передвижению, трудовой деятельности. У детей к перечисленным категориям следует добавить еще и ограничение способности к игровой деятельности и вытекающую из этого социальную дезадаптацию. При БА имеет место нарушение адаптации ребенка к условиям внешней среды, что характеризуется снижением так называемых функций выживания: ориентации, физической независимости, ограничения перемещения, способности к получению образования и осуществлению деятельности, соответствующей возрасту.
type: dkli00494
МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ПОСЛЕДСТВИЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ (НАРУШЕНИЯ)
Чтобы подтвердить наличие заболевания, приводящего к нарушению функции дыхания, используют клинико-анамнестические сведения, физикальное обследование, лабораторно-инструментальные методы исследований. Центральной фигурой в постановке клинического диагноза всегда остается врач. Современные подходы к постановке диагноза БОД представлены в соответствующих главах настоящего руководства. Несмотря на сформулированные в них четкие диагностические критерии, существует вероятность неправильно оценить тяжесть нарушений и симптомов: одышки, сухих хрипов, других параметров (недооценка или переоценка). Смещение оценок в ту или иную сторону может исходить и от пациента. Так, длительно болеющие часто недооценивают тяжесть своего состояния, а эмоционально лабильные пациенты переоценивают тяжесть симптомов. Эти трудности следует принимать во внимание, приступая к медицинской оценке нарушений. Врач должен определить все клинические и физиологические параметры, дать общую суммарную оценку полученных результатов.
Наиболее полное представление о степени нарушений функции внешнего дыхания (ФВД) наряду с клиническими проявлениями дают функциональные методы исследования. Функциональные методы не могут быть способом первичной постановки диагноза при какой-либо нозологической форме, но помогут оценить отдельные синдромы нарушения ФВД.
С современных позиций для интерпретации изменений функции легких при обструктивном типе нарушений наиболее информативен такой показатель, как объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1), для больных с рестриктивным типом нарушений – объем форсированного выдоха (ОФВ) [19, 21, 22].
Для оценки ФВД чаще всего используют спирометрию, которую проводят на специальном оборудовании в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) и Европейского респираторного общества (ERS) по стандартизации спирометрии. При проведении данного метода исследования необходимо четко соблюдать условия проведения (следует напомнить, что перед исследованием нельзя курить в течение 1 ч, принимать пищу в течение 2 ч, измерения проводить в положении сидя, не принимать по возможности в течение 6 ч бронходилататоры короткого действия и в течение 24 ч – пролонгированного действия) [1, 20, 24].
Оценка ФВД особенно информативна при постановке диагноза БА у пациентов старше 5 лет и включает определение ОФВ1, форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ), пиковой скорости выдоха (ПСВ) и гиперреактивности дыхательных путей.
В руководстве Американской медицинской ассоциации (АМА) особо выделено, что критерии тяжести нарушений при БА базируются на данных спирометрии (ФЖЕЛ, ОФВ1, ФЖЕЛ/ОФВ1), или определении диффузионной способности легких (ДСЛ, или диффузионная способность легких по моноксиду углерода – DLCO), или уровне максимального потребления кислорода при физической нагрузке (VO2max) [24]. Значимость этих данных не равноценна: если с помощью спирометрии возможно хорошо документировать тяжелое нарушение, то результаты ДСЛ уже не могут существенно изменить эту оценку. Кроме того, определение ДСЛ в России практически не осуществляют в амбулаторной практике изза высокой стоимости оборудования и ограниченного числа хорошо обученных специалистов. Но в соответствии со стандартами Управления социальной защиты США, метод ДСЛ рекомендован АТS для определения полной утраты трудоспособности для больных с ХОБЛ и диффузными паренхиматозными заболеваниями легких (ДПЗЛ) известной и неизвестной этиологии, пороговый уровень ДСЛ при этом составляет 40% от должных величин.
Как уже описано выше, тяжесть одышки, как субъективный признак, и данные рентгенологического исследования имеют меньшее значение для оценки нарушения, чем спирометрия. Не рассматривают в качестве обязательного стандарта при оценке нарушений и процедуру измерения газового состава крови, но снижение парциального давления (РаО2) ниже 55 мм рт.ст. (при измерении индивидуального показателя в условиях, соответствующих измерению в покое на уровне моря) – несомненный критерий тяжелого нарушения. Снижение РаО2 < 60 мм рт.ст. может иметь решающее значение для оценки гипоксемии, обусловленной такими процессами, как артериальная легочная гипертензия, легочное сердце, нарастающая тяжелая гипоксемия под действием физической нагрузки при эритроцитозе (РаО2 в норме 90 – 100 мм рт.ст., или 12,0 – 13,3 кПа). Сдвиги этого показателя могут быть обусловлены патологией, приводящей к изменению ФВД и дыхательной функции крови, нарушениями тканевого метаболизма, в частности тканевой гипоксией.
Тесты с физической нагрузкой тоже не обязательны, особенно в тех случаях, когда тяжесть нарушения документирована спирографией или ДСЛ. Но данный тест может быть полезным тогда, когда субъективные жалобы больного не соответствуют полученным при классической спирометрии данным или когда при проведении тестирования пациент не может сделать максимальное и адекватное дыхательное усилие.
Таким образом, для оценки нарушения можно использовать какой-то один показатель, если он низкий, и не проводить исследование других параметров. Это правило применимо к БА, на примере которой будут представлены подходы к рейтинговой оценке нарушений. Как правило, исследование начинают со спирометрии, которая позволяет оценивать такие физиологические параметры, важные для БА, как тяжесть, обратимость обструкции, бронхиальная гиперреактивность.
С помощью спирометрии оценивают тяжесть обструкции у пациента в период нормального самочувствия после введения бронходилататора следующим образом:
1. легкая степень: ОФВ1 770% от должного объема;
2. средняя степень: ОФВ1 = 50 – 69% от должного объема;
3. тяжелая степень: ОФВ1 50% от должного объема.
Спирометрия позволяет также определить возможность обратимости обструкции. Для этого проводят тесты с бронходилататорами (сальбутамол в дозе 400 – 800 мкг у взрослых, 200 мкг у детей, тербуталин в дозе до 1000 мкг у взрослых, ипратропия бромид – до 80 мкг). При улучшении ОФВ1 на 15% (в ATS на 12%) или по крайней мере на 200 мл констатируют возможность обратимости обструкции.
При улучшении ОФВ1 менее чем на 15% (в руководстве ATS на 12%) назначают пробную стероидную терапию (не менее 800 мкг беклометазона или его эквивалента в день или преднизолона 30 – 40 мг в течение 1 – 2 нед). Улучшение ОФВ1 на 20% при назначении стероидов подтверждает обратимость обструкции, характерной для БА.
Если ОФВ1 равен в нижней границе нормы или выше, то определяют бронхиальную гиперреактивность, для чего проводят нагрузочные тесты. В специализированных центрах могут использоваться стандартизованные провокационные тесты с метахолином или гистамином. Результаты их могут быть представлены как концентрация агента, вызывающего падение ОФВ1 на 20% (или РС 20). Наличие гиперреактивности констатируют тогда, когда РС 20 меньше 8 мг/мл метахолина или гистамина. В клинической практике и педиатрии используют тест с физической нагрузкой. Тест подтверждает бронхиальную гиперреактивность, если у пациента после нагрузки происходит снижение ОФВ1 на 15% или более от исходного уровня.
Чтобы определить степень тяжести нарушений, в клиническом руководстве АТS рекомендуют определять их рейтинг (ранг). При ранжировании нарушений во внимание принимают как физиологические параметры, а именно тяжесть обструкции – изменения показателя ОФВ1 (степень дыхательных расстройств, или максимально достигаемая пациентом величина после применения бронходилататора, выраженная в процентах должных величин), изменения обратимости ОФВ1 (или степень бронхиальной гиперреактивности), так и клинические параметры (минимальный объем фармакотерапии, необходимый для сохранения стабильного состояния).
При ранжировании нарушений (физиологические параметры) в случае изменения показателя ОФВ1 (FEV1) после введения бронходилататора (% от должных величин) дают следующую оценку в баллах от 0 до 4:
– 0 баллов – нижняя граница нормы или выше;
– 1 балл – 70 (нижняя граница нормы);
– 2 балла – 60 – 69;
– 3 балла – 50 – 59;
– 4 балла – менее 50.
Следующая ступень ранжирования нарушений по физиологическим параметрам – определение баллов, связанных со степенью обратимости бронхиальной обструкции или с бронхиальной гиперреактивностью. Необходимость использовать тест на обратимость бронхообструкции или тест на гиперреактивность дыхательных путей при ранжировании степени нарушения зависит от исходного ОФВ1. Если ОФВ1 (FEV1) 70%, определяют бронхиальную гиперреактивность; если ОФВ1 (FEV1) < 70%, определяют обратимость обструкции.
Обратимость бронхообструкции рассчитывают так:
[(ОФВ1 после бронхолитика – ОФВ1 до бронхолитика) *100%] : : ОФВ1 до бронхолитика.
Степень бронхиальной гиперреактивности определяют по показателю РС 20.
Ответ дыхательных путей выражается как концентрация агента, провоцирующая падение ОФВ1 на 20% от наихудшего предшествовавшего исследования. Используют логарифмическую шкалу, при этом оценивают две последние точки. Формула линейного изменения кривой РС 20 от логарифма кривой доза – ответ высчитывают по следующей формуле:
РС 20 = antilog C1+(log C2 – log C1) x (20 – R1):(R2 – R1).
Ранжирование нарушений (физиологические параметры) по изменению обратимости ОФВ1 осуществляют с присвоением баллов от 0 до 3:
– 0 баллов – изменение ОФВ1 < 10%;
– 1 балл – 10 – 19%;
– 2 балла – 20 – 29%;
– 3 балла – более 30%.
Степень бронхиальной реактивности по РС 20 ранжируют следующим образом:
– 0 баллов – РС 20 мг/мл (или его эквивалент) > 8;
– 1 балл – 8,0 – 0,6;
– 2 балла – 0,6 – 0,125;
– 3 балла – ≤,125.
Следующий этап ранжирования тяжести нарушений включает клинические параметры. Симптомы – клинический компонент диагноза БА, но по причине их субъективной природы они не могут быть критерием для ранжирования нарушения.
Частоту обострений, требующих срочного амбулаторного лечения или госпитализации, широко используют в определении степени нарушений. Однако на фоне современной противовоспалительной терапии частота обращений за срочной амбулаторной помощью или госпитализацией скорее указывает на неадекватность лечения и неудачи при достижении целей лечения.
Наиболее надежны показатели тяжести заболевания и наиболее полезные показатели для оценки нарушения – характер и объем фармакотерапии, необходимой для контроля заболевания.
– 0 баллов – пациент, у которого фармакотерапия отсутствует;
– 1 балл – ситуационное (не ежедневное) применение бронхорасширяющих препаратов и/или кромоны – стабилизаторы тучных клеток (не ежедневно);
– 2 балла – ежедневное использование бронхорасширяющих препаратов, и/или ежедневное использование кромонов, и/или ингаляционных глюкокортикоидов (ИГКС) < 800 мкг/сут БДП или эквипотентных доз других ИГКС;
– 3 балла – ежедневная потребность в приеме бронхорасширяющих препаратов и ежедневный прием высоких доз ИГКС – более 800 мкг/сут БДП или эквипотентных доз других ИГКС либо 1 – 3 раза в год системные ГКС;
– 4 балла – ежедневная потребность в бронходилататорах на фоне приема высоких доз ГКС – суточная доза БДП>1000 мкг, или эквипотентные дозы других ИГКС, или регулярный прием системных ГКС.
При ранжировании принимают во внимание то обстоятельство, что перечисленные препараты необходимы минимумом для контроля БА, и снижение их дозировки приводит к обострению болезни и ухудшению легочной функции.
Далее следует общая оценка нарушения по сумме выявленных баллов, или суммарный рейтинг – попытка стандартизировать метод, позволяющий количественно выразить влияние болезни на жизнь субъекта, а не количественно оценить тяжесть самого заболевания. Чтобы описать тяжесть течения заболевания, используют шкалу клинической тяжести симптомов, описанную в других главах данного клинического руководства.
Степень нарушения высчитывают как сумму баллов трех параметров: показателей ОФВ1 после введения бронходилататора (0 – 4 балла), степени обратимости бронхиальной обструкции или бронхиальной гиперреактивности (0 – 3 балла) и потребности в медикаментозном лечении (0 – 4 балла). Класс нарушения имеет градации от 0 до V (V – абсолютное нарушение/ограничение жизнедеятельности определяют как неконтролируемую БА).
Шкала класса нарушений в рекомендациях ATS:
– 0 – 0 баллов;
– I – 1 – 3 балла;
– II – 4 – 6 баллов;
– III – 7 – 9 баллов;
– IV – 10 – 11 баллов;
– V – неконтролируемая БА: несмотря на лечение пероральным преднизолоном 20 мг, ОФВ1 остается ниже предельных 50%.
Представленная шкала класса нарушений может быть экстраполирована на шкалу нарушений функции дыхания в отечественных классификациях, критериях и методических рекомендациях, а именно [7]:
– I класс нарушений можно рассматривать как незначительные;
– II класс – как умеренные;
– III класс – как значительные;
– IV – V класс – как значительно выраженные изменения.
type: dkli00495
ОЦЕНКА ОГРАНИЧЕНИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Оценка основных категорий жизнедеятельности и степени выраженности этих категорий определяют исходя из доли их отклонения от нормы, соответствующей определенному периоду (возрасту) биологического развития человека. Как правило, решение о признании гражданина инвалидом принимают в случае стойкого серьезного нарушения, препятствующего выполнению им работы, по крайней мере, в течение предстоящего года. Приемлемыми критериями для оценки тяжести нарушений и ограничений жизнедеятельности при обструктивных и рестриктивных расстройствах могут быть параметры, указанные в табл. 18-1.
Таблица 18-1. Некоторые параметры для оценки нарушений и ограничений жизнедеятельности при БОД [18, 26]
Рост, см
Для ХОБЛ:ОФВ 1 и МВЛ (FEV 1 и MVV) в лОФВ 1 равны или меньше чем BTPS
Для хронических рестриктивных вентиляционных расстройств:ФЖЕЛ (FVC) в л равна или меньше чем BTPS
£154
1,05
1,25
155–160
1,15
1,35
161–165
1,25
1,45
166–170
1,35
1,55
171–175
1,45
1,65
176–180
1,55
1,75
³181
1,65
1,85
Примечание.
BTPS ( Body Temperature and Pressure Saturated) – методика коррекции измеряемых объемов и потоков с помощью учета остывания выдыхаемого воздуха и изменения его влажности. Поправочный коэффициент рассчитывают исходя из предположения, что выдыхаемый пациентом воздух при входе в спирограф охлаждается мгновенно.
МВЛ (MVV – maximal voluntary ventilation) – максимальная вентиляция легких (предел вентиляции) – это максимальный объем воздуха, проходящий через легкие при форсированном дыхании за 1 мин.
ОФВ1 (FEV1 – forced expiratory volume in 1 s) – объем форсированного выдоха за 1 с – объем воздуха, выдыхаемого в течение первой секунды форсированного выдоха.
Решение вопросов об оценке нарушений и ограничений жизнедеятельности касается пациентов с БА, пневмокониозами, муковисцидозом, туберкулезом, легочным сердцем вследствие артериальной легочной гипертензии, с нарушениями дыхания во время сна, легочной трансплантацией. При МСЭ может быть принято во внимание также наличие серьезных обострений, требующих врачебного вмешательства каждые 2 мес, или в среднем 6 раз в год (госпитализацию в течение 24 ч и более расценивают как два врачебных вмешательства). Для профессионально обусловленных заболеваний и некоторых социальных групп (например, военнослужащие) предусматривают оценку степени утраты трудоспособности (10, 30, 60, 100%).
