Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 178 (всего у книги 191 страниц)
–Обеспечение условий для седации и/или нейромышечной блокады – полное замещение спонтанного дыхания на период оперативного вмешательства или специальных процедур интенсивной терапии.
–Снижение системного и миокардиального потребления кислорода при определенных условиях (например, при тяжелом остром респираторном дистресс-синдроме – ОРДС, кардиогенном шоке), когда спонтанное дыхание или другая мышечная активность нарушает системную и миокардиальную оксигенацию.
–Снижение внутричерепного давления – уменьшение внутричерепного объема крови путем контролируемой гипервентиляции при острой внутричерепной гипертензии.
–Стабилизация грудной клетки, например, при резекции грудной клетки или при массивных окончатых переломах ребер.
Ликвидация острой тяжелой гипоксемии или дыхательного ацидоза при помощи ИВЛ может спасти жизнь пациенту. ИВЛ также может ослабить проявления респираторных нарушений у пациентов, которые не могут переносить работу дыхания. Благодаря ИВЛ можно добиться профилактики или ликвидации ателектаза, ее можно также использовать при слабости дыхательной мускулатуры.
Даже у пациентов со здоровыми легкими ИВЛ часто используется при необходимости седации или нейромышечной блокады (например, при наркозе); при нарушениях функции миокарда, когда работа дыхания становится избыточной; при закрытой черепно-мозговой травме и при обширных травмах грудной клетки.
Обычно ИВЛ обеспечивает только симптоматическое облегчение, но не является истинным методом терапии ДН или острого повреждения легких. Важным исключением является сердечная недостаточность, при которой ИВЛ может приводить к увеличению сердечного выброса и, следовательно, оказывать терапевтический эффект.
type: dkli00455
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ИВЛ
Показания к ИВЛ
1. Апноэ или угроза остановки дыхания.
2. Обострение ХОБЛ*: одышка, тахипноэ, острый респираторный ацидоз (гиперкапния и снижение артериального pH), плюс, как минимум, один из признаков:
– Острая нестабильность гемодинамики.
– Нарушение ментального статуса или сохраняющееся у пациента отсутствие кооперации.
– Неспособность защиты нижних дыхательных путей от аспирации.
– Обильный и очень вязкий секрет.
– Патология лица или верхних дыхательных путей, которая служит препятствием к проведению неинвазивной вентиляции легких (НВЛ).
– Прогрессирующий респираторный ацидоз, несмотря на проводимую интенсивную терапию, в т.ч. и НВЛ.
3. Острая вентиляционная ДН при нейромышечных заболеваниях, при наличии одного из следующих признаков:
– Острый респираторный ацидоз (гиперкапния и снижение артериального pH).
– Прогрессирующее снижение ЖЕЛ менее 10 – 15 мл/кг.
– Прогрессирующее снижение максимального инспираторного давления до 20 – 30 см вод.ст.
4. Острая гипоксемическая ДН: тахипноэ, респираторный дистресс и персистирующая гипоксемия, несмотря на назначение кислорода с высокой FiО2 через высокопоточные системы, или наличие одного из следующих признаков:
– Острая нестабильность гемодинамики.
– Нарушение ментального статуса или сохраняющееся у пациента отсутствие кооперации.
– Неспособность защиты нижних дыхательных путей.
5. Необходимость эндотрахеальной интубации для поддержания проходимости или защиты дыхательных путей.
* Те же показания при тяжёлом обострении БА, если респираторный ацидоз и обструкция дыхательных путей ухудшаются, несмотря на проведение интенсивной терапии.
При отсутствии вышеперечисленных состояний экстренная интубация трахеи и ИВЛ не являются необходимыми в следующих ситуациях, пока не были использованы другие виды терапии:
– Одышка; острый респираторный дистресс.
– Обострение ХОБЛ.
– Тяжелое обострение БА.
– Острая гипоксемическая ДН у иммунокомпетентного пациента.
– Гипоксемия является изолированной находкой.
– Травматическое повреждение головного мозга.
– Окончатый перелом ребер.
Противопоказания к ИВЛ:
– НВЛ более предпочтительна, чем инвазивная респираторная поддержка.
– Интубация трахеи и ИВЛ противоречат воле пациента.
– Жизнеспасающие мероприятия, включая ИВЛ, не имеют смысла (инкурабельные опухоли и т.д.).
type: dkli00456
РЕЖИМЫ ИВЛ
Результаты исследований свидетельствуют о том, что подавление спонтанного дыхания и полная зависимость от контролируемой ИВЛ ведет к быстрой атрофии дыхательных мышц. Следовательно, по возможности, предпочтение следует отдавать режимам ИВЛ, которые позволяют осуществлять спонтанное дыхание, или вспомогательным (триггерным) режимам, откликающимся на усилие пациента.
ВСПОМОГАТЕЛЬНО-КОНТРОЛИРУЕМАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Вспомогательно-контролируемая вентиляция (assisted-controlled ventilation – ACV) является комбинированным режимом ИВЛ. Респиратор подает на вдохе заданный дыхательный объем с положительным давлением в ответ на каждое инспираторное усилие пациента (вспомогательная вентиляция). Если пациент не начинает вдох в течение определенного времени, респиратор автоматически осуществляет механический вдох для поддержания минимальной, или «резервной», частоты дыхания (контролируемая вентиляция). Для индуцирования вспомогательного вдоха давление в дыхательных путях пациента должно снизиться на определенную величину, называемую триггером чувствительности. На рис. 17-8 показаны примеры кривых давления и объема во время ACV с переключением по объему.
path: pictures/1708.png
Рис. 17-8. Кривые давления и объема во время вспомогательно-контролируемой ИВЛ. Первый вдох обеспечивается респиратором без стимула от пациента (управляемый вдох), а второй и третий вдох вызываются пациентом (вспомогательная вентиляция).
ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Перемежающаяся принудительная вентиляция (intermittent mandatory ventilation – IMV) представляет собой режим ИВЛ, при котором через определенные промежутки времени осуществляются принудительные вдохи с положительным давлением. Между этими вдохами пациент может дышать спонтанно через отдельный контур с постоянным потоком газа. При IMV имеется десинхронизация пациента с аппаратом: принудительные вдохи осуществляются несогласованно с инспираторными усилиями пациента. Следовательно, принудительный вдох может осуществляться во время спонтанного вдоха, что приводит к перерастяжению легких. IMV была практически полностью заменена на синхронизированную перемежающуюся принудительную вентиляцию (synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV).
СИНХРОНИЗИРОВАННАЯ ПЕРЕМЕЖАЮЩАЯСЯ ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
При SIMV пациент получает за минуту установленное число вдохов с положительным давлением, каждый из которых синхронизируется с усилиями пациента. Аппарат способен выявить начало спонтанного вдоха у пациента и не осуществляет механический вдох во время спонтанного дыхания. Однако между механическими вдохами пациент может осуществлять любое количество дыхательных движений из резервуара. Спонтанные вдохи не вызывают ответа аппарата. На рис. 17-9 показаны типичные кривые давления и объема во время SIMV с переключением по объему.
path: pictures/1709.png
Рис. 17-9. Кривые давления и объема во время синхронизированной перемежающейся принудительной вентиляции.
ПОДДЕРЖКА ДЫХАНИЯ ДАВЛЕНИЕМ
Вентиляция с поддержкой дыхания давлением (pressure support ventilation – PSV) является вспомогательным режимом ИВЛ. При проведении PSV каждый раз, когда пациент начинает спонтанный вдох, отрицательное давление или поток в инспираторном контуре открывает клапан. Затем респиратор осуществляет подачу потока газа, достаточного для поддержания постоянного давления наполнения. Если инспираторный поток у пациента падает ниже заданного порогового уровня (например, 25% от максимального), поток газа прекращается. При таком режиме ИВЛ пациент контролирует частоту дыхания (f), продолжительность вдоха (TI) и инспираторный поток (VI). Дыхательный объем (VT) и минутная вентиляция легких (VE) отчасти определяются пациентом, а отчасти респиратором. VT, который реально получает пациент, зависит от установленного уровня поддержки давлением, усилия пациента и комплайнса легких. Поддержка давлением может применяться также при спонтанном дыхании пациента во время проведения SIMV. На рис. 17-10 показаны кривые давления и объема при PSV.
path: pictures/1710.png
Рис. 17-10. Кривые давления и объема во время вентиляции с поддержкой давлением. Каждый вдох вызывается усилием пациента. Вдохи различаются по дыхательному объему и продолжительности вдоха.
type: dkli00457
ПАРАМЕТРЫ ИВЛ
ДЫХАТЕЛЬНЫЙ ОБЪЕМ
Традиционно рекомендуется использовать начальный VT, равный 10 мл/кг. Эта рекомендация остается справедливой у пациентов без повреждения легких. Однако недавно были проведены крупные клинические исследования, показавшие снижение летальности у пациентов с ОРДС при использовании малых VT (6 мл/кг) по сравнению с пациентами, у которых использовались более высокие значения VT (12 мл/кг). Таким образом, при ОРДС рекомендуется использовать VT 6 мл/кг.
Было сделано предположение, что перерастяжение альвеол высоким VT может индуцировать повреждение легких (например, увеличение проницаемости микрососудов легких, отек и разрыв легких). Избыточное растяжение легких является серьезной проблемой, однако непосредственно измерить объем воздуха, достигающий отдельных альвеол, не представляется возможным. Величина объема легких прямо связана с давлением, которое растягивает альвеолы. Это давление можно приблизительно определить при измерении конечного давления плато в конце вдоха (определяется при окклюзии контура респиратора). В качестве безопасного уровня рекомендуется давление плато <30 см вод.ст. Для достижения этого целевого уровня может потребоваться снизить VT ниже 5 мл/кг, что является физиологическим значением для спонтанного дыхания. Использование низких VT может привести к снижению вентиляции и увеличению РаСО2. Такая стратегия вентиляции легких носит название «пермиссивной гиперкапнии». При использовании пермиссивной гиперкапнии рекомендуется сфокусировать внимание на рН, а не на РаО2. Несмотря на то что специалисты рекомендуют внутривенное введение бикарбоната при рН менее 7,2, взгляды на такую практику остаются противоречивыми.
ЧАСТОТА ДЫХАНИЯ
Идеальная частота дыхания (f) при ИВЛ зависит от выбранного режима вентиляции. При применении ACV f должна быть приблизительно на 4 вдоха в минуту меньше, чем ЧД у пациента при спонтанном дыхании, что обеспечивает адекватную вентиляцию при истощении самостоятельных усилий пациента. При использовании SIMV или при отсутствии у пациента спонтанного дыхания необходимо первоначально установить f 10 вдохов в минуту; f следует увеличить, если требуется более высокий объем минутной вентиляции (например, при дыхательном ацидозе), и постепенно уменьшать ее, насколько позволяет переносимость. При PSV частота дыхания не задается.
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ТРИГГЕРА
Чтобы инициировать вспомогательное дыхание (при ACV) или осуществить вдох с поддерживающим давлением (при PSV), давление в дыхательных путях у пациента должно снизиться на определенную величину для открытия клапана, который позволяет осуществлять доставку газа. Необходимое изменение давления в дыхательных путях (чувствительность триггера) обычно устанавливают на –1 ... –3 см вод.ст. Однако абсолютная величина отрицательного давления, которое реально должен создавать пациент, может быть значительно выше, если клапан, работающий по требованию, является малочувствительным. Наоборот, если установлена слишком высокая чувствительность триггера, респиратор может слишком часто осуществлять вдохи, что вызывает тяжелый дыхательный алкалоз. Многие современные респираторы используют в качестве триггера изменение инспираторного потока, а не давления – этот метод инициации вдоха требует меньше усилий от пациента.
ФРАКЦИЯ КИСЛОРОДА ВО ВДЫХАЕМОМ ВОЗДУХЕ
Ингаляция любой газовой смеси с FiO2 выше, чем FiO2 атмосферного воздуха (21%), может быть потенциально токсичной. Однако порог токсичной FiO2 был принят равным 60%. Для минимизации риска токсического эффекта О2 необходимо использовать самый низкий уровень FiO2, при котором достигается адекватная оксигенация крови. Приемлемым SaО2 обычно считают уровень ≥90%, который обычно соответствует РаО2 ≥60 мм рт.ст.
ПОЛОЖИТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В КОНЦЕ ВЫДОХА
У лиц со здоровыми легкими внутригрудное давление в конце выдоха практически приближается к атмосферному, а внутриплевральное давление – отрицательное. Благодаря этому отрицательному давлению в конце выдоха в легких сохраняется остаточный объем воздуха, обозначаемый как функциональная остаточная емкость легких (ФОЕ). ФОЕ представляет собой резервуар газа, который позволяет поддерживать постоянный уровень РаО2 и РаСО2 – критических физиологических параметров. У пациентов с ДН, которые нуждаются в ИВЛ, ФОЕ обычно снижена вследствие потерь сурфактанта и нестабильности альвеол, ведущей к их спадению. В свою очередь, спадение альвеол приводит к тяжелой и быстро развивающейся гипоксемии. Это состояние является обратимым при искусственном увеличении давления в дыхательных путях в конце выдоха, что форсирует открытие альвеол и способствует поддержанию большего объема легких.
Улучшение оксигенации коррелирует с величиной среднего давления в дыхательных путях, которая определяется как усредненное за определенное время давление в дыхательных путях. Следовательно, методы, которые позволяют увеличивать среднее давление в дыхательных путях, также улучшают оксигенацию. Создание положительного давления в конце выдоха [positive end – expiratory pressure (PEEP)] является наиболее часто используемым методом для повышения среднего давления в дыхательных путях и улучшения оксигенации. PEEP и постоянное положительное давление в дыхательных путях может улучшить оксигенацию, позволяет снизить FiO2 и сопутствующий риск токсических эффектов O2. PEEP традиционно использовалось для улучшения оксигенации у пациентов с ДН, связанной с различными состояниями, особенно при ОРДС. Однако избыточное PEEP может привести к снижению сердечного выброса и нарушению системной доставки кислорода, сводя к нулю улучшение оксигенации.
СКОРОСТЬ ИНСПИРАТОРНОГО ПОТОКА
При проведении ACV и SIMV инспираторный поток часто устанавливают на уровне 60 л/мин. Однако у пациентов с ХОБЛ лучшего газообмена можно добиться при VI до 100 л/мин. Более высокий VI позволяет осуществить доставку VT за более короткое время и оставить больше времени для выдоха, что способствует более полному опорожнению легких и уменьшению «воздушной ловушки». Однако при более высоких VI также увеличивается и пиковое инспираторное давление, которое может превысить безопасные для респиратора границы, при этом уменьшается доставляемый VT. Если VT слишком низкий и не отвечает вентиляционным запросам больного, то пациент создает выраженное отрицательное внутриплевральное давление во время вдоха против закрытого инспираторного клапана; это может приводить к утомлению мышц и даже к отеку легких.
type: dkli00458
АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ РЕЖИМЫ ИВЛ
ВЕНТИЛЯЦИЯ СО СБРАСЫВАЕМЫМ ДАВЛЕНИЕМ В ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ
Вентиляция со сбрасываемым давлением в дыхательных путях (airway pressure release ventilation – APRV) является режимом ИВЛ, который изменяет нормальный процесс дыхания. Для достижения растяжения альвеол и их восстановления наполнение легких поддерживается при заданном уровне давления. Выдох происходит только при циклическом сбросе постоянного давления в дыхательных путях, за которым следует быстрое его восстановление. При APRV поддерживается адекватное среднее давление в дыхательных путях; также поддерживается ФОЕ при отсутствии потребности в увеличении пикового давления в дыхательных путях. Хотя APRV теоретически должна оказывать благоприятный эффект, преимуществ ее перед обычными режимами ИВЛ показано не было.
ПРИНУДИТЕЛЬНАЯ МИНУТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
При принудительной минутной вентиляции (mandatory minute ventilation – MMV) врач устанавливает целевую минутную вентиляцию. Если у пациента спонтанное дыхание не отвечает текущим потребностям, респиратор определяет эти различия и производит механические вдохи. Если спонтанное дыхание отвечает целевой минутной вентиляции или превышает ее, респиратор поддержки не осуществляет.
ВЕНТИЛЯЦИЯ С УПРАВЛЕНИЕМ ПО ДАВЛЕНИЮ С ИНВЕРТИРОВАННЫМ СООТНОШЕНИЕМ ВДОХА И ВЫДОХА
При нормальном спонтанном дыхании соотношение продолжительности вдоха и выдоха составляет от 1:2 до 1:3. При проведении вентиляции с управляемым давлением с инвертированным соотношением вдоха и выдоха (pressure controlled inverse ratio ventilation – PC-IRV) длительность вдоха увеличивается до 50 – 75% от длительности дыхательного цикла, при этом соотношение вдоха и выдоха становится равным от 1:1 до 3:1. Такая инверсия позволяет поддерживать в легких пиковое давление наполнения в течение более длительного времени, чем при обычной ИВЛ, при которой среднее давление в дыхательных путях возрастает без увеличения пикового инспираторного давления. Так как оксигенация коррелирует с легочными объемами, которые зависят от среднего давления в дыхательных путях, PC-IRV позволяет улучшить оксигенацию (подобно РЕЕР). PC-IRV плохо переносится пациентами и может требовать глубокой седации. Кроме того, этот способ ИВЛ приводит к созданию auto-PEEP, усугублению гиперкапнии и способствует баротравме. Решение о применении PC-IRV должно быть взвешенным, и этот режим должен использоваться только опытными врачами.
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ СТРУЙНАЯ ИВЛ
При проведении высокочастотной струйной ИВЛ используется инжектор для подачи в легкие струи газа с высокой частотой. Хотя проведение такой ИВЛ считается целесообразным у пациентов с тяжелым ОРДС и бронхоплевральными фистулами, в проспективном сравнительном исследовании не было показано ее преимуществ по сравнению с обычной ИВЛ. В исследовании, в котором проводилось сравнение ультравысокочастотной (f ≥180/мин) струйной ИВЛ и обычной ИВЛ у пациентов с ОРДС, был сделан вывод об улучшении оксигенации при использовании ультравысокочастотного режима.
ВЫСОКОЧАСТОТНАЯ ОСЦИЛЛЯТОРНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ
Высокочастотные осцилляторы за счет поршней или микропроцессоров с очень высокой частотой оказывают давление на дыхательные пути. При предварительной оценке было показано, что такая ИВЛ позволяет безопасно и эффективно улучшать газообмен у взрослых мужчин с тяжелым ОРДС, у которых обычная ИВЛ оказалась неэффективной.
ЧАСТИЧНАЯ ЖИДКОСТНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
При проведении частичной жидкостной вентиляции легких применяются перфторуглеродные жидкости. Эти жидкости не смешиваются с сурфактантом, имеют низкое поверхностное натяжение и высокий коэффициент растворимости для кислорода и СО2. При проведении частичной жидкостной ИВЛ перфторуглеродная жидкость инстиллируется в легкие до тех пор, пока ее объем приблизительно не достигнет ФОЕ, затем производится стандартная ИВЛ. Предварительные результаты многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования эффективности и безопасности частичной жидкостной ИВЛ у пациентов с ОРДС свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в смертности или числе дней без потребности в ИВЛ по сравнению с обычной ИВЛ.
Преимущества и недостатки различных режимов ИВЛ представлены в табл. 17-16.
Таблица 17-16. Режимы ИВЛ
Режим
Описание
Преимущества
Недостатки
Контролируемая механическая вентиляция (controlled mechanical ventilation – CMV)
Задают параметры: f респиратора, инспираторное время и V T(и таким образом V E)
Может быть использован у больных с седацией/нейромышечной блокадой
Респиратор не отвечает на вентиляционные потребности пациента
Вспомогательная или вспомогательно-контролируемая вентиляция (assisted mechanical ventilation – AMV или assist/control ventilation – АСV)
Задают параметры: инспираторное время и V T, но пациент может повышать f (и таким образом V E)
Респиратор может отвечать на вентиляционные потребности пациента
Респиратор может отвечать не на все инспираторные усилия больного или наоборот, отвечать слишком часто, в зависимости от чувствительности триггера
Перемежающаяся принудительная вентиляция (intermittent mandatory ventilation – IMV)
Задают параметры: f респиратора, инспираторное время и V T, но пациент также может дышать спонтанно
Может уменьшить асинхронность дыхания и снизить потребность в седации
Респиратор не отвечает на вентиляционные потребности пациента
Синхронизированная перемежающаяся принудительная вентиляция (synchronized intermittent mandatory ventilation – SIMV)
То же, что и при IMV, но вдох респиратора подстраивается под очередной вдох больного
То же, что и при IMV, но не происходит избыточной гиперинфляции за счёт возникновения спонтанного вдоха и вдоха респиратора в одно и то же время
—
Высокочастотная вентиляция (high-frequency ventilation – HFV)
fреспиратора высокая, а V Tможет быть меньше V D
Может снизить пиковое давление в дыхательных путях
Может приводить к auto-PEEP
Поддержка давлением (pressure-support ventilation – PSV)
Пациент сам задаёт f; V Tявляется производным от инспираторного давления и комплайнса респираторной системы
Повышение комфорта больного и снижение работы дыхания
Респиратор может не отвечать на вентиляционные потребности пациента
Вентиляция, контролируемая по давлению (pressure-control ventilation – PCV)
Задают параметры: пиковое давление, f и респираторное время
Может снизить пиковое давление в дыхательных путях
Возможно развитие гиповентиляции
Вентиляция с инвертированным соотношением вдоха и выдох (inverse ratio ventilation – IRV)
Инспираторное время превышает экспираторное время
Может улучшить газообмен путём увеличения времени вдоха
Может приводить к auto-PEEP
Вентиляция со сбрасываемым давлением (airway pressure release ventilation – APRV)
Больнойполучает CPAP на высоких и низких уровнях для симуляции V T
Может улучшить оксигенацию при более низких давлениях в дыхательных путях
Возможно развитие гиповентиляции
Пропорциональная вспомогательная вентиляция (proportional assist ventilation – PAV)
Пациент сам задаёт f, V T, давления и потоки
Может повысить спонтанное дыхание
Полностью зависит от респираторного драйва пациента
CPAP – постоянное положительное давление в дыхательных путях; VD – мёртвое пространство; auto-PEEP – «внутреннее» PEEP.
type: dkli00459
ОСЛОЖНЕНИЯ ИВЛ
Основные нежелательные эффекты ИВЛ:
–повышение среднего внутригрудного давления;
–снижение венозного возврата к сердцу и сердечного выброса;
–повышение соотношения вентиляция/перфузия;
–снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации с последующей задержкой жидкости;
–»воздушная ловушка» и auto-PEEP;
–баротравма;
–нозокомиальные инфекции легких и параназальных синусов;
–респираторный алкалоз;
–ажитация и усиление респираторного дистресса;
–повышение работы дыхания.
Одной из принципиальных задач ИВЛ является предупреждение развития осложнений. Для выявления пациентов, имеющих высокий риск ятрогенных осложнений, и диагностики этих осложнений в ранней фазе необходим тщательный мониторинг. Следует также постоянно контролировать состояние пациента для определения момента, когда он сможет обходиться без ИВЛ, так как возникновение большинства осложнений связано с длительностью ИВЛ.
Осложнения могут быть связаны с эндотрахеальной трубкой (повреждение гортани, стенозы трахеи, трахеомаляция, синусит). Ранее уже упоминалось о токсическом эффекте кислорода.
Баротравмы (пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум) у пациентов, находящихся на ИВЛ, развиваются приблизительно в 10 – 20% случаев. Возникновение баротравмы, вероятно, связано с асимметричным перерастяжением альвеол в дополнение к высокому давлению в дыхательных путях. В связи с тем, что пациенты, которым проводится ИВЛ, обычно находятся в горизонтальном положении, классическая картина верхушечного или верхушечно-латерального пневмоторакса наблюдается нечасто, и в результате диагноз часто не устанавливается.
ИВЛ с положительным давлением может стать причиной уменьшения возврата венозной крови и, следовательно, снижения сердечного выброса у пациентов с нормальной функцией миокарда. Однако у пациентов с нарушенной сократительной способностью миокарда может произойти увеличение сердечного выброса в связи с уменьшением постнагрузки левого желудочка при увеличении внутригрудного давления, и, наоборот, трансмуральное аортальное давление уменьшается.
Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) является грозным осложнением ИВЛ, при котором летальность достигает 30%. Нефармакологические методы профилактики ВАП включают:
–тщательное мытье рук персоналом;
–полулежачее положение пациента для предотвращения аспирации;
–адекватное питание;
–предотвращение перерастяжения желудка;
–раннее удаление эндотрахеальной трубки и назогастрального зонда;
–использование постоянного отсоса под голосовыми складками;
–использование НВЛ.
Хотя рекомендуется поддерживать адекватное давление в манжетке эндотрахеальной трубки, при давлении в манжетке >25 мм рт.ст. может нарушаться кровообращение в слизистой оболочке трахеи, что может привести к ее повреждению. Применение сукральфата вместо антагонистов Н2-рецепторов или антацидов для профилактики стрессовых язв ассоциируется с меньшей частотой развития ВАП. Другие фармакологические методы, которые рекомендуются для профилактики ВАП, включают: отказ от необоснованного применения антибиотиков, промывание ротовой полости хлоргексидином, профилактическое применение антибиотиков и гранулоцитарного колониестимулирующего фактора у пациентов с нейтропенической лихорадкой, находящихся на ИВЛ. Однако рутинное применение антибиотикопрофилактики у пациентов без нейтропении не рекомендуется и может нанести вред.
type: dkli00460
ОТЛУЧЕНИЕ ОТ ИВЛ
Термин «отлучение» часто используется для описания процесса прекращения ИВЛ и восстановления спонтанного дыхания. В некоторых случаях (например, при восстановлении пациента после передозировки лекарственных препаратов или после наркоза) ИВЛ может просто отключаться, когда результаты клинического наблюдения свидетельствуют о том, что пациент способен возобновить самостоятельное дыхание. В других случаях, особенно у пациентов, восстанавливающихся после ОРДС, или при тяжелом течении ХОБЛ, отлучение может требовать интенсивного лабораторного контроля и значительных временных затрат.
ГОТОВНОСТЬ БОЛЬНОГО К ОТЛУЧЕНИЮ ОТ ИВЛ
Прекращение ИВЛ обычно не предполагается до тех пор, пока у пациента не удастся достигнуть гемодинамической и респираторной стабильности. Рекомендуется, чтобы пациент имел РаО2 ≥60 мм рт.ст. при FiO2 ≤40% и РЕЕР ≤5 см вод.ст. В идеале пациент должен быть в полном сознании, иметь достаточный уровень гемоглобина, адекватную и стабильную функцию почек; должна отсутствовать потребность в использовании вазоактивных и седативных препаратов. Кроме того, у пациента должна быть нормальная температура (повышенная температура возможна при стабильной гемодинамике) и сохранный дыхательный центр. Должны присутствовать защита дыхательных путей от аспирации и адекватная бронхиальная секреция с выделением прозрачного секрета.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ УСПЕШНОГО ОТЛУЧЕНИЯ
Успешное прекращение ИВЛ во многом определяется способностью дыхательной мускулатуры переносить нагрузку, которая обычно повышается при восстановлении спонтанного дыхания. Показатели, которые ассоциируются с успешным отлучением, включают минутную вентиляцию легких <10 мл/кг и уровень отрицательного инспираторного давления – 15 см вод.ст. и менее. Рекомендуется также использовать индекс частого поверхностного дыхания (отношение f/VT): пациенты, способные перенести прекращение ИВЛ, имеют значения f/VT <105 вдохов/мин/л.
МЕТОДЫ ОТЛУЧЕНИЯ
Отлучение производится в значительной мере эмпирически, и для его проведения существует мало стандартизированных методик.
Некоторые клиницисты рекомендуют проводить сеансы спонтанного дыхания при полной вентиляционной поддержке, которые могут длиться от нескольких минут до нескольких часов. Проверка спонтанного дыхания может длиться до 2 ч, хотя недавно полученные доказательства свидетельствуют о том, что сеансы в течение 30 мин сопоставимы по эффективности для прогнозирования успешного отлучения от ИВЛ.
Возникновения спонтанного дыхания можно добиться при отключении пациентов от респиратора и переводе их на открытый дыхательный контур (Т-образная трубка), который обеспечивает постоянный приток кислородно-воздушной смеси. Пациент также может спонтанно дышать, оставаясь подключенным к респиратору и получая PSV (5 – 7 см вод.ст.).
Если в конце сеанса спонтанного дыхания пациент остается клинически стабильным и сохраняется приемлемый уровень SаO2, на основании клинического заключения врача может быть произведена экстубация. Если пациент плохо переносит сеансы спонтанного дыхания, полная респираторная поддержка возобновляется при возникновении первых признаков нарушений. Сеансы спонтанного дыхания могут вновь проводиться в более поздние сроки, обычно с частотой 1 раз в день.
Другие методы отлучения включают постепенное уменьшение числа вдохов при SIMV, в результате чего работа дыхания постепенно переключается на пациента. Пациента также можно постепенно переводить с PSV, при этом уровни поддерживающего давления до проведения экстубации должны составлять 5 – 7 см вод.ст. У многих пациентов комбинируют SIMV и PSV, в этом случае для отлучения от ИВЛ первоначально проводится уменьшение числа принудительных вдохов при SIMV до нуля, а затем уровень поддерживающего давления снижается до 5 – 7 см вод.ст. Если пациент переносит этот период дыхания при таком уровне поддержки, производится попытка экстубации.
В исследованиях, в которых проводилось сравнение различных способов отлучения от ИВЛ, были получены противоречивые результаты. Следовательно, оптимальный метод отлучения остается неизвестным. Независимо от метода необходимо прекратить попытку отлучения и возобновить ИВЛ при появлении признаков утомления, страдания, дыхательного ацидоза или гипоксемии. После экстубации необходим тщательный контроль пациентов на предмет развития дыхательных нарушений, слабости или стридора.
