Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: А.Х. Трахтенберг, К.И. Колбанов, С.А. Седых

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.IV

type: dkli00023

ВВЕДЕНИЕ

Рак легкого – наиболее распространенное в мировой популяции злокачественное новообразование. С начала ХХ в. заболеваемость населения выросла в несколько десятков раз. Особенно выражен ее рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости рак легкого занимает первое место [1].

В России заболеваемость раком легкого в последние 20 лет выросла более чем в два раза. Ежегодно рак легкого диагностируют более чем у 50 тыс. пациентов, в настоящее время данная патология занимает первое место (12%) в структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями [2]. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины (соотношение 9 : 1).

Ни одно из широко распространенных онкологических заболеваний не имеет столь очевидной связи с факторами окружающей среды, условиями производства, вредными привычками и индивидуальным стилем жизни, как рак легкого. Канцерогенное действие на легочную ткань оказывают многие химические вещества: полициклические ароматические углеводороды, входящие в состав продуктов термической обработки угля и нефти (смолы, коксы, газы и др.), ряд простых органических веществ (хлорметиловые эфиры, винилхлорид и др.), некоторые металлы и их соединения (мышьяк, хром, кадмий).

Существенное загрязнение окружающей воздушной среды канцерогенами вызывают двигатели внутреннего сгорания и промышленные выбросы в атмосферу. Особенно много бензопирена образуется при форсированной работе двигателей, при разгоне и торможении автотранспорта, при взлете и посадке реактивных лайнеров. Следует упомянуть о производственных вредностях. Еще в начале ХХ в. было установлено, что высокая заболеваемость раком легкого у шахтеров Саксонии связана с высоким содержанием радиоактивных примесей в руде. Влияние ионизирующей радиации доказано при обследовании шахтеров урановых рудников в США.

Повышена заболеваемость раком легкого у рабочих сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической промышленности, керамического, асбестоцементного и фосфатного производства; у лиц, контактирующих с соединениями хрома, подвергающихся воздействию каменной пыли, занятых в никелевой и алюминиевой промышленности, шоферов [3]. Между тем промышленное загрязнение и профессиональные вредности не играли бы столь большой роли в росте заболеваемости, если бы не сочетались с крайне вредной привычкой – курением [4]. Курящие шахтеры в урановых рудниках, как и курящие рабочие асбестовой промышленности, заболевают раком легкого гораздо чаще, чем некурящие. Увеличение заболеваемости раком легкого во всех странах находится в прямой зависимости от роста потребления сигарет и числа курящих. Однако около 10% больных раком легкого в США никогда не курили [5]. До сих пор не изучены причины, влияющие на возникновение различных подтипов рака легкого, наибольшую частоту встречаемости аденокарциномы у некурящих, особенно женщин [6, 7]. Совокупные неблагоприятные воздействия внешних факторов, наследственная предрасположенность играют важную роль в развитии фоновых предраковых изменений и патогенезе рака легкого [8, 9].

type: dkli00214

ПРОФИЛАКТИКА

Согласно терминологии ВОЗ, профилактические мероприятия предусматривают первичную и вторичную профилактику.

Первичной (онкогигиенической, иммунобиологической, законодательноправовой) профилактикой является система государственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или резкое уменьшение воздействия на организм веществ и факторов, признаваемых в настоящее время канцерогенными и играющими значительную роль в возникновении и развитии злокачественного процесса. Основной целью гигиенической профилактики рака легкого является борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения, а также борьба с производственными (профессиональными) вредностями и крайне вредной привычкой – курением табака.

Вторичная или клиническая (медицинская) профилактика предусматривает планово-организационную систему обследования (диспансеризация) населения

с целью выявления, учета и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболеваний легких – факторов повышенного риска рака легкого. К категории «повышенного риска» относятся пациенты, болеющие хроническим бронхитом, пневмонией или туберкулезом, длительно курящие мужчины в возрасте 50 лет и старше, а также излеченные от злокачественного заболевания. Диспансерное наблюдение с периодическим обследованием этого контингента больных направлено на выявление истинно ранних форм рака легкого, лечение которых дает хорошие отдаленные результаты.

Основным и единственным методом раннего активного выявления рака легкого в нашей стране является профилактическая флюорография, эффективность которой при центральной форме болезни низка, позволяя лишь заподозрить бессимптомную, но уже распространенную стадию заболевания. Проведение флюорографического исследования в одной (прямой) проекции снижает ценность метода

в диагностике периферических округлых теней в легком.

Многочисленные исследования по изучению эффективности рентгенографии органов грудной клетки и цитологического исследования мокроты с целью выявления ранних форм рака легкого в США не подтвердили ценности этих методов исследования в качестве скрининговых [10, 11].

Современные программы по изучению организационных мероприятий, направленных на выявление клинически скрытых опухолей легкого, основаны на использовании низкодозной спиральной компьютерной томографии (КТ). Данный метод диагностики превышает по эффективности рентгенографию легких в 4 раза [11, 12]. У 85% пациентов рак легкого, выявленный при профилактической КТ, имел клиническую стадию I, и хирургическое лечение, проведенное в сроки до 1 мес после установления диагноза, позволило добиться 92% 5летней выживаемости [13].

type: dkli00215

КЛАССИФИКАЦИИ

КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

I. Центральная форма.

II. Периферическая форма.

III. Медиастинальная форма.

IV. Диссеминированная форма.

Среди типичных форм различают центральный рак легкого, возникающий

в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном), и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме легкого.

При центральном раке по направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растет в просвет бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу легочной паренхимы; разветвленный рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдается смешанный характер роста опухоли

с преобладанием того или иного компонента.

При периферическом раке различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки легкого с синдромом Панкоста. При диаметре опухоли более 5 см за счет недостаточного кровоснабжения всего массива опухоли может наблюдаться некроз и распад в центре узла с образованием полости. Ее внутренняя поверхность бугристая, стенки имеют различную толщину, и она редко имеет связь с просветом бронха. В литературе данная форма периферического рака получила название полостной формы.

Множественное метастатическое поражение лимфатических узлов средостения без установленной локализации первичной опухоли в легком принято считать медиастинальной формой рака легкого. Ранее данная клинико-анатомическая форма чаще наблюдалась при мелкоклеточном раке. В связи с развитием высокоинформативных методик рентгенологического, бронхологического и ультразвукового исследований, позволяющих выявить первичный очаг в легком, диагноз «медиастинальный рак легкого» в последние годы практически не применяется.

Нередко в паренхиме легкого выявляют множественные узловые образования различных размеров с преобладанием просовидных (до 5 мм). При отсутствии опухолевой патологии в других органах и морфологическом подтверждении рака в легком правомочен диагноз диссеминированной формы рака легкого. С практических же соображений и для удобства статистической обработки сведений онкологического регистра целесообразно в случае исключения центрального рака считать наибольший опухолевый узел в легком первичным очагом, а остальные -

множественными метастазами в легочной ткани.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Международная гистологическая классификация опухолей легкого включает многообразие эпителиальных опухолей.

I. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак:

а) веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак.

II. Мелкоклеточный рак:

а) овсяноклеточный;

б) рак из клеток промежуточного типа;

в) комбинированный овсяноклеточный рак.

III. Железистый рак (аденокарцинома):

а) ацинарная аденокарцинома;

б) папиллярная аденокарцинома;

в) бронхиолоальвеолярный рак;

г) солидный рак с образованием слизи.

IV. Крупноклеточный рак:

а) крупноклеточный нейроэндокринный;

б) базалоидный;

в) лимфоэпителиоподобный;

г) светлоклеточный;

д) крупноклеточный с рабдоподобным фенотипом.

V. Железистоплоскоклеточный (диморфный) рак.

VI. Рак бронхиальных желез:

а) аденокистозный рак;

б) мукоэпидермоидный рак;

в) другие типы.

VII. Другие.

В практической работе чаще используют отечественную гистологическую классификацию, учитывающую направление и степень дифференцировки клеток: плоскоклеточный рак делят на высокодифференцированный, умереннодифференцированный, малодифференцированный; аденокарциному – на высокодифференцированную, умереннодифференцированную, малодифференцированную и бронхиолоальвеолярный рак [14].

С клинической точки зрения типы рака легкого различают по темпу роста и прогнозу. Медленнее всего развивается дифференцированный плоскоклеточный или железистый рак, быстрее – недифференцированный (мелкоклеточный, крупноклеточный). Недифференцированные формы рака легкого характеризуются бурным развитием, быстрым и обильным лимфогенным, а также ранним гематогенным метастазированием.

У мужчин преобладает плоскоклеточный рак (68%), аденокарцинома развивается редко (9,0%). У женщин аденокарцинома возникает в 4 раза чаще (до 40%). При среднем соотношении заболевших раком легкого мужчины/женщины 8,7 : 1, при плоскоклеточном раке это соотношение составляет 14,8 : 1, недифференцированном – 11 : 1 и аденокарциноме – только 2 : 1. При центральном раке легкого чаще встречаются плоскоклеточная и недифференцированные формы, а аденокарцинома наблюдается в 4 раза чаще при периферическом раке. Лица моложе 40 лет чаще болеют недифференцированным раком.

Бронхиолоальвеолярный рак (БАР), составляющий 3,6% всех наблюдений рака легкого, в прошлом имел много синонимов: альвеолярно-клеточный рак, аденоматоз легких, бронхиолярный рак и др. Морфологическими свойствами БАР являются: незначительная способность ракового эпителия к разрушению тканей, в связи с чем сохраняются межальвеолярные сосуды и перегородки; слабость межклеточных связей, способность клеток опухоли к отторжению в просвет альвеол и миграция с образованием новых очагов роста (аэрогенное метастазирование). Выделяют локализованную (одноузловую и пневмониеподобную) и распространенную (многоузловую, диссеминированную) формы БАР.

КЛАССИФИКАЦИЯ РЕГИОНАРНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ

Лимфогенное метастазирование во внутригрудные лимфатические узлы идет по путям лимфооттока. В настоящее время многие торакальные хирурги пользуются классификацией, предложенной T. Naruke [15].

С учетом анатомического строения бронхиального дерева, известных путей лимфооттока, топического расположения органов и структур средостения, технических особенностей операций на легком представляем адаптированную русифицированную систематизацию лимфатических узлов легкого и средостения.

I. Внутрилегочные узлы:

легочные (пульмональные);

бронхолегочные (бронхопульмональные);

корневые.

II. Верхние средостенные узлы:

трахеобронхиальные;

паратрахеальные;

претрахеальные;

субаортальные;

парааортальные;

ретротрахеальные;

передние средостенные;

наивысшие средостенные.

III. Нижние средостенные узлы:

бифуркационные (нижние трахеобронхиальные);

параэзофагеальные;

узлы легочной связки.

Легочные лимфатические узлы ( lymph nodes pulmonales) располагаются внутри легкого у корней сегментов, окружают сегментарные и субсегментарные бронхи, принимая лимфу от сегментов легкого. По классификации Т. Naruke описанные узлы соответствуют субсегментарным (#14) и сегментарным (#13).

Бронхолегочные лимфатические узлы ( lymph nodes bronchopulmonales) располагаются вокруг (долевые – #12) и между (интерлобарные – #11) долевых бронхов. Бронхолегочные узлы получают лимфу от доли(ей) легких соответствующей стороны. Выносящие лимфу сосуды анастомозируют между собой, создавая возможность дальнейшего поступления лимфы как в корневые, так и в трахеобронхиальные (для верхней доли справа), субаортальные (для 1, 2, 3 сегментов верхней доли слева) и бифуркационные узлы (для средней и нижних долей).

Корневые лимфатические узлы ( lymph nodes hilar) локализуются в клетчатке корня легкого: по передней, верхней и задней стенкам главных бронхов, вокруг легочной артерии и легочных вен соответствующих сторон (#10). Зона локализации корневых лимфатических узлов спереди ограничена диафрагмальным, сзади – блуждающим нервом, сверху – нижней стенкой непарной вены, снизу -

нижней легочной веной. Некоторые авторы отдельно выделяют лимфатический узел нижней легочной вены, который прилежит к ее нижней стенке и, относясь к корневым, является пограничным со средостенными лимфатическими узлами легочной связки. Таким образом, в зависимости от локализации в группе корневых лимфатических узлов выделяют передние и задние, верхние и нижние. Корневые лимфатические узлы получают лимфу от всего легкого, направляя ее из передне-верхних узлов по лимфатическим сосудам вдоль легочной артерии

в верхние трахеобронхиальные, а из задне-нижних – в нижние трахеобронхиальные (бифуркационные).

Группы пульмональных, бронхопульмональных и корневых лимфатических узлов составляют лимфатическую систему легкого и нередко в литературе имеют название – внутрилегочные лимфатические узлы. Дальнейший ток лимфы происходит через средостенные (медиастинальные) лимфатические узлы.

Нижние трахеобронхиальные узлы ( lymph nodes tracheobronchiales inferiores) располагаются под бифуркацией трахеи в ее развилке, между главными бронхами, и относятся к среднему средостению. Их чаще называют бифуркационными, а по классификации T. Naruke – cубкаринальными (#7). Спереди эта группа узлов прилежит к перикарду над левым предсердием, а сзади – к пищеводу. По существу это центральные лимфатические узлы для нижних долей обоих легких. В них впадают лимфатические сосуды, идущие от легких, сердца, пищевода, перикарда, а также от пульмональных и бронхолегочных лимфатических узлов нижних долей. Выносящие лимфу сосуды идут к следующим группам средостенных узлов: верхним трахеобронхиальным (правым и левым), пре– и ретротрахеальным, а также часть сосудов впадают непосредственно в грудной лимфатический проток.

Верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы ( lymph nodes tracheobronchiales superiores) располагаются латеральнее трахеи у места отхождения главного бронха соответствующей стороны (#4). Вверх (краниально) с обеих сторон от трахеи эти узлы плавно переходят в паратрахеальные, вниз – в корневые. Условной верхней границей между двумя группами средостенных лимфатических узлов справа является верхняя стенка непарной вены у места ее впадения

в верхнюю полую. Таким образом, правые трахеобронхиальные узлы медиально выполняют угол, образованный трахеей и главным бронхом, а латерально прилежат к медиальной стенке непарной вены. Левые трахеобронхиальные узлы медиально прилежат к трахее и главному бронху у места формирования одноименного угла, спереди – к артериальной связке и начальному отделу левой легочной артерии, сзади – к пищеводу.

К верхним трахеобронхиальным лимфатическим узлам лимфа поступает от нижних трахеобронхиальных (бифуркационных), бронхопульмональных верхней доли и корневых соответствующих сторон, а также трахеи и пищевода. Выносящие лимфу сосуды идут в пара, пре– и ретротрахеальные узлы и непосредственно анастомозируют с лимфатическим протоком.

Паратрахеальные лимфатические узлы ( lymph nodes paratracheales) расположены цепочкой и залегают в клетчатке по бокам от трахеи (#2). Верхняя граница правых и левых лимфатических узлов данной группы проходит по уровню пересечения трахеи левой плечеголовной веной, передняя и задняя – на уровне условных линий, проведенных в сагиттальной плоскости по передней и задней стенкам трахеи соответственно.

Правые паратрахеальные лимфатические узлы спереди прилежат к задней стенке верхней полой вены, медиально – к боковой стенке трахеи, сзади граничат

с блуждающим нервом, а латерально покрыты медиастинальной плеврой. Нижняя граница – верхняя стенка непарной вены.

Слева данная группа выражена слабо и представлена небольшими единичными лимфатическими узлами, прилежащими к дуге аорты, начальному отделу левой общей сонной артерии, трахее и пищеводу. Особенностью лимфатического аппарата левого легкого является наличие дополнительных групп узлов, обусловленных анатомическим строением органов средостения: парааортальных, субаортальных.

Парааортальные лимфатические узлы ( lymph nodes paraaortic) относятся

к переднему средостению и локализуются в клетчатке слева от восходящего отдела аорты и ее дуги (#6). Зона данной группы медиастинальных узлов ограничена сзади диафрагмальным нервом, а спереди, сверху и снизу – условными линиями, проведенными по передней стенке восходящего отдела аорты, верхней стенке дуги аорты, верхней стенке левой легочной артерии соответственно. Лимфоотток от парааортальных узлов возможен в пре– и левые паратрахеальные и передние средостенные.

Субаортальные лимфатические узлы ( lymph nodes subaortic) расположены

в заднем средостении, так называемом подаортальном окне, которое ограничено медиально – артериальной связкой, сверху – нижней стенкой дуги аорты, снизу -

легочной артерией, сзади – передней стенкой нисходящего отдела аорты (#5). Данные лимфатические узлы непосредственно граничат каудально с корневыми и краниально с левыми трахеобронхиальными, что обусловливает лимфотток в данной зоне. Через субаортальную зону проходят полунепарная вена и блуждающий нерв, с отходящим от него возвратным, иннервирующем левую голосовую связку.

Претрахеальные лимфатические узлы ( lymph nodes pretracheales) локализуются в клетчатке впереди трахеи, от ее бифуркации до уровня пересечения трахеи левой безымянной веной (#3). Богатая сеть лимфатических анастомозов, общность путей лимфоттока обусловливают интимную связь с узлами паратрахеальной клетчатки, преимущественно правой стороны и бифуркационной зоны.

Пара– и претрахеальные лимфатические узлы получают лимфу от узлов предыдущих групп, расположенных каудально, т.е. верхних и нижних трахеобронхиальных, а также от трахеи и ретростернальной клетчатки. Отсюда лимфа направляется в наивысшие средостенные узлы и грудной лимфатический проток.

Наивысшие средостенные лимфатические узлы ( lymph nodes mediastinal superior) локализуются вокруг трахеи, вдоль общих сонных артерий, яремных вен и возвратных нервов выше уровня пересечения трахеи левой плечеголовной веной (#1). В эту группу узлов впадают лимфатические сосуды от гортани, трахеи и легкого, пищевода (шейная и верхняя части грудного отдела), щитовидной железы. Отводящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные (надключичные) узлы, а также непосредственно в лимфатический проток.

Передние средостенные лимфатические узлы ( lymph nodes mediastinales anterior) располагаются в переднем средостении в верхнем межплевральном поле, кпереди от верхней полой вены, легочного ствола, восходящего отдела аорты (#3a). Условная верхняя граница – левая плечеголовная вена. В эти узлы лимфа оттекает от трахеи, легких, сердца, перикарда, вилочковой железы, щитовидной железы, диафрагмы. Выносящие лимфу сосуды идут к глубоким шейным и трахеальным лимфатическим узлам, а также впадают непосредственно в правый и левый яремный лимфатические стволы, правый лимфатический проток, грудной проток, и

в некоторых случаях непосредственно в подключичную и внутреннюю яремную вены в венозном углу, у места их слияния.

Задние средостенные лимфатические узлы ( lymph nodes mediastinales posterior) располагаются вокруг пищевода, около грудного отдела аорты, в заднем средостении. В них лимфа поступает из легких, диафрагмы и пищевода. Выносящие лимфу сосуды впадают в правые, левые и нижние трахеобронхиальные лимфатические узлы, а в части случаев непосредственно в грудной проток. К данной группе узлов относятся параэзофагеальные, ретротрахеальные и предпозвоночные. Последняя группа лимфатических узлов заднего средостения не является регионарной для легких.

Параэзофагеальные лимфатические узлы ( lymph nodes paraesophageal) расположены по бокам от пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, т.е. в среднем и нижнем этажах (#8).

Ретротрахеальные лимфатические узлы ( lymph nodes retrotracheal) залегают вдоль пищевода за трахеей (#3р) – в верхнезаднем средостении.

Лимфатические узлы легочных связок ( lymph nodes ligamentum pulmonales) находятся в дупликатуре париетальной плевры, образующей легочные связки (#9). Топографически расположены парамедиастинально в заднем средостении, на 2 – 3 см ниже уровня отхождения нижней легочной вены и до диафрагмы.

К ним направляется лимфа частично от плевры и нижних (внутренних) участков легкого. Отток лимфы от данной группы узлов происходит в задние средостенные лимфатические узлы.

Существующая закономерность и последовательность лимфооттока предопределяет этапность регионарного лимфогенного метастазирования рака легкого.

В некоторых ситуациях (ранее перенесенные воспалительные заболевания) последовательность метастазирования нарушается: метастазы поражают лимфатические узлы следующего (высшего) этапа, минуя первоначальные группы узлов («скачущий» вариант метастазирования), или метастазы выявляются в нижних средостенных узлах при локализации опухоли в верхних долях, т.е. против тока лимфы (ретроградное метастазирование).

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ЛЕГКОГО ПО СТАДИЯМ И СИСТЕМЕ TNM

С целью систематизации распространенности опухолевого процесса общепринята Международная классификация рака легкого по системе ТNМ (пересмотр 2002 г.) [16].

Символ «Т» характеризует размер или локализацию первичной опухоли:

Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления клеток рака в мокроте;

Т0 – первичная опухоль не определяется;

Tis – внутриэпителиальный (преинвазивный) рак ( carcinoma in situ);

Т1 – микроинвазивный рак сегментарного, долевого бронха, или опухоль до 3 см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней;

Т2 – периферическая опухоль более 3 см в наибольшем измерении или прорастающая в висцеральную плевру, а также центральный рак с поражением главного бронха дистальнее 2 см от киля бифуркации трахеи ( carina trachealis); или опухоль, сопровождающаяся ателектазом не всего легкого;

Т3 – опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард; или опухоль, поражающая главный бронх проксимальнее 2 см от киля бифуркации трахеи, но без вовлечения последней; или опухоль с ателектазом всего легкого;

Т4 – опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол легочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тела позвонков, клетчатку и структуры средостения; или опухоль любого размера и локализации в сочетании со злокачественным плевральным выпотом, а также наличие дополнительного очага (отсев, метастаз) в той же доле на стороне поражения.

Символ «N» характеризует состояние регионарных лимфатических узлов:

Nх – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 – нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах;

N1 – метастатическое поражение ипсилатеральных легочных, бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня легкого, включая их вовлечение путем непосредственного распространения самой опухоли;

N2 – метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов;

N3 – поражение контрлатеральных средостенных, и/или корневых лимфатических узлов, и/или надключичных независимо от стороны поражения.

Символ «М» характеризует отдаленные метастазы:

Мх – отдаленные матастазы не могут быть оценены;

М0 – нет отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы, включая узел в другой доле на стороне поражения.

Для уточнения локализации очага метастазирования категория «М» может быть дополнена в соответствии со следующей номенклатурой: PUL – легкое, PER -

брюшная полость, MAR – костный мозг, BRA – головной мозг, OSS – кости,

SKI – кожа, PLE – плевра, LYM – лимфатические узлы, ADP – почки, SADP -

надпочечники, HEP – печень, OTH – другие.

При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед символами TNM необходимо ставить критерий «с», а при постхирургической оценке стадийности (патогистологическая классификация) – критерий «р». Требования к определению категории pT, pN, pM аналогичны таковым при категориях сT, сN, сM. Символ «N» может быть оценен при исследовании не менее 6 лимфатических узлов.

С учетом особенностей клинического течения и прогноза в зависимости от сочетания символов, определяющих распространенность процесса (Т, N, M), определены следующие стадии рака легкого (табл. 9-1).

Таблица 9-1. Стадии рака легкого с учетом Международной системы TNM

Стадия

Первичная опухоль (Т)

Регионарные лимфатические узлы (N)

Отдаленные

метастазы (М)

Скрытый рак

Tx

N0

M0

0

Tis

N0

M0

IA

T1

N0

M0

IB

T2

N0

M0

IIA

T1

N1

M0

IIB

T2

N1

M0

T3

N0

M0

IIIA

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N2

M0

IIIB

T1

N3

M0

T2

N3

M0

T3

N3

M0

T4

N0–3

M0

IV

T1–4

N0–3

M1

До последнего времени при мелкоклеточном раке применяли систематизацию, предложенную в 1973 г. Veteran’s Administration Lung Cancer Study Group: «локализованный процесс» – поражение гемиторакса, ипсилатеральных средостенных и надключичных лимфатических узлов, контралатеральных корневых узлов, специфический экссудативный плеврит на стороне поражения; «распространенный процесс» – поражение обоих легких и метастазы в отдаленных органах. Между тем, многолетние исследования показали, что и мелкоклеточный рак легкого имеет локорегионарную стадию развития, определяющую возможность хирургического компонента комплексного лечения. В настоящее время и для данной гистологической структуры рака легкого используется классификация по стадиям и Международной системе TNM.

type: dkli00216

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Клиническая симптоматика зависит от клинико-анатомической формы и гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

При центральном раке легкого в самом начале развития опухоли в бронхе

у 80 – 90% больных рефлекторно возникает сухой, временами надсадный кашель. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, кашель становится продуктивным

с отделением слизистой или слизистогнойной мокроты. Следует отметить, что

у многих курильщиков кашель постоянный, особенно по утрам, нередко с мокротой. Изменение характера кашля у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, появление кровохарканья должно вызывать онкологическую настороженность.

Кровохарканье, наблюдаемое у половины больных, проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте; реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид «малинового желе».

Одышка, наблюдаемая у 30 – 40% больных, выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха при центральном раке, или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.

Боли в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения могут быть обусловлены локализацией новообразования в плащевой зоне легкого, особенно при прорастании висцеральной плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектазом легкого с признаками обтурационного пневмонита.

Таким образом, при раке легкого выделяют первичные, или местные симптомы, обусловленные появлением в просвете бронха опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной клетке) – эти симптомы, как правило, ранние; вторичные, обусловленные регионарным или отдаленным метастазированием, вовлечением соседних органов и воспалительными осложнениями (боль в костях, лихорадка, осиплость голоса, отечность лица); общие – следствие воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации (слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и др.).

Однако вышеперечисленные симптомы и синдромы, выявляемые при раке легкого, не патогномоничны и могут иметь место при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легкого и декомпенсированной кардиальной патологии; одышка – при хронических обструктивных заболеваниях легких; боли в грудной клетке – при воспалительных плевритах, радикулитах, межреберных невралгиях; кашель – при вирусных инфекциях, туберкулезе и гнойных процессах в легких; симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.

Объективное обследование (наружный осмотр, перкуссия, аускультация) имеет при раке легкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних этапах заболевания. В поздней стадии клиническая картина центрального рака осложняется симптомами его распространения за пределы пораженного легкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в отдаленных органах. Эти признаки, естественно, имеют не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. В таких случаях методы физикального исследования могут сыграть ведущую роль, заменив более сложные методики.