Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 112 (всего у книги 191 страниц)

Данные об эффективности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) довольно противоречивы. С одной стороны, есть данные о том, что на фоне терапии ингибиторами АПФ наблюдаются снижение Рра и PVR и повышение сердечного выброса. С другой стороны, эффективность ингибиторов АПФ у больных с хроническими респираторными заболеваниями не была подтверждена в длительных плацебоконтролируемых исследованиях. Возможным объяснением такого противоречия является недавно открытый полиморфизм гена АПФ (описано три его подтипа: DD, II, ID). Kanazawa et al. показали, что назначение каптоприла приводит к более выраженному снижению Рра, PVR и концентрации лактата крови у больных ХОБЛ с субтипами гена АПФ II и ID, в то время как у больных с субтипом DD каптоприл не приводил к какомунибудь значимому положительному эффекту. Таким образом, определение полиморфизма гена АПФ может в будущем помочь в подборе эффективной терапии ЛГ больных с хроническими респираторными заболеваниям.

Сегодня в качестве довольно перспективных препаратов для терапии вторичных форм ЛГ рассматриваются антагонисты рецепторов ангиотензинаII. Morrell et al. провели плацебоконтролируемое исследование эффективности ласартана, который назначали в дозе 50 мг/с 40 больным ХОБЛ с ЛГ. В течение 1го года наблюдения в группе плацебо была отмечена тенденция к повышению давления в ЛА (транстрикуспидальный градиент (ТТГ) увеличился с 43,4 до 48,4 мм рт.ст.), в то же время давление в ЛА было стабильным у больных, получавших ласартан (ТТГ 42,8 и 43,6 мм рт.ст. соответственно в начале и конце исследования). Наибольший положительный гемодинамический эффект ласартана наблюдался у больных с ТТГ >40 мм рт.ст.: снижение на 16% в группе ласартана и повышение на 4% в группе плацебо.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ И ДИУРЕТИКИ

Эффективность сердечных гликозидов у больных с легочным сердцем была показана только при наличии сочетанной патологии левого желудочка; сердечные гликозиды могут быть полезны и при развитии мерцательной аритмии. У больных с хроническими респираторными заболеваниям в условиях гипоксемии и приема бета₂агонистов риск развития дигиталисной интоксикации может быть повышен.

Уменьшение внутрисосудистого объема жидкости способно привести к улучшению легочной гемодинамики, газообмена и клинических симптомов у больных с легочным сердцем. Для этих целей обычно используют терапию диуретиками. Диуретики следует назначать осторожно, с небольших доз, так как при развитии правожелудочковой недостаточности сердечный выброс больше зависит от преднагрузки, и, следовательно, чрезмерное сокращение внутрисосудистого объема жидкости может привести к уменьшению объема наполнения правого желудочка и снижению сердечного выброса, а также к повышению вязкости крови. Простым методом для оценки внутрисосудистого объема может быть контроль концентрации мочевины и креатинина крови. Стабильные значения данных параметров говорят о сохранности перфузии почек и других органов. С другой стороны, ухудшение этих показателей требует сокращения терапии диуретиками. Иным серьезным побочным эффектом мочегонной терапии является метаболический алкалоз, который у больных с дыхательной недостаточностью способен приводить к угнетению активности дыхательного центра и ухудшению показателей газообмена.

ФЛЕБОТОМИЯ

Флеботомия (кровопускание) также является эффективным методом для уменьшения объема внутрисосудистой жидкости и вязкости крови. Флеботомия может привести к снижению давления в легочной артерии, повышению толерантности больных к физическим нагрузкам, улучшению газообмена и улучшению нейропсихического статуса больных. Показанием к проведению флеботомии является повышение гематокрита выше 65 – 70%; цель процедуры – снижение этого показателя до уровня ниже 50%.

КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ

Альвеолярная гипоксия играет главную роль в развитии ЛГ у больных, поэтому коррекция гипоксии с помощью кислорода является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии ЛГ. В отличие от некоторых неотложных состояний (обострение ХОБЛ, травма, пневмония, отек легких) использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и, как правило, проводиться в домашних условиях, поэтому такая форма терапии называется длительной кислородотерапией (ДКТ). Первые результаты о благоприятном влиянии ДКТ на выживаемость больных с легочным сердцем были получены в начале 70х годов, когда Neff и Petty представили данные о том, что наряду со снижением давления в легочной артерии, гематокрита и отеков у больных ХОБЛ отмечается достоверное снижение летальности этих больных по сравнению с группой исторического контроля. В дальнейшем эти данные были подтверждены в двух рандомизированных, контролируемых исследованиях.

В настоящее время наиболее вероятными причинами благоприятного влияния ДКТ на выживаемость больных с хронической дыхательной недостаточностью являются следующие гипотезы (не исключающие друг друга!):

1. Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению доставки О₂ к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам.

2. Кислородотерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию (снижает Ppa и PVR), вследствие чего повышается ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.

Доказательством второй гипотезы является способность ДКТ вызывать обратное развитие или предотвращение прогрессирования ЛГ у больных ХОБЛ, что также было убедительно показано в нескольких клинических исследованиях. В исследовании MRC Trial у пациентов контрольной группы было отмечено повышение Рра в среднем на 2,8 мм рт.ст. в год, в то время как у больных, получавших терапию О₂, повышения Рра не наблюдалось. По данным небольшого проспективного исследования Weitzenblum et al., контролировавших физиологические эффекты ДКТ у 24 больных ХОБЛ в течение 12 – 120 мес, ежегодное снижение Рра на фоне ДКТ составляет – 1,3+-4,5 мм рт.ст.

Самое длительное проспективное наблюдение за динамикой показателей давления в легочной артерии и PVR было представлено группой Zielinski et al., изучавших влияние ДКТ на параметры легочной гемодинамики и газообмена в течение 6 лет у 95 больных ХОБЛ. Результаты изменения параметров гемодинамики больных представлены в табл. 10-18.

Таблица 10-18. Изменения параметров гемодинамики на протяжении 6 лет ДКТ

Параметры

До терапии

2 года

4 года

6 лет

Рра, мм рт.ст.

25±7

21± 4

26±7

26± 6

PAWP, мм рт.ст.

7±2

6±2

6±3

7±3

CO, л/мин

4,55±1,5

6,58±0,9

5,87±0,7

4,43±0,5

^PVR, дин·с/см ⁵

313±159

268±110

344±82

332±205

PAWP – давление заклинивания в легочной артерии, CO – сердечный выброс.

Исследование показало, что ДКТ приводит к небольшому снижению давления в легочной артерии в течение первых 2 лет, однако затем значения ЛГ приходят к исходному уровню и стабилизируются на этих значениях. Интересной находкой данного исследования явилось повышение сердечного выброса во время проведения ДКТ, что может отражать улучшение функции правого желудочка.

Несмотря на то что ДКТ, проводимая в течение 6 лет, не снизила, а лишь стабилизировала значение легочного давления, данный эффект ДКТ следует также расценивать как положительный результат, так как при отсутствии кислородотерапии следовало бы ожидать ежегодный прирост давления около 1,5 – 2,8 мм рт.ст. Возможным объяснением отсутствия уменьшения ЛГ является уже существующие структурные изменения стенки сосудов (миграция и пролиферация гладкомышечных клеток в интиму, фиброэластоз интимы). Кроме того, недостаточное время ДКТ (менее 16 ч), возможно, также является причиной отсутствия снижения давления в легочной артерии.

Продолжаются дискуссии по поводу целесообразности ДКТ больным с изолированной ночной гипоксемией. В исследовании Fletcher et al. приняли участие 38 больных с PaO₂ > 60 мм рт.ст. в дневное время и документированными эпизодами ночной гипоксемии. Больные были рандомизированы на две группы – ночной кислородотерапии 3 л/мин и «ложной» терапии (shamtreated, проводилась при помощи неэффективного концентратора кислорода, FiO₂ около 23%) – по 19 пациентов в каждой группе. Исследование продолжалось 3 года, в конце исследования не было отмечено различий между группами больных по летальности (умерли 5 больных в группе ДКТ и 6 пациентов – в группе контроля). Однако у больных, получавших ночную кислородотерапию, было отмечено снижение Рра (на 3,7 мм рт.ст. за 3 года), а у больных «ложной» терапии наблюдалось прогрессирование легочной гипертензии: прирост Рра составил 3,9 мм рт.ст. за 3 года. Кислородотерапия может быть эффективна и при изолированной гипоксемии, возникающей только во время физических нагрузок. Fujimoto et al. показали, что назначение О₂ во время физических нагрузок больным ХОБЛ любой тяжести приводит к заметно меньшему повышению Рра по сравнению с нагрузками во время дыхания воздухом.

НЕИНВАЗИВНАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА

Как уже подчеркивалось ранее, гипоксемия является главной, но не единственной причиной развития ЛГ у больных с хроническими респираторными заболеваниям. Важное значение имеют также такие нарушения газообмена, как гиперкапния и респираторный ацидоз. В большинстве случаев ДКТ не приводит к нарастанию гиперкапнии, однако и не ведет к снижению РаСО₂. Тем не менее у ряда больных с дыхательной недостаточностью кислородотерапия может приводить к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна. Уменьшить гиперкапнию и ацидоз при ХДН способна только респираторная поддержка (вентиляция легких), которая имеет еще одно преимущество перед ДКТ – снижение амплитуды отрицательного внутригрудного давления, что также приводит к повышению Рра у больных с обструктивными заболеваниями легких. В домашних условиях респираторная поддержка больных в подавляющем большинстве случаев проводится неинвазивно, т.е. при помощи носовых и лицевых масок, поэтому и получила название неинвазивной вентиляции легких (НВЛ).

Влияние НВЛ на параметры легочной гемодинамики было показано как при краткосрочных, так и при длительных наблюдениях. В исследовании Thorens et al., НВЛ в течение 7 дней приводила к достоверному снижению Рра у больных с СОГ и кифосколиозом от 34+-12 до 21+-15 мм рт.ст. (р<0,05). В исследовании Schonhofer et al. при проведении НВЛ в течение 1го года у 20 больных с рестриктивными заболеваниями легких (кифосколиоз и посттуберкулезные последствия) также было выявлено значительное снижение Рра от 33+-10 до 26+-6 мм рт.ст. (p<0,01).

У больных с СОАС основным методом терапии является метод создания постоянного положительного давления в дыхательных путях (CPAP). Как оказалось, СРАР не только устраняет ночную гипоксемию и избыточную дневную сонливость, но и снижает давление в ЛА. Alchanatis et al. показали, что использование СРАР в течение 6 мес у больных СОАС с ЛГ сопровождалось снижением Рра от 25,6+-4,0 до 19,5+-1,5 мм рт.ст. (p<0,001). В другом исследовании представлены аналогичные результаты: 4месячная СРАРтерапия у больных СОАС привела к снижению Ppa от 16,8+-1,2 до 13,9+-0,6 мм рт.ст. (p<0,05) и общего PRV от 231,1+-19,6 до 186,4+-12,3 динxсxсм⁵ (p<0,05); наибольшие изменения легочной гемодинамики наблюдались у больных СОАС с более выраженной ЛГ.

ОКСИД АЗОТА

Оксид азота (NO) является одним из важнейших медиаторов многих физиологических и патофизиологических процессов в большинстве систем организма: сердечнососудистой, дыхательной, нервной, иммунной, пищеварительной и мочеполовой. NO регулирует тонус, проницаемость и структуру сосудов, тонус гладких мышц внутренних органов, процессы воспаления и иммунной защиты.

Впервые ингаляционный NO для терапии ЛГ был использован PepkeZaba et al. в 1991 г. В настоящее время ингаляционная терапия NO широко используется для лечения пациентов с острым респираторным дистресссиндромом, при различных состояниях, сопровождающихся ЛГ, а также при заболеваниях, приводящих к нарушению газообмена, таких как ХОБЛ и ИЛФ.

В отличие от системных вазодилататоров ингаляционный NO не только обеспечивает мощный вазодилатирующий эффект, но обладает и селективным действием на сосуды малого круга, т.е. не действуют на системное кровообращение и не вызывает системной гипотензии. Благоприятный гемодинамический эффект ингаляционного NO у больных ХОБЛ с ЛГ был уже продемонстрирован в ряде проведенных исследований – так, Germann et al. отметили снижение Рра и PVR на 17% и 26% соответственно, Moinard et al. – на 19% и 29%, в одном из наших исследований – на 22% и 32%.

В дополнение к своим гемодинамическим эффектам NO может играть важную роль в предотвращении и обратном развитии ремоделирования легочных сосудов и правого желудочка. В работах in vitro была продемонстрирована способность NO регулировать процесс утолщения интимы легочных артерий, включая пролиферацию, миграцию и апоптоз гладкомышечных клеток, а также формирование экстрацеллюлярного матрикса.

Оптимальными дозами ингаляционного NO являются концентрации 2 – 10 ppm; высокие концентрации NO (более 20 ppm) способны вызвать чрезмерную вазодилатацию легочных сосудов и привести к ухудшению V_A/Q баланса и гипоксемии. Благоприятный эффект NO на газообмен у больных ХОБЛ показан в исследованиях, где данный агент использовался в сочетании с кислородом (т.е. NO + О₂ больше увеличивает РаО₂ по сравнению с О₂). Полученные результаты позволяют думать о том, что комбинация NO и кислорода у пациентов с ХОБЛ, сочетающейся с легочной гипертензией, может быть серьезной альтернативой традиционной терапии у данной категории больных.

Недавно были получены первые данные о длительной ингаляции NO в домашних условиях у больных ХОБЛ с ЛГ. В рандомизированном контролируемом исследовании Vonbank et al. на протяжении 3 мес проводилось сравнение эффективности комбинации NO и O₂ и монотерапии O₂ у 40 больных ХОБЛ тяжелого течения. У пациентов, получавших комбинацию NO и O₂, наблюдались значительные положительные изменения со стороны гемодинамических показателей: снижение Рра от 27,6+-4,4 до 20,6+-4,9 мм рт.ст. (p<0,001), повышение сердечного выброса от 5,6+-1,3 до 6,1+-1,0 л/мин (p=0,025), в то время у больных, получавших монотерапию O₂, данные параметры не изменились.

НОВЫЕ МЕТОДЫ ТЕРАПИИ

В течение последних лет появились несколько перспективных препаратов, эффективность которых уж доказана у больных с первичной легочной гипертензией. К числу таких препаратов относятся простациклин и его аналоги, антагонисты рецепторов эндотелина и ингибиторы фосфодиэстеразы Vго типа.

Внутривенное введение простациклина у больных с тяжелым ХОБЛ и ЛГ приводило к снижению PVR, однако уже через сутки терапии эффект препарата полностью нивелировался, кроме того, на фоне терапии простациклином наблюдалось снижение PaO₂ и повышение фракции шунтирования. Такие же неблагоприятные эффекты внутривенного простациклина были отмечены у больных с ИЛФ. Однако благоприятный эффект простациклина наблюдался при других вторичных ЛГ: у больных с интерстициальным легочным фиброзом на фоне ССД и у больных саркоидозом.

Выбор другого пути доставки аналогов простациклина – ингаляционного – позволяет сохранить положительный эффект препарата на легочную гемодинамику, и в то же время устранить неблагоприятные эффекты на газообмен и системную гемодинамику. Olschewski et al. показали высокую эффективность ингаляционной формы стабильного аналога простациклина илопроста у больных с ЛГ на фоне ИЛФ. Препарат приводил к значительному снижению PVR, но при этом не влиял на РаО₂ и на системное артериальное давление. Эффективность ингаляционного илопроста продемонстрирована также у больных с ЛГ на фоне саркоидоза.

Силденафил является селективным ингибитором цГМФзависимой фосфодиэстеразы V типа, т.е., предотвращая деградацию цГМФ, приводит к снижению давления в ЛА. Эффективность силденафила в дозе 50 мг у больных с ИЛФ и ЛГ сравнима с NO по влиянию на Рра и PVR, но, в отличие от всех известных лекарственных препаратов, силденафил приводит к повышению РаО₂. В исследовании Alp et al. терапия силденафилом 50 мг 2 р/с в течение 3 мес у больных ХОБЛ привела к снижению Рра от 30,2±5,5 до 24,6±4,2 мм рт.ст. (p<0,01) и PVR от 401±108 до 264±52 динxсxcм⁵ (p<0,05); кроме того, у больных значительно увеличилась пройденная дистанция в тесте с 6минутной ходьбой: от 351±49 до 433±52 м (p<0,05). Приблизительно такие же данные об эффективности силденафила уже получены у больных ИЛФ с ЛГ: терапия препаратом в течение 3 мес приводила к увеличению дистанции в тесте с 6минутной ходьбой в среднем на 49,0 м (90% ДИ 17,5 – 84,0 м).

Босентан – антагонист рецепторов эндотелина1, который блокирует рецепторы эндотелина типа А (ЭТА) и типа В (ЭТВ). Активация данных рецепторов на гладкомышечных клетках вызывает вазоконстрикторный и митогенный эффект. По данным пилотного исследования, терапия бесентаном у больных с ИЛФ не приводила к усугублению V_A/Q отношений, шунтированию и снижению РаО₂, и при этом наблюдалось небольшое, но достоверное снижение Рра (от 22,4 до 19,7 мм рт.ст.). По результатам недавно завершившегося исследования BUILD1, в которое были включены 158 больных ИЛФ, терапия босентаном на протяжении 1го года привела к снижению неблагоприятных совокупных событий (летального исхода и клинического ухудшения): 23% в группе босентана против 36% в группе плацебо (р=0,08), достоверное различие было получено у больных с ИЛФ, доказанном при открытой биопсии легких (12% против 38%, р=0,005). С учетом значительного повышения у больных ХОБЛ уровня эндотелина1 в крови существуют теоретические предпосылки для использования у данных больных антагонистов рецепторов эндотелина.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Авдеев С.Н. Легочная гипертензия при хронической обструктивной болезни легких. Consilium Medicum, приложение «Системные гипертензии» 2004; выпуск 1: 5-11.

2.Авдеев С.Н., Царева Н.А., Неклюдова Г.В., Чучалин А.Г. Эффективность и безопасность ингаляционного оксида азота при острой легочной гипертензии у больных с обострением ХОБЛ. Пульмонология 2004; 2: 89-96.

3.Alp S, Skrygan M, Schmidt WE, et al. Sildenafil improves hemodynamic parameters in COPD-an investigation of six patients. Pulm Pharmacol Ther 2006; 1: 386-390.

4.Arias MA, Garcia-Rio F, Alonso-Fernandez A, et al. Pulmonary hypertension in obstructive sleep apnoea: effects of continuous positive airway pressure: a randomized, controlled cross-over study. Eur Heart J 2006; 27: 1106-1113.

5.Burgess MI, Mogulkoc N, Bright-Thomas RJ, Bishop P, Egan JJ, Ray SG. Comparison of echocardiographic markers of right ventricular function in determining prognosis in chronic pulmonary disease. J Am Soc Echocardiogr 2002; 15: 633-639.

6.Cazzola M, Mantero A, Santus P, et al. Doppler echocardiographic assessment of the effects of inhaled long-acting b2-agonists on pulmonary artery pressure in COPD patients. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 258-264.

7.Chaouat A, Bugnet AS, Kadaoui N, et al. Severe pulmonary hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 189-194

8.Chaouat A, Weitzenblum E, Krieger J, et al. Pulmonary hemodynamics in the obstructive sleep apnea syndrome. Results in 220 consecutive patients. Chest 1996; 109: 380-386.

9.Fartoukh M, Humbert M, Capron F, et al. Severe pulmonary hypertension in histiocytosis X. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 216-223.

10.Fletcher EC, Luckett RA, Goodnight-White SA, et al. A double-blind trial of nocturnal supplemental oxygen for sleep desaturation in patients with chronic obstructive pulmonary disease and a daytime PaO2 above 60 mm Hg. Am Rev Respir Dis 1992; 145: 1070-6.

11.Fujimoto K, Matsuzawa Y, Yamaguchi S, et al. Benefits of oxygen on exercise performance and pulmonary hemodynamics in patients with COPD with mild hypoxemia. Chest 2002; 122: 457-463.

12.Germann P, Ziescher R, Leitner C, et al. Addition of nitric oxide to oxygen improves cardiopulmonary function in patients with severe COPD. Chest 1998; 114: 29– 35.

13.Girgis RE, Mathai SC. Pulmonary hypertension associated with chronic respiratory disease. Clin Chest Med 2007; 28: 219-232.

14.Incalzi RA, Fuso L, De Rosa M, et al. Electrocardiographic signs of chronic cor pulmonale: A negative prognostic finding in chronic obstructive pulmonary disease. Circulation 1999; 99: 1600-1605.

15.Kanazawa H, Hirata K, Yoshikawa J Effects of captopril administration on pulmonary haemodynamics and tissue oxygenation during exercise in ACE gene subtypes in patients with COPD: a preliminary study. Thorax 2003; 58: 629-631.

16.Kessler R, Chaouat A, Schinkewitch P, Faller M, Casel S, Krieger J, et al. The obesity-hypoventilation syndrome revisited. A prospective study of 34 consecutive cases. Chest 2001; 120: 369 – 76.

17.Kessler R, Faller M, Fourgaut G, Mennecier B, Wietzenblum E. Predictive factors of hospitalization for acute exacerbation in a series of 64 patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 158– 164.

18.Kirshir B, Himelman RB, Schiller MB. Non-invasive estimation of right atrial pressure estimation from inspiratory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol 1990; 16: 493-496.

19.Kitabatake A, Inoue M, Asao M, et al. Noninvasive evaluation of pulmonary hypertension by a pulsed doppler technique. Circulation 1983; 68: 302– 309

20.Kruger S, Haage P, Hoffmann R, et al. Diagnosis of pulmonary arterial hypertension and pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. Chest 2001; 120: 1556-1561.

21.Lettieri CJ, Nathan SD, Barnett S, Ahmad S, Shorr AF. Prevalence and outcomes of pulmonary arterial hypertension in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2006; 129: 746 – 752.

22.Leuchte HH, Baumgartner RA, Nounou ME, et al. Brain natriuretic peptide is a prognostic parameter in chronic lung disease. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 744-750.

23.MacNee W. Pathophysiology of cor pulmonale in chronic obstructive pulmonary disease, Part One. Am J Respir Crit Care Med 1994;150: 833-852 and 1158-1168.

24.Medical Research Council Working Party. Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1981; i: 681– 686.

25.Morrell NW, Higham MA, Phillips PG, et al. Pilot study of losartan for pulmonary hypertension in chronic obstructive pulmonary disease. Respiratory Research 2005; 6: 88 doi:10.1186/1465-9921-6-88.

26.Nadrous HF, Pellikka PA, Krowka MJ, Swanson KL, Chaowalit N, Decker PA, Ryu JH. Pulmonary hypertension in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2005; 128: 2393 – 2399.

27.Nathan S, Shlobin O, Ahmad S, et al. Pulmonary hypertension and pulmonary function testing in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2007; 131: 657 – 663.

28.Neff AL, Petty TA. Long-term continuous oxygen therapy in chronic airway obstruction: mortality in relation to cor pulmonale, hypoxia and hypercapnia. Ann Intern Med 1970; 72: 621– 626.

29.Nekludova G, Naumenko J, Avdeeva O, Cherniaev A, Kalmanova E, Chuchalin A. Idiopathic pulmonary fibrosis: lung function parameters, pulmonary hypertension and hystologic changes. Eur Respir J 2000; 16: 87s.

30.Nunes H, Humbert M, Capron F, et al. Pulmonary hypertension associated with sarcoidosis: mechanisms, haemodynamics and prognosis. Thorax 2006; 61: 68-74.

31.Olschewski H, Ghofrani HA, Walmrath D, et al. Inhaled prostacyclin and iloprost in severe pulmonary hypertension secondary to lung fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 600-607.

32.Pepke-Zaba J, Morrell NW. Pulmonary hypertension in patients with COPD: NO treatment? Thorax 2003; 58: 289-293.

33.Rich S, Dantzker DR, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, et al. Primary pulmonary hypertension: a national prospective study. Ann Intern Med 1987; 107: 216-23.

34.Sajkov D, Wang T, Saunders NA, et al. Continuous positive airway pressure treatment improves pulmonary hemodynamics in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 152-158.

35.Scharf SM, Iqbal M, Keller C, Criner G, Lee S, Fessler HE. Hemodynamic characterization of patients with severe emphysema. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 314– 322.

36.Schonhofer B, Barchfeld T, Wenzel M, Kohler D. Long term effects of non-invasive mechanical ventilation on pulmonary haemodynamics in patients with chronic respiratory failure. Thorax 2001; 56: 524– 528.

37.Thabut G, Dauriat G, Stern JB, et al. Pulmonary hemodynamics in advanced COPD candidates for lung volume reduction surgery or lung transplantation. Chest 2005; 127: 1531-1536

38.Thorens JB, Ritz M, Reynard C, Righett A, Vallotton M, Favre H, Kyle U, Jolliet P, Chevrolet JC. Hemodynamic and endocrinological effects of noninvasive mechanical ventilation in respiratory failure. Eur Respir J 1997; 10: 2553– 2559.

39.Von Euler U, Lijestrand G. Observations on the pulmonary arterial blood pressure in cat. Acta Physiol Scand 1946; 12: 301– 320.

40.Vonbank K, Ziesche R, Higenbottam TW, Stiebellehner L, Petkov V, Schenk P, Germann P, Block LH. Controlled prospective randomised trial on the effects on pulmonary haemodynamics of the ambulatory long term use of nitric oxide and oxygen in patients with severe COPD. Thorax 2003; 58: 289-293.

41.Weitzenblum E, Hirth C, Ducolone A, Mirhom R, Rasaholinjanahary J, Ehrhart M. Prognostic value of pulmonary artery pressure in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1981; 36: 752– 758.

42.Weitzenblum E, Ehrhart M, Rasaholinhanahary J, Hirth C. Pulmonary hemodynamics in idiopathic pulmonary fibrosis and other interstitial pulmonary diseases. Respiration 1983; 44: 118-27.

43.World Health Organization. Chronic cor pulmonale: a report of the expert committee. Circulation 1963; 27: 594-598

44.Yock PG, Popp RL. Noninvasive estimation of right ventricular systolic pressure by Doppler ultrasound in patients with tricuspid regurgitation. Circulation 1984; 70: 657-662.

45.Zielinski J, MacNee W, Wedzicha J, et al. Causes of death in patients with COPD and chronic respiratory failure. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 43-47.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli32764131

: 10.7. ХРОНИЧЕСКАЯ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

meta:

author:

fio[ru]:

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.V

В конце XIX и начале XX столетия было опубликовано несколько сообщений, описывающих массивный тромбоз главных легочных сосудов при аутопсии. Эти сообщения описывали организованный тромбоз в легочных артериях в сочетании с другими болезнями, такими как туберкулез, рак легкого и врожденные пороки сердца; очень редко встречались организованные тромбы в легочных артериях – при отсутствии другой патологии [1]. Посмертный диагноз и описание синдрома хронического тромбоза главных легочных артерий обратили на себя внимание в [1 – 4] 1950х гг. Carroll et al . [4] были первыми, кто использовал катетеризацию сердца и ангиографию легочных сосудов для характеристики этой необычной болезни. В 1958 г. Hurwitt [5] сообщил о первой хирургической попытке удалить тромбы из легочных сосудов. И хотя пациент умер, это вмешательство обеспечило концептуальную основу для различия между острой и хронической тромбоэмболической болезнью легочных сосудов и показало, что эндартериоэктомия является необходимой для успешного хирургического лечения данной болезни.

Первая двусторонняя легочная тромбартериоэктомия, путем поперечной стернотомии с использованием кардиопульмонального доступа, относится к 1963 г. [6]. Сообщений, описывающих течение и клинические проявления хронической тромбоэмболии, очень мало, однако публикации о хирургических успехах в лечении этой болезни появлялись с увеличивающейся частотой в последние два десятилетия [7 – 14]. Обзор всемирного опыта легочных тромбартериоэктомий у 85 оперированных пациентов до 1985 г. показал высокую интраоперационную смертность – 22% [15]. Следовательно, хотя хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия (ХТЭЛГ) была подтверждена как потенциально излечимая форма легочной гипертензии, высокий риск летальных исходов существенно ограничивал готовность специалистов активно заниматься этой проблемой. До конца 1980х гг. мировое медицинское сообщество продолжало относить ХТЭЛГ к тяжелым заболеваниям с плохим прогнозом. Улучшение диагностических возможностей, усовершенствование хирургических методов и эндартериоэктомической аппаратуры, а также адекватной постоперационной терапии явились основой для новых достижений в лечении ХТЭЛГ [16 – 19]. В 1987 г. Moser et al . сообщили о наблюдении самой большой группы пациентов (42 чел.) с ХТЭЛГ в одном медицинском центре, где смертность составила 16,6%. Кроме того, демонстрировалось значительное послеоперационное улучшение легочной гемодинамики и функциональной способности кардиореспираторной системы у этих пациентов [17].

В течение последних двух десятилетий отмечается значительное увеличение числа пациентов с ХТЭЛГ, подвергшихся оперативному вмешательству, а также растет количество исследовательских программ, посвященных диагностике и лечению этого заболевания. В Университете СанДиего за период с 1989 по 2003 г. более 1600 пациентам проведена тромбэндартериоэктомия из легочных сосудов [20]. Активно ведутся работы в Северной Америке, Европе, Японии и Австралии, в связи с возрастающим научным интересом к данной проблеме [21 – 30]. Есть понимание того, что тромбэндартериоэктомия влияет на прогноз болезни, снижает интраоперационную смертность, значительно улучшает легочную гемодинамику и увеличивает долгосрочную выживаемость данной категории больных.

type: dkli00148

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Патофизиологические механизмы, приводящие к ХТЭЛГ, до конца не ясны. Трудность в понимании этих процессов, по всей вероятности, связана с обращением пациентов на поздней стадии болезни и часто без предшествующего анамнеза венозного тромбоза. Ретроспективный анализ анамнестических и клинических данных, наряду с анализом причин и течения острых тромбоэмболий, является основой в понимании развития ХТЭЛГ.

Развитие ХТЭЛГ представляется продолжением естественного течения острой ТЭЛА, хотя это происходит лишь у небольшого числа пациентов. Однако хроническая тромбоэмболическая болезнь – достаточно серьезная патология, и хирургические интервенционные вмешательства требуются только приблизительно у 0,1 – 0,3% пациентов, переживающих острую тромбоэмболию [30, 31]. Самостоятельный тромболизис с восстановлением газобмена и нормальной толерантности физических нагрузок происходит у большинства пациентов, перенесших эпизод острой ТЭЛА. Последние данные, однако, показывают, что наиболее часто полного анатомического и гемодинамического восстановления после острой ТЭЛА не происходит, чем обусловлен высокий риск развития ХТЭЛГ [32 – 34]. Очевидно также, что острая легочная тромбоэмболия может протекать бессимптомно и оставаться недиагностированной [35, 36], что несомненно увеличивает число кандидатов на развитие ХТЭЛГ. В результате неадекватноая терапия таких состояний создает благоприятный фон для дальнейшего развития хронической тромбоэмболической болезни легочных сосудов [37 – 39].

Назад к карточке книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"