Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 102 (всего у книги 191 страниц)
–высокая послеоперационная летальность и низкие показатели выживаемости (летальность 20%, после ЛТЭЭ – 4 – 7%; 5летняя выживаемость – 50%, после ЛТЭЭ – 80%) [3, 10];
–необходимость пожизненной иммуносупрессивной терапии;
–риск инфекционных осложнений;
–возможность развития реакции отторжения;
–недостаток донорских органов.
Чаще всего для снижения давления в легочной артерии достаточно трансплантации одного легкого. Технически более сложная операция по трансплантации обоих легких обеспечивает большее снижение легочного сосудистого сопротивления и больший функциональный резерв в случае острого отторжения. Двухлетняя выживаемость при этих операциях составляет около 60%, пятилетняя выживаемость – около 45 – 50%.
БАЛЛОННАЯ АНГИОПЛАСТИКА ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Используют в тех случаях, когда существуют противопоказания к легочной тромбэндартерэктомии. Описан положительный эффект этой манипуляции (улучшение показателя 6минутного теста и класса сердечной недостаточности по NYHA) у пациентов с дистальным уровнем поражения легочной артерии. Опыт применения данного вмешательства ограничен небольшим количеством центров, где эту методику применяют. Кроме того, не существует данных для сравнения эффективности ангиопластики и медикаментозного лечения больных ХТЭЛГ.
ПРЕДСЕРДНАЯ СЕПТОСТОМИЯ
Используют в редких случаях, либо интраоперационно при невозможности отключить больного от аппарата искусственного кровообращения, либо в качестве временной меры перед трансплантацией легких [38].
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Терапию лекарственными препаратами используют в следующих случаях:
–перед операцией у пациентов, составляющих группу риска (выраженная сердечная недостаточность, высокая вероятность сохранения легочной гипертензии после операции) – «терапевтический мост» к ЛТЭЭ;
–при наличии противопоказаний к ЛТЭЭ;
–после перенесенной ЛТЭЭ при сохраняющейся легочной гипертензии.
Используют препараты следующих групп.
–Антикоагулянты показаны всем больным с легочной гипертензией. Как правило, используют варфарин в дозах, достаточных для достижения МНО 2,5 – 3,5. Они позволяют предотвратить рецидивы ТЭЛА и развитие тромбоза в легочных артериях на фоне сниженной скорости кровотока. Больные, перенесшие успешную ЛТЭЭ, также должны пожизненно получать антикоагулянты.
–Вазодилятаторы. Для лечения ХТЭЛГ используют те же препараты, что и при первичной легочной гипертензии, за исключением антагонистов кальция. Имеются данные о положительном эффекте простациклина, силденафила (ингибитора фосфодиэстеразы5) [16, 19], оксида азота, антагонистов рецепторов эндотелина – бозентана [5, 24], а также их сочетаний, однако число наблюдений пока невелико и рекомендаций по данному вопросу, основанных на принципах доказательной медицины, не существует.
type: dkli00064
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ТЭЛА и ее последствия – серьезная медикосоциальная проблема, все еще не получающая должного внимания в практической медицине. В настоящее время есть высокоинформативные методы диагностики и рациональные алгоритмы лечения этого опасного для жизни заболевания. Внедрение и активное использование современных подходов к лечению ТЭЛА и ее осложнений в клиническую практику позволят уменьшить летальность и улучшить качество жизни таких пациентов. Ключевым элементом для успешного применения указанных принципов служит тесное взаимодействие и четко скоординированная работа врачей разных специальностей – врачей общей практики, пульмонологов, кардиологов, торакальных и кардиохирургов, анестезиологов, реаниматологов, а также среднего медицинского персонала.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Бокарев И.Н., Попова Л.В. Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия лёгочной артерии. – 2005.
2. Alhenc-Gelas M., Aiach M., de Moerloose P. Venous thromboembolic disease: risk factors and laboratory investigation // Semin. Vasc. Med. – 2001. – Vol. 1. – P. 81 – 88.
3. Archibald C.J., Auger W.R., Fedullo P.F. Outcome after pulmonary thromboendarterectomy // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 1999. – Vol. 11. – P. 164 – 171.
4. Bonderman D., Jakowitsch J., Adlbrecht C. et al. Medical conditions increasing the risk of chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thromb. Haemost. – 2005. – Vol. 93. – P. 512 – 516.
5. Bonderman D., Nowotny R., Skoro-Sajer N. et al . Bosentan therapy for inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Chest. – 2005. – Vol. 128. – P. 2599 – 2603.
6. Bonderman D., Turecek P.L., Jakowitsch J. et al. High prevalence of elevated clotting factor VIII in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thromb. Haemost. – 2003. – Vol. 90. – P. 372 – 376.
7. Bounameaux H., Perrier A., Wells P.S . Clinical and laboratory diagnosis of deep vein thrombosis: new cost-effective strategies // Semin. Vasc. Med. – 2001. – Vol. 1. – P. 39 – 42.
8. Carson J.L., Kelley M.A., Duff A. et al. The clinical course of pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 326. – P. 1240 – 1245.
9. Dartevelle P., Fadel E., Mussot S. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. – 2004. – Vol. 23. – P. 637 – 648.
10. Dartevelle P., Fadel E., Mussot S. et al. Surgical treatment of chronic thromboembolic pulmonary hypertension. // Presse Med. – 2005. – Vol. 34. – P. 1475 – 1486.
11. Doyle R.L. and D. McCrory et al. Surgical treatments/interventions for pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines // Chest. – 2004. – Vol. 126. Suppl.1. – P. 63S – 71S.
12. Fedullo P.F., Auger W.R., Channick R.N. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Clin. Chest. Med. – 2001. – Vol. 22. – P. 561 – 581.
13. Fedullo P.F., Auger W.R., Kerr K.M. et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. – 2001. – Vol. 345. – P. 1465 – 1472.
14. Feinstein J.A., Goldhaber S.Z., Lock J.E. et al. Ballon pulmonary angioplasty for treatment of cronic tromboembolic pulmonary hypertension // Circulation. – 2001. – Vol. 103. – P. 10 – 13.
15. Galie N., Kim N.H.S . Pulmonary microvascular disease in chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2006. – Vol. 3. – P. 571 – 576.
16. Galie N., Ghofrani H.A., Torbicki A. et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension // N. Engl. J. Med. – 2005. – Vol. 353. – P. 2148 – 2157.
17. Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A. et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. – 2004. – Vol. 126. Suppl. 3. – P. 338S – 400S.
18. Giannitsis E., Muller-Bardorff M., Kurowski V. et al. Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism // Circulation. – 2000. – Vol. 102. – P. 211 – 217.
19. Ghofrani H.A., Schermuly R.T., Rose F. et al. Sildenafil for long-term treatment of nonoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. – 2003. – Vol. 167. – P. 1139 – 1141.
20. Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. – 1998. – Vol. 339. – P. 93 – 104.
21. Goldhaber S.Z., Grodstein F., Stampfer M.J. et al. A prospective study of risk factors for pulmonary embolism in women // JAMA. – 1997. – Vol. 277. – P. 642 – 645.
22. Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 1386 – 1389.
23. Hiorns M.P., Mayo J.R. Spiral computed tomography for acute pulmonary embolism // Can. Assoc. Radiol. J. – 2002. – Vol. 53. – P. 258 – 268.
24. Hughes R.J., Jais X., Bonderman D. et al. The efficacy of bosentan in inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension: a 1-year follow-up study // Eur. Respir. J. – 2006. – Vol. 28. – P. 138 – 143.
25. Hyers T.M., Agnelli G., Hull R.D. et al. Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease // Chest. – 2001. – Vol. 119. Suppl. 1. – P. 176S – 193S.
26. Jais X., Ioos V., Jardim C. et al. Splenectomy and chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Thorax. – 2005. – Vol. 60. – P. 1031 – 1034.
27. Jamieson S.W., Kapelanski D.P. Pulmonary endarterectomy // Curr. Probl. Surg. – 2000. – Vol. 37. – P. 165 – 252.
28. Kim N.H.S., Fesler P., Channick R.N. et al. Preoperative partitioning of pulmonary vascular resistance correlates with early outcome after thromboendarterectomy for chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 18 – 22.
29. Konstantinides S., Geibel A., Heusel G. et al. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347. – P. 1143 – 1150.
30. Lang I. , Kerr K. Risk factors for chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2006. – Vol. 3. – P. 568 – 570.
31. Macik B.G., Ortel T.L . Clinical and laboratory evaluation of the hypercoagulable states // Clin. Chest. Med. – 1995. – Vol. 16. – P. 375 – 387.
32. Moser K.M., Auger W.R., Fedullo P.F. Chronic major-vessel thromboembolic pulmonary hypertension // Circulation. – 1990. – Vol. 81. – P. 1735 – 1743.
33. Moser K.M., Fedullo P.F., LitteJohn J.K. et al . Frequent asymptomatic pulmonary embolism in patients with deep venous thrombosis // JAMA. – 1994. – Vol. 271. – P. 223 – 225.
34. Pengo V., Lensing A.W.A., Prins M.H. et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism // N. Engl. J. Med. – 2004. – Vol. 350. – P. 2257 – 2264.
35. Reichenberger F., Nachtmann C. and Grimminger F. Pulmonary embolism and the consequences for the right heart in Respiratory Emergencies (Issue 36) – Eur. Respir. Monograph, 2006. – 136 p.
36. Ribeiro A., Lindmarker P., Johnsson H. et al. Pulmonary embolism: one-year follow-up with echocardiography doppler and five-year survival analysis // Circulation. – 1999. – Vol. 99. – P. 1325 – 1330.
37. Riedel M., Stanek V., Widimsky J. et al. Longterm follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data // Chest. – 1982. – Vol. 81. – P. 151 – 158.
38. Rothman A., Sklansky M.S., Lucas V.W. et al. Atrial septostomy as a bridge to lung transplantation in patients with severe pulmonary hypertension // Am. J. Cardiol. – 1999. – Vol. 84. – P. 682 – 686.
39. Rubin L.J., Hoeper M.M., Klepetko W. et al. Current and future management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: from diagnosis to treatment responses // Proc. Am. Thorac. Soc. – 2006. – Vol. 3. – P. 601 – 607.
40. Stein P.D., Saltzman H.A., Weg J.G . Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism // Am. J. Cardiol. – 1991. – Vol. 68. – P. 1723 – 1724.
41. Sullivan S.D., Kahn S.R., Davidson B.L. et al. Measuring the outcomes and pharmacoeconomic consequences of venous thromboembolism prophylaxis in major orthopaedic surgery // Pharmacoeconomics. – 2003. – Vol. 21. – P. 477 – 496.
42. Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Uropean Society of Cardiology // Europ. Heart J. – 2000. – Vol. 21. – P. 1301 – 1336.
43. Thistlethwaite P.A., Madani M., Jamieson S.W. Outcomes of pulmonary endarterectomy surgery // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 18. – P. 257 – 264.
44. Thistlethwaite P.A., Mo M., Madani M.M. et al. Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2002. – Vol. 124. – P. 1203 – 1211.
45. Thistlethwaite P.A., Kemp A., Du L. et al. Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment of extreme thromboembolic pulmonary hypertension // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 131. – P. 307 – 313.
46. Turkstra F., Kuijer P.M., van Beek E.J. et al. Diagnostic utility of ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism // Ann. Intern. Med. – 1997. – Vol. 126. – P. 775 – 781.
47. Vandenbroucke J.P., Helmerhorst F.M . Risk of venous thrombosis with hormone-replacement therapy // Lancet. – 1996. – Vol. 348. – Р. 972.
48. Warkentin T.E., Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. – 2004. – Vol. 126. Suppl. 3. – P. 311S – 337S.
49. Weitz J.I. Low-molecular-weight heparins // N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 337. – P. 688 – 698.
50. Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M. et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 349. – P. 1227 – 1235.
51. Wells P.S., Ginsberg J.S., Anderson D.R. et al. Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism // Ann. Intern. Med. – – 1998. – Vol. 129. – P. 997 – 1005.
52. Wicki J., Perneger T.V., Junod A.F. et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score // Arch. Intern. Med. – 2001. – Vol. 161. – P. 92 – 97.
53. Wolf M., Boyer-Neumann C., Parent F. et al. Thrombotic risk factors in pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. – 2000. – Vol. 15. – P. 395 – 399.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli4720497
: 10.2. ЛЕГОЧНЫЕ ВАСКУЛИТЫ
meta:
author:
fio[ru]: А.А. Баранов
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.V
Легочные васкулиты в основном являются проявлением системных васкулитов, при которых ишемия и некроз легочной ткани возникают вследствие воспаления кровеносных сосудов. Выделяют первичные и вторичные васкулиты. Васкулиты, изолированно поражающие легкие, встречаются редко.
По Международной статистической классификации болезней ВОЗ Х пересмотра (Женева, 1995), большинство системных васкулитов, при которых наиболее часто встречаются респираторные синдромы, входят в группу XIII (системные поражения соединительной ткани) и отнесены к подгруппам М30 и М31.
type: dkli00126
КЛАССИФИКАЦИЯ
Клинические проявления васкулитов зависят от типа, размера и локализации пораженных сосудов, а также активности системного воспаления. Согласно существующим классификациям и рекомендациям Международной согласительной конференции в Chapel Hill (Северная Каролина, США, 1993) системные васкулиты подразделяют в зависимости от калибра пораженных сосудов (табл. 10-10) [1, 2]. Патологические изменения легких описаны при любом типе васкулита, однако при некоторых они доминируют в клинической картине заболевания, формируя ее нозологическое своеобразие.
Таблица 10-10. Частота поражения легких при системных васкулитах
Калибр пораженных сосудов
Частота поражения легких
Клинические проявления
Данные инструментальных методов
Преимущественное поражение сосудов мелкого калибра
Пурпура Шенлейна–Геноха
+
++
Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
+
+
Изолированный пауси-иммунный легочный капилярит
+++
+++
Микроскопический полиангиит (полиартериит)*
++
++
Преимущественное поражение сосудов мелкого и среднего калибра
Гранулематоз Вегенера*
+++
+++
Синдром Черджа—Строс*
+++
+++
Преимущественное поражение сосудов среднего калибра
Узелковый полиартериит
+
+
Болезнь Кавасаки
+
+
Преимущественное поражение сосудов крупного калибра
Гигантоклеточный (височный) артериит
+
+
Артериит Такаясу
+
++
Смешанные состояния (поражение сосудов мелкого, среднего и крупного калибра)
Болезнь Бехчета
++
++
Облитерирующий тромбангиит
+/-
+/-
* ANCA(АНЦА)ассоциированные васкулиты. «+++» – очень часто, «++» – часто, «+» – редко, «+/» – очень редко.
type: dkli00182
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Распространенность системных васкулитов колеблется от 0,4 до 14 случаев на 100 тыс. населения. Они относятся к числу относительно редких заболеваний, однако в последние годы отмечена тенденция к увеличению их распространенности, особенно микроскопического полиангиита и гранулематоза Вегенера [3, 4].
Системные васкулиты чаще встречаются у мужчин, чем у женщин, могут развиваться в любом возрасте, но преимущественно в 4 – 5е десятилетия жизни, за исключением геморрагического васкулита и болезни Кавасаки, для которых характерно преобладание больных детского и юношеского возраста. Пик заболеваемости васкулитами нередко приходится на зиму и весну.
type: dkli00152
ЭТИОЛОГИЯ
Причины возникновения большинства первичных системных васкулитов неизвестны. Наиболее доказана взаимосвязь узелкового полиартериита с инфекцией вирусом гепатита B и эссенциального криоглобулинемического васкулита с вирусом гепатита С [5]. В развитии пурпуры Шенлейна – Геноха обсуждается участие стрептококков, стафилококков, парвовируса В19, вируса Эпштейна – Барр, а при болезни Бехчета – вируса простого герпеса. Важную роль в обострении гранулематоза Вегенера играет инфекция, вызванная St. aureus и Pneumocystis jiroveci.
type: dkli00227
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Несмотря на наличие общих патологических процессов, протекающих в сосудах при васкулитах, каждый из них имеет свои морфологические особенности.
Основные процессы, происходящие в сосудах и тканях при васкулитах
–Воспалительная инфильтрация стенки сосуда (нейтрофилы, моноциты, эозинофилы, макрофаги, Тлимфоциты).
–Разрушение стенки сосуда: разрыв, кровоизлияния, аневризмы.
–Формирование гранулемы.
–Повреждение эндотелия с развитием тромбоза.
–Гиперплазия интимы, облитерация просвета сосуда, приводящая к ишемии тканей.
ГРАНУЛЕМАТОЗ ВЕГЕНЕРА
Заболевание характеризуется распространенным некротизирующим процессом в кровеносных сосудах всех уровней с преимущественным поражением артерий среднего и мелкого калибра, сосудов микроциркуляции. Основными патологическими изменениями в легких являются васкулит и гранулематозное воспаление, некроз паренхимы. В гранулемах преобладают нейтрофилы, лимфоциты, плазмоциты, гистиоциты и эозинофилы. Некроз паренхимы в зоне сосудов напоминает «географическую карту» с микроабсцессами, состоящими из распадающихся нейтрофилов, реже лимфоцитов и базофилов. Вокруг них формируется защитный вал из гистиоцитов и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова – Лангханса, «инородных тел», Березовского – Штернберга.
Некротизирующие гранулемы образуются в основном в органах, контактирующих с внешней средой (воздухоносные пути, желудочнокишечный тракт). Такие гранулемы бедны клетками фибробластического ряда. Это является причиной расширения плацдарма поражения за счет образования свежих гранулематозных структур, их слияния и последующего некроза, чем и определяется тяжесть клинических проявлений гранулематоза Вегенера [6].
Основные гистологические признаки поражения сосудов легких заключаются в дистрофии и некрозе эндотелиальных клеток, сочетающихся с накоплением в просвете сосудов и вокруг них мононуклеаров с примесью нейтрофилов. Характерно наличие эритроцитов внутри альвеол и в интерстиции, а также присутствие сидерофагов, формирование фибриновых тромбов в капиллярах межальвеолярных перегородок.
Патологические изменения нижних дыхательных путей протекают в виде острого или хронического бронхиолита, облитерирующего бронхиолита со стенозом просвета за счет наличия в стенках некротоксических гранулем. Встречается острый фибринозный или хронический (фиброзный) плеврит [7].
МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ ПОЛИАНГИИТ
Морфологической особенностью заболевания является преобладание поражения сосудов мелкого калибра (артериолы, капилляры, венулы). Некротизирующий васкулит носит распространенный характер. Наиболее выраженные изменения встречаются в коже, легких и почках. В легочной ткани наблюдается некротизирующий альвеолит с поражением капилляров и нейтрофильной инфильтрацией, что нередко приводит к развитию легочных кровотечений. В почках возникает фокальный некротизирующий гломерулонефрит, который в 80 – 90% наблюдений сочетается с экстракапиллярным пролиферативным гломерулонефритом.
СИНДРОМ ЧЕРДЖА – СТРОС
Гистологические изменения при синдроме Черджа – Строс характеризуются сочетанием некротических гранулем, аллергического ангиита, некротизирующего васкулита и перифокальной пневмонии [8]. Некротические гранулемы обычно расположена экстраваскулярно, редко вовлекая сосуды. Васкулит затрагивает мелкие артерии и вены при наличии в их стенках гигантских многоядерных клеток. Исходом данного процесса являются склеротические изменения в сосудах и легочной ткани, обычно сочетающиеся с участками активного воспаления. Наблюдаются отек и инфильтрация слизистой оболочки бронхов эозинофилами, в просветах встречаются кристаллы Шарко – Лейдена и густая слизь, гипертрофия гладких мышц, бокаловидноклеточная гиперплазия и плоскоклеточная метаплазия, утолщение базальной мембраны. Интерстициальная ткань легких инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и гистиоцитами.
УЗЕЛКОВЫЙ ПОЛИАРТЕРИИТ
Характерным патогистологическим признаком болезни является сегментарный некротизирующий васкулит артерий среднего и мелкого калибра, реже артериол и крайне редко венул. В острую фазу заболевания в стенках артерий выявляется фибриноидный некроз с преимущественным поражением медии.
Воспалительный инфильтрат представлен нейтрофилами и в меньшей степени лимфоцитами и эозинофилами. В более поздний период наблюдается формирование аневризм артерий с пристеночными тромбами, склерозом стенки, иногда с полной окклюзией просвета сосуда; встречаются очаги кровоизлияний и интерстициального фиброза.
БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ
Гистологически в легочной ткани выявляются признаки поражения интерстициальной ткани, моноцитарная инфильтрация стенок сосудов и паренхимы легких с образованием узелков, содержащих IgAплазматические клетки. Последние часто обнаруживаются и в подслизистом слое трахеи и крупных бронхов. Это косвенно подтверждает возможность проникновения этиологических агентов заболевания через верхние дыхательные пути и важной роли локального IgAиммунного ответа в патогенезе заболевания.
ГИГАНТОКЛЕТОЧНЫЙ АРТЕРИИТ
В основе заболеваний лежит гранулематозный артериит височных (и других) артерий с преимущественным поражением медии и наличием клеточных инфильтратов, состоящих главным образом из лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов с примесью гигантских многоядерных клеток. Встречается некроз гладкомышечных клеток медии, деструкция и фрагментация внутренней эластической мембраны. Фибриноидный некроз нетипичен. Часто наблюдаются миоэластофиброз интимы клеточная инфильтрация, пристеночные тромбозы.
Назначение ГКС приводит к обратному развитию патологических изменений в легких, однако при отмене их наблюдается рецидивирование признаков поражения легких. В отдельных наблюдениях выявлялись признаки воспаления крупных ветвей легочной артерии.
АРТЕРИИТ ТАКАЯСУ
При артериите Такаясу патологические изменения в легочной артерии не отличаются от наблюдаемых в аорте и ее основных ветвях. На ранней стадии заболевания или в его активную фазу наблюдаются явления гранулематозного артериита с преобладанием в инфильтрате мононуклеаров, иногда с примесью гигантских многоядерных клеток. Процесс преимущественно локализуется в адвентиции и внутренней части средней оболочки артерий, в области vasa vasorum. По мере прогрессирования воспалительных изменений происходит формирование фиброзной гранулемы, разрушение эластических волокон и некроз гладкомышечных клеток сосудистой стенки. В местах воспаления возникают пролиферация интимы и утолщение мышечной оболочки, обусловленное пролиферацией гладкомышечных клеток, отложением коллагена и мукополисахаридов; наблюдаются пристеночные тромбы. В единичных наблюдениях развивается острая интерстициальная пневмония. В конечной стадии воспалительного процесса или у пролеченных больных обнаруживают фиброз интимы и адвентиции, явления дегенерации средней оболочки сосуда со скудной мононуклеарной инфильтрацией. Возможно сосуществование воспалительных и фиброзных изменений.
БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА
Морфологические признаки артериита характеризуются интенсивной воспалительной инфильтрацией сосудистой стенки, особенно мышечной оболочки и адвентиции. Наблюдаются исчезновение эластических и мышечных фибрилл, фиброзное утолщение интимы, внутренней эластической мембраны и адвентиции, формирование аневризмы и пролиферация vasa vasorum.
type: dkli00194
ПАТОГЕНЕЗ
При васкулитах в развитии повреждения сосудов, ишемических нарушениях и формировании гранулем одновременно участвуют несколько патогенетических механизмов. Определенная роль отводится образованию иммунных комплексов (геморрагический васкулит, криоглобулинемический васкулит; узелковый полиартериит, ассоциированный с инфекцией вирусом гепатита В, синдром Черджа – Строс), органонеспецифическим аутоантителам (антитела к эндотелию – болезнь Кавасаки), активации клеточного иммунитета, дисбалансу цитокиновой сети (гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа – Строс и др.) и дисфункции эндотелия.
Участие Вклеток в патогенезе васкулитов связано не только с синтезом ими аутоантител, вызывающих деструкцию тканей, но и с продукцией ФНОальфа и ИЛ6, представлением антигена Тклеткам, формированием гранулемы и поддержанием иммунологической «памяти» к аутоантигенам [9].
При отдельных формах васкулитов превалируют гемореологические нарушения (криоглобулинемический васкулит), продукция повреждающих субстанций клетками воспалительного инфильтрата (эозинофилы – синдром Черджа – Строс; нейтрофилы – гранулематоз Вегенера; микроскопический полиангиит). Под воздействием провоспалительных цитокинов (ИФгамма) и факторов роста отмечается гиперплазия интимы сосуда с облитерацией его просвета (гигантоклеточный артериит, артериит Такаясу).
При синдроме Черджа – Строс развитие васкулита связывают с отменой ГКС или снижением их эффективности, наступившей вследствие резистентности к ним. Обсуждается участие в патогенезе заболевания ингибиторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст), использующихся для лечения бронхиальной астмы. Для микроскопического полиангиита подобные ассоциации отмечены с пропилтиоурацилом.
Важным серологическим маркером и патогенетическим медиатором васкулитов мелких сосудов являются антитела к цитоплазме нейтрофилов (ANCA). Они представляют собой гетерогенную популяцию аутоантител, реагирующих с различными ферментами цитоплазмы нейтрофилов, в первую очередь протеиназой3 (ПР3) и миелопероксидазой (МПО), реже с другими цитоплазматическими нейтрофильными ферментами. Наиболее часто (80 – 90%) ANCA встречаются при так называемых ANCAассоциированных васкулитах – гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите и синдроме Черджа – Строс [10, 11].
В настоящее время накоплен большой фактический материал, свидетельствующий о том, что ANCA являются не только серологическим маркером отдельных форм васкулитов, но и играют важную роль в их патогенезе [12].
ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ РОЛИ ANCA ПРИ ВАСКУЛИТАХ
Высокая частота обнаружения ANCA в сыворотках больных гранулематозом Вегенера, микроскопическим полиартериитом, синдромом Черджа – Строс.
Изменение титров отражает активность заболевания; обострения болезни ассоциируются с IgG3ANCA, более эффективно активирующими нейтрофилы по сравнению с IgG1 и IgG4ANCA.
Активация нейтрофилов и развитие нейтрофильного альвеолита на ранней стадии гранулематоза Вегенера; выявление антигеновмишеней для ANCA (ПР3, эластаза) в нейтрофильных инфильтратах почечных клубочков.
Отсутствие депозитов иммунных комплексов и антител к базальной мембране почечных клубочков в очагах некроза при иммуногистохимическом исследовании; IgMANCA ассоциируются с легочными геморрагиями; тяжесть поражения почек зависит от числа активированных нейтрофилов в инфильтратах; уровень активации нейтрофилов коррелирует с титрами ANCA.
Введение МПОANCA лабораторным животным вызывает развитие системного некротизирующего васкулита и быстропрогрессирующего гломерулонефрита.
Эффективность иммуносупрессивной терапии, антиCD20 моноклональных антител; плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов приводят к положительной клинической динамике.
ПАТОГЕНЕЗ ANCAАССОЦИИРОВАННЫХ ВАСКУЛИТОВ
Нейтрофилы (предактивация цитокинами и хемокинами)
Нарушение апоптоза и повышенная гибель клеток → транслокация ПР3 и МПО из лизосом на мембрану клеток → связывание с ANCA → взаимодействие ANCA с FcгаммаRII и антигенами ПР3 и МПО на клеточной мембране примированных ФНОальфа нейтрофилов → дегрануляция и окислительный взрыв нейтрофилов
стимуляция нейтрофилов ANCA → активация 5липооксигеназного пути → выработка лейкотриена LTB4 (хемоаттрактант для нейтрофилов) → увеличение трансмиграции клеток через эндотелиальный барьер.
Индукция экспрессии ИЛ1бета и ИЛ8 в нейтрофилах.
Эндотелий
Индукция экспрессии молекул адгезии (VCAM, ICAM, Eселектин) на мембране эндотелия приводит к усилению адгезии нейтрофилов к эндотелиальным клеткам.
Увеличение продукции тканевого фактора, тромбомодулина, фактора фон Виллебрандта способствует развитию микротромбозов, гиперкоагуляции на фоне сосудистого воспаления.
Моноциты
Активация моноцитов приводит к увеличению продукции активных форм кислорода, ИЛ8.
Действие ANCA на ПР3 способствует подавлению инактивации ПР3 естественным ингибитором альфа1антитрипсина.
Образование гранулемы связано с активацией Th1 ответа и привлечением CD20+, CD26+, CCR5+, CD4+, CD28клеток.
type: dkli00192
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клиническая картина васкулитов отличается разнообразием. Основные клинические синдромы васкулитов, исключая респираторные, представлены ниже:
Конституциональные (лихорадка, похудение, артралгии, миалгии): все формы васкулитов.
Недеструктивный олигоартрит: узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа – Строс, пурпура Шенлейна – Геноха.
Поражение кожи и слизистых:
сетчатое ливедо, дигитальные инфаркты, язвы, узелки: узелковый полиартериит, синдром Черджа – Строс, гранулематоз Вегенера;
пальпируемая пурпура: любая форма васкулита, за исключением гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу;
узловатая эритема: болезнь Бехчета;
язвы полости рта, половых органов: болезнь Бехчета.
Множественный мононеврит: узелковый полиартериит, криоглобулинемический васкулит, гранулематоз Вегенера, синдром Черджа – Строс, облитерирующий тромбангиит.
Ишемическое поражение почек: узелковый полиартериит, артериит Такаясу.
Гломерулонефрит: микроскопический полиангиит, гранулематоз Вегенера, криоглобулинемический васкулит, синдром Черджа – Строс, пурпура Шенлейна – Геноха.
