Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: А.Б. Смулевич, С.И. Овчаренко, М.Ю. Дробижев

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.X

type: dkli00182

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Проблема коморбидности психической и легочной патологии привлекает внимание психиатров, пульмонологов, медицинских психологов начиная со второй половины прошлого века как в научном, так и в клиническом отношении [16, 31, 43, 82]. Одним из важных аспектов рассматриваемой проблемы является изучение распространенности психической патологии среди больных, страдающих такими распространенными легочными заболеваниями, как БА, ХОБЛ, и специфическими поражениями легких (туберкулез) [41, 63, 69, 91]. Общий анализ публикаций на указанную тему свидетельствует о сопряженности невротических расстройств и БА, депрессий и деменции с ХОБЛ [34, 39, 46, 58, 59, 68]. Так, в ряде публикаций сообщается о значительной частоте невротических расстройств у пациентов с БА (табл. 15-3).

Таблица 15-3. Распространенность невротических расстройств среди больных БА

Авторы

Год

Доля больных с невротическими расстройствами от числа обследованных, %

Karajgi B., Rifkin A., Doddi S., Kolli R.

1990

55,8

Sietsema K.E., Simon J.I., Wasserman K.

1987

42,3

Yellowlees P.M., Haynes S., Potts N., Ruffin R.E.

1988

36,7

Shavitt R.G., Gentil V., Mandetta R.

1992

38,9

Костюнина З.Г.

1971

36,4

Carr R.E.

1999

34,7

Garden G.M., Ayres J.G.

1993

20

Schmaling K.B., Bell J.

1997

27,8

Несколько менее изучена распространенность депрессий и сосудистой деменции у больных ХОБЛ. Все же установлено, что депрессивные состояния встречаются у 44% пациентов, госпитализированных в связи с ХОБЛ [63], а распространенность сосудистой деменции еще выше и достигает 72% [67].

Эти ассоциации в отношении сосудистой деменции чаще всего объясняются прямым патогенным воздействием длительной гипоксии на мозг пациента [66], а также нарушениями мозгового кровообращения в этих условиях [65]. Существенное значение в неблагоприятном воздействии на ЦНС приобретают коморбидные ХОБЛ проявления атеросклероза, артериальной гипертензии, а также собственное неблагоприятное влияние ХОБЛ на сердечнососудистую систему, в частности на эндотелий сосудов. Что же касается депрессий, то тут чаще всего указывают на тяжесть ХОБЛ, способствующей манифестации нозогенных реакций, которые протекают с преобладанием симптомов аффективных (депрессивных) расстройств [53].

Следует, однако, указать, что представленные исследования нередко базируются на небольших выборках больных с легочной патологией (как правило, не превышающих 30 – 40 пациентов) [28]. Зачастую распространенность психических расстройств (ПР) анализируют у пациентов с любыми легочными заболеваниями (без их дифференциации) либо с отдельными вариантами течения болезни (например, хрупкая или угрожающая жизни БА, БА легкого течения и т.д.), что ведет к существенным колебаниям эпидемиологических показателей (см. табл. 15-3) [41, 86, 91].

Часто для диагностики психических расстройств используют не клиническую оценку, а шкалы, опросники, самостоятельные сообщения больных о наличии у них того или иного психического расстройства [2, 15, 31, 47, 51, 82]. При этом показатели распространенности психических расстройств значительно завышаются. Например, при обследовании с помощью шкал 200 пациентов с туберкулезом, находившихся в специализированных стационарах СанктПетербурга и Иваново (72% мужчин, 28% женщин, средний возраст 41 год) у 62% обследованных диагностирован алкоголизм, у 60% – депрессия, причем в 19% случаев она носила тяжелый характер [40].

В отличие от этих работ собственные данные основаны на совместном психиатрическом (отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН; руководитель – академик РАМН А.Б. Смулевич) и пульмонологическом (факультетская терапевтическая клиника ММА им. И.М. Сеченова – проф. С.И. Овчаренко) обследовании крупных и репрезентативных (в плане как легочной патологии, так и ПР) выборок больных. Одна из них состоит из 320 больных (178 мужчин, 142 женщины, средний возраст 54,6±16,9 года, БА диагностирована в 158 случаях, ХОБЛ – в 222, пневмония – в 45, злокачественные новообразования легких – в 29), находившихся на стационарном лечении в пульмонологических отделениях московских стационаров. У большинства из этих пациентов выявлены различные ПР, причем из 320 обследованных у 102 больных диагностированы невротические расстройства, включая нозогенные реакции и гипервентиляционный синдром (ГВС), у 39 – алкоголизм, у 31 – аффективные расстройства (преобладали депрессивные состояния в пределах нозогений – 19, дистимии – 7, циклотимии – 5), у 33 – сосудистое поражение ЦНС, у 10 – органические поражения ЦНС, у 11 – шизофрения, у 3 – соматогенные психозы. Нами установлено, что депрессии и алкоголизм накапливаются у лиц, страдающих ХОБЛ (табл. 15-4).

Таблица 15-4. Анализ сопряженности различных ПР с заболеваниями легких

Психическое расстройство

Злокачественные новообразования, абс. (%)

БА,

абс. (%)

ХОБЛ,

абс. (%)

Пневмония, абс. (%)

p

Шизофрения

1 (3,5)

1 (0,63)

5 (2,3)

4 (2,8)

—

Аффективные расстройства – депрессивные состояния

2 (7,0)

3 (1,9)

22 (7,2)

4 (0)

0,0003

Невротические расстройства

3 (10,3)

53 (33,5)

30 (13,2)

16 (11,0)

0,0001

Соматогении, включая соматогенные психозы

0 (0)

0 (0)

2 (0,9)

1 (0,7)

—

Сосудистые поражения ЦНС, включая сосудистую деменцию

4 (13,8)

9 (5,7)

13 (5,9)

7 (4,9)

—

Органические поражения ЦНС (без сосудистых поражений)

1 (3,5)

2 (1,3)

4 (1,8)

3 (2,1)

—

Синдромы зависимости от алкоголя

1 (3,5)

2 (1,3)

33 (14,9)

3 (2,1)

0,0001

В другом собственном исследовании (программа «Компас» – 1030 больных ХОБЛ, 42,7% мужчин, средний возраст 52,1±13,2 года) установлены следующие ассоциации между депрессиями и сосудистой деменцией, с одной стороны, и ХОБЛ – с другой [12]. Среди изученных больных ХОБЛ достоверно (по критерию c², p<0,001) накапливаются наблюдения с депрессиями (30% у больных ХОБЛ против 23% среди остальных пациентов) и сосудистой деменцией (26% у больных ХОБЛ против 20% среди остальных пациентов). Подтверждены также данные о коморбидности ХОБЛ и хронического алкоголизма: выявлено накопление лиц, продолжающих употреблять алкоголь (43% у больных ХОБЛ против 39% среди остальных пациентов; различия статистически достоверны по критерию c², p<0,001). Полученные данные могут быть объяснены следующим образом. Хотя алкоголизм, в отличие от курения, не рассматривается в качестве фактора риска ХОБЛ, тем не менее в последнее время отмечается устойчивый рост числа исследований, в которых сообщается о сопряженности избыточного употребления алкоголя с ХОБЛ [64, 80, 88]. При этом предполагается два возможных механизма, обеспечивающих рассматриваемую ассоциацию. Согласно первому из них, избыточное употребление алкоголя часто сопровождается курением, между тем зависимость от никотина является общепризнанным фактором риска ХОБЛ [81]. Согласно другой точке зрения, избыточное употребление алкоголя может рассматриваться в качестве самостоятельного, но пока еще мало изученного патогенетического механизма, оказывающего неблагоприятное воздействие на течение ХОБЛ [76]. Очевидно, что данные нашего исследования не вступают в противоречие ни с одной из представленных выше позиций.

Возвращаясь к психосоматическим соотношениям у больных БА, укажем, что у них накапливаются невротические расстройства (см. табл. 15-4): они отмечены у 53 (33,5%) из 158 пациентов. Остальные психопатологические состояния встречаются у больных БА гораздо реже.

Распространенность ПР у больных со злокачественными новообразованиями органов дыхания достаточно интенсивно изучается начиная с конца прошлого века. Судя по данным литературы, чаще всего у рассматриваемых пациентов отмечается зависимость от никотина и алкоголя. Распространенность этих ПР достигает 67 и 13% [18]. Довольно часто встречаются нозогенные реакции, определяемые в пределах расстройств приспособления. Распространенность этих состояний варьирует от 14 [18] до 34% [17].

Значительно реже отмечаются депрессивные и соматогенные (делириозные) состояния. Так, распространенность тяжелых депрессий оценивается в 5 – 14% [17, 18, 85]. Несколько чаще отмечаются делириозные состояния. Их распространенность составляет 17% [17].

Что же касается ПР у больных туберкулезом легких, то, согласно данным современных эпидемиологических исследований, структура рассматриваемой коморбидности во многом напоминает ту, которая свойственна больным ХОБЛ [40]. Отличие состоит лишь в значительно большей распространенности ПР, достигающей подчас десятков процентов [40]. Другим отличием является значительная распространенность у больных туберкулезом наркомании (4%) и их сочетания с алкоголизмом (10%) [54].

type: dkli00405

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА У БОЛЬНЫХ БА

НОЗОГЕНИИ

Психосоматические соотношения, установленные в ходе эпидемиологических исследований, находят подтверждение в ходе клинического изучения психических расстройств у больных с легочной патологией. В первую очередь это относится к изученным у больных с БА нозогениям (нозогенные психогенные реакции, возникающие в связи с психотравмирующим воздействием семантики диагноза, симптомов соматического страдания). Дифференциация последних осуществлялась с использованием собственной типологической классификации. Эта классификация строится в двух взаимодополняющих аспектах: с одной стороны, в структурнопсихопатологическом аспекте, соответствующем общим синдромальным свойствам таких психогений, а с другой – на метасиндромальном уровне, отражающем осознание человеком своего «телесного Я» (в рамках гипер– и гипонозогнозии). При этом выделяются три типа реакций – невротические, аффективные, патохарактерологические, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер– или гипонозогнозии.

Одни из наиболее распространенных у больных БА (их встречаемость достигает 56%) невротических реакций ассоциируются с явлениями навязчивой, истерической или ригидной ипохондрии, а также с синдромом «прекрасного равнодушия» (прекраснодушия). При этом гипернозогнозические невротические реакции ассоциируются с явлениями навязчивой, истерической или ригидной ипохондрии, а гипонозогнозические невротические реакции – с синдромом «прекрасного равнодушия» и деперсонализации.

Для навязчивой ипохондрии характерны страхи и тревожные опасения, связанные прежде всего с приступами БА, содержание которых отражает возможность летального исхода изза невозможности дышать, обостренное переживание собственной беспомощности перед проявлениями соматического страдания. Пациенты сообщают о страхе потерять контроль над ритмом дыхания, вовсе утратить способность «правильно» дышать, перенапрячь и без того пораженные болезнью внутренние органы (легкие, сердце и т.д.), что может повлечь за собой развитие таких тяжелых осложнений, как астматический статус, нарушения ритма сердца.

Преобладание истерической ипохондрии проявляется демонстративностью поведения, яркостью и образностью жалоб, сопровождающихся конверсионными симптомами: телесные ощущения не исчерпываются характерным для приступа удушья чувством «стесненного», затрудненного вдоха и/или выдоха, «сдавления грудной клетки», которая как бы теряет подвижность, перестает совершать привычные экскурсии, пациенты отмечают также «комок в горле», «приливы жара», «онемение» в различных частях тела, внутреннюю дрожь. В ряде наблюдений выявляются сложные, связанные с представлениями о функционировании легких ощущения – телесные фантазии. Пациенты отмечают ощущение «раздувания легких» или, напротив, их «сморщивания», «склеивания», «перекатывания» мокроты по «трубчатым образованиям», которые напоминают пациентам бронхи, а также чувство инородного тела («кола» и т.д.) в верхней трети грудной клетки, которое, «сдавливая трахею», препятствует дыханию, и т.д.

Явления ригидной ипохондрии сопряжены с тщательной регистрацией больными малейших признаков телесного неблагополучия, установлением щадящего, «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений БА режима. При этом пациенты не довольствуются соблюдением полученных от специалистов рекомендаций относительно медикаментозного лечения, диеты и т.д. Характерно стремление самостоятельно дозировать различные медикаментозные средства, включая ГКС, ориентируясь не на результаты пикфлоуметрии, а на патологические телесные ощущения, зачастую не связанные с проявлениями БА (конверсионные расстройства, телесные фантазии и др.). Некоторые больные обнаруживают черты ипохондрической фиксации на противоастматических препаратах, настаивая на «эффективности» лишь определенных лекарственных средств и их максимальных количеств.

Синдром «прекрасного равнодушия» характеризуется диссоциацией между проявлениями латентной соматизированной тревоги (тахикардия, дрожь, потливость) и демонстративнопренебрежительным отношением к лечению, проблемам прогноза и исхода БА, связанным с патологией воображения (нарциссический комплекс идеального физического здоровья). Для состояний, представленных явлениями «прекрасного равнодушия», характерно нарочитое отрицание какоголибо беспокойства по поводу проявлений БА. При этом симптомы БА (например, приступы) зачастую интерпретируются как временные и единственные проявления заболевания, возникновение которых связано не с каким-либо патологическим процессом в легких, а со случайной «аллергией», ситуационно обусловленным стрессом, «переутомлением». Однако за фасадом наигранного оптимизма выступает страх, связанный с нарушением дыхательных функций. Такие пациенты охотно прислушиваются к разговорам больных о заболевании, нередко, втайне от врачей, просят родственников принести им специальную литературу о БА, наводят справки о возможности сменить профессию. Более того, больные охотно соглашаются выполнять лечебные процедуры, соблюдают рекомендации, касающиеся допустимых пределов вариации доз препаратов.

Значительно реже у больных БА отмечаются аффективные гипернозогнозические реакции, представленные синдромом ипохондрической депрессии. Характерна гипотимия (снижение настроения) с тревогой и чувством безнадежности, сочетающимися с астенией, уменьшением физической активности, алгиями, другими соматовегетативными проявлениями. На первом плане в клинической картине выступает содержательный комплекс депрессии, включающий пессимистическое восприятие ситуации, связанной с болезнью, тревожные опасения и ипохондрические фобии, которые ассоциируются с актуальным соматическим состоянием. Доминируют представления об опасности (обычно преувеличенной) нарушений деятельности легких, которые «не дышат», необратимо изменены болезненным процессом, вообще не поддающимся лечению. Пациенты сообщают о назойливо однообразных мыслях об «утраченном здоровье», болезненно переживают «полную бесперспективность» попыток строить какие-либо планы на будущее. Пессимистическое восприятие ситуации, связанной с болезнью, распространяется на ее социальные последствия. Пациенты высказывают опасения относительно необратимости утраты трудоспособности, невозможности создать полноценную семью, помогать родственникам. Еще одной психопатологической особенностью ипохондрической депрессии является выраженность соматовегетативных нарушений. Так, у больных отмечаются бледность кожи, резкий гипергидроз, тремор пальцев рук и т.д. Характерны также снижение массы тела, нарушения сна и др.

Патохарактерологические гипернозогнозические реакции протекают с выявлением сверхценных идей – ипохондрических («ипохондрия здоровья») и сенситивных. При «ипохондрии здоровья» осознание патологических изменений, происшедших в связи с БА, сопровождается не тревогой и страхом, но стремлением к преодолению недуга с чувством недоумения и обиды. Обычным становится вопрос о том, как могла произойти катастрофа со здоровьем. Доминируют идеи полного восстановления функций легких, прежнего социального статуса, ликвидации как причин заболевания, так и его последствий. Больные ощущают в себе потенциальные возможности усилием воли «переломить» ход событий, положительно повлиять на течение и исход БА, «модернизировать» лечебный процесс различными физическими упражнениями, дыхательной гимнастикой, а также противопоказанными при БА формами аутоагрессивного поведения. Так, используется искусственная задержка дыхания, приводящая к усилению гипоксии, применяются ионизаторы воздуха, увеличивающие содержание в нем озона, который обладает раздражающим воздействием на дыхательные пути, травяной чай, содержащий весьма токсичные корни растения Symphytum officinale. Психологическими коррелятами рассматриваемого типа реакций является «преодолевающий стиль поведения» [21], при котором наиболее значимы меры по восстановлению здоровья, максимально быстрому возвращению к привычному, выработанному до начала болезни жизненному стереотипу, предполагающему прежний объем профессиональной деятельности, высокую физическую активность, занятия спортом.

Сенситивные реакции формируются по механизму «ключевого переживания» (переживания, связанные с ущербом для облика пациента, который некогда гордился своим внешним видом). Характерны сенситивные идеи отношения, тесно переплетенные с ощущением собственной увечности, физической неполноценности, непоправимости вреда, который нанесли «отталкивающие» проявления сопутствующих БА заболеваний и состояний (гайморит, аллергическая риносинусопатия, атопический дерматит, кишечный дисбактериоз) социальным взаимоотношениям больных с окружающими. Больные, столкнувшись с необходимостью посещать места скопления значительного количества людей (магазины, развлекательные комплексы и т.д.), замечают «осуждающие», «брезгливые» взгляды окружающих, их «шиканье» и т.д. Столь же неблагоприятная ситуация, по мнению больных, складывается и на работе. Пациенты отмечают, что отношение к ним сотрудников изменилось: их «избегают», от них «отворачиваются». В ряде наблюдений сенситивные идеи отношения сопровождаются избегающим поведением, явлениями социофобии. Больные отказываются от посещения театров, стараются ограничить круг общения лицами, которые знают об «астматическом» происхождении их симптомов и «привыкли» к ним.

В ходе дальнейших исследований установлены соотношения между особенностями течения БА и типами нозогенных реакций. При этом оказалось, что рассматриваемые ассоциации устанавливаются прежде всего для следующих трех варианта течения БА, обозначенных нами как «стабильно обструктивный», «влажный», «приступный». Первый из них («стабильно обструктивный») включает проявления заболевания, ассоциирующиеся с постоянными и выраженными нарушениями дыхания со значительным и стойким ухудшением бронхиальной проходимости (ХДН, низкие показатели ПСВ и ОФВ₁). Среди проявлений рассматриваемого варианта БА – тяжелые приступы удушья (выявляется астматический статус в анамнезе, характерны значительная длительность приступа, высокая скорость нарастания его проявлений, выраженный витальный страх в его структуре, затруднения при купировании), а также поливалентность триггеров (наличие у больных наиболее распространенных триггеров приступа БА). К клиническим особенностям «стабильно обструктивного» варианта течения заболевания относятся также низкая эффективность ингаляционных бета₂агонистов, необходимость осуществлять терапию с использованием, помимо ингаляционных, и системных ГКС.

В пределах второго варианта течения БА («влажная астма») объединены проявления заболевания, которые обнаруживают ассоциации с клиническими особенностями как БА (наличие приступов в ночные и дневные часы, триггер «холод», эффективность лечения ИГКС), так и хронического бронхита (тяжесть и форма бронхита, наличие эндоскопических признаков эндобронхита II и III степени активности). При этом варианте течения БА именно сочетание симптомов определяет тяжесть состояния пациентов. Одна из важнейших клинических характеристик рассматриваемого варианта БА – «отталкивающие» симптомы: отделение значительного количества мокроты (50 мл и более в сутки), проявления сопутствующих БА заболеваний и состояний – аллергической риносинусопатии, хронического гайморита, кишечного дисбактериоза. В ряду клинических особенностей «влажной астмы» отсутствуют признаки значительного ухудшения бронхиальной проходимости, проявляющиеся значительным снижением объемных и скоростных показателей ФВД. Не характерна для «влажной астмы» и поливалентность триггеров (чаще всего у больных выявляется лишь один из них – «холод»), а также отсутствие частых, тяжелых и длительных приступов. Среди особенностей рассматриваемого варианта течения БА отмечается высокая эффективность ИГКС.

Для третьего варианта БА – «приступной астмы» – характерны кратковременные, очерченные приступы удушья с затрудненным выдохом (экспираторное диспноэ), эффективно купирующиеся ингаляционными бета₂агонистами. В ряду особенностей течения, присущих рассматриваемому варианту заболевания, отсутствуют параметры БА, связанные с постоянными и выраженными нарушениями дыхания, со значительным ухудшением бронхиальной проходимости. Так, изменения показателей ФВД вне приступа сводятся к увеличению минутного объема дыхания, которое, вероятнее всего, документирует наличие у больных гипервентиляции. Не характерна для «приступной» БА и поливалентность триггеров. В частности, у больных не выявляются такие распространенные провоцирующие факторы, как физическая нагрузка или холод.

В аспекте представленных вариантов БА рассмотрим психосоматические соотношения, распространяющиеся как на метасиндромальный, так и на синдромальный уровень нозогений. Гипернозогнозические реакции ассоциируются со «стабильно обструктивной» и «влажной» БА, а гипонозогнозические (явления «прекрасного равнодушия») – с приступной. В то же время нозогении, протекающие с явлениями навязчивой и ригидной ипохондрии, ассоциируются со «стабильно обструктивной» БА, а сенситивные реакции – с «влажной» БА. Полученные данные подтверждают выдвинутые в ряде исследований положения о сочетании тяжелой БА («хронической», по M. Turner – Warwick, для которой характерны постоянные и выраженные нарушения дыхания со значительным и стойким ухудшением бронхиальной проходимости, и «хрупкой» [41], для которой характерны поливалентность триггеров, наличие в анамнезе астматического статуса и т.д.), с явлениями невротической ипохондрии.

Вместе с тем, выявленные ассоциации между симптомами «влажной» БА и сенситивными реакциями нуждаются в отдельном обсуждении. Рассматриваемые реактивные состояния описываются в рамках психосоматической медицины прежде всего у пациентов с дерматологической патологией [13] и различными физическими недостатками (карликовый рост, заячья губа, ампутированные конечности и т.д.), с неврологическими расстройствами: ушибами мозга, последствиями перенесенного энцефалита, хореей Гентингтона, эпилепсией [83]. В настоящем исследовании получены данные, свидетельствующие о возможности манифестации сенситивных реакций у лиц, страдающих БА, которая сопровождается так называемыми «отталкивающими» симптомами, причем среди последних обнаруживаются проявления как самой БА (выделение большого количества мокроты), так и сопутствующих заболеваний и патологических состояний (хронические бронхит и гайморит, аллергическая риносинусопатия, кишечный дисбактериоз): кашель с выделением большого количества мокроты, насморк, метеоризм, расстройства стула [10].

НЕВРОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ГВС

Одним из наиболее распространенных невротических расстройств у больных БА является ГВС. Как правило, ему предшествует БА, выступающая в структуре так называемого органного невроза, – соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы органов дыхания по Международной классификации болезней 10го пересмотра (МКБ10). Так, первые проявления ГВС регистрируются уже с подросткового возраста. Психопатологическая валидность такого диагноза подтверждается локальностью и мономорфностью функциональных расстройств, затрагивающих преимущественно систему дыхания. На первом плане – жалобы на неудовлетворенность вдохом, чувство нехватки воздуха. Психопатологические проявления не расширяются за счет ипохондрических симптомов. Напротив, для изученных случаев характерно так называемое невротическое «прекрасное равнодушие», сопряженное с манипулятивным поведением. Обнаруживается нарочитое отрицание какоголибо беспокойства по поводу нарушений дыхания, демонстративно пренебрежительное отношение к лечению, проблемам прогноза и исхода ГВС. Более того, симптомы ГВС не расцениваются самими пациентами как болезненные, а интерпретируются как следствие воздействия неблагоприятных средовых факторов (закрытые помещения, неприятные запахи и т.д.), ликвидации которых вполне можно добиться, заставив окружающих соблюдать режим проветривания, не использовать «неприятно пахнущие» вещества (духи, табак, алкоголь и т.д.), – так называемая поведенческая одышка. Такое течение ГВС обнаруживает и другие закономерности, свойственные органному неврозу. Отмечается тенденция к хронизации дыхательных расстройств с соматогенно или психогенно обусловленными волнообразными обострениями. При этом особое значение в пульмонологической практике как в теоретическом (психосоматические соотношения), так и в практическом (дифференциальный диагноз) плане приобретают обострения ГВС, возникающие на фоне БА.

В этих случаях одышка, как правило, приобретает постоянный характер. Избирательная чувствительность к «поллютантам» или психогенной провокации сменяется «непереносимостью» широкого круга средовых факторов, которые ранее расценивались как вполне нейтральные, – так называемый синдром «повышенной чувствительности к веществам и состоянию окружающей среды» [24]. Такая «непереносимость» реализуется в виде дублирующих приступ БА так называемых респираторных панических атак, не сопровождающихся ухудшением бронхиальной проходимости. На первом плане в клинической картине рассматриваемой панической атаки – более выраженные (в сравнении с наблюдающимися при поведенческой одышке) нарушения дыхания. Так, чувство нехватки воздуха приобретает оттенок удушья, «воздушного голода» сопровождающегося ощущением близости полной остановки дыхания. Возникает страх смерти, выраженность которого тесным образом зависит от субъективной тяжести диспноэ, частоты дыхательных движений и/или сердечных сокращений. Описанные острые симптомы ГВС нередко сопровождаются формирующимся на уровне голосовых связок свистом, который напоминает сухие свистящие и жужжащие хрипы, возникающие при остром бронхоспазме [4]. Общими для острых проявлений ГВС и приступа БА в изученных случаях являлись некоторые триггеры. К ним прежде всего следует отнести психогенные факторы, а также физическую нагрузку. Наконец, черты сходства прослеживались и в особенностях медицинского поведения пациентов. Так, симптомы ГВС у изученных больных нередко проходили спонтанно, однако чаще всего пациенты, не отличая их от приступов БА, прибегали к использованию ингаляционных бета₂агонистов, и лишь после проведения в стационаре динамической пикфлоуметрии они убеждались в том, что связь между проявлениями ГВС и БА (приступы ГВС в этих случаях не сопровождаются значимым – на 15% и более в сравнении с должными значениями – снижением ПСВ) отсутствовала.

Вместе с тем, описанные приступообразные проявления ГВС отличаются от нарушений дыхания, наблюдающихся при приступе БА, по обстоятельствам возникновения, характеру ощущений, частоте дыхания, особенностям динамики, аускультативной картине в легких, данным динамической пикфлоуметрии. Так, проявления ГВС чаще манифестируют в замкнутом, душном помещении, в условиях экспозиции субъективно неприятных запахов, которые обычно не являются аллергенами. Возникновение же приступов БА, как правило, отмечается на фоне инфекции и/или при контакте с аллергенами. При ГВС преобладают ощущение неполноты вдоха, чувство нехватки воздуха, сопряженное с желанием «наполнить легкие кислородом», пароксизмальные поперхивания, зевота. При приступе БА обычно затруднен выдох и/или реже отмечается приступообразный кашель. При приступообразных проявлениях ГВС частота дыхания повышена, в то же время при приступе БА количество дыхательных движений может быть как нормальным, так пониженным или повышенным. Следует иметь в виду, что выраженность проявлений ГВС нарастает и уменьшается очень быстро (за несколько минут), причем сами симптомы ГВС непродолжительны. В то же время при приступе БА тяжесть симптомов нарастает и уменьшается постепенно на протяжении более длительного промежутка времени. Средняя продолжительность острой обратимой бронхообструкции может превышать 1 ч. Манифестация приступообразных проявлений ГВС не сопровождается значимым изменением аускультативной картины в легких. Напротив, при приступе БА выслушивались сухие хрипы. Возможность валидной дифференциации приступообразных проявлений ГВС и приступа БА связана с проведением динамической пикфлоуметрии. В первом случае (ГВС) пиковая скорость выдоха вообще не изменяется или незначительно снижается (менее чем на 15% в сравнении с должными значениями). При приступе БА выявляется уменьшение ПСВ на 15% и более в сравнении с должными значениями [3].