Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 144 (всего у книги 191 страниц)

Внешний вид жидкости. Макроскопический вид и запах. Зловонный запах свидетельствует о бактериальной инфекции, возможно анаэробного характера, запах мочи – об уринотораксе. Супернатант плевральной жидкости исследуют на липиды, если он мутный, молочного цвета или кровянистый, осадок – на кристаллы холестерина.

Цитология выпота. Первое же исследование плеврального выпота выявляет опухолевые клетки у 60% больных со злокачественными опухолями. При анализе трех отдельных образцов выявление опухолевых клеток достигает 90%. Результат зависит от вида опухоли, например, при лимфогранулематозе он положителен лишь у 25%, при аденокарциноме – у большинства больных.

Среди других диагностических тестов на злокачественную опухоль следует отметить [5]: флюоресцентную in situ гибридизацию с хромосомспецифическими пробами; определение потери гетерозиготности; сравнительную геномную гибридизацию; определение опухолевых маркеров; иммуногистохимические и другие исследования. Наиболее часто для дифференцировки аденокарциномы от мезотелиомы применяют следующие маркеры: эпителиальные – B72/3, BerEP4, LeuM1; мезотелиомные – калретинин, мезотелин, цитокератин 5/6.

Бактериологические исследования. Культуральные исследования на аэробные и анаэробные бактерии, микобактерии, грибки. Окраска по Грамму. Бактериоскопия. Определение бактериальных антигенов путем иммуноэлектрофореза, латексагглютинации, или бактериальной ДНК с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Другие диагностические тесты плевральной жидкости. Тесты для коллагенозов: антиядерные антитела для СКВ; ревматоидный фактор для ревматоидного артрита. Аденозиндеаминаза повышена при туберкулезе, сохраняет свое диагностическое значение при инфекции вирусом иммунодефицита человека. Может быть повышена при эмпиеме, лимфомах, лейкозах. Интерферон-гамма повышен при туберкулезе.

Молекулярные методы для диагностики туберкулеза: ПЦР; исследования нуклеиновых кислот для идентификации организма в культуре; исследования полиморфизма фрагментов ограниченной длины; сканирование известных генов лекарственной резистентности.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ МЕТОДЫ ВИЗУАЛИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ПАТОЛОГИЮ ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ

Рентгенологические исследования. При вертикальном положении больного жидкость накапливается в первую очередь между задней поверхностью нижней доли и диафрагмой (рис. 13-4). Если объем жидкости менее 75 мл, она не будет видна даже в синусе. Присутствие клинически значимого количества жидкости в плевральной полости может быть исключено, если оба задних реберно-диафрагмальных угла свободны. Возможно выявление отграничения плеврита на одной из зон плевры (рис. 13-5).

path: pictures/1304.png

Рис. 13-4. Левосторонний экссудативный плеврит (прямая рентгенограмма органов грудной полости).

path: pictures/1305.png

Рис. 13-5. Правосторонний медиастинальный плеврит (прямая рентгенограмма органов грудной полости).

При подозрении на наличие жидкости в плевральной полости необходимо провести рентгенографию в латеропозиции или УЗИ. Такое рентгенологическое исследование позволяет выявить минимальное количество жидкости в плевральной полости в объеме 5 мл [5, 28]. При отграниченном плевральном выпоте показаны УЗИ и КТ.

УЗИ. Особенно показано при отграниченном плевральном выпоте.

КТ. Этот метод в настоящее время считается лучшим для визуализации плеврального пространства и дифференциальной диагностики легочной патологии от плевральной, в том числе абсцесса легкого от эмпиемы плевры (рис. 13-6). При распространенном заболевании плевры КТ позволит дифференцировать доброкачественную патологию от злокачественной. Возможна биопсия под контролем КТ.

path: pictures/1306.png

Рис. 13-6. Левосторонний экссудативный плеврит (КТ).

МРТ. В настоящее время менее удовлетворяет потребности в диагностике плевральной жидкости, чем УЗИ и КТ.

ПЭТ (позитронно эмиссионная томография). При выполнении с меченной радиоизотопом F18 фтордеоксиглюкозой помогает дифференцировать злокачественные поражения от доброкачественных, определить стадию злокачественной опухоли и диагностировать рецидивы.

Другие методы визуализации. При ТЭЛА – допплеровское УЗИ сосудов ног, вентиляционноперфузионное сканирование. Спиральная компьютерная томография высокочувствительна и специфична для эмболов в проксимальных сегментарных легочных артериях. Если результаты всех методов сомнительны, показана легочная ангиография.

ИНВАЗИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕУСТАНОВЛЕННЫМ ДИАГНОЗОМ ПРИ НАЛИЧИИ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА

Их несколько: пункционная биопсия плевры с помощью иглы, бронхоскопия, торакоскопия, открытая биопсия плевры.

У 20% больных с экссудативным плевральным выпотом диагностировать причину не удается, и у многих он исчезает спонтанно и бесследно [5, 29].

Есть три причины, побуждающие к инвазивным исследованиям: 1) увеличение симптоматики и ухудшение клинического течения заболевания; 2) повышение уровня ЛДГ в выпоте с течением времени; 3) тревожность больного, желание узнать о своем заболевании.

Пункционная биопсия плевры с помощью иглы. Обычно используют иглы Cope и Abrams. Пункционную биопсию плевры назначают при подозрении на туберкулез и злокачественную опухоль. При злокачественных опухолях применяют в случае отрицательного результата цитологии выпота. При туберкулезе позволяет выявить гранулемы у 50 – 80% больных, кроме того, дает возможность получить микобактерии и оценить их чувствительность к препаратам.

При подозрении на злокачественную опухоль показана торакоскопия с биопсией.

Бронхоскопия. При наличии у больного с выпотом также паренхиматозного поражения или кровохарканья бронхоскопия помогает установить диагноз у 75% больных. Если паренхиматозного поражения или кровохарканья нет, то процент снижается до 10 и менее. Поэтому при наличии кровохарканья необходима бронхоскопия после КТ для выявления паренхиматозной патологии [5].

Плевроскопия, торакоскопия или торакоскопическая хирургия под видеоконтролем применяются при неясности диагноза после пункционной биопсии. Однако у больных со злокачественными опухолями эти методы исследования можно применять вместо пункционной биопсии в связи с большей диагностической ценностью и возможностью проведения плевродеза.

Открытая биопсия плевры. Основное показание – недиагностированное прогрессирующее заболевание плевры при отсутствии результата после торакоскопии или невозможности биопсии с помощью торакоскопии.

type: dkli00381

ТРАНССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Часто сопутствует многим заболеваниям. В большинстве случаев первично поражены не плевра или легкие, а другие органы, в первую очередь сердце, печень и почки.

ЗАСТОЙНАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Является наиболее частой причиной транссудативного плеврального выпота.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Выход легочной интерстициальной жидкости в плевральную полость через проницаемый мезотелий подтверждается высокой частотой выпота у больных с рентгенологически установленным отеком легкого, а также большей корреляцией наличия выпота с легочным венозным давлением, чем с системным венозным или легочным артериальным давлением [30].

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Основные – симптомы застойной сердечной недостаточности: диспноэ при нагрузке, ортопноэ, никтурия, периферические отеки, растяжение вен шеи, хрипы и расщепление сердечного тона; наличие кардиомегалии при рентгенографии грудной клетки. Симптомы дыхательной недостаточности будут превалировать при большом количестве выпота и выраженном отеке легких.

Плевральный выпот имеет тенденцию быть двухсторонним с большим количеством жидкости справа.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Обычно подозрение возникает уже по клинической картине. Торакоцентез показан, если: выпот односторонний или на одной стороны несравнимо больше, чем на другой; у пациента фебрильная температура; у больного боль в грудной клетке; отсутствует кардиомегалия. При отсутствии данных критериев у больного необходимо лечить застойную сердечную недостаточность, а диагностический торакоцентез показан только в случае отсутствия разрешения выпота.

При приеме диуретиков биохимические свойства выпота могут измениться так, что он может походить на экссудат по уровню ЛДГ и белка.

Лечение проводится с помощью препаратов, снижающих нагрузку на сердце, диуретиков и, по показаниям, инотропов. Обычно при эффективной терапии сердечной недостаточности выпот исчезает. При выраженном диспноэ необходим лечебный торакоцентез.

Изредка, несмотря на лечение, у больного постоянно накапливается жидкость в большом объеме. При наличии диспноэ и эффективности его купирования торакоцентезом у таких больных возможно применение плевродеза доксициклином или тальком [5].

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИКАРДА

Несмотря на высокую частоту возникновения плеврального выпота при заболеваниях перикарда, механизм его возникновения до конца не ясен. При констриктивном перикардите объяснением может быть повышение легочного и системного капиллярного давления. При воспалительном заболевании перикарда выпот в основном левосторонний, а возможной его причиной является переход воспаления с перикарда на прилежащую плевру. Лечение должно быть направлено в первую очередь на основное заболевание.

ГИДРОТОРАКС ПРИ ЦИРРОЗЕ ПЕЧЕНИ

У 5 – 6% больных с циррозом печени развивается плевральный выпот [25, 31]. Такая вероятность больше при асците, хотя у некоторых больных с выпотом асцита может не быть.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Основной механизм – движение асцитической жидкости из брюшной полости через поры в диафрагме в плевральную полость [16]. Поры в диафрагме были продемонстрированы в ряде исследований [31, 32]. Второй фактор – снижение онкотического давления плазмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

Обычно доминируют симптомы цирроза и асцита. При большом количестве жидкости в плевральной полости возникает диспноэ. Обычно выпот справа (у 2/3 больных), но у 1/6 – слева и у 1/6 – двухсторонний [25].

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Ведущими методами являются рентгенологические исследования плевральной полости, диагностика основного заболевания. При наличии сомнений, проводят сканирование грудной клетки после введения в брюшную полость Тс99м меченного коллоида. Для получения доказательств, что обе жидкости являются транссудатом, необходимы лапароцентез и торакоцентез.

Первичное лечение цирроза с асцитом и плевральным выпотом должно быть направлено на лечение асцита. Показаны низкосолевая диета и диуретики. Декомпрессия портального кровообращения с помощью оперативного трансюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования может быть показана для лечения основного заболевания. При отсутствии эффекта методом выбора является трансплантация печени. Дренирования плевральной полости следует избегать в связи с большими потерями жидкости и белка изза перетока асцитической жидкости в плевральную полость и вытекания ее по дренажу наружу. Если имплантация шунта и трансплантация печени неосуществимы, то лучшей альтернативой может быть торакоскопическая операция под видеоконтролем с закрытием диафрагмальных дефектов и плевродезом. У ряда больных возможно еще проведение перитонеально-венозного шунтирования, хотя его результаты часто остаются неудовлетворительными [25].

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Плевральный выпот часто выявляется у таких больных. Механизм возникновения: снижение онкотического давления плазмы и повышение гидростатического давления (на фоне солевой задержки и гиперволемии). Обычно выпот двухсторонний и часто инфрапульмональный. Диагностический торакоцентез должен быть выполнен у всех больных с нефротическим синдромом и плевральным выпотом, чтобы доказать, что жидкость является транссудатом. В связи с высоким риском венозных тромбозов у данной категории больных [33] необходимо исключить ТЭЛА, и если плевральный выпот имеет признаки экссудата, показано проведение сцинтиграфии легких и спиральной КТ.

Лечение направлено на повышение белка в плазме путем снижения его потерь с мочой. Если это неэффективно, то для больных с выраженной симптоматикой изза плеврального выпота следует рассмотреть вопрос о проведении плевродеза.

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

Иногда осложняется гидротораксом. Это результат движения диализата из брюшной полости в плевральную. В 90% случаев выпот правосторонний. Уровень глюкозы в выпоте промежуточный между диализатом и плазмой, белок менее 10 г/л, низкая ЛДГ. Хотя сообщение между брюшной и плевральной полостями у некоторых больных закрывается спонтанно, при необходимости продолжения перитонеального диализа показано хирургическое лечение. Методом выбора является торакоскопия с закрытием дефектов в диафрагме и плевродезом. Альтернативой могут быть просто плевродез или торакотомия с ушиванием диафрагмальных дефектов [34, 35].

ОБСТРУКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (УРИНОТОРАКС)

Обструкция мочевыводящих путей, приводящая к забрюшинному накоплению мочи (уринома), может привести к плевральному выпоту. Механизм неясен, но вероятно, что жидкость поступает вдоль градиента давления в плевральную полость. Выпот представляет собой мочу (уриноторакс) и пахнет как моча. Диагноз ставится на основании одновременного измерения уровня креатинина в крови и выпоте. Только больные с обструкцией мочевыводящих путей могут иметь креатинин в выпоте выше, чем в крови [36]. Когда обструкция мочевыводящих путей купирована, выпот быстро исчезает.

МИКСЕДЕМА

Большинство больных микседемой и плевральным выпотом имеют сопутствующий перикардиальный выпот. При сочетании плеврального выпота с перикардиальным жидкость обычно имеет характер транссудата. При наличии изолированного плеврального выпота у больных микседемой жидкость имеет пограничный характер между экссудатом и транссудатом. Механизм формирования выпота неизвестен. Возможно, играет роль снижение функциональной активности лимфатической системы изза низкого уровня тиреоидных гормонов [37]. Лечение направлено на основное заболевание – проводится заместительная терапия тиреоидными гормонами.

type: dkli00382

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРАЛЬНЫЙ ВЫПОТ

Это результат воспаления, повреждения или злокачественного новообразования плевры, легких или более отдаленных тканей, таких, как органы средостения и брюшной полости.

ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКИЙ ВЫПОТ И ЭМПИЕМА

Вопросы парапневмонического выпота, эмпиемы плевры широко освещались в литературе [38 – 41].

Парапневмоническим выпотом называется любой плевральный выпот, ассоциированный с бактериальной пневмонией, абсцессом легкого или бронхоэктазами. Среди больных, госпитализированных по поводу бактериальной пневмонии, 20 – 40% имеют плевральный выпот. При наличии выпота возрастает риск развития осложнений и смертности. Термином «осложненные парапневмонические выпоты» определяют выпоты, которые требуют дренирования плевральной полости для их разрешения. Эмпиема означает наличие гноя в плевральной полости. Около 60% эмпием является осложнением парапневмонических выпотов, 20% происходят после хирургических вмешательств на органах грудной полости, и оставшиеся 20% являются осложнениями различных состояний (травм, перфорации пищевода, торакоцентеза, поддиафрагмальной инфекции) [42 – 44].

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Выделяют три стадии в развитии парапневмонического плеврального выпота:

1.Экссудативная – паренхиматозная инфекция в легком ведет к увеличению легочной интерстициальной жидкости, часть которой выходит в плевральную полость и там накапливается. Это стерильный экссудат с полиморфоядерными лейкоцитами, нормальным уровнем глюкозы и рН. Назначение антибиотиков приводит к купированию процесса в легком и исчезновению плевральной жидкости.

2.Фибринозно-гнойная – характеризуется инфицированием выпота. Жидкости становится больше. В ней много полиморфноядерных лейкоцитов, бактерий и клеточного детрита. Фибрин покрывает вовлеченную в процесс часть париетальной и висцеральной плевры. Снижается уровень рН и глюкозы, растет ЛДГ в выпоте. Необходимо удаление жидкости и дренирование.

3.Стадия организации – фибробласты растут в экссудат из обоих листков плевры с образованием неэластичной спайки, которая препятствует расправлению легкого после удаления плевральной жидкости. Лечение, как правило, включает декортикацию, так как практически невозможно преодолеть инфекцию при наличии остаточной полости после удаления жидкости, хотя указанная неэластичная спайка может спонтанно рассосаться в течение последующих 3 – 6 мес при ликвидации активного воспалительного процесса.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАРАПНЕВМОНИЧЕСКОГО ВЫПОТА

Классификация American College of Chest Physicians (2000 г.) [45]:

1.Выпот 1й категории: маленький (менее 10 мм на рентгенограмме, КТ или УЗИ), свободный. Торакоцентез не показан. Поэтому бактериология и биохимия жидкости неизвестны. Риск плохого прогноза очень низкий.

2.Выпот 2й категории: по размерам от маленького до умеренного (более 10 мм, но менее ¹/₂ гемиторакса), свободный. Бактериоскопия и культуральные исследования отрицательные; рН более 7,2 или глюкоза более 3,33 ммоль/л. Риск плохого прогноза низкий.

3.Выпот 3й категории имеет хотя бы один из следующих критериев:

–занимает более ¹/₂ гемиторакса, ограничен или ассоциирован с утолщением париетальной плевры;

–положительные бактериоскопические и/или культуральные исследования;

–рН менее 7,2 или глюкоза менее 3,33 ммоль/л.

Риск плохого прогноза умеренный.

4.Выпот 4й категории: гной. Высокий риск плохого прогноза.

БАКТЕРИОЛОГИЯ

Большинство эмпием вызываются аэробами. При этом у больных с анаэробной пневмонией культуральные исследования в выпоте положительны у 35%, а при пневмококковой пневмонии – менее чем у 5% [5, 42, 43, 46].

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ТЕЧЕНИЕ

Начало заболевания зависит от вида инфекции.

При аэробной бактериальной инфекции начало острое с фебрильной температурой, болью в грудной клетке, продукцией мокроты, лейкоцитозом. Характерно, что степень лейкоцитоза коррелирует с наличием плевральных болей в грудной клетке, независимо от наличия выпота [43].

При анаэробной бактериальной инфекции обычно подострое течение. Неспецифические симптомы: значительная потеря веса, лейкоцитоз, легкая анемия.

Развернутая клиническая картина бактериальной эмпиемы плевры при любом виде инфекции сопровождается тяжелой интоксикацией с признаками синдрома системной воспалительной реакции или сепсиса различной степени тяжести, вплоть до септического шока, и при накоплении большого количества жидкости или большого объема поражения легкого развивается синдром дыхательной недостаточности.

Большое количество жидкости в плевральной полости приводит к выбуханию соответствующих межреберных промежутков. Пальпаторно жидкость определяют по наличию или отсутствию характерного голосового дрожания. Перкуторно будет притупление, а при гидро(пио)пневмотораксе – еще и тимпанит выше уровня жидкости. Поколачивание по грудной клетке может быть болезненным. Аускультативно дыхание ослаблено, иногда прослушивается шум трения плевры.

Уровень жидкости в плевральной полости при отсутствии в ней газа проходит по линии Дамуазо (рис. 13-7). При гидро(пио)пневмотораксе уровень жидкости имеет горизонтальную линию (рис. 13-8). Большое скопление жидкости вызывает смещение средостения в противоположную сторону.

path: pictures/1307.png

Рис. 13-7. Рентгенограмма больного с плевральным выпотом слева. Верхняя граница жидкости проходит по линии Дамуазо.

path: pictures/1308.png

Рис. 13-8. Рентгенограмма больного с пиопневмотораксом слева. Уровень жидкости имеет горизонтальную линию.

При отграниченных выпотах жидкость скапливается в отдельных областях плевральной полости (рис. 13-9, 13-10).

path: pictures/1309.png

Рис. 13-9. Рентгенограмма органов грудной полости больного с левосторонней медиастинальной эмпиемой плевры.

path: pictures/1310.png

Рис. 13-10. Рентгенограмма органов грудной полости больного с левосторонней костальной эмпиемой плевры.

ДИАГНОСТИКА

Парапневмонический выпот и эмпиема должны быть исключены у всех больных с экссудативным выпотом и у всех больных с бактериальной пневмонией.

Стандартной является рентгенография грудной клетки в вертикальном положении. Если имеется затемнение реберно-диафрагмального угла или диафрагма не видна на всем ее протяжении, необходимо проведение рентгенографии в латеропозиции или УЗИ. Если при рентгенографии определяется жидкость более 10 мм толщиной, показан торакоцентез.

Дифференциальный диагноз проводится с выпотом на фоне ТЭЛА, острого панкреатита, туберкулеза, синдрома Дресслера.

Факторы, определяющие необходимость инвазивного вмешательства для разрешения плеврального выпота: 1) гной в плевральной полости; 2) положительная бактериоскопия; 3) глюкоза ниже 3,33 ммоль/л; 4) рН менее 7,20; 5) положительные бактериологические исследования; 6) уровень ЛДГ превышает в три раза верхнюю границу нормы для крови; 7) отграниченный выпот.

Чем более гнойная жидкость получена из плевральной полости и чем ниже уровень глюкозы и рН, тем вероятнее, что больной потребует более инвазивных процедур для излечения.

ЛЕЧЕНИЕ

Проводится дезинтоксикационная, инфузионнотрансфузионная терапия, соответствующая антибиотикотерапия: сначала эмпирическая, затем по чувствительности микрофлоры.

При показаниях проводятся процедуры, которые по мере увеличения их инвазивности включают: диагностический торакоцентез, лечебный торакоцентез, дренирование плевральной полости, дренирование плевральной полости с назначением тромболитиков, торакоскопические операции и торакотомия с декортикацией. Метод лечения изменяется при его неэффективности в течение 1 – 2 суток.

Если толщина жидкости на снимке более 10 мм или она отграничена, показан торакоцентез в течение нескольких часов с момента поступления пациента в стационар. Предпочтительнее начинать сразу с лечебного торакоцентеза. Если выпот рецидивирует, назначают торакоцентез или дренирование. Рекомендовано не более трех торакоцентезов. При невозможности полного удаления жидкости и наличии любого из перечисленных выше факторов необходимо дренирование.

Дренирование плевральной полости

При наличии показаний задержки с дренированием быть не должно, так как отграничение выпота может произойти в течение нескольких часов. Дренаж должен быть установлен в область наибольшего накопления выпота. Диаметр дренажной трубки 9 – 12 мм, особенно если в плевральной полости находится гной. Более тонкие трубки также могут быть использованы у некоторых больных, но их нужно регулярно промывать и ставить на аспирацию. Лучшие результаты могут быть получены при точной установке дренажа под контролем УЗИ, рентгенографии или КТ. Наиболее распространен пассивный клапанный дренаж по Бюлау (рис. 13-11), а также устройства PleurEvac и их аналоги.

path: pictures/1311.png

Рис. 13-11. Дренаж по Бюлау [26].

При активной аспирации для сбора отделяемого из плевральной полости целесообразны трехбаночные системы (рис. 13-12).

path: pictures/1312.png

Рис. 13-12. Схема трехбаночной системы для аспирации плеврального содержимого.

В течение 24 – 48 ч должна появиться клиническая и рентгенологическая положительная динамика. Если улучшения нет, то дренаж не справляется или неправильно выбран антибиотик. При наличии проблемы в дренаже, имеются три варианта ее решения: установить другой дренаж, провести интраплевральную тромболитическую терапию или произвести более инвазивную хирургическую манипуляцию. Причины неадекватного дренирования: неправильное расположение дренажа, отграниченный плевральный выпот, неадекватное расправление легкого изза плевральных спаек.

Внутриплевральная тромболитическая терапия

Стрептокиназа 250 000 МЕ или урокиназа 100 000 МЕ в 30 – 60 мл физиологического раствора внутриплеврально через дренаж. Альтернативный препарат – тканевой активатор плазминогена. Дренаж зажимают на 1 – 2 ч.

Торакоскопия

При неэффективности дренажа показана лечебная торакоскопия. Во время торакоскопии можно удалить фибринозные перемычки, разделяющие выпот, и иногда покрытие с висцеральной плевры. В конце процедуры устанавливают дренаж в оптимальное положение. Перед торакоскопией проводят КТ для получения информации о размерах и расположении полости с выпотом.

Наличие утолщенной висцеральной плевры при отсутствии перемычек в плевральной полости позволяет предположить хроническую эмпиему, которая, вероятно, не может быть излечена лишь торакоскопическими манипуляциями.

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

Долгое время это заболевание рассматривалось только как воспалительный процесс. По мнению И.С. Колесникова [47], эмпиема плевры – это ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и нередко дыхательной недостаточностью. Современные представления о физиологии и патологии плевральной полости и проведенные исследования по проблеме эмпиемы плевры позволили сформулировать патогенетически обоснованное понятие о ней.

Эмпиема плевры – патологический процесс, обусловленный воздействием на плевру микробного или другого повреждающего агента, инициирующего активацию цитокиновой сети, преимущественно провоспалительной направленности, с развитием дисбаланса и разобщенностью протеолитических и ингибиторных систем.

Классификация эмпиемы плевры.

I. По содержимому плевральной полости: 1) эмпиема плевры; 2) пиопневмоторакс.

II. По характеру плеврального экссудата: 1) серозно-гнойный; 2) серозно-фибринозный; 3) фибринозный; 4) гнойный; 5) гнилостный; 6) с геморрагическим компонентом.

III. По характеру возбудителей: 1) асептическая; 2) неспецифическая; 3) анаэробная; 4) специфическая; 5) смешанная.

IV. По патогенетическому механизму:

1. Первичная (посттравматическая).

2. Вторичная:

а) связанная с патологией легких (пара, метапневмоническая; осложнение гнойнодеструктивного процесса легкого, пневмоторакса; послеоперационная).

б) не связанная с патологией легких (контактная; лимфогенная; гематогенная).

V. По распространенности: 1) тотальная; 2) распространенная; 3) отграниченная (верхушечная; костальная; медиастинальная; диафрагмальная; междолевая).

VI. По свободе перемещения жидкостей в плевральной полости: 1) свободная; 2) сегментированная; 3) панцирная.

VII. По сообщению с внешней средой и воздухоносными путями легких: 1) закрытая; 2) сообщающаяся с внешней средой (плевроторакальный свищ; Empyema necessitatis); 3) сообщающаяся с воздухоносными путями легких (бронхоплевральный свищ; плевропульмональный свищ); 4) с бронхо, пульмоноплевроторакальным свищем.

VIII. По степени тяжести и клиническому течению: 1) острая (средней тяжести, тяжелая, крайне тяжелая); 2) хроническая.

КЛИНИКА ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Клиническая картина острой эмпиемы плевры проявляется у большинства больных тяжелейшей интоксикацией с высокой температурой тела (или, наоборот, гипотермией при развернутой клинике сепсиса и SIRS), слабостью, недомоганием, повышенным потоотделением, бледностью и тахикардией. Постепенно по мере накопления жидкости развивается одышка, расширяются межреберные промежутки, выявляется отставание пораженной стороны при дыхании. Может быть сухой кашель, боль в соответствующей половине грудной клетки, цианоз слизистых оболочек и понижение массы тела, пастозность лица, запавшие щеки, контурирующиеся вены шеи, дыхание ртом, подсушенный, чуть лакированный язык. При перкуссии выявляется притупление звука, увеличивающееся в нижних отделах. Возможно появление болевого симптома при поколачивании по грудной клетке над полостью эмпиемы. Большое скопление жидкости смещает средостение в здоровую сторону. На ней возле позвоночника выявляется притупление треугольной формы – треугольник Раухфуса. Дыхание ослаблено или не прослушивается, отсутствует «голосовое дрожание», иногда прослушивается шум трения плевры. При наличии газа в плевральной полости (пиопневмоторакс) верхняя граница имеет горизонтальную линию.

Переход острой эмпиемы плевры в хроническую совершается постепенно. Общее состояние больных улучшается, хотя нет полного выздоровления. При переходе в гнойное истощение происходит инверсия температурной кривой. Похудание наступает относительно медленно. У больного сухая, пергаментная кожа, одутловатость лица, утолщение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек», ногти типа часовых стекол, отеки нижних конечностей. Имеет место втягивание межреберных промежутков при податливой париетальной плевре и их суживание при фиброзном ее утолщении. Дыхательные движения ограничены, особенно по сравнению с другой стороной. Лопатка немного приподнята кверху, отстает при дыхании по сравнению с противоположной, что делает ее как бы «хромой». При больших остаточных полостях над ними перкуторно определяется тимпанический звук с зоной притупления вокруг. С помощью определения ослабленного голосового дрожания можно выявить границы полости эмпиемы. Перкуторно притупление по мере продвижения к верхней границе полости принимает ясный тон, переходя в тимпанический звук – признак Шкоды. Аускультативно дыхание ослаблено, принимает характер бронхиального. Разнокалиберные хрипы чаще бывают у больных эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани. Длительное течение заболевания сопровождается хронической анемией. Прорыв легочного гнойника в плевральную полость может проявиться тремя формами: острая форма – клиника сердечного коллапса, внезапно появившийся коробочный звук при перкуссии над притуплением; мягкая форма (прорыв гнойника в ограниченное, осумкованное пространство) – умеренная боль, изменение физикальных признаков; стертая форма – момент прорыва уловить трудно.

ЛЕЧЕНИЕ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

Консервативное лечение острой эмпиемы плевры является предпочтительным методом и включает в себя адекватное опорожнение гнойных полостей и их санацию (пункции плевральной полости с ее промыванием, закрытое дренирование полости эмпиемы); санацию и облитерацию плевральной полости с последующим расправлением легкого (лечебно-диагностическая торакоскопия, расправление коллабированного легкого на фоне временной окклюзии бронхоплеврального свища, закрытая ультразвуковая и медикаментозная декортикация легкого); антимикробную терапию с учетом чувствительности микрофлоры; деблокирование микроциркуляции; устранение причины эмпиемы; меры, направленные на восстановление и поддержание общего состояния; иммунокоррекцию; коррекцию гомеостаза.

Пункция полости эмпиемы является одновременно лечебным и диагностическим методом. Выполняется эвакуация содержимого полости эмпиемы, санация путем промывания и введения лекарственных препаратов, выявления герметизма легочной ткани, клинико-лабораторное, бактериологическое и цитологическое исследования экссудата. Калибр пункционной иглы подбирается в зависимости от характера гноя (в основном игла с внутренним диаметром 2 – 3 мм). При наличии густого гноя, детрита, хлопьев фибрина возможно применение протеолитических (трипсина, химотрипсина), фибринолитических (стрептокиназы) препаратов. Плевральная полость считается санированной в том случае, когда количество лейкоцитов не превышает 20 – 25 в поле зрения при 3 – 4 исследованиях экссудата. Отсутствие лечебного эффекта от плевральных пункций является прямым показанием для закрытого дренирования плевральной полости. Дренирование является наиболее распространенным методом лечения эмпиемы плевры. Оно обеспечивает эффективную аспирацию гноя не только из полости эмпиемы, но и из сообщающихся с ней очагов деструкции легкого. Преимущество закрытого дренирования плевральной полости над пункцией заключается в постоянной эвакуации гноя, возможности непрерывного ее промывания и расправления коллабированного легкого с помощью аспирации. При тотальной эмпиеме плевры нередко возникает необходимость в установлении двух или даже трех дренажей (над диафрагмой и под куполом полости). В особых случаях (при неэффективности дренирования) производится лечебно-диагностическая торакоскопия или плевростомия с открытым ведением полости эмпиемы. Расширяются возможности лечебной торакоскопии с использованием ультразвуковых методов санации, торакоскопии в комплексе с бронхоскопией. Аспирируется содержимое полости, заполняется раствором антисептика и через тубус торакоскопа вводится вращающийся волноводинструмент. Под визуальным контролем проводится ультразвуковая обработка всех отделов полости. Затем полость осушивается, дренируется или ушивается рана наглухо, в дальнейшем ведется на пункциях. Для ликвидации бронхоплеврального свища до уровня долевого бронха используются методики клапанной бронхоблокации свищевого бронха, диатермокоагуляции свищевого бронха на протяжении.