Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 171 (всего у книги 191 страниц)

Инвалидизация пациентов при кифосколиозе связана прежде всего с ухудшением переносимости физической нагрузки. Максимальное потребление кислорода может уменьшаться до 60 – 80% от должного значения. У пациентов с умеренным кифосколиозом (угол Кобба – 25 – 70 градусов) значение показателей нагрузочного теста не отличается от здоровых лиц. У отдельных больных наблюдается синдром ночного апноэ.

Для прекращения дальнейшей деформации позвоночника и профилактики дыхательных расстройств при идиопатическом кифосколиозе, чаще у пациентов молодого возраста, широко применяется ортопедическое лечение. Если угол Кобба составляет от 25 до 40 градусов, то показано ношение специально разработанных конструкций, фиксирующих позвоночный столб в заданном положении [11]. При значении этого показателя более 40 градусов проводится хирургическая коррекция деформации позвоночника с использованием фиксаторов Харрингтона, Коттрела-Дебуссе, других приспособлений. У больных с кифосколиозом в сочетании с неврологическими нарушениями ранняя стабилизация позвоночника помогает предотвратить развитие миелопатии [12].

Лечение тяжелой дыхательной недостаточности, вызванной выраженной деформацией позвоночника у пациентов старшей возрастной категории, не подлежащих хирургическому лечению, должно включать профилактические мероприятия, кинезотерапию, медикаментозную терапию. Обязательный отказ от курения, правильное питание, контроль суточного баланса жидкости, лечение скрытых инфекций, осторожное применение седативных препаратов и тщательный мониторинг кислородной поддержки – основные компоненты профилактических мероприятий. Бронхолитическая терапия, введение кардиотропных препаратов, диуретиков показано при нарастании гиперкапнии и при появлении симптомов легочного сердца. Кинезотерапия, физические тренировки особенно полезны у больных с сидячим образом жизни.

При показаниях проводится неинвазивная вспомогательная вентиляция легких, которая включает применение аппаратов с положительным и отрицательным давлением. Показанием к ее назначению является увеличение PaCO₂ выше 45 мм рт.ст. или снижение сатурации кислородом крови в покое до 88% [9]. Противопоказанием считают выраженный кашлевой рефлекс и бронхорею. Преимуществом неинвазивной вентиляции с положительным давлением является компактность аппарата и простота применения метода. Кроме того, неинвазивная вентиляция с положительным давлением уменьшает проявления как обструктивного, так и необструктивного компонентов дыхательной недостаточности. Неинвазивная вентиляция с отрицательным давлением может провоцировать обструкцию дыхательных путей [10].

type: dkli00438

ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПОСЛЕ ТОРАКОПЛАСТИКИ

Торакопластика является хирургической процедурой, наиболее часто используемой в лечении кавернозного туберкулеза легких. Операцию выполняют для достижения коллапса пораженной части легкого, а также для уменьшения размеров остаточной полости при хронических эмпиемах плевры различной этиологии (рис. 16-5).

path: pictures/1605.png

Рис. 16-5. Деформация грудной клетки после торакопластики.

Наиболее травматичный ее вариант предусматривает удаление 7 – 9 ребер вместе с межреберными мышцами. По степени инвалидизирующего эффекта на легочную функцию состояние торакопластика занимает второе место после кифосколиоза.

Среди различных видов торакопластики наиболее распространенными являются:

по Линбергу – вариант торакопластики, применяемый при обширных хронических, главным образом посттравматических эмпиемах плевры, заключается в резекции всех ребер в границах полости эмпиемы, иссечении свищевого хода, вскрытии полости разрезами по ходу всех резецированных ребер и погружении образовавшихся лоскутов до дна полости;

по Мональди – двухэтапная торакопластика, при которой резецируются ребра в местах наибольшей подвижности грудной клетки, сначала IV – VII ребра по передней и боковой поверхности, а через 8 – 10 дней I – III ребра по передней поверхности грудной клетки;

по Вильмсу – экстраплевральная торакопластика при хронической эмпиеме плевры, осуществляемая путем резекции небольших участков верхних 7 – 8 ребер по околопозвоночной линии с последующим (через 2 – 3 недели) пересечением хрящей резецированных ребер;

по Гармсену – торакопластика путем поднадкостничной резекции II – VIII ребер с выделением верхушки легкого из сращений и фиксацией ее надкостничномышечным лоскутом;

по Гильману – двухэтапная торакопластика, при которой сначала резецируют части двухтрех верхних ребер с помощью переднего доступа, а через 2 – 3 недели удаляют остатки ребер с помощью заднего доступа.

Рестриктивные вентиляционные нарушения после торакопластики возникают вследствие таких факторов, как уменьшение размеров и растяжимости легкого, фиброторакса, прогрессирующего легочного фиброза, повреждения диафрагмального нерва, сколиоза [13]. При этом ЖЕЛ и ОЕЛ могут снижаться до 40 и 70% от должного значения соответственно. У пациентов старшей возрастной категории ограничению вентиляции легких способствует прогрессирование сколиоза и возрастные изменения. Степень рестрикции не всегда коррелирует с протяженностью резецированных ребер.

Кроме рестриктивных нарушений, после торакопластики нередко возникает обструкция мелких дыхательных путей: снижаются ОФВ₁, ОФВ₁/ФЖЕЛ, увеличивается ООЛ/ОЕЛ. Курение, специфический бронхит, бронхоэктазии усиливают обструктивный компонент дыхательной недостаточности. Обструкция, как правило, носит обратимый характер.

Коррекция респираторной недостаточности вследствие деформации грудной клетки после торакопластики включает кислородотерапию, бронхолитические, антибактериальные препараты, неинвазивную вентиляцию легких. В неотложной ситуации при наличии показаний должна быть наложена трахеостома или проведена эндотрахеальная интубация. Неинвазивная вентиляция улучшает прогноз заболевания, увеличивает эффективность дыхания, снижает утомляемость дыхательной мускулатуры и риск десатурации крови кислородом в ночное время.

type: dkli00439

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ГРУДЬ (PECTUS EXCAVATUM)

Воронкообразная грудь – это деформация грудной стенки, характеризующаяся западением грудины. Степень деформации может варьировать. Разделяют также диффузный или локальный, симметричный или асимметричный тип изменений. Pectus excavatum – наиболее частая врожденная патология грудной клетки, диагностируемая в педиатрической практике. В среднем выявляется 1 случай на 1000 детей [14]. Pectus carinatum – килевидное выбухание грудины встречается гораздо реже.

Мальчики страдают pectus excavatum в три раза чаще, чем девочки. У 80% всех пациентов деформация груди обнаруживается уже при рождении. Течение заболевания протекает индивидуально, но чаще начинает прогрессировать уже в школьном возрасте. Этиология изучена не до конца. Наиболее частой причиной считают врожденный дефект соединительной ткани по типу синдрома Марфана. Семейный анамнез – наличие заболевания у родственников – встречается в среднем у 40% больных. Сопутствующий сколиоз, врожденная патология сердца, функциональные шумы в сердце при деформации грудины обнаруживают в 15, 4 и 31% случаев соответственно [15].

У пациентов до 20 лет основной жалобой является наличие косметического дефекта. Одышка при физической нагрузке наблюдается у 30 – 70% больных. Другие жалобы включают загрудинные боли, сердцебиение, частые респираторные инфекции. Тяжелые дыхательные расстройства встречаются редко. Чаще они возникают у взрослых пациентов с резкой деформацией грудины [16].

Рентгенография грудной клетки в прямой и боковой проекциях по праву считается наиболее удобным скрининговым методом диагностики pectus excavatum. Расстояние между передней границей грудной клетки и грудиной более 3 см или позвоночногрудинный интервал менее 10 см считаются значительной деформацией.

Изменение функциональных параметров при воронкообразной деформации грудины зависит от ее степени и чаще характеризуется рестриктивным типом вентиляционных нарушений. Снижение показателей может усугубляться сопутствующим сколиозом [17]. ООЛ обычно не меняется или слегка повышен. Увеличение ООЛ не сопровождается, как при бронхиальной обструкции, изменением соотношения ОФВ₁ и ФЖЕЛ. Частота дыхания в спокойном состоянии и ФОЕЛ остаются в пределах нормы. В отличие от сколиоза, при котором ухудшается подвижность грудной клетки, показатель растяжимости легких также не изменяется [18]. Снижение этого показателя может быть связано с сопутствующей врожденной патологией легких.

Результаты нагрузочного теста при умеренной деформации грудины, несмотря на субъективные жалобы на низкую толерантность к физической нагрузке, обычно не отличаются от нормальных значений. У больных с резкой деформацией снижаются показатели переносимости максимальной физической нагрузки и потребления кислорода. Эти изменения, как правило, связаны с компрессией правых камер сердца и ухудшением венозного возврата крови к сердцу [19].

Единственным эффективным методом лечения является хирургическая коррекция деформации грудины. Для определения показаний к данной процедуре выполняют КТ грудной клетки и определяют ее поперечный диаметр – максимальное расстояние между ребрами в поперечном направлении и продольный диаметр – минимальное расстояние между грудиной и позвоночником. Операция показана при увеличении соотношения поперечного диаметра грудной клетки к продольному диаметру более 3,25. При функциональных нарушениях хирургическое лечение может быть показано и при более низком значении этого показателя. Вмешательство выполняется в любом возрасте. Вместе с тем у молодых пациентов рекомендуется четырехлетнее наблюдение до операции, так как за этот период могут произойти изменения, связанные с формированием скелета.

Традиционные методы с резекцией реберных хрящей, стернотомией, наружной или внутренней фиксацией грудины (пластика по Равитчу) в настоящее время используются редко. В течение последнего десятилетия предпочтение отдают менее инвазивным методам. Среди них чаще применяют операцию по Нуссу [20]. Грудину мобилизуют с помощью специальной конструкции, проведенной под ней через небольшие разрезы с обеих сторон. Реберные хрящи не резецируются. Конструкцию удаляют через 2 – 4 года. Преимуществами этого метода являются хороший косметический эффект, минимальная травматичность и короткий период восстановления. Среди недостатков выделяют вероятность рецидива деформации грудины, развитие пневмоторакса, инфекционных осложнений.

type: dkli00440

ФЛОТИРУЮЩИЕ ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Под флотирующими переломами ребер (реберный клапан) понимают состояние, при котором вследствие двойного перелома нескольких ребер утрачивается каркасность участка грудной клетки. В результате нередко развиваются тяжелые нарушения дыхания, которые характеризуются тем, что флотирующий участок ребер при вдохе западает, а при выдохе – выпирает кнаружи. Это патофизиологическое состояние обозначается термином «парадоксальное дыхание» (рис. 16-6).

path: pictures/1606.png

Рис. 16-6. Парадоксальное движение грудной стенки на вдохе (А) и выдохе (Б) при флотирующем переломе ребер [G.E. Tzelepis, F. Dennis, 2005].

Среди основных причин выделяют автомобильную травму, падение с высоты, переломы ребер после кардиореспираторной реанимации, врожденные и патологические переломы. При тупой травме грудной стенки флотирующие переломы встречаются в 10 – 20% случаев. Смертность может достигать 35% [21].

Флотирующие переломы встречаются чаще у взрослых пациентов, чем у детей. Это связано с большей эластичностью реберного каркаса у лиц молодого возраста, поэтому у них могут происходить переломы кортикальной пластинки ребра по выпуклой поверхности (неполный перелом по типу «зеленой ветки»). Диагностика, как правило, не вызывает затруднений. Пострадавшие испытывают сильные боли в груди, усиливающиеся при каждом дыхательном движении, что вызывает резкое ограничение дыхательных экскурсий. При физикальном исследовании на стороне травмы определяют локальную болезненность в области перелома, крепитацию костных отломков, парадоксальное дыхание участка грудной стенки. Стандартная рентгенография грудной клетки (рис. 16-7) позволяет уточнить места переломов, увидеть изменения со стороны легких – контузию, ателектаз легкого, гемо и пневмоторакс. Достаточно информативным методом оценки целостности реберных структур считают также рентгенографию грудной клетки, выполненную в полубоковой позиции больного. Большую информацию позволяет получить высокоразрешающая и мультиспиральная КТ.

path: pictures/1607.png

Рис. 16-7. Рентгенограмма грудной клетки больного с флотирующим переломом II – VI ребер справа.

Так как флотирующие переломы чаще встречаются у пострадавших с сочетанной травмой, при обследовании таких пациентов необходимо исключить другие повреждения скелета, органов брюшной полости, черепно-мозговую травму и т.д. В то же время принципиально важно детально оценить повреждения в прилежащей части легкого, средостения, диафрагмы, что далеко не всегда возможно с помощью обычной рентгенографии. Сочетанная контузия легкого, гемоторакс, пневмоторакс при флотирующих переломах встречаются более чем у половины больных. Кроме того, у пациентов с тяжелой дыхательной недостаточностью, находящихся на ИВЛ, рентгенологическая диагностика затруднена. Парадоксальные движения грудной стенки выявляются только после прекращения ИВЛ и перевода больного на самостоятельное дыхание. Поэтому самым оптимальным рентгенологическим методом диагностики объема травмы является КТ. Сравнение компьютерных срезов на вдохе и выдохе помогает оценить не только степень флотации ребер, но и повреждения со стороны других органов [22].

С учетом анатомических зон выделяют три типа флотирующих переломов грудной стенки (реберного клапана) – боковой, передний и задний. Боковой реберный клапан наиболее опасен, сопровождается тяжелыми дыхательными расстройствами и осложнениями и, как правило, требует хирургической коррекции. Границы переломов ребер при этом находятся на передней и соответственно задней поверхности грудной клетки. При переднем реберном клапане происходит разрыв грудиннореберных сочленений. Задний реберный клапан встречается редко и обычно не требует специального лечения, так как задняя граница переломов закрыта массивом спинных мышц и грубых нарушений вентиляции не происходит [23].

Анатомическая классификация удобна для описания локализации переломов, однако она не всегда адекватно отражает протяженность флотирующих зон. Флотация, особенно при низких переломах, не бывает изолированной и чаще вовлекает переднюю брюшную стенку. Другая классификация включает оценку положения ребер и брюшной стенки при парадоксальном дыхании [24]. При первом типе флотирующего перелома западение бокового отдела ребер сопровождается раздуванием передне-нижнего реберного отдела и брюшной стенки. При втором типе – западение передне-нижнего реберного отдела и брюшной стенки сочетается с раздуванием заднего участка грудной стенки. Третий тип характеризуется западением нижних участков ребер с одновременным раздуванием боковых отделов и брюшной стенки.

Флотирующие переломы часто осложняются тяжелыми дыхательными расстройствами. Флотация грудной стенки способствует гиповентиляции легкого, снижению эффективности кашля, что в конечном итоге может привести к пневмонии. Ателектаз легкого на фоне парадоксального дыхания в сочетании с выраженным болевым синдромом вызывает, как правило, тяжелые вентиляционные нарушения [25].

Лечение флотирующих переломов, не осложненных дыхательной недостаточностью, требует адекватного обезболивания, вплоть до эпидуральной анестезии, вентиляционной поддержки, по показаниям – бронхиальных санаций и даже бронхоскопии. При дыхательных расстройствах продленная ИВЛ (внутренняя стабилизация или пневмостабилизация) до середины 90х гг. считалась лучшим альтернативным методом лечения реберного клапана (26). Наиболее эффективна методика с применением положительного давления в конце вдоха, когда происходят минимальные колебания «реберного клапана» и подавляется бронхиальная секреция, дающая начало развитию респираторного дистресссиндрома взрослых («шокового легкого»). Тем самым уменьшается риск развития этого тяжелого осложнения. Со временем в зоне перелома формируется фиброз, грудная стенка стабилизируется и пациентов отключают от аппарата ИВЛ. Более раннему отключению от аппарата способствует своевременное наложение трахеостомы, которая позволяет снизить сопротивление в дыхательных путях, уменьшить объем «мертвого пространства», облегчить эвакуацию крови, слизи из трахеобронхиального дерева.

Хирургическая стабилизация флотирущих переломов ребер показана при [27, 28]:

–переднем или боковом реберном клапане;

–ухудшении состояния больных без признаков контузии легкого, находящихся на вспомогательной вентиляции легких, несмотря на адекватную аналгезию и регулярные бронхиальные санации;

–торакотомии по другим показаниям и выявлении значительной дислокации костных отломков.

Среди методов фиксации выделяют подкожное шинирование и фиксацию ребер открытым методом или с помощью видеоторакоскопии [23]. При подкожном шинировании зоны перелома фиксируют с помощью четырех-пяти танталовых спиц, проведенных над зоной клапана перпендикулярно сломанным ребрам. Через 7 – 12 дней, когда образуется фиброзная мозоль, спицы удаляют.

Открытую операцию проводят из доступа, обеспечивающего полноценную ревизию всей зоны перелома с максимальным сохранением целостности дыхательных мышц. Все переломы, начиная от IV ребра и ниже, должны быть зафиксированы. В случае адекватной стабилизации у отдельных пациентов допускается фиксация только передних отломков. При двойных переломах применяют металлическую пластину Джудета. При протяженных оскольчатых переломах ребер используют шину Шапота, пластину Санчеса. Для предотвращения раннего смещения реберных фиксаторов особое внимание уделяют закрытию торакотомной раны.

type: dkli00441

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ (THORACIC OUTLET SYNDROME)

Этот термин включает патологические расстройства, вызванные сдавлением плечевого сплетения, крупных сосудов в подключичной и шейной области вследствие аномального расположения костномышечных структур в шейно-грудной зоне. Разделяют врожденные и травматические факторы компрессии. Среди врожденных факторов выделяют такие, как, дополнительное шейное ребро, аномальное положение или экзостоз (нарост на кости) первого ребра, сдавление лестничными мышцами, увеличение поперечного отростка седьмого шейного позвонка. Среди травматических – обширная травма верхнего отдела грудной клетки, перелом ключицы, шейный спондилез, повреждения шейного отдела позвоночника. Причиной трофических расстройств также может быть выраженный атеросклероз сосудов шеи.

Симптоматика заболевания зависит от преобладания сосудистого, неврологического компонентов компрессии или их сочетания. У пациентов со сдавлением подключичной вены наблюдаются признаки венозной недостаточности, отек верхних конечностей, вплоть до развития венозного тромбоза (синдром ПеджетаШреттера). Снижение напряжения пульса, перемежающаяся хромота, признаки ишемии конечностей характерны для сдавления подключичной артерии. Сочетание этих признаков с болевым синдромом, периодическим изменением цвета и температуры верхних конечностей, как и изолированный синдром Рейно, свидетельствуют о компрессии симпатического ствола. Около 95% пациентов с синдромом верхней апертуры жалуются на боль, парестезии, мышечную слабость, что вызвано сдавлением периферических нервов на шейном уровне. У части пациентов наблюдаются «псевдопекторальные» болевые приступы, когда характер болей похож на коронарные, но признаков нарушения питания миокарда, патологии со стороны коронарных сосудов не выявляют.

Диагностика синдрома верхней апертуры включает сбор анамнеза, общий и неврологический осмотр, проведение двигательных тестов Адсона, Халстеда, аускультацию на крупных сосудах шеи. Патологию первого или дополнительного ребра выявляют с помощью стандартной рентгенографии, КТ грудной клетки, МРТ шейно-грудного отдела позвоночника. Эходопплерография, контрастная ангиография позволяет оценить проходимость крупных сосудов. При мышечной слабости показана электромиография.

Лечение большинства пациентов начинают с консервативных мероприятий: обучение больного правильному дозированию физических нагрузок на верхний плечевой пояс, правильному положению тела во время сна, назначаются курсы физиотерапевтических процедур, обезболивающие препараты. Хирургическое лечение показано только 5% больных при доказанной анатомической причине страдания и неэффективности терапевтических методов лечения. Для ликвидации компрессии сосудов или плечевого сплетения выполняют скаленотомию, резецируют первые или дополнительные шейные ребра.

type: dkli00442

ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Опухоли грудной стенки представлены новообразованиями, включающими в себя первичные опухоли костной ткани и мягких тканей грудной стенки. Большую часть этой группы занимают метастатические поражения. В эту же группу многие авторы относят злокачественные опухоли органов грудной клетки с прорастанием в ее стенку. Наиболее часто встречаются опухоли позвоночника, среди которых в более чем половине случаев они носят метастатический характер [29]. Классификация опухолей грудной стенки представлена в табл. 16-11.

Таблица 16-11. Классификация опухолевых заболеваний грудной стенки

1. Доброкачественные опухоли:

–доброкачественные опухоли костной и хрящевой ткани;

–доброкачественные опухоли мягких тканей.

2. Злокачественные опухоли грудной стенки:

–злокачественные опухоли костной и хрящевой ткани;

–злокачественные опухоли мягких тканей грудной стенки;

–метастатические опухоли грудной стенки.

3. Злокачественные опухоли органов груди с инвазией грудной стенки:

–опухоли легкого;

–опухоли плевры;

–злокачественные опухоли средостения;

–опухоли молочной железы.

4. Опухолеподобные заболевания грудной стенки.

Клинические проявления опухолей грудной стенки схожи. Заболевание начинается нередко с появления медленно растущего опухолеподобного образования, которое по мере своего увеличения может причинять неудобства и болевые ощущения. Выраженный болевой синдром и нарушение чувствительности больше свидетельствуют в пользу злокачественного характера новообразования. Другими симптомами злокачественных поражений грудной стенки являются быстрый рост образования, его выпячивание, гиперемия, появление патологической подвижности в пораженной области, сдавление легкого и нарушение механики дыхания. При доброкачественных опухолях болевой синдром менее выражен. Опухоль растет медленно. Чаще главной жалобой является только косметический дефект.

Для диагностики обычно используют лучевые методы, из которых ведущими в последние годы стали КТ и МРТ [30]. Эти методы позволяют не только локализовать опухоль и точно измерить ее величину, но и определить взаимоотношение новообразования грудной стенки с другими органами, сосудистыми и нервными структурами, а также визуализировать образование в различных плоскостях. Диагностические мероприятия завершаются определением гистологического строения опухоли, что определяет лечебную тактику и прогноз.

Биопсия опухоли выполняется пункционным или открытым методом. При пункционном методе производят пункцию образования специальными биопсийными иглами (иглы Копе, Абрамса). Однако полученный материал оказывается не всегда информативным. Поэтому при возможности предпочтение отдается открытому методу, при котором под визуальным контролем рассекают ткань над опухолью и удаляют достаточный для исследования фрагмент. Открытая биопсия может быть эксцизионной, т.е. с удалением всего образования, отступая от его края на 1 см. Этот метод нередко используется при неглубоко расположенных небольших образованиях (до 5 см). При опухолях больших размеров или тяжелом состоянии больного применяется инцизионная техника с удалением только фрагмента опухоли [31].

Лечение опухолей грудной стенки зависит от их гистологического строения. Методом выбора в лечении доброкачественных новообразований и большинства первичных злокачественных является хирургическое удаление опухоли. При злокачественном новообразовании используют широкую резекцию грудной стенки в пределах здоровых тканей. Граница разреза должна отстоять от края опухоли не менее чем на 4 см [32]. В случае образования обширного дефекта после резекции операцию заканчивают реконструкцией грудной стенки. Для стабилизации каркаса наиболее часто используются различные виды синтетических материалов из пролена и гортекса. Для дополнительной стабилизации грудины применяются металлоконструкции и фрагменты аутокости (малоберцовая кость, ребра). При обширных дефектах мягких тканей используют мышечную пластику – перемещенные мышечные лоскуты (большой грудной, широчайшей, передней зубчатой либо прямой мышцей живота) [30, 32]. Общий прогноз после радикального хирургического лечения определяет степень злокачественности и распространенность опухоли, наличие отдаленных метастазов.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Доброкачественные опухоли грудной стенки наиболее часто представлены остеохондромой, на долю которой приходится около 50% всех доброкачественных опухолей и хондромой – 15%. Мужчины болеют в три раза чаще, чем женщины. Заболевание встречается чаще в молодом возрасте. Опухоль имеет четкую локализацию, ровные контуры, капсулированную границу. При рентгеновском исследовании в ней нередко обнаруживают очаги кальцификации. Показанием к операции является тенденция к росту опухоли и появление болевых ощущений. Важно отметить, что дифференциальная диагностика между хондромой и высокодифференцированной хондросаркомой чрезвычайно затруднена. Среди доброкачественных опухолей грудной стенки встречаются также липомы, фибромы, гемангиоэндотелиомы, фибоксантома, нейрогенные опухоли [31].

Среди редко встречающихся опухолей грудной стенки соединительнотканной природы выделяют десмоидную опухоль, диагностируемую приблизительно в 2% случаев. Эта форма опухолей встречается преимущественно у женщин среднего возраста. В ряде случаев дифференциальная диагностика десмоидных опухолей и высокодифференцированной фибросаркомы представляется достаточно сложной. Гистологическая картина характеризуется преобладанием фибробластов различной степени зрелости и коллагеновых структур.

Основным методом лечения доброкачественных опухолей грудной стенки является хирургическиий метод. Показанием к операции следует считать тенденцию опухоли к росту и появление болевых ощущений. При определении тактики лечения опухолей без гистологической верификации с доброкачественным характером течения важно учитывать тот факт, что некоторые доброкачественные опухоли в процессе роста могут озлокачествляться. Кроме того, наличие доброкачественных клинических признаков опухоли не исключает полностью ее злокачественный характер, поэтому предпочтение должно отдаваться хирургическому лечению [33].

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Cреди злокачественных опухолей грудной стенки наиболее часто встречается хондросаркома – 50% случаев. Реже диагностируется остеогенная саркома и саркома Юинга – 5 и 10% соответственно. Последние гистологические формы в отличие от хондросаркомы, которая встречается в любом возрасте независимо от пола, чаще обнаруживают у мужчин молодого возраста [33]. Изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, характеризуются, как правило, разрастанием дополнительной ткани в медуллярной части ребра или грудины с признаками кортикальной деструкции (рис. 16-8).

path: pictures/1608.png

Рис. 16-8. Изменения при компьютерной томографии у больного с саркомой Юинга.

При высокодифференцирован-ных формах хондросаркомы дес-трукция может отсутствовать. Высоко-дифференцированные формы опухоли могут содержать кальцинированные участки. Окончательный диагноз можно установить только после гистологического исследования опухоли.

В лечении хондросарком в настоящее время доминирует мультидисциплинарный подход. Методом выбора считается радикальная операция с последующей лучевой терапией. Результаты лечения напрямую зависят от объема резекции. Так, если при широком иссечении новообразования на 4 см и более от края опухоли 10летняя выживаемость достигает 80%, то при экономных резекциях или паллиативных удалениях опухоли она составляет только 50 и 14% соответственно [33].

Так как остеосаркома нередко чувствительна к химиотерапии в пред и послеоперационном периоде, таким пациентам показано введение химиопрепаратов. В качестве выбора применяют антрациклиновые антибиотики, препараты платины, высокодозную терапию метотрексатом. Лучевая терапия считается малоэффективной. При мультидисциплинарном подходе к лечению 5летняя выживаемость может достигать 50% [29].

Саркома Юинга является радиочувствительной опухолью, поэтому для ее лечения с успехом применяют лучевую терапию. Адьювантная химиотрапия основана на использовании 4 основных препаратов: доксорубицин, циклофосфамид, винкристин и дактиномицин. При комбинированном лечении 5летняя выживаемость может достигать 40 – 50% [30].

Злокачественная плазмоцитома встречается преимущественно у мужчин в пожилом возрасте. Характерно мягкотканое болезненное образование с деструкцией костной ткани. Опухоль чаще рентгенонегативна, хотя иногда может быть заподозрена при стандартной рентгенографии (рис. 16-9). При гистологическом исследовании определяется гиперваскуляризированная ткань, содержащая обилие плазматических клеток с характерными ядрами. У 25% больных в опухоли находят включения амилоида. Основным методом лечения злокачественной плазмоцитомы считается лучевая терапия. В случаях отсутствия эффекта показано хирургическое удаление образования. Лечение может быть применено с успехом. По данным разных авторов, 5летняя выживаемость колеблется от 37 до 68% [34].

path: pictures/1609.png

Рис. 16-9. Поражение грудной стенки слева при плазмоцитоме.

Среди злокачественных опухолей мягких тканей, которые составляют 26% среди всех злокачественных опухолей грудной стенки, выделяют фибросаркому, рабдомиосаркому, лейомиосаркому, фиброзную гистиоцитому, нейрофибросаркому, липосаркому. Если фибросаркома встречается с одинаковой частотой в любом возрасте, то рабдомиосаркома диагностируется чаще в возрасте до 45 лет. Фиброзная гистиоцитома встречается чаще у пожилых, липосаркома – в возрасте 40 – 60 лет [35].