Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 115 (всего у книги 191 страниц)
type: dkli00262
ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ТРОМБОФИЛИЙ
В последние годы произошло существенное методическое перевооружение клинической гемостазиологии и расшифровка механизмов многих тромбофилий, в том числе и недавно выявленных. Следует разграничивать простые и комбинированные варианты различных видов этой патологии. Первые из них характеризуются одним маркерным нарушением в системе гемостаза, тогда как вторые – комбинацией нескольких первичных нарушений, в связи с чем именно такие комбинированные формы характеризуются в большинстве случаев наибольшей тромбоопасностью. Наличие подобных форм делает необходимым во всех случаях проводить развернутое выявление всех возможных тромбофилических сдвигов [18].
Диагностика тромбофилий базируется на их этиопатогенетической классификации [18] .
Гемореологические формы, характеризующиеся полиглобулией, повышением гематокритного показателя, повышением вязкости крови и/или плазмы (в сочетании с гипертромбоцитозом или без него). Первый этап распознавания (cкрининг): измерение вязкости крови и плазмы, определение количества клеток крови и гематокрита.
Формы, обусловленные нарушениями тромбоцитарного гемостаза, связанные с гипертромбоцитозом, повышением агрегационной функции тромбоцитов (спонтанной и под воздействием основных агонистов), уровнем и мультимерностью фактора Виллебранда. Скрининг: подсчет количества тромбоцитов, измерение их агрегации под воздействием малых доз АДФ и ристомицина.
Формы, связанные с дефицитом и/или аномалиями первичных физиологических антикоагулянтов – протеинов С и S, антитромбина III, TFPI. Скрининг: определение активности антитромбина III, нарушений в системе протеина С.
Формы, связанные с дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови – аномалией Vа фактора и резистентностью его к активированному протеину С, аномалией II фактора, тромбогенными дисфибриногенемиями. Первый этап распознавания: скрининг нарушений в системе протеина С; тромбиновое и анцистроновое (рептилазовое) время свертывания, определение времени лизиса фибрина.
Формы, связанные с нарушениями фибринолиза – дефицитом или аномалией тканевого активатора плазминогена (ТПА) и самого плазминогена, избытком их ингибиторов. Скрининг: определение времени спонтанного и индуцированного стрептокиназой лизиса эуглобулинов, XIIакалликреинзависимого фибринолиза; манжеточная проба.
Формы, связанные с повышением активности и недостаточной инактивацией VII фактора.
Аутоиммунные и инфекционно иммунные, в том числе так называемый антифосфолипидный синдром. Скрининг: определение волчаночного антикоагулянта.
Паранеопластические формы (синдром Трусс о и др.).
Метаболические формы – диабетические ангиопатии, гиперлипидемические формы, тромбофилия при гипергомоцистеинемии и др.
Ятрогенные (в том числе медикаментозные) формы – при приеме гормональных контрацептивов, гепариновой тромбоцитопении, фибринолитической терапии, при лечении Lаспарагиназой и др.
При всех формах необходимо определение количества в плазме растворимого фибрина (РФМК) как показателя интенсивности внутрисосудистого свертывания крови.
Необходимость точного распознавания всех видов тромбофилий требует поэтапного хода диагностики: в самом начале – применение основных скрининговых обобщающих тестов, выявляющих наиболее распространенные группы и виды этой патологии, а затем – дифференцирующих и подтверждающих исследований (двухэтапная диагностика). Так, например, для группового выявления тромбофилий, обусловленных дефицитом протеинов С и S, а также резистентности фактора Vа к активированному протеину С вначале используется один из обобщающих тестов (Pro C Global фирмы Behring Diagnostics или «Парустест» отечественной фирмы «ТехнологияСтандарт»), а затем выполняется раздельное определение каждого из входящих в эту группу нарушений.
Точная идентификация ряда часто встречающихся тромбофилий приобретает особое значение, поскольку появились методы восстановления синтеза в организме больного нормальных физиологических антикоагулянтов, в частности, протеинов С и S и нормальных V и II факторов [18].
Лабораторная диагностика лейденовской мутации. Чаще всего измеряют АЧТВ в отсутствие активированного протеина С и после его добавления. Результаты выражают в виде дроби – так называемого отношения чувствительности к активированному протеину С (activated protein С sensitivity ratio – APC:SR). Это капризный метод, на точность которого влияет чистота реагентов (в них должны отсутствовать тромбоциты), особенности приборов и концентрация активированного протеина С. Для стандартизации результатов предлагают вычислять отношение APC:SR пациента к APC:SR нормальной плазмы – но при этом нужно удостовериться, что «нормальная» плазма не получена от донора с лейденской мутацией, поскольку даже если у одного из нескольких доноров есть мутация, результаты исследования будут нарушены.
Первоначально проба на основе АЧТВ не была специфичной для лейденской мутации, т.к. недостаточность любых других факторов свертывания или предварительная антикоагулянтная терапия также удлиняют АЧТВ. Поэтому предложили модификацию этой пробы, при которой к плазме пациента добавляют стандартную плазму, полноценную по всем факторам, за исключением V фактора. Чувствительность и специфичность такой модифицированной пробы в отношении лейденской мутации повысились почти до 100%, в связи с чем ее можно использовать при отсутствии методов ДНКдиагностики. К сожалению, модифицированная проба пропускает все прочие причины устойчивости к активированному протеину С.
Лейденскую мутацию подтверждают полимеразной цепной реакцией, амплифицирующей нуклеотидную последовательность вблизи 5го экзона гена фактора V [22].
type: dkli00263
ТАКТИКА ПРИ ВЕНОЗНЫХ ТРОМБОЗАХ И ЭМБОЛИЯХ
Профилактика ТГВ/ТЭЛА базируется на следующих принципах:
–каждый больной должен быть оценен по степени риска развития тромбоэмболических осложнений;
–всем больным с риском тромбоза и ТЭЛА необходимо проводить профилактику в зависимости от степени риска;
–профилактика должна проводиться до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболических осложнений [8].
Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ: низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс); дезагреганты (в основном ацетилсалициловая кислота); нефракционированный гепарин; низкомолекулярные гепарины; непрямые антикоагулянты (предпочтение отдается варфарину).
Если у пациента при отсутствии явных местных причин, злокачественных опухолей имеется отягощенный наследственный анамнез по тромбообразованию и манифестация болезни в молодом возрасте, то следует искать наследственные тромбофилии (дефицит антитромбина III, лейденовскую мутацию, дефицит протеина С, дефицит протеина S).
Диагноз тромбофилии требует назначения стандартных или малых доз гепарина с последующим назначением на 3 мес непрямых антикоагулянтов. При частых рецидивах тромбоза после первого эпизода антикоагулянты назначаются пожизненно. При редком рецидивировании тромбоза – назначаются лишь при повторных тромбозах.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Капустин С.И. Молекулярно-генетические аспекты патогенеза венозного тромбоэмболизма: Автореф. дис. ... доктора биологических наук. Санкт-Петербург, 2007. 45 с.
2.Блинов М.Н., Капустин С.И. NAT-диагностика наследственных тромбофилий. (http://gen-hem-test.narod.ru/Trombofilia.html)
3.Флебология: Руководство для врачей / Савельев В.С., Гологорский В.А., Кириенко А.И. и др.: Под ред. В.С. Савельева. – М.: Медицина, 2001. 664 с.
4.Рекомендации по диагностике и лечению тромбоэмболии легочной артерии. (Отчет рабочей группы Европейского общества кардиологов, 2000 г.) (Медицинский научный Internet журнал «MedWeb» 4, апрель 2002 г., с. 41-54.) (http://medweb.aznet.org/medweb4/06.htm)
5.Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2000. 21. 1301-1336.
6.Зубаиров Д. М. Врожденная тромбофилия // Соросовский образовательный журнал 1997 г. 8. С. 33-37.
7.Корнев Б.М., Козловская Л.В., Попова Е.Н., Фомин В.В. Тромбоэмболия легочной артерии: факторы риска, диагностика, лечение // Consilium medicum. 2003. Т. 5. 5. С. 289-292.
8.Яковлев В.Б., Яковлева М.В. Тромбоэмболия легочной артерии: патофизиология, диагностика, лечебная тактика // Consilium medicum. 2005. 6. С. 493-499.
9.Доброхотова Ю.Э., Ли А.Д., Джобава Э.М. Вопросы патогенеза и терапии тромбофилических состояний у беременных с тромботическими осложнениями и невынашиванием беременности // Consilium medicum. Гинекология. 2006. Т. 8. 3. С. 16-23.
10.Мельник М.В., Санодзе И.Д., Сиротина И.Л., Шилов А.М. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии: патофизиология, клиника, диагностика, лечение // РМЖ. 2003. 9. С. 530-534.
11.Ольбинская Л.И., Кочкарева Ю.Б., Колосова К.Ю. Современные аспекты профилактики тромбозов у больных хронической сердечной недостаточностью и возможности эноксапарина // Журнал Сердечная Недостаточность. 2004. Т. 5. 3. С. 127-130.
12.Венозные тромбозы в терапевтической клинике. Факторы риска и возможности профилактики (обзор) // Сердце. 2002. Т. 1. 4. С. 177-179
13.Верткин А.Л., Бараташвили В.Л., Беляева С.А. Тромбоэмболия легочной артерии. // Consilium medicum. 2006. Т. 8. 12. С. 30-34.
14.Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагностика, лечение, профилактика // РМЖ. 1998. 16. С. 2-5.
15.Явелов И.С. Профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии у нехирургических больных \ Сердце. 2003. Т. 2. 4. С. 177-184.
16.Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилические состояния в акушерской практике. Научное издание. – М.: «Руссо», 2001.-704 с.
17.British Committee for Standards in Haematology (1990) Guidelines on investigation ad management of thrombophilia // Journal of clinical pathology. 1990. 43. Р. 703-710.
18.Баркаган З.С., Момот А.П. Классификация и основы диагностики гематогенных тромбофилий // Клин. лаб. диагностика. 1999. 10. С. 38-43.
19.Lensen R.P., Rosendaal F.R., Koster T., Allaart C.F., de Ronde H., Vandenbroucke J.P., Reitsma P.H., Bertina R.M. Apparent different thrombotic tendency in patients with factor V Leiden and protein С deficiency due to selection ofpatients // Blood. 1996. 88. Р. 4205-4208.
20.Winkler U.H. Actived protein C resistance and deficiencies of antithrombin III, protein C or protein S and risk of thromboembolic disease in users of oral contraceptives // The European J. of Contraception and Reproductive Health Care. 1998. 2. 3. Р. 65-74.
21.Панченко Е. Профилактика и лечение венозных тромбозов в клинике внутренних болезней // Врач. 2003. 7. С. 31-32.
22. Guideline. Investigation and Management of Heritable Thrombophilia // British Journal of Hematology. 2001. 114. Р. 512-528.
23.Fedullo P.F., Auger W.R., Kerr K.M., Kim N.H. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. // Semin. Respir. Crit. Care Med. 2003. 24. Р. 273-285.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli18266877
: 11.1. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ
meta:
author:
fio[ru]: С.Н. Авдеев
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.VI
Идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП) объединяют несколько заболеваний из группы интерстициальных заболеваний легких (ИЗЛ), характеризующихся многими сходными признаками:
– неизвестная природа заболеваний;
– прогрессирующая одышка при физических нагрузках;
– кашель, чаще непродуктивный;
– крепитация при аускультации легких;
– диффузные изменения на рентгенографии и компьютерной томографии легких;
– рестриктивные вентиляционные изменения (снижение легочных объемов), снижение диффузионной способности легких, расширение альвеолоартериального градиента АаРО2.
Однако данные заболевания имеют достаточное количество различий (в первую очередь, морфологических: разные подходы к терапии, различный прогноз), чтобы считать каждую из форм ИИП обособленной нозологической единицей. Классификация ИЗЛ представлена на рис. 11-1.
img:
path: pictures/11-1.png
Рис. 11-1. Классификация диффузных паренхиматозных заболеваний легких (ATS/ERS, 2002).
Для русскоязычных врачей понятие «интерстициальная пневмония» традиционно связано с воспалительным заболеванием паренхимы легких вирусной или бактериальной природы (атипичные микроорганизмы), что может вносить определенную путаницу при обсуждении проблемы ИИП, поэтому в некоторых согласительных документах подчеркивается, что эквивалентом термина «пневмония» является «пневмонит» – термин, более привычный для употребления в контексте ИЗЛ.
type: dkli00126
КЛАССИФИКАЦИЯ
Одной из первых классификаций ИИП является классификация Liebow, предложившего в 1969 г. выделять пять морфологических типов ИИП: обычная интерстициальная пневмония ( usual interstitial pneumonia), десквамативная интерстициальная пневмония ( desquamative interstitial pneumonia), интерстициальная пневмония, ассоциированная с бронхиолитом ( bronchiolitis interstitial pneumonia), гигантоклеточная интерстициальная пневмония ( giant cell interstitial pneumonia), лимфоидная интерстициальная пневмония ( limphoid interstitial pneumonia). Впоследствии данная классификация несколько раз менялась, были описаны новые виды ИИП – неспецифическая интерстициальная пневмония ( nonspecific interstitial pneumonia) и острая интерстициальная пневмония ( acute interstitial pneumonia). В 2000 г. Согласительной комиссией Американского торакального общества и Европейского респираторного общества (ATS/ERS) была предложена новая клинико-патологическая классификация, принципом построения которой является соответствие каждой клинической форме ИИП определенного гистологического варианта ИИП. В данной классификации рассматривается 7 форм ИИП (табл. 11-1).
Таблица 11-1. Клинико-патологическая классификация ИИП (ATS/ERS, 2000)
Таблица 11-1.Клинико-патологическая классификация ИИП (ATS/ERS, 2000)
Гистологический паттерн
Клинический диагноз
Обычная интерстициальная пневмония
Идиопатический легочный фиброз
Неспецифическая интерстициальная пневмония
Неспецифическая интерстициальная пневмония
Организующаяся пневмония
Криптогенная организующаяся пневмония
Диффузное альвеолярное повреждение
Острая интерстициальная пневмония
Респираторный бронхиолит
Респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких
Макрофагальная интерстициальная пневмония
Десквамативная интерстициальная пневмония
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония
Лимфоцитарная интерстициальная пневмония
Особенности морфологической и клинической картины больных с ИИП представлены в табл. 11-2, 11-3.
Таблица 11-2.Морфологические особенности больных с ИИП
Морфологический тип ИИП
Гистологическая картина
ОбИП
Нарушение архитектуры легких, фиброз с «сотовыми» изменениями, фокусы фибробластов. Неоднородность данных изменений в биоптате (временная гетерогенность)
НИП
-Вариабельное интерстициальное воспаление и фиброз.
–Однородность данных изменений в биоптате.
–Фибробластические фокусы очень редки или отсутствуют
ЛИП
Выраженная лимфоцитарная инфильтрация интерстиция часто ассоциирована с перибронхиальными лимфоидными фолликулами (фолликулярный бронхиолит)
ДАД
Диффузный процесс. Утолщение альвеолярных перегородок, организация альвеол, гиалиновые мембраны
ОП
Легочная архитектоника сохранена. Пятнистое распространение полиповидной грануляционной ткани в дистальных воздухоносных путях
ДИП
Равномерное поражение паренхимы легких. Альвеолярные макрофаги в просвете альвеол, минимальное поражение интерстиция
РБ-ИЗЛ
Бронхоцентричная аккумуляция альвеолярных макрофагов, минимальное воспаление и фиброз
ОбИП – обычная интерстициальная пневмония; НИП – неспецифическая интерстициальная пневмония; ЛИП – лимфоидная интерстициальная пневмония; ДАД – диффузное альвеолярное повреждение; ОП – организующаяся пневмония; ДИП – десквамативная интерстициальная пневмония; РБИЗЛ – респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких.
Таблица 11-3.Клиническая характеристика больных с ИИП
ИЛФ
ДИП
РБ-ИЗЛ
ОИП
КОП
НИП
ЛИП
Средний возраст (годы)
65
40
35
50
55
55
47
Заболевание описано у детей
Нет
Редко
Нет
Редко
Нет
Иногда
Нет
Течение
Хроническое (>12 мес)
Подострое (мес–годы)
Подострое (мес–годы)
Внезапное (1–2 нед)
Остро или подостро
Подострое–хроническое (мес–годы)
Хроническое (>12 мес)
Барабанные палочки
Часто
Часто
Нет
Нет
Нет
Иногда
Редко
Лихорадка
Редко
Нет
Нет
50%
70%
10–30%
33%
Терапия
Плохой ответ на ГКС и цитостатики
Отказ от курения, хороший ответ на ГКС
Отказ от курения, ответ на ГКС неясен
Плохой ответ на ГКС
Хороший ответ на ГКС
Хороший ответ на ГКС
Хороший ответ на ГКС
Прогноз
5-летняя летальность 80% (медиана выживаемости 2–3 года)
5-летняя летальность <5%
7-летняя летальность 25%
60% летальность в <6 мес
5-летняя летальность <5%
Клеточный НИП: 5-летняя летальность <10% (медиана выживаемости >10 лет) Фиброзный НИП: 5-летняя летальность 10% (медиана выживаемости 6–8 лет)
Медиана выживаемости >11 лет
ИЛФ – идиопатический легочный фиброз; ДИП – десквамативная интерстициальная пневмония; РБИЗЛ – респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких; ОИП – острая интерстициальная пневмония; КОП – криптогенная организующаяся пневмония; НИП – неспецифическая интерстициальная пневмония; ЛИП – лимфоидная интерстициальная пневмония.
type: dkli00264
ИДИОПАТИЧЕСКИЙ ЛЕГОЧНЫЙ ФИБРОЗ
Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) является одним из наиболее часто встречающихся заболеваний из группы ИИП. Картину ИЛФ в 1960 г. описал Scadding, и он же впервые ввел термин «фиброзирующий альвеолит» (fibrosing alveolitis). Возможно, что самое первое описание ИЛФ принадлежит Rindfleisch, описавшему в 1897 г. «кистозный цирроз легких» (Сirrhosis сystica Pulmonum) – заболевание легких, характеризующееся уплотнением и сморщиванием паренхимы легких и формированием «сотового легкого».
В международном согласительном документе ATS/ERS (2000) предложено следующее определение ИЛФ: ИЛФ является специфической формой хронической интерстициальной фиброзирующей пневмонии, ограниченной легкими и ассоциированной с гистологической картиной обычной интерстициальной пневмонии по данным хирургической (торакоскопической или открытой) биопсии легких. Этиология ИЛФ неизвестна.
Синонимами ИЛФ являются «идиопатический фиброзирующий альвеолит» – термин, традиционно используемый в нашей стране, и «криптогенный фиброзирующий альвеолит» (cryptogenic fibrosing alveolitis), получивший большее распространение в Великобритании. Понятия «идиопатический» и «криптогенный», несмотря на небольшое смысловое различие, в настоящее время принято считать синонимами, обозначающими скрытую, неясную природу заболевания.
ПАТОГЕНЕЗ
Заболевание рассматривается как процесс, протекающий в несколько этапов: 1) первичное повреждение эпителиальных и/или эндотелиальных клеток легочной паренхимы с развитием воспалительной реакции; 2) восстановление структуры поврежденной ткани с накоплением мезенхимальных клеток и избыточным развитием экстрацеллюлярного матрикса/фиброза. Таким образом, воспалительный процесс не предшествует появлению фиброза и также не играет большой роли в прогрессировании заболевания. В настоящее время наиболее привлекательной является гипотеза, согласно которой ИЛФ – «эпителиально-фибробластическое» заболевание. Согласно данной модели, комплексное взаимодействие между повреждением эпителиальных клеток и мезенхимальными клетками приводит к дезрегуляции механизмов восстановления, с избыточной продукцией профибротических цитокинов, экстрацеллюлярного матрикса и нарушенным ангиогенезом.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ
По данным Raghu и соавт., распространенность ИЛФ в США составляет у лиц 18 – 34 лет 4 случая на 100 тыс. населения общей популяции и 227,5 случаев на 100 тыс. населения – у лиц старше 75 лет, заболеваемость ИЛФ составила 1,2 – 76,4 случаев на 100 тыс. в год. В среднем, распространенность и заболеваемость ИЛФ в США составляют 42,7 случаев на 100 тыс. населения и 16,3 случаев на 100 тыс. в год, соответственно. В Великобритании распространенность значительно ниже – 6 случаев на 100 тыс. населения. Данные разногласия по распространенности и летальности ИЛФ очень трудно трактовать, в основе лежат различные подходы в кодировании заболевания в национальных регистрах, различия в экологических условиях, уровне диагностики заболевания и других факторах.
Несмотря на наличие в названии заболевания термина «идиопатический» или «криптогенный», предпринимаются активные попытки поиска причины ИЛФ. На роль факторов, способных вызвать первичное повреждение, претендуют несколько агентов – курение, определенные виды пыли, вирусы. В исследовании случайконтроль Baumgartner и соавт. было установлено, что курение сигарет повышает риск развития ИЛФ в 1,6 – 2,9 раза. В нескольких эпидемиологических исследованиях была показана связь ИЛФ с профессиональным контактом с металлической и древесной пылью.
На роль вирусов, принимающих участие в патогенезе ИЛФ, претендуют латентные, «медленные» вирусы. Обсуждается роль вирусов гепатита С, аденовирусов, вируса Эпштейна – Барр, цитомегаловирусов, вирусов парагриппа 1 и 3, герпесвирусов 6. Вирусные протеины способны усиливать реакции хронического воспаления и репарации, активировать продукцию коллагена I типа и выступать в роли трансактивирующих факторов, т.е. взаимодействовать с генами, регулирующими клеточный рост. Вирусы могут не только выступать в качестве первичного триггера развития повреждения при ИЛФ: репликация вируса в уже поврежденной ткани может потенцировать прогрессирование заболевания на поздних стадиях. Однако убедительных доказательств роли вирусов в генезе развития ИЛФ пока нет.
Относительно недавно была установлена ассоциация между рефлюксэзофагитом и ИЛФ. В исследовании Tobin и кол. у 16 из 17 больных ИЛФ были обнаружены признаки дистального или проксимального эзофагита, вызванного рефлюксом кислоты из желудка (p = 0,02 по сравнению с контролем).
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Заболевание чаще всего встречается у пациентов в возрасте старше 50 лет. Отмечается преобладание заболевания у мужчин, соотношение полов составляет примерно 1,7:1 в пользу мужчин. Основными жалобами больных являются одышка и непродуктивный кашель. По мере развития заболевания отмечается нарастание одышки, вплоть до полной инвалидизации больного: изза одышки больной не способен произнести фразу, предложение, не может ходить, обслуживать себя. Начало болезни, как правило, незаметное, хотя иногда больные описывают дебют ИЛФ как острое респираторное заболевание, что предполагает роль вирусной инфекции в генезе заболевания. Так как болезнь прогрессирует довольно медленно, пациенты успевают адаптироваться к своей одышке, постепенно снижая свою активность и переходя к более пассивному образу жизни. Большинство пациентов на момент обследования имеют анамнез заболевания длительностью до 1 – 3 лет, и очень редко – менее 3 мес. Частым симптомом ИЛФ является сухой кашель (около 75%), иногда – продуктивный кашель (до 20%), даже продукция гнойной мокроты, особенно у больных с тяжелыми формами ИЛФ (табл. 11-4). Лихорадка не характерна для ИЛФ. Кровохарканье также не характерно для ИЛФ, и появление данного признака у больного ИЛФ должно ориентировать врача на поиск опухоли легких, которая у больных ИЛФ встречается в 4 – 12 раз чаще по сравнению с лицами общей популяции, даже после учета анамнеза курения. Другими симптомами могут быть общая слабость, артралгии (около 20%), миалгии, изменение ногтевых фаланг в виде «барабанных палочек» (50 – 90%).
Таблица 11-4. Клиническая картина больных ИЛФ (Costabel et Britton, 2004)
Показатели
Мужчины
Женщины
Все больные
Средний возраст (лет)
67
68
67
Симптомы (%)
Одышка
87
92
89
Кашель
73
77
75
Артрит/артралгии
17
24
19
Нет симптомов
5
4
5
Барабанные палочки
54
40
49
Анамнез курения
Курящие
22
13
19
Бывшие курильщики
70
36
58
Не курившие
8
51
24
ФВД (% от должного)
ОФВ1
78
79
78
ФЖЕЛ
78
79
78
Dlco
48
53
50
Характерным аускультативным феноменом при ИЛФ является конечно-инспираторная крепитация, которую сравнивают с «треском целлофана» или замкоммолнией (хрипы «Velcro»). По сравнению с крепитацией при других заболеваниях (пневмония, бронхоэктазы, застойные процессы в легких), крепитация при ИЛФ более нежная (fine crackles): менее громкая и более высокая по частоте, выслушивается на высоте вдоха, т.е. в конечно-инспираторный период. Наиболее часто хрипы выслушиваются в заднебазальных отделах, хотя при прогрессировании заболевания крепитация может выслушиваться над всей поверхностью легких и в течение всей фазы вдоха. Сухие хрипы могут быть слышны у 5 – 10% больных и обычно появляются при сопутствующем бронхите.
По мере прогрессирования заболевания появляются признаки дыхательной недостаточности и легочного сердца: диффузный серопепельный цианоз, усиление II тона над легочной артерией, тахикардия, S3 галоп, набухание шейных вен, периферические отеки. Снижение массы тела больных, вплоть до развития кахексии, является характерным признаком терминальной стадии ИЛФ.
ДИАГНОСТИКА
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные тесты обычно не имеют большого значения при ИЛФ. До 90% больных имеют умеренное повышение СОЭ, у большинства обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы, у 30 – 40% пациентов – повышение общего уровня иммуноглобулинов и криоглобулины. Примерно до 20 – 30% больных ИЛФ без сопутствующих системных заболеваний имеют повышенные титры ревматоидного и антинуклеарного факторов. У больных ИЛФ может быть повышен сывороточный уровень общей лактатдегидрогеназы (ЛДГ), возможным источником которой являются альвеолярные макрофаги и альвеолоциты II типа. У больных с гипоксемией может быть повышено число эритроцитов и уровень гематокрита. Лейкоцитоз периферической крови говорит в пользу инфекции, хотя может быть также и признаком приема больными кортикостероидов. Значительное повышение СОЭ у больных ИЛФ может являться маркером инфекционного или опухолевого заболевания.
В качестве суррогатных маркеров активности заболевания могут быть использованы некоторые продукты секреции альвеолоцитов II типа, которые при ИЛФ подвержены значительной гиперплазии и гипертрофии и характеризуются повышенной секреторной функцией. В условиях усиления проницаемости альвеолокапиллярной мембраны при активном альвеолите происходит значительное повышение данных продуктов в сыворотке крови. К числу сывороточных маркеров при ИЛФ относятся протеины сурфактанта А и D и муцин-антигены KL6, альвеоломуцин 3EG5.
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЛЕГОЧНЫЕ ТЕСТЫ
ИЛФ относится к рестриктивным легочным заболеваниям, поэтому характерными функциональными особенностями заболевания является снижение легочного комплайенса и статических легочных объемов (общей емкости легких TLC, функциональной остаточной емкости FRC, остаточного объема RV). Соотношение FEV1/FVC (коэффициент Тиффно) находится в пределах нормы или даже повышено. Одним из ранних признаков заболевания является снижение DLCO. При ИЛФ DLCO является функциональным показателем, наиболее тесно связанным с клиническими симптомами (диспноэ) и глобальной протяженностью патологического процесса в легких, по данным КТВР. Выраженное снижение DLCO (<50%), как правило, ассоциировано с развитием легочной гипертензии и расширением альвеолоартериального градиента АаРО2 при физической нагрузке.
На ранних этапах заболевания газовый анализ артериальной крови, выполненный в покое, практически не изменен, хотя при физической нагрузке уже происходит десатурация, что отражается снижением парциального напряжения кислорода артериальной крови РаО2 и расширением АаРО2. По мере прогрессирования заболевания гипоксемия появляется и в покое и сопровождается гипокапнией, отражающей особенности дыхательного паттерна больных – частого поверхностного дыхания (rapid shallow breathing). Гиперкапния появляется только на терминальных этапах ИЛФ.
РЕНТГЕНОГРАФИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ
Наиболее частыми рентгенографическими признаками ИЛФ являются дву-сторонние изменения ретикулярного характера, более выраженные в нижних отделах легких. На ранних этапах развития заболевания может наблюдаться лишь некоторое уменьшение объема легочных полей и понижение прозрачности легких по типу «матового стекла», данные изменения особенно заметны при сравнении серийных рентгенограмм. При прогрессировании заболевания ретикулярный паттерн становится более грубым, тяжистым, появляются округлые кистозные просветления (0,5 – 2 см), отражающие формирование «сотового легкого» . Также на поздних стадиях ИЛФ рентгенологическая картина может выявлять девиацию трахеи вправо, трахеомегалию. Вовлечение плевры, внутригрудная аденопатия, локализованные паренхиматозные уплотнения не характерны для ИЛФ и могут отражать либо другое интерстициальное заболевание легких, либо осложнения заболевания, такие как инфекции или опухоли.
КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ВЫСОКОГО РАЗРЕШЕНИЯ
Более ценную информацию можно получить при помощи КТВР. Характерными находками при КТВР являются нерегулярные линейные тени, кистозные просветления, фокальные очаги снижения прозрачности легочных полей по типу «матового стекла» (не более 30% от общей площади легких), утолщение и иррегулярность бронхиальных стенок. Кроме того, в областях с наиболее выраженными изменениями часто выявляют признаки дезорганизации легочной паренхимы и тракционные бронхоэктазы (рис. 11-2). Наибольшие изменения выявляют в базальных и субплевральных отделах легких. КТВРпаттерн и распределение изменений в большинстве случаев являются патогномоничными для ИЛФ. По данным нескольких исследований, диагностическая точность диагноза ИЛФ по данным КТВР в исследовательских центрах составляет до 90%. В недавно проведенном исследовании Raghu и соавт. чувствительность, специфичность и положительная предсказательная ценность КТВР в диагностике ИЛФ составили соответственно 79%, 90% и 95%.
path: pictures/1102a.png
path: pictures/1102b.png
Рис. 11-2. Идиопатический легочный фиброз: КТВР (а) и гистологическая картина (б) (стрелками указаны фибропластические фокусы). Окраска гематоксилином и эозином. x 20.
КТВРпризнаки отражают морфологические признаки ИЛФ: ретикулярный паттерн соответствует фиброзу, а паттерн «матового стекла» – клеточной инфильтрации. Поэтому КТВРкартина имеет прогностическое значение; в исследовании Wells и соавт. лучший прогноз имели пациенты с паттерном «матового стекла», худший – с ретикулярным паттерном, и промежуточный – со смешанным паттерном. Больные с паттерном «матового стекла» хорошо отвечали на терапию стероидами; улучшение клинического статуса этих больных сопровождалось улучшением КТВРкартины, в то время как ни в одном случае не наблюдалось уменьшение ретикулярного паттерна.
