Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Механизмы развития

IgEзависимый (высокомолекулярные и низкомолекулярные агенты)

Острая дисфункция дыхательных путей (RADS) от однократного вдыхания высоких доз токсических раздражающих веществ

Не известны

Эндотоксины бактерий органической пыли при ОСОП; при ЭБ и АА – механизмы не известны

Клиническое течение

Латентный

период

Нет латентного

периода

Симптомы астмы на работе

При ОСОП – лихорадка, респираторные симптомы и системные реакции

При ЭБ и АА – кашель на работе, мокрота с эозинофилией

Установление

связи с условиями труда

Провокационные тесты:

кожные, ингаляционные

Заключение о причинноследственной связи острого развития астмы и экспозиции токсического агента

Нет специфических тестов, кроме реэкспозиции пыли на рабочем месте

Провокационные ингаляционные пробы

Примечания. ЭБ – эозинофильный бронхит; АА – алюминиевая астма; ОСОП – острый синдром органической пыли.

type: dkli00305

ПАТОГЕНЕЗ ИММУННОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АСТМЫ

Механизмы развития ПА у практически здоровых работников до конца не ясны. Возможно, это связано с тем, что заболевшие лица не сообщают при устройстве на работу о своей генетической предрасположенности к астме и наличии атопии. Многие из них могут этого и не знать. Предварительные осмотры при приеме на работу не включают в перечень обследований определение IgE сыворотки крови и проведение кожных аллерготестов с набором общепринятых АГ. В ряде случаев не представляется возможным идентифицировать степень влияния факторов производственной среды и генетических факторов на развитие астмы.

Высокомолекулярные и некоторые низкомолекулярные соединения, такие как соли платины и ангидриды кислот (уксусной, пликатиковой и др.), индуцируют астму с помощью специфических IgEзависимых реакций. Однако термин «иммунная» астма не обязательно предусматривает в ее генезе участие IgEопосредованных реакций. Клеточный механизм также может быть вовлечен в развитие заболевания. В случае IgEзависимой ПА ингалированные сенситизаторы связываются со специфическими АТ на поверхности тучных клеток, базофилов и, возможно, макрофагов, эозинофилов и тромбоцитов. Специфическая реакция между аллергеном и IgE вызывает каскад реакций, в результате которых происходит активация провоспалительных клеток. Активация тучных клеток ведет к немедленной аллергической реакции – бронхоконстрикции, вследствие высвобождения медиаторов: гистамина, лейкотриенов С₄, D₄ и E₄, простагландина D₂ [42].

IgEзависимая активация тучных клеток также приводит к высвобождению цитокинов, хемокинов и нарастанию экспрессии адгезивных молекул, вовлекаемых в модулирование поздних воспалительных реакций после ингаляции аллергена.

При экспозиции веществ с НММ IgEантитела могут как выявляться, так и отсутствовать. При исследовании базофилов, выделенных у пациентов, работающих с одним из наиболее распространенных на западе индукторов ПА – красным кедром, было показано, что его пликатиковая кислота вызывает высвобождение гистамина из базофилов с помощью тирозин-киназазависимого механизма, участие которого предполагается в IgEзависимых иммунных ответах [43].

Однако другими исследованиями продемонстрирована роль Тлимфоцитов в конъюгации гаптенов (в частности пликатиковой кислоты и диизоцианатов) с человеческим сывороточным альбумином, лежащая в основе развития иммунного механизма.

Таким образом, очевидна значимость Тлимфоцитов в воспалительном процессе наряду с эозинофилами, нейтрофилами, тучными и эпителиальными клетками, придающими характерные патофизиологические признаки астме: спазм гладкой мускулатуры, отек и гиперсекреция слизи, воспаление воздухоносных путей и повреждение эпителия. Существует гипотеза о том, что аллергическая астма возникает и в дальнейшем поддерживается благодаря персистенции активированных Тклеток памяти, сенситизированных против профессиональных или вирусных аэроаллергенов. Обнаруженная пролиферация лимфоцитов в периферической крови сенсибилизированных лиц после стимуляции кобальтом, никелем и диизоцианатом подтверждает эту гипотезу. При непрофессиональной астме большинство Тклеток, выделенных со слизистой бронхов, представлено CD₄⁺, в то время как при астме, вызванной диизоцианатами, основную часть Тлимфоцитов могут составлять СD₈⁺ или даже CD₄/CD₈ дельта/дельтаклетки. Интерес представляет тот факт, что у больных ПА без атопии в бронхоальвеолярном лаваже нередко повышаются CD₈ Тклетки и продукция интерлейкина5 [46, 47].

Российскими учеными (Лаврентьева Н.Е., Жестков А.В., Косарев В.В., 2005) было выявлено, что у работников фармацевтического производства, контактирующих с органической пылью лекарственного растительного сырья, наблюдается достоверное повышение содержания общего количества лимфоцитов, экспрессирующих СD²⁵⁺ маркеры, уровня общего IgE в сыворотке и снижение фагоцитарной активности лейкоцитов по сравнению с работниками, контактирующими с пылевым фактором в течение 50 – 60% рабочей смены.

Достоверное повышение содержания СD²⁵⁺ клеток, являющихся ранними маркерами активации Влимфоцитов, указывало на активное участие их в формировании гуморального ответа при развитии ПА. На основании проведенных исследований было сделано заключение о том, что в условиях производственного воздействия растительных аллергенов нарушается процесс фагоцитоза, процессинга и презентации антигена Т и Влимфоцитам. Наличие достоверного повышения числа клеток, экспрессирующих CD⁴⁺ маркеры, выполняющих регуляторные функции, свидетельствует об активной перестройке иммунной реактивности организма рабочих в условиях воздействия органической пыли на фармацевтическом производстве. Основная защитная роль в иммунном ответе принадлежит гуморальному механизму, который проявляется синтезом специфических антител. Ведущую роль в формировании специфического иммунного ответа на распознавание антигена играет реакция Тклеток с хелперными функциями (в основном, клеток, экспрессирующих CD⁴⁺ маркеры).

В ответ на воздействие растительных аэроаллергенов формируются патологические сигналы, являющиеся не только регуляторами иммунных реакций, но и ключевыми факторами, инициирующими иммунную реактивность организма. Эти изменения иммунной системы, возможно, лежат в основе патогенетических звеньев ПА.

Повышение синтеза IgE и IgG₄ в сыворотке крови может свидетельствовать о сенсибилизирующем воздействии органической пыли, а также указывать на формирование аллергической перестройки организма в ответ на воздействие растительных аллергенов. Также отмечено снижение фагоцитарной активности лейкоцитов и гемолитической активности комплемента, участвующих в элиминации поступающих антигенов.

На основании факторного и кластерного анализов иммунологических параметров у медицинских работников с ПА, вызванной латексным АГ, также подтверждена роль в иммуногенезе показателей гуморального звена. Выявлена гиперпродукция IgE. Биологическое значение данного феномена разнообразно. Реагины не только способны непосредственно связывать латексный антиген, вызывающий развитие атопического процесса, но и активно участвуют в презентации АГ, что играет существенную роль в инициации иммунопатологического процесса.

Установлено, что значение фагоцитарной активности лейкоцитов снижается по мере развития хронического иммунозависимого воспаления в легких после воздействия частиц натурального латекса. Вдыхание латексных частиц активирует «доиммунологические» механизмы гомеостаза – систему фагоцитоза. Включение в процесс патогенеза лимфоцитов вторично направлено на восстановление иммунного гомеостаза. Сами продукты разрушения фагоцитирующих клеток являются мощными активаторами новых макрофагов и хемоаттрактантами, направленными на увеличение пула макрофагов. Активация вновь рекрутируемых макрофагов достигается взаимодействием этих клеток с системой комплемента [48].

Исследования в области генетики ПА свидетельствуют о том, что полиморфизм генов, кодирующих белки класса II главного комплекса гистосовместимости, может служить важной детерминантой специфического ответа на сенсибилизирующий агент.

У рабочих, подвергающихся воздействию диизоцианатов, аллели человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) – DQB1*0503 и DQB1*0201/0301 ассоциированы с развитием астмы, в то время как аллели HLA – DQB1*0501 и DQA1*0101 – DQB1* 0501 – DR1 являются протекторами.

DRB1*13маркер указывает на имеющийся риск развития астмы от бобов сои, а наличие нарастающих фенотипических DR1 и DR4 выявляется у лиц, сенсибилизированных латексом. Другим установленным генетическим фактором риска является полиморфизм в генном коде энзима глутатион-Sтрансферазы. Высокий риск развития профессиональной астмы, в частности диизоцианатовой, связан с GSTM1 недействительным генотипом, а гомозигота по GSTP1 Val 105 может служить маркером снижения риска развития астмы и ГР дыхательных путей [49, 50].

type: dkli00306

ПАТОГЕНЕЗ НЕИММУННОЙ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ АСТМЫ

Патогенез астмы, вызванной профессиональными раздражающими веществами, в большинстве своем не ясен. Тем не менее, очевидным является развитие локального воспаления в воздухоносных путях под воздействием ирритантов.

Важно учитывать тот факт, что многие пациенты с установленным диагнозом острого бронхита после ингаляции токсических веществ выздоравливают без развития астмы. Если концентрация вдыхаемого агента оказалась очень высокой, как правило, развивается синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (RADS). По данным биопсии и гистологических исследований видно, что при RADS патологические изменения в бронхах во многом схожи с таковыми при астме, т.е. имеют место субэпителиальный фиброз, инфильтрация слизистой и подслизистого слоя эозинофилами и Тклетками. Однако при RADS фиброз выражен значительнее, а инфильтрация активными Тклетками – слабее. Существует гипотеза о том, что повреждение эпителия при RADS сопровождается прямой активацией неадренергического и нехолинергического путей через аксон-рефлексы с запуском нейрогенного воспаления. При этом возможна неспецифическая активация макрофагов и дегрануляция тучных клеток.

Вовлечение других клеток воспаления способствует нарастанию патологического процесса под влиянием медиаторов с повреждением эпителия и нарушением его функции (снижение нейтральной эндопептидазной активности, уменьшение генерации эпителиального релаксирующего фактора). Воспаление, вызванное ирритантами, может изменить проницаемость эпителия так, что субэпителиальные рецепторы раздражения становятся более восприимчивы к таким неспецифическим стимулам, как холодный воздух, физические упражнения, сигаретный дым и др. Стимуляция этих рецепторов может привести к дальнейшей персистенции воспаления в дыхательной системе и развитию НГРБ [42].

type: dkli00307

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПА

Внедрение новых технологий и растущее число ранее неизвестных производственных агентов в воздухе рабочей зоны придает специфические черты развитию и клиническому течению астмы. Следует отметить, что целый ряд производственных агентов, ответственных за развитие астмы, еще не идентифицирован. Более того, на многих предприятиях имеет место мультифакторное воздействие, и выявить один специфический агент, непосредственно вызвавший астму, крайне затруднительно.

Клинические признаки ПА мало отличаются от таковых при астме непрофессионального генеза. По степени тяжести астму также делят на интермиттирующую, легкую персистирующую, средней тяжести и тяжелую.

Интермиттирующая астма характеризуется редкими, эпизодическими приступами удушья (менее 1 раза в неделю) или респираторными симптомами в виде резкого раздражающего кашля, затрудненного дыхания, чувства заложенности в груди, связанными с предварительной экспозицией производственных аллергенов. Прекращение контакта с АГ или прием бронходилататоров быстро купирует перечисленные симптомы.

Легкая персистирующая астма отличается более упорным проявлением астматических симптомов (чаще 1 раза в неделю), которые, как правило, имеют четкую связь с работой в контакте с АГ. Могут иметь место и ночные приступы удушья. Отчетливо выражены симптомы экспозиции и элиминации производственной пыли. На этой стадии ПА также легко поддается терапии.

При астме средней тяжести стираются специфические черты профессионального заболевания изза частоты приступов удушья, их выраженности и отсутствия временной связи с выполнением трудовых операций.

Тяжелая ПА характеризуется теми же клиническими признаками, что и астма любого другого генеза. В этой стадии больной нетрудоспособен, установить изначальную связь развития заболевания с условиями труда бывает крайне сложно.

У некоторых пациентов, длительно работающих в условиях повышенной запыленности воздуха, предшествовать астме может формирование пылевого бронхита. Клинически он характеризуется постоянным кашлем, сухим или со скудным отделением мокроты; одышкой при физической нагрузке. У других работников ранним признаком развития ПА являются ночные пробуждения от кашля или эпизодов затрудненного дыхания [5, 6, 8].

Респираторные симптомы у лиц с атопией сопровождаются, как правило, риноконъюнктивитом, крапивницей, атопическим дерматитом. Чаще явления риноконъюнктивита развиваются при контакте с веществами ВММ, которые, как описано выше, индуцируют участие IgEзависимых реакций.

Для формирования иммунной ПА типично наличие латентного периода, длящегося от нескольких месяцев до нескольких лет (в среднем 2,5 года) после начала экспозиции аллергена.

Индукторы ПА могут вызывать ранний, поздний или двойной иммунные ответы со стороны дыхательных путей.

Ранняя бронхоконстрикторная реакция со снижением ОФВ₁ развивается, как это видно на рис. 12-1, в течение нескольких минут после экспозиции АГ. Максимальный эффект достигается по истечении одного часа контакта с сенситизатором.

path: pictures/1201.png

Рис. 12-1. Типы аллергических реакций и динамика ОФВ₁ в течение работы в контакте с производственными аллергенами.

Поздняя аллергическая реакция начинается через 4 – 6 ч после экспозиции с продолжением бронхоконстрикторного эффекта до суток и более.

Двойной или бифазный ответ на ингаляцию АГ характеризуется развитием сначала ранней астматической реакции, а спустя 4 и более часов появлением позднего ответа. Последний тип реакции характерен в основном для IgEнезависимых агентов. Бывают случаи, когда после однократного контакта с производственным агентом возникают повторные астматические приступы в течение нескольких дней.

Развитию ирритантиндуцированной астмы при ежедневной ингаляции агента в небольшой концентрации обычно предшествует токсический бронхит. В случае реактивной дисфункции дыхательных путей астматические симптомы выражены ярче, проявляются мгновенно и держатся от нескольких дней до 12 нед. Для астмы, вызванной низкими концентрациями химических веществ, характерны персистирующие симптомы раздражения слизистой дыхательных путей с последующим развитием астматических реакций [10, 13, 17].

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Диагноз ПА основывается в первую очередь на подтверждении наличия заболевания как такового, а затем – установлении его связи с условиями работы.

Любой случай астмы должен быть проанализирован с позиции возможного влияния профессиональных факторов на начало ее развития. Установление диагноза астмы базируется на наличии интермиттирующих респираторных симптомов (как, например, кашель, свистящие хрипы, затрудненное дыхание и приступы удушья), обратимой обструкции дыхательных путей и гиперреактивности бронхов. Причинно-следственная связь астмы с условиями труда устанавливается с помощью объективных диагностических тестов. Изучение одного лишь анамнеза заболевания недостаточно для решения данного вопроса, хотя и является обязательным в комплексе диагностических приемов. Очень важно учитывать то обстоятельство, что ни один из существующих тестов не является надежным для всех случаев установления связи астмы с профессией [12, 15, 31].

type: dkli00308

ПРОФАНАМНЕЗ И САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА

С целью установления диагноза профессиональной астмы необходимо тщательное изучение анамнеза и профанамнеза заболевания, анализ профмаршрута больного с оценкой санитарно-гигиенических условий его труда. Связь симптомов астмы с работой можно предполагать в тех случаях, когда имеется хотя бы один из следующих критериев:

– усиление симптомов заболевания или их проявление только на работе;

– купирование симптомов в выходные дни или в отпускной период;

– регулярное проявление астматических реакций после рабочей смены;

– нарастание симптомов к концу рабочей недели;

– улучшение самочувствия, вплоть до полного исчезновения симптомов, при смене характера выполняемой работы (прекращение контакта с причинными агентами).

Для диагностики RADS основным критерием является указание в анамнезе на впервые развившиеся астмоподобные симптомы в течение 24 ч после ингаляции раздражающего газа, токсичных паров, дыма в высоких концентрациях, с персистенцией симптомов от нескольких дней до 3 мес.

Сведения санитарно-гигиенической характеристики, предоставленные центром Госсанэпиднадзора, являются основным документом, подтверждающим наличие вредных и опасных веществ на рабочем месте с указанием их концентрации в зоне дыхания, длительности контакта в течение смены и профессионального стажа работы, а также характеризующим состояние вентиляции, температуры воздуха и влажности, наличие средств индивидуальной защиты органов дыхания.

Необходимо учитывать роль всех основных и потенциально опасных факторов, как производственной среды, так и бытовых (в том числе домашних) условий, в развитии и дальнейшем течении астмы.

Детальное изучение профанамнеза и профмаршрута больного позволяет также оценить возможность влияния условий труда предыдущего места работы на формирование болезни (экспозиция вещества, ранее вызвавшего появление астматического приступа или затрудненного дыхания).

Анализ связи астмы с профессией должен быть основан на предварительном изучении свойств предполагаемого агента, вызвавшего заболевание, информации о подобных случаях регистрирования профессиональной астмы на данном предприятии или у работников других производств, где присутствуют аналогичные факторы.

Необходимы также сведения о вынужденном приеме лекарственных препаратов работником в связи с затрудненным дыханием или астматическими приступами, их эффективности в периоды работы и отдыха, причинах обострения болезни и связи их с сезонами года, либо с экспозицией профессиональных агентов. Важны данные анамнеза заболеваний в детстве и в различные возрастные периоды, о наличии атопических заболеваний (риноконъюнктивита, атопического дерматита, крапивницы и др.), хронической обструктивной болезни легких, сердечнососудистых (стенокардия) и других возможных заболеваниях.

Аллергоанамнез подвергается тщательному анализу с учетом дополнительного влияния неаллергических стимулов астмы: курения сигарет, холодного воздуха, физических упражнений, ингаляции ирритантов. Все вышеперечисленные сведения из анамнеза и жалобы больного должны быть занесены в специализированный опросник. Информативность анкетного скрининга (при правильном заполнении опросника) в диагностике ПА по своей чувствительности и специфичности достигает 70 – 85% [5, 6, 10].

type: dkli00309

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Результаты осмотра больного интермиттирующей, а в ряде случаев легкой персистирующей астмой, пальпация и даже аускультация вне воздействия вредных факторов могут не отличаться от таковых у здоровых лиц. Поэтому необходимы динамические обследования в период экспозиции и элиминации производственных АГ: в ближайшие часы после работы, в конце рабочей недели и после выходных дней. Особое внимание уделяется осмотру верхних дыхательных путей, состоянию слизистой носоглотки, обследованию синусов на наличие полипов. Для исключения сердечной патологии, в частности влияния ее на развитие респираторного дистресссиндрома, тщательно обследуется сердечнососудистая система.

Осмотр кожных покровов проводится на возможное выявление атопического дерматита, экземы, а также цианоза и отеков.

type: dkli00310

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

У большинства пациентов с астмой изменения на рентгенограмме легких отсутствуют. Это объясняется тем, что заболевание, как правило, ограничивается воспалительным процессом в воздухоносных путях и не затрагивает паренхимы легких. В период обострения астмы можно выявить рентгенологические признаки гиперинфляции и низкое стояние диафрагмы во время дыхательных экскурсий. При длительном хроническом воспалении прослеживаются утолщенные стенки бронхов, может быть скопление слизистых пробок в виде летучих инфильтратов [51].

ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ (ФВД) И ПИКФЛОУМЕТРИЯ

Исследование ФВД в отрыве от других методов не является информативным в диагностике новых случаев ПА.

Следует учитывать, что снижение ОФВ₁ и ГР бронхов характерно для лиц, подвергающихся постоянному воздействию производственных аэрозолей без клинических проявлений астмы. Несмотря на то, что спирометрия в процессе работы считается скрининговым методом диагностики ПА, имеются некоторые сомнения в высокой чувствительности данного теста. Дело в том, что в периоды высокой запыленности и загазованности воздуха и у здоровых работников могут иметь место кратковременные снижения легочных объемов, что не позволяет отличить их от больных ПА. В подобных случаях рекомендованы неоднократные измерения ОФВ₁ до начала работы и в разные часы контакта с аллергенами [2, 4, 10].

Провокационные тесты с метахолином и гистамином зарекомендовали себя как высокочувствительные в определении ГР бронхов, вызванной производственными факторами. При отсутствии других методов обследования, в частности аллергодиагностических, провокационный тест, выполненный в динамике экспозиции и элиминации причинных агентов (в период работы и после отпуска), может служить альтернативой в решении вопроса о связи астмы с профессией.

После установления диагноза астмы или выявления НГРБ необходимы дополнительные серийные измерения ПСВ с помощью пикфлоуметрии. Ее желательно проводить в динамике рабочего времени (не менее 2 – 3 измерений) на протяжении 2 – 4 нед с повторным измерением после 3 – 4недельного перерыва в работе. При наличии ПА показатели ПСВ снижаются во время контакта с этиологическим агентом и достоверно возрастают вне его воздействия (вариабельность показателей – 20%).

Проблема в установлении связи астмы с работой может возникнуть при отсутствии совпадения результатов метахолинового (гистаминного) теста и пикфлоуметрии. В этом случае показан тест специфической провокационной ингаляции предполагаемого агента (ТСПИ). Он выполняется в специально оборудованном помещении (камере) хорошо обученными специалистами. Суть ТСПИ заключается в имитации трудового процесса с воздействием на испытуемого тех веществ (в подобранной концентрации), с которыми он работает. Если «натурный» эксперимент выполнен правильно, то его результат является окончательным и неоспоримым в установлении профессиональной принадлежности астмы.

При отсутствии специализированной диагностической камеры ТСПИ можно заменить пробой с реэкспозицией производственных агентов на рабочем месте. Проводится мониторинг ОФВ₁ и/или ПСВ до работы и в процессе выполнения привычных операций, а также в разные промежутки времени по окончании трудовой смены. Падение ОФВ₁ от базового значения и вариабельность показателей ПСВ 20% и более будут свидетельствовать в пользу профессионального генеза астмы [51, 52, 53].

type: dkli00311

ИММУНОДИАГНОСТИКА

Подтверждением наличия сенсибилизации производственными агентами являются кожное аллерготестирование (приктест) и определение специфического IgE в сыворотке крови. Эти методы наиболее приемлемы для диагностики ПА, вызванной агентами с ВММ. Однако чувствительность и специфичность этих тестов варьирует в больших пределах. Причина может заключаться в качестве приготовленного экстракта для приктеста, степени очистки его от балластных примесей, которые могут вызывать раздражение кожи (ложно-положительный результат), неточном разведении аллергена и других факторах. Еще сложнее использовать аллергодиагностику для подтверждения причинной связи астмы с экспозицией веществ НММ: вопервых, изза ограниченного числа коммерческих стандартизированных АГ (ввиду слишком большого разнообразия химических веществ, встречающихся в различных производствах), вовторых, в связи с тем, что вещества с НММ – гаптены. Для развития аллергического ответа необходимо соединение гаптенов с белкомконъюгантом организма. В связи с этим информативность RAST или ELISA на обнаружение IgE к специфическому агенту отдельными авторами подвергается сомнению [41, 44].

В распознавании CD⁸⁺ агентов с НММ приоритет принадлежит изучению клеточного иммунитета, а именно: обнаружению активных CD⁸⁺ Тхелперов 2го типа и экспрессии CD⁴⁺ в бронхоальвеолярном лаваже и биоптатах, а также эозинофилии в периферической крови после провокационного теста.

Этапы клинического обследования, позволяющие установить диагноз ПА, представлены на рис. 12-2.

path: pictures/1202.png

Рис. 12-2. Поэтапная диагностика ПА

type: dkli00312

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ПА

По результатам анкетного скрининга, тщательного изучения санитарно-гигиенической характеристики и анализа данных клинико-функционального и иммунообследования проводится дифференциальная диагностика между отдельными вариантами ПА:

1 вариант – профессиональная астма, иммунная, которая возникла впервые под влиянием условий труда;

2 вариант – производственно-обусловленная, или астма, агравированная профессиональными факторами;

3 вариант – ирритантиндуцированная или неиммунная астма (RADS).

type: dkli00313

КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВАРИАНТА ПА

1. Ранее существующая астма, симптомы которой возобновились после длительной ремиссии (в течение двух и более лет до устройства на работу) или усилились под воздействием производственных агентов, что послужило основанием для приема базисной противоастматической терапии (или увеличения дозы лекарств), является производственно-обусловленной астмой, или астмой, агравированной условиями труда.

2. Появление первых симптомов астмы в течение 24 ч после однократного вдыхания на работе высоких доз раздражающего вещества или токсических газов, паров, дыма с персистенцией респираторных расстройств (симптомов астмы, наличия НГРБ и снижения ОФВ₁) до 3 мес свидетельствует о наличии реактивной дисфункции дыхательных путей (RADS).

3. Для диагностики классического варианта иммунной ПА должно быть не менее трех из следующих критериев:

–появление астматических приступов впервые на работе в течение двух и более лет с агентами, способными вызвать развитие астмы;

–изменения ОФВ₁ и ПСВ, связанные с периодом экспозиции и элиминации производственных аэрозолей;

–наличие НГРБ, зависимой от контакта с профессиональными факторами, выявленной в результате серийных измерений до и после работы;

–положительные кожные реакции и/или выявление специфических IgE к предполагаемому агенту;

–положительный ответ на «натурный эксперимент»: специфический ингаляционный тест с предполагаемым агентом или на пробу с реэкспозицией производственных аэрозолей на рабочем месте [5, 6, 31] (см. рис. 12-2).

type: dkli00314

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Основным в лечении ПА является своевременное отстранение больного от воздействия тех производственных факторов, которые вызвали развитие заболевания. Если контакт с причинным агентом прекращен на стадии интермиттирующей астмы и даже легкой персистирующей с давностью заболевания не более 1,5 – 2 лет, то в 60 – 70% случаев удается добиться не только длительной ремиссии, но и полного выздоровления.

Лица с ирритантной астмой могут продолжать работать в прежней профессии после обратного развития симптомов, при условии соблюдения правил личной безопасности и предупреждения повторной ингаляции токсических аэрозолей в высоких концентрациях.

В медикаментозной терапии больных с ПА эффективными являются ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС). Причем терапевтический эффект стероидов напрямую зависит от сроков назначения лечения. Ранние ингаляции ГКС служат защитой для дыхательных путей от дальнейшего развития аллергического воспаления даже при продолжении контакта с вредными факторами. Тем не менее добиться купирования симптомов астмы и длительной ремиссии заболевания с помощью ГКС возможно только при исключении или ограничении экспозиции вредных аэрозолей.

Если причинный фактор ПА не может быть удален из рабочей зоны дыхания, то другим приемлемым решением может быть перемещение работника внутри одного и того же предприятия. Например, перевод на участок работы, не связанный с воздействием пыли и аллергенов. Перевод должен быть не временным (на период обострения симптомов), а постоянным. Если перемещение внутри предприятия невозможно, необходимо трудоустройство больного на работу вне контакта с АГ и другими факторами, способствующими дальнейшему развитию астмы.