Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 71 (всего у книги 191 страниц)

Обязательным является определение следующих объемных и скоростных показателей: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха в 1 с (ОФВ₁), ОФВ₁/ФЖЕЛ. Изучение этих показателей формирует функциональный диагноз ХОБЛ.

Критерии бронхиальной обструкции . Наиболее важным для диагностики ХОБЛ является определение хронического ограничения воздушного потока, т.е. бронхиальной обструкции. Общепринятыми методами регистрации бронхиальной обструкции являются спирометрия и пневмотахометрия, проведенные во время форсированного экспираторного маневра. Основным критерием, определяющим хроническое ограничение воздушного потока, или хроническую обструкцию, является падение показателя ОФВ₁ до уровня менее 80% от должных величин, а ОФВ₁ / ФЖЕЛ менее 70%. Обладая высокой степенью воспроизводимости, данные параметры позволяют документально зарегистрировать у пациента наличие обструкции и в дальнейшем следить за состоянием бронхиальной проходимости и ее изменчивостью. Бронхиальная обструкция считается хронической, если она регистрируется при проведении повторных спирометрических исследований как минимум 3 раза в течение 1 года, несмотря на проводимую терапию. Одного обнаружения бронхиальной обструкции в процессе диагностики ХОБЛ недостаточно. Необходимо также определять наличие и выраженность обратимого и необратимого компонентов бронхиальной обструкции.

Для исследования обратимости обструкции используются пробы (челендж-тесты) с ингаляционными бронходилататорами и оценивается их влияние на показатели кривой поток – объем, главным образом на ОФВ₁. Параметры МСВ 75 – 25, обозначающие уровень форсированных экспираторных потоков при различных уровнях ФЖЕЛ, не могут сравниваться, так как сама ФЖЕЛ, по отношению к которой рассчитываются эти потоки, изменяется при повторных тестах. Для расчета бронходилатационного ответа рекомендуется использовать параметр ОФВ₁.

Бронходилатационный ответ зависит от фармакологической группы бронхолитика, путей его введения и техники ингаляции. Факторами, влияющими на бронходилатационный ответ, также являются назначаемая доза; время, прошедшее после ингаляции; бронхиальная лабильность во время исследования; исходное состояние легочной функции; воспроизводимость сравниваемых показателей; погрешности исследования. При обследовании конкретного пациента с ХОБЛ необходимо помнить, что обратимость обструкции – величина вариабельная, и у одного и того же больного может быть разной при обострении и ремиссии.

В качестве бронходилатационных препаратов при проведении тестов у взрослых рекомендуется назначать:

–бета₂-агонисты короткого действия (начиная с минимальной дозы до максимально допустимой: фенотерол – от 100 до 800 мкг; сальбутамол – от 200 до 800 мкг, тербуталин – от 250 до 1000 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15 мин;

– антихолинергические препараты – в качестве стандартного препарата рекомендуется использовать ипратропиум бромид (начиная с минимальных доз – 40 мкг, до максимально возможных доз – 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30 – 45 мин.

Во избежание искажения результатов и для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата (бета₂-агонисты короткого действия – за 6 ч до начала теста, длительно действующие бета₂-агонисты – за 12 ч, пролонгированные теофиллины – за 24 ч).

Прирост ОФВ₁ более чем на 15% от исходных показателей принято расценивать как обратимую обструкцию. Следует подчеркнуть, что нормализации ОФВ₁ в тесте с бронходилататорами у больных ХОБЛ практически никогда не происходит. В то же время отрицательные результаты в тесте с бронхолитиками (прирост <15%) не исключают увеличение ОФВ₁ на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с бета₂-агонистами примерно у ¹/₃ пациентов с ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ₁, у остальных обычно это наблюдается после серии тестов.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ₁ – многолетнее повторное измерение этого спирометрического показателя. В домашних условиях для мониторирования выраженности обструкции удобно использовать показатель пиковой скорости выдоха (ПСВ), определяемой с помощью индивидуального пикфлоуметра. Для ХОБЛ пикфлоуметрия имеет относительное значение. Тем не менее метод позволяет определить суточную изменчивость выраженности бронхиальной обструкции, которая при ХОБЛ обычно не превышает 15%. Наиболее ценным является измерение показателей ПСВ для дифференциации ХОБЛ и БА. При классических неосложненных формах БА суточная изменчивость ПСВ обычно превышает 15%. Наряду с этим регулярное измерение ПСВ служит легкодоступным методом объективной оценки эффективности бронходилатирующей терапии в условиях ежедневного самоконтроля как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

Функциональные расстройства при ХОБЛ проявляются не только нарушением бронхиальной проходимости, но также изменением структуры статических объемов, нарушением эластических свойств, диффузионной способности легких, снижением физической работоспособности. Определение этих групп расстройств является дополнительным.

Бронхиальная обструкция может приводить к изменению структуры статических объемов в сторону гипервоздушности (гиперинфляции – перерастяжения) легких. С целью выявления изменений соотношений статических объемов, составляющих структуру общей емкости легких при гипервоздушности и эмфиземе легких, общепринято применение двух основных методов: бодиплетизмографии и измерения легочных объемов методом разведения инертных газов. Основным проявлением гипервоздушности легких служит повышение общей емкости легких.

Анатомические изменения паренхимы легких при эмфиземе (уменьшение площади альвеолярной поверхности, расширение воздушных пространств, деструкция эластического каркаса стенок альвеол, запустевание капиллярного русла межальвеолярных перегородок) функционально проявляются изменением эластических свойств легочной ткани – повышением статической растяжимости. Отмечается изменение формы и угла наклона петли давление – объем.

Измерение диффузионной способности легких выполняется на 2-м этапе оценки легочной функции после проведения форсированных спирометрии или пневмотахометрии и определения структуры статических объемов. Исследование диффузии применяется для выявления поражения легочной паренхимы вследствие эмфиземы легких.

При эмфиземе показатели диффузионной способности легких – DL СО и ее отношения к альвеолярному объему DL СО/V _a снижены, главным образом вследствие деструкции альвеолярно-капиллярной мембраны, уменьшающей эффективную площадь газообмена. Однако снижение диффузионной способности легких на единицу объема (т.е. площади альвеолярно-капиллярной мембраны) может быть компенсировано возрастанием общей емкости легких. Обычно диффузионная способность при наличии симптомов ХОБЛ снижена, что означает присоединение эмфиземы.

ХОБЛ сопровождается нарушением вентиляционно-перфузионных соотношений, что может приводить к артериальной гипоксемии – повышению напряжения кислорода в артериальной крови (РаО₂). Кроме того, вентиляционная дыхательная недостаточность приводит к повышению напряжения углекислоты в артериальной крови (РаСО₂). У больных ХОБЛ с хронической дыхательной недостаточностью наступающий ацидоз метаболически компенсируется повышенной продукцией гидрокарбоната, что позволяет поддерживать относительно нормальный уровень рН.

Взаимосвязь между ОФВ₁ и газовым составом крови незначительна. Определять газовый состав крови рекомендуется при ОФВ₁ менее 40% должных величин либо при клинических признаках дыхательной недостаточности или правожелудочковой недостаточности. Это необходимо для оценки легочного газообмена, уточнения характера прогрессирования болезни и выраженности дыхательной недостаточности.

У некоторых пациентов ХОБЛ усугубляется гипоксемией и гиперкапнией во сне, особенно в периоды быстрого движения глаз. У этих пациентов более выражена и легочная гипертензия в легочной артерии. При сочетании ХОБЛ с обструктивным нарушением дыхания во сне (т. е. с синдромом перекреста) показаны специальное сомнологическое исследование и коррекция этого расстройства.

Пульсоксиметрия применяется для измерения и мониторирования насыщения крови кислородом (SaO₂), однако она дает возможность регистрировать лишь уровень оксигенации и не позволяет следить за изменениями РаСО₂. Если показатель SaO₂ составляет менее 94%, то показано исследование газов крови.

При прогрессировании ХОБЛ достаточно часто наблюдается повышение давления в легочной артерии. Выраженность легочной гипертензии имеет плохое прогностическое значение. Среди неинвазивных методов контроля легочной гипертензии наилучшие результаты получены с помощью допплерэхокардиографии. В обычной практике ведения больных ХОБЛ использование прямых методов измерения давления в легочной артерии не рекомендуется.

В ряде случаев у больных ХОБЛ требуется функциональное исследование дыхательных мышц. Особенно это важно при похудании больных, подозрении на стероидную миопатию и при гиперкапнии, не пропорциональной показателям ОФВ₁.

Исследования с физической нагрузкой. В начальных стадиях заболевания могут отсутствовать нарушения диффузионной способности и газового состава крови в покое и проявляться только при физической нагрузке. У пациентов более тяжелой категории решение о целесообразности назначения кислородной терапии может зависеть и от степени ограничения физической работоспособности. Для объективизации и документирования степени снижения толерантности к нагрузке существуют различные методы. Пробы с физической нагрузкой могут проводиться с использованием различных устройств для дозирования нагрузки (велоэргометры, тредмилы) или без них, когда в качестве критерия физической толерантности используется величина дистанции, пройденной пациентом за определенное время (шаговая проба). При проведении 6-минутной шаговой пробы больному ставится задача пройти как можно большую дистанцию за 6 мин, после чего пройденное расстояние регистрируется. При возможности во время проведения теста следует определять насыщение крови кислородом методом пульсоксиметрии. Есть данные о корреляции величины пройденного расстояния с показателями легочной диффузии. Обычно больной ХОБЛ с показателем ОФВ₁ около 1 л, или 40% от должного, проходит за 6 мин около 400 м. Показатели 6-минутного теста очень вариабельны и зависят в значительной степени от эмоционального состояния и мотивации. Этот метод является наиболее простым средством для индивидуального наблюдения и мониторирования течения заболевания. Проба с физической нагрузкой используется в случаях, когда выраженность одышки не соответствует снижению ОФВ₁. Она используется для отбора больных на реабилитационные программы (более подробно см. главу 17.6).

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ИССЛЕДОВАНИЯ МОКРОТЫ

Цитологическое исследование мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности.

Культуральное микробиологическое исследование мокроты целесообразно проводить при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотерапии. Является дополнительным методом обследования.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ

Клинический анализ. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не происходит. При обострении наиболее часто наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. Однако эти изменения наблюдаются не всегда.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, для которого характерны изменение гематокрита (гематокрит >47% у женщин и >52% у мужчин), повышение числа эритроцитов, высокий уровень гемоглобина, низкая СОЭ и повышенная вязкость крови.

Иммунологическое исследование крови является дополнительным и проводится при неуклонном прогрессировании инфекционного воспалительного процесса для выявления признаков иммунной недостаточности.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки является обязательным методом обследования. При рентгенографии легких в прямой и боковой проекциях при ХОБЛ обнаруживаются увеличение прозрачности легочной ткани, низкое стояние купола диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение ретростернального пространства, что характерно для эмфиземы.

При I стадии ХОБЛ существенные рентгенологические изменения могут не обнаруживаться. У больных во II и III стадиях ХОБЛ возможно обнаружение низкого стояния купола диафрагмы, уплощение и ограничение ее подвижности, гипервоздушность легочных полей, буллы и увеличение ретростернального пространства; сужение и вытянутость сердечной тени; на фоне обеднения сосудистыми тенями определяются высокая плотность стенок бронхов, инфильтрация по их ходу, т.е. выявляется ряд признаков, характеризующих воспалительный процесс в бронхиальном дереве и наличие эмфиземы.

При первичном рентгенологическом обследовании важно исключение других заболеваний легких, в частности неопластических процессов и туберкулеза. При обострении ХОБЛ рентгенография легких позволяет исключить пневмонию, спонтанный пневмоторакс и другие осложнения.

Компьютерная томография легких является дополнительным методом и проводится по специальным показаниям. Она позволяет количественно определить морфологические изменения легких, в первую очередь эмфизему, более четко выявить буллы, их локализацию и размеры.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

Электрокардиография позволяет у ряда больных выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, однако ее ЭКГ-критерии резко изменяются из-за эмфиземы. Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики.

Парадоксальный пульс: при вдохе наполнение пульса на лучевой артерии уменьшается. Парадоксальный пульс определяется как снижение амплитуды пульсовой волны при неглубоком вдохе. Если изменения амплитуды слабо выражены, необходимо использовать манжетку сфигмоманометра. Систолическое давление во время вдоха снижается более чем на 10 мм рт.ст.

Бронхологическое исследование является дополнительным для больных ХОБЛ. Оно проводится для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и дифференциального диагноза с другими заболеваниями легких. В ряде случаев могут быть выявлены заболевания, являющиеся причиной хронической бронхиальной обструкции.

Исследование может включать:

– осмотр слизистой оболочки бронхов;

– культуральное исследование бронхиального содержимого;

– бронхоальвеолярный лаваж с определением клеточного состава для уточнения характера воспаления;

– биопсию стенки бронхов.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

В последнее десятилетие для оценки характера течения заболевания и адаптации пациента к ХОБЛ определяют качество жизни. Качество жизни – интегральный показатель, определяющий адаптацию больного к наличию болезни и возможность выполнения привычных для больного функций, связанных с его социально-экономическим положением (на работе и в быту). Для определения качества жизни применяются специальные анкеты. Наиболее известной для больных ХОБЛ является анкета Госпиталя святого Георгия.

Итак, диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных: наличие факторов риска, клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка, и при обнаружении нарушения бронхиальной проходимости при исследовании ФВД (снижение ОФВ₁). Важным компонентом диагностики является указание на прогрессирование болезни. Обязательное условие диагностики – исключение других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов.

type: dkli00179

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основная задача дифференциальной диагностики ХОБЛ – исключение заболеваний со сходной симптоматикой. В дифференциально-диагностический ряд в первую очередь следует ставить фиброзирующие альвеолиты (хронические формы экзогенных аллергических альвеолитов) и бронхиальную астму. Проведение рентгенологического и бронхологического исследований легко исключает наличие фиброзирующих альвеолитов, для которых типичны интерстициальная инфильтрация легочной ткани, лимфоцитарный (а иногда и эозинофильно-лимфоцитарный) характер бронхоальвеолярного смыва и соответствующие результаты чрезбронхиальной внутрилегочной биопсии (гранулемы, инфильтрация иммунокомпетентными клетками).

Несмотря на вполне определенные различия между БА и ХОБЛ по механизмам развития, в клинических проявлениях и принципах профилактики и лечения эти два заболевания имеют некоторые общие черты. Кроме того, возможно и сочетание этих двух болезней у одного человека. Все это создает известные трудности в практической работе даже хорошо информированного врача. Мало того, существовавшая многие годы терминологическая неопределенность по меньшей мере не вносила ясности и простоты в лечебно-диагностический процесс и способствовала возникновению большого числа погрешностей как в диагностике, так и в лечении этих двух широко распространенных болезней. К началу нового тысячелетия (2000 – 2002) появилось достаточно информации, позволяющей более четко определять позицию врачей относительно БА и ХОБЛ. Конечно, в крайних позициях, т. е. при ярко выраженных (классических) клинико-лабораторных признаках БА и ХОБЛ, дифференциальную диагностику и дифференцированное лечение проводить легко и просто.

Общим для этих заболеваний являются хронический воспалительный процесс, который и определяет клиническую картину заболевания, а также методы диагностики и лечения. И если при БА воспалительный процесс имеет аллергический характер и локализуется преимущественно в воздухоносных путях, то при ХОБЛ наблюдается совершенно иная картина. Во-первых, характер хронического воспаления еще не до конца установлен, но оно не аллергическое воспаление. Отличительной чертой ХОБЛ является и локализация воспаления. Так же, как при БА, воспаление локализуется преимущественно в периферических дыхательных путях, но, в отличие от БА, воспаление при ХОБЛ этим не ограничивается, а распространяется на интерстициальную ткань и паренхиму легких, приводя к деструкции эластического каркаса стенок альвеол и формированию эмфиземы легких. Именно этот механизм является основным в формировании необратимого компонента бронхиальной обструкции. Поэтому и заболевание называется «хроническая обструктивная болезнь легких«;, что предполагает поражение всех компонентов легких, а не только воздухоносных путей. Следующей важной отличительной чертой ХОБЛ является прогрессирующий характер течения заболевания, что не свойственно классической БА. И, наконец, рассмотрим клинические проявления. Для БА характерны волнообразность и обратимость респираторных симптомов. При ХОБЛ наблюдается медленное, но неуклонное нарастание одышки, плохо контролируемой обычными бронходилататорами.

Дифференциальная диагностика БА и ХОБЛ основана на интеграции основных данных клиники, результатов функциональных и лабораторных тестов. В настоящее время еще нет лабораторного маркера, надежно дифференцирующего эти две болезни. Основной акцент в дифференциальной диагностике делается на установлении главных признаков, определяющих сущность болезни: для БА это волнообразность и обратимость симптоматики, а для ХОБЛ – неуклонное прогрессирование и отсутствие обратимости. Основные пункты для современной диагностики этих двух болезней представлены в табл. 8-13.

Таблица 8-13. Ведущие отправные пункты диагностики БА и ХОБЛ

БА

• Действие факторов риска

• Отягощенная наследственность

• Волнообразность клинических проявлений, отсутствие прогрессирования при неосложненных формах БА

• Прирост ОФВ ₁> 15% в пробе с β ₂агонистами

• Внелегочные проявления аллергии

ХОБЛ

• Действие факторов риска

• Возраст > 35 лет

• Позднее появление и медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов

• Снижение ОФВ ₁и ОФВ ₁/ФЖЕЛ

• Прирост ОФВ ₁< 15% в пробе с β ₂агонистами

• Ранняя диагностика (в I стадии) возможна лишь при активном выявлении больных в контингентах риска

Для больных БА характерен классический список факторов риска – аллергенов, вызывающих развитие заболевания. Это бытовые аллергены, пыльца растений, некоторые производственные факторы. Список возможных причинных факторов велик и изложен в специальных руководствах по БА. Что касается ХОБЛ, то тут главным фактором риска является курение (до 90%), в последние годы появились данные о влиянии продуктов сгорания некоторых видов бытового топлива, промышленном загрязнении и некоторых производственных факторах (силиций, кадмий).

Для большинства больных БА прослеживается наследственная предрасположенность, чего не наблюдается у больных ХОБЛ. В то же время БА может начаться в любом периоде жизни больного, а ХОБЛ – болезнь второй половины жизни, и нужны очень серьезные аргументы для постановки диагноза ХОБЛ в молодом возрасте. Это связано отчасти с кумулированием действия фактора риска в течение многих лет.

Важнейшим компонентом диагностики является анализ клинических проявлений. Тут выявляются вполне определенные и основополагающие различия. Для больных БА характерны волнообразность симптоматики, яркость клинических проявлений и их обратимость либо спонтанно, либо под влиянием терапии. Тяжесть состояния больного БА не определяется стажем болезни и может быть максимальной в дебюте заболевания, а затем при адекватной терапии может наступить полное исчезновение основных признаков болезни. При ХОБЛ болезнь подкрадывается постепенно при условии длительного действия фактора риска. Первые симптомы замечаются больным обычно уже во II стадии болезни. Следует подчеркнуть определенные различия в социальном статусе среднего больного БА и ХОБЛ. Если больной БА может принадлежать к любым слоям населения, то ХОБЛ наиболее часто развивается у больных с низким социально-экономическим уровнем. Это в значительной мере и определяет возможности больных реагировать на ранние признаки болезни. У больных БА чувствительность к минимальным симптомам болезни высока, что в большинстве случаев заставляет их без промедления обращаться за медицинской помощью. Больной ХОБЛ ранний признак болезни – кашель, проявляющийся по утрам, обычно относит к естественному состоянию курящего человека и не предпринимает никаких мер, а задумывается о состоянии своего здоровья только тогда, когда появляется одышка, а это обычно происходит через 8 – 10 лет после появления первого признака болезни – кашля. Таким образом, налицо предпосылки для поздней диагностики ХОБЛ.

Изменения функции внешнего дыхания также подчеркивают основную отличительную черту этих двух заболеваний – волнообразность симптоматики, которая характерна для больных БА и отсутствует при ХОБЛ. При этом функциональные изменения при ХОБЛ носят прогрессирующий, инвалидизирующий характер.

Особую (и весьма существенную – до 25%) популяцию составляют больные, сочетающие в себе обе болезни. В таких случаях смысл проведения дифференциальной диагностики утрачивается, а диагностируются оба заболевания. У этих больных по сути дела происходит суммация признаков обоих заболеваний.

Таким образом, современное развитие пульмонологии предлагает довольно простые и надежные критерии дифференциальной диагностики больных БА и ХОБЛ, что позволяет существенно избежать большого количества стандартных ошибок.

На определенных стадиях развития ХОБЛ, особенно при однократной (первой) встрече с больным, может возникать необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной (внешне) симптоматикой. Приведенная ниже табл. 8-14 суммирует основные отличительные признаки этих заболеваний, позволяющих легко избежать диагностических ошибок.

Дифференциальная диагностика на разных стадиях развития ХОБЛ имеет свои особенности. При I стадии – это выявление отличий от других заболеваний, связанных с факторами экологической агрессии, протекающих субклинически или с малой симптоматикой. Это в первую очередь различные варианты хронических бронхитов и полисинуситов. В подобных ситуациях помогает применение специальных фармакологических тестов на выявление бронхиальной гиперреактивности и тестов с физической нагрузкой, а также наблюдение за динамикой ОФВ₁. Особые сложности возникают при проведении дифференциального диагноза у больных с III стадией ХОБЛ. Сложность заключается не только в тяжести больных и

Таблица 8-14. Отличительные от ХОБЛ признаки некоторых хронических заболеваний, протекающих со сходной симптоматикой (по GOLD)

Группы заболеваний

Основные дифференциальные признаки

Застойная сердечная недостаточность

• Характерные базальные хрипы при аускультации

• Рентгенография – расширение тени сердца и признаки отека легочной ткани

• ФВД – рестрикция, отсутствие обструкции

Бронхоэктазии

• Большое количество гнойной мокроты

• Частые рецидивы бактериальной респираторной инфекции

• Грубые разнотембровые сухие и разнокалиберные хрипы при аускультации

• Рентгенологическое исследование (КТ) – расширение бронхов и уплотнение их стенок

Туберкулез

• Начало в любом возрасте

• Характерные рентгенологические признаки

• Микробиологическое подтверждение

• Эпидемиологические признаки (высокая распространенность туберкулеза в регионе)

Облитерирующий бронхиолит

• Начало в молодом возрасте у некурящих

• Указание на ревматоидный полиартрит или вдыхание дыма в анамнезе

• КТ обнаруживает зоны пониженной плотности

Диффузный панбронхиолит

• Некурящие мужчины

• У подавляющего большинства хронические синуситы

• КТ – диффузно расположенные центролобулярные узелковые тени, признаки гиперинфляции

выраженности необратимых изменений, но и в большом наборе сосуществующих заболеваний (ИБС, гипертоническая болезнь, болезни обмена), которые нередко возникают во второй половине жизни, особенно при длительном воздействии факторов экологической агрессии, ставших для больных привычным явлением.

В этих ситуациях необходимо выявлять ведущее заболевание, приносящее в момент обследования максимальные неудобства больному. При формулировании диагноза следует указывать стадию, фазу заболевания (стабильная или обострение) и осложнения. Следует подчеркнуть, что указание в диагнозе эмфиземы или хронического бронхита нецелесообразно, поскольку это обязательные компоненты ХОБЛ, не отражают весь объем патологических состояний в паренхиме легких и воздухоносных путях, поэтому их не используют в формулировке (GOLD,2006).

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения ХОБЛ является снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни. Сегодняшнее (2006) состояние проблемы лечения ХОБЛ предполагает учитывать некоторые главные положения:

–необходимо систематическое слежение за характером прогрессирования ХОБЛ;

–отсутствие метода или средства, способного остановить прогрессирование болезни, являющегося отличительной чертой ХОБЛ;

–при выборе наиболее эффективных средств и методов лечения больного ХОБЛ следует пользоваться принципами «медицины доказательств»;

–необходимо создавать индивидуализированные программы лечения ХОБЛ с учетом степени тяжести (стадии развития) заболевания;

–уменьшение действия факторов риска;

–лечение стабильной ХОБЛ (вне обострения);

–лечение обострений ХОБЛ.

Систематическое наблюдение за больными осуществляется по принципам, изложенным в предыдущем разделе, посвященном диагностике. Сроки повторных плановых обследований определяются индивидуально в зависимости от характера течения, но не реже 1 раза в год. В GOLD подчеркивается: «...еще не создано метода или средства, способного прекратить прогрессирование ХОБЛ. Ни одно из известных средств не в состоянии приостановить прогрессирование хронического воспаления и каскада вызываемых им функциональных и морфологических последствий». Не исключено, что это связано с нарастающей экологической агрессией и малозаметным началом болезни, что создает предпосылки для позднего выявления и позднего начала лечения. Как бы там ни было, при построении лечебных планов следует ставить реально выполнимые задачи.

Естественным следствием отсутствия средства, вылечивающего ХОБЛ, является постоянный его поиск, что порождает множество предложений, эффективность которых может вызывать сомнения. В связи с этим экспертами ВОЗ рекомендуется пользоваться критериями «медицины доказательств» при формировании лечебной программы. Эти критерии основаны на степени достоверности и надежности сведений о средстве лечения:

«А» – наивысшая категория доказательности: данные получены в результате рандомизированных контролированных исследований с большим числом наблюдений;

«B» – следующий, более низкий уровень очевидности, основанный на данных, полученных в рандомизированных контролированных исследованиях с ограниченным числом наблюдений;

«C» – еще более низкий уровень очевидности, базирующийся на результатах нерандомизированных исследований;

«D» – самый низкий уровень, представляющий набор мнений, основанных на клиническом опыте.

В дальнейшем все основные предложения по лечению ХОБЛ будут маркироваться соответствующими индексами в зависимости от критериев медицины доказательств.

Независимо от принципов индивидуализации больных, для каждой степени тяжести (стадии прогрессирования) заболевания разработаны определенные стандарты, регламентирующие объемы и характер лечебных воздействий, которых следует придерживаться.

Важнейший элемент, без которого лечение ХОБЛ теряет свою эффективность и смысл, это ограничение, а если это достижимо, то и прекращение действия факторов риска, из которых ведущим является табакокурение.

Программы поддерживающей терапии и лечения обострений ХОБЛ существенно отличаются и поэтому должны формироваться отдельно.

Указанные стратегические направления являются основным ориентиром для индивидуальной работы с больным. При определении стратегии лечения конкретного больного цель лечения должна быть реальной и достаточной. Необходима ранняя и последовательная терапия на всех этапах развития ХОБЛ. Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения ряда индивидуализированных организационных и лечебных мероприятий (тактика лечения):