Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 15 (всего у книги 191 страниц)

path: pictures/0413a.png

path: pictures/0413b.png

Рис. 4-13. Скопление пенистых масс в альвеолах – пневмоцистная пневмония. ШИКреакция. а) Х100; б) Х600.

При микозах грибы размножаются в просветах дыхательных путей и альвеол. Макроскопически пневмония при грибковом поражении выглядит как небольшие безвоздушные очаги сероватого или красносерого цвета, с четко отграниченными контурами. В местах скопления грибов накапливаются лейкоциты, серозная жидкость. При прогрессировании процесса развиваются очаговые разрастания грануляционной ткани с эпителиоидными, лимфоидными и гигантскими многоядерными клетками, в цитоплазме последних иногда можно обнаружить грибы. Кроме того, в местах скопления грибов (кандиды, аспергиллы) могут возникать зоны некроза, вплоть до образования абсцессов (рис. 4-14). При аспергиллезе нередки центральные бронхоэктазы.

path: pictures/0414.png

Рис. 4-14. Мицелий аспергилл в зоне пневмонии. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Поражение легких простейшими и гельминтами

Повреждение легких возникает при многих паразитарных инфекциях и гельминтозах. Выделяют пять типов повреждения легких.

1) паразит внедряется в ткань легких;

2) может существовать в ткани в виде цист;

3) паразит может мигрировать через легкие;

4) паразит поступает в легкие в виде эмбола из периферических отделов тела человека;

5) паразиты могут проникать в легкие напрямую из печени через диафрагму.

type: dkli00051

ОСТРОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ

В понятие острого альвеолярного повреждения входят диффузное альвеолярное повреждение (ДАП) и организующаяся пневмония с облитерирующим бронхиолитом (БООП). ДАП развивается при остром тяжелом повреждении легких вследствие действия различных токсических (органических и неорганических) агентов. К этиологическим факторам, вызывающим такие повреждения, относят инфекционные агенты (в частности Legionella, Mycoplasma, Rickettsia, некоторые вирусы), токсичные пары и газы, некоторые лекарственные средства, радиация. Такие же изменения в легких развиваются при сепсисе, шоковых и некоторых других состояниях. Под термином ДАП следует понимать патогистологические изменения в легких, развивающиеся при остром респираторном дистресссиндроме взрослых, синонимами этого состояния являются также синдром острого повреждения легких, некардиогенный отек легких, «шоковое» легкое, посттравматическая дыхательная недостаточность, постперфузионная дыхательная недостаточность, болезнь гиалиновых мембран и некоторые другие [7, 16].

Гистологическая картина ДАП может быть различна, что связано с длительностью процесса, можно условно выделить две его фазы: раннюю (острую или экссудативную) фазу, наблюдать которую можно преимущественно в первую неделю после повреждения и характеризующуюся наличием отека и образования гиалиновых мембран, и позднюю (пролиферативную или организующуюся) фазу, при которой преобладают фиброзные изменения.

Ранние гистологические изменения острой фазы ДАП возникают в период 12 – 24 ч после повреждения и характеризуются интраальвеолярным отеком, возможно с кровоизлияниями и отложением фибрина, формированием гиалиновых мембран (рис. 4-15), могут иметь место редкие инфильтраты в интерстиции, состоящие преимущественно из лимфоцитов, плазматических клеток и макрофагов. Часто можно обнаружить фибриновые тромбы в альвеолярных капиллярах и легочных артериолах. К 3 – 7му дню развивается пролиферация альвеолоцитов II типа в виде кубоидальных клеток, иногда с признаками атипии, возможно появление митозов. Считают, что пролиферирующие альвеолоциты препятствуют дальнейшему повреждению легких и впоследствии при разрешении процесса такие клетки могут дифференцироваться в альвеолоциты I типа [12].

path: pictures/0415.png

Рис. 4-15. Острая фаза ДАП – гиалиновые мембраны в альвеолах. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

Поздняя фаза характеризуется пролиферацией фибробластов преимущественно в интерстиции, но иногда в просветах альвеол и бронхиол, и начинается после 1й недели от начала повреждения, достигая максимума ко 2й неделе. Инфильтрация интерстиция и пролиферация альвеолоцитов также наблюдается, однако отек и гиалиновые мембраны выражены меньше, чем в острую фазу, так как в этот период они фагоцитируются альвеолярными макрофагами. Кроме того, можно обнаружить тромбы в капиллярах и артериолах, описывают развитие медиальной гипертрофии и интимального фиброза с возможной облитерацией сосудов [6].

При ДАП возникают также повреждения бронхиального эпителия в виде некротических изменений в острую фазу с последующим восстановлением эпителия, иногда с бронхиолизацией эпителия прилежащих альвеол. Плоскоклеточная метаплазия эпителия, в том числе и в альвеолах (рис. 4-16), с выраженной клеточной атипией наблюдается достаточно часто и может быть столь явной, что требует дифференциальной диагностики с неоплазией.

path: pictures/0416.png

Рис. 4-16. Поздняя фаза ДАП – плоскоклеточная метаплазия внутриальвеолярного эпителия и умеренный интерстициальный фиброз. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

Второй составляющий острого повреждения легких является облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП). Основой патологии является разрастание гранулематозной ткани в просветах бронхиол и альвеол. Гранулематозные массы в альвеолах иногда могут захватывать всю дольку, с появлением гигантских многоядерных клеток, часто с кристаллами холестерина. В части наблюдений можно обнаружить только изменения в виде облитерирующего бронхиолита. При ОБОП не наблюдается гиалиновых мембран. Довольно часто этиология ДАД и ОБОП неизвестна. Исходом зтих вариантов повреждения легких является фиброз легких [17].

type: dkli00052

ХРОНИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ

ДИФФУЗНЫЕ ПАРЕНХИМАТОЗНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ

Диффузные паренхиматозные заболевания легких (ДПЗЛ) – гетерогенная группа заболеваний с известной и неизвестной этиологией, характеризующаяся диффузным, как правило, хроническим поражением интерстиция легких и респираторных отделов (бронхиол и альвеол) [18].

Стереотипными патогистологическими изменениями для этой группы заболеваний являются развитие альвеолита в начале болезни и интерстициального фиброза в финале с формированием сотового легкого, при котором интерстициальный фиброз сочетается с кистозной трансформацией терминальных и респираторных бронхиол. Вследствие этого появляются нарушения диффузионной способности легких за счет блока аэрогематического барьера. Возможно развитие вторичной прекапиллярной легочной гипертензии, гипертрофии правого желудочка сердца, что является морфологическим субстратом легочного сердца.

ДПЗЛ подразделяют на болезни с установленной этиологией: пневмокониозы, острые интерстициальные (межуточные) пневмонии, вызванные грибами, вирусами, пневмоцистами, а также экзогенный аллергический альвеолит, включая лекарственный.

Для большей части ДПЗЛ этиология в настоящее время не установлена. К таким болезням относят идиопатический фиброзирующий альвеолит, вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических болезнях, при инфекции, вызванной вирусом Эпштейна – Бара, легочные васкулиты, саркоидоз, идиопатический гемосидероз легких, эозинофильная пневмония, гистиоцитоз Х, альвеолярный протеиноз, альвеолярно-макрофагальная (десквамативная) пневмония. Кроме того, ДПЗЛ разделяют на заболевания, протекающие с интерстициальным воспалением и фиброзом без образования гранулем и с образованием их. К последним относят саркоидоз, гистиоцитоз Х, гранулематозные васкулиты Вегенера и ЧарджСтраусса, бронхоцентрическую гранулему, пневмокониозы, экзогенный аллергический альвеолит, вызванный органической пылью. При ДПЗЛ диагноз должен ставиться коллегиально тремя основными специалистами: клиницистом, рентгенологом и патологоанатомом. Диагностика основывается на клинике с характерными симптомами, рентгенографии и компьютерной томографии высокого разрешения, на открытой биопсии легких, выполняемой при малой торакотомии и медиастиноторакоскопии. При удачно взятой трансбронхиальной биопсии ее результативность не превышает 40% [18, 19].

Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА) (синонимы – идиопатический легочный фиброз, криптогенный фиброзирующий альвеолит, вялотекущий криптогенный фиброзирующий альвеолит) [18].

Гистологические формы альвеолитов:

1) обычная интерстициальная пневмония;

2) альвеоломакрофагальная (десквамативная) пневмония;

3) острая интерстициальная пневмония;

4) неспецифическая (вариантная) интерстициальная пневмония;

5) респираторный бронхиолит в сочетании с интерстициальной болезнью легких;

6) криптогенная (идиопатическая) организующаяся пневмония или криптогенная организующаяся пневмония с облитерирующим бронхиолитом;

7) лимфоидная интерстициальная пневмония.

При обычной инстерстициальной пневмонии диффузный фиброз вызывает перестройку паренхимы легких, поверхность легких становится мелкобугристой, внутри ткани образуются соты (рис. 4-17). Микроскопически в ткани видны формирующиеся фибропластические фокусы, происходит пролиферация альвеолоцитов II типа и миоцитов в интерстиции. Для этой формы ИФА характерна мозаичность изменений, когда участки поражения (деструкции) располагаются субплеврально, парасептально и/или периваскулярно и чередуются с относительно неизмененными участками легочной ткани.

path: pictures/0417.png

Рис. 4-17. Обычная интерстициальная пневмония с микросотовой дегенерацией. Окраска гематоксилином и эозином. Х25.

Для альвеолярно-макрофагальной пневмонии характерно однообразное вовлечение паренхимы легких. При этом имеют место скопление большого числа альвеолярных макрофагов с примесью альвеолоцитов II типа внутри полостей альвеол, пролиферация альвеолоцитов II типа в стенке, слабое или умеренно выраженное фибропластическое утолщение межальвеолярных перегородок. В интер-стиции межальвеолярных перегородок возможна слабо выраженная лимфоидная инфильтрация с примесью плазматических клеток, иногда наблюдается очаговое скопление эозинофилов. Возможно развитие очаговой эмфиземы легких.

Для респираторного бронхиолита в сочетании с интерстициальной болезнью легких характерно скопление бурых альвеолярных макрофагов в просвете бронхиол, альвеолярных ходов, альвеол. Имеет место слабо выраженный бронхиолярный фиброз и инфильтрация стенок бронхиол гистиоцитами и лимфоцитами, встречаются гиперплазия альвеолоцитов II типа и очаги эмфиземы легких.

Патогистологические изменения при острой интерстициальной пневмонии сходны с изменениями при ДАП. Это – быстро прогрессирующая форма интерстициальной пневмонии, характеризующаяся однообразной двусторонней морфологической картиной в легких.

Для криптогенной организующейся пневмонии (облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмонией) характерно наличие организующейся пневмонии с отложением фибрина в просветах альвеол и образованием телец Массона (рис. 4-18), иногда с формированием эндобронхиолярных полипов. Имеет место интерстициальная инфильтрация, пролиферация альвеолоцитов II типа, в отдельных участках наблюдается небольшое число альвеолярных макрофагов в просветах части альвеол.

path: pictures/0418.png

Рис. 4-18. Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

При неспецифической интерстициальной пневмонии выявляют интерстициальное воспаление слабой или умеренной степени, гиперплазию альвеолоцитов II типа, формирование плотного или сетчатого фиброза с относительной сохранностью эластического каркаса, при различной степени сочетания клеточности и фиброза.

При лимфоидной интерстициальной пневмонии имеет место выраженная лимфоидная инфильтрация с примесью плазматических клеток в интерстиции, межальвеолярных перегородках с частым образованием лимфоидных фолликулов, гиперплазия альвеолоцитов II типа, обнаруживают небольшое число альвеолярных макрофагов в просвете альвеол. Характерна также структурная перестройка легочной ткани, включая формирование кист, могут встречаться единичные гранулемы без центральных некрозов. Некоторые авторы относят эту форму к диффузным лимфомам.

ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ

Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА) (синоним – гиперсенситивный пневмонит) входит в группу диффузных паренхиматозных заболеваний легких с известной этиологией и относится к гранулематозам. В основе патогенеза ЭАА лежит развитие иммунологической реакции легочной ткани по III (иммунокомплексному) и IV типу при ингаляции аллергена. Этиологическим фактором болезни обычно являются термофильные бактерии, грибы, животные протеины. Другие бактерии и их продукты, амебы и некоторые химические вещества значительно реже являются причиной развития заболевания.

Для ЭАА характерно повреждение эндотелиальных и альвеолярных клеток, лимфогистиоцитарная инфильтрация межальвеолярных перегородок, появление гигантоклеточных гранулем без некрозов, дезорганизация альвеолярных структур. В исходе заболевания – пневмофиброз и формирование сотовых структур. В течении ЭАА выделяют острую и хроническую стадии. Во всех наблюдениях ЭАА имеют место изменения по типу неспецифической хронической интерстициальной пневмонии. На ранней стадии заболевания процесс локализуется вблизи респираторных бронхиол, окружающие альвеолы остаются неизменными, в более позднюю фазу болезни процесс становится диффузным. В отдельных наблюдениях, даже в поздние сроки заметно преобладание инфильтрации вокруг бронхиол с сужением их просвета. Клеточный инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов, в меньшей степени – плазматических и эпителиоидных клеток; последние часто располагаются в виде мелких скоплений вокруг бронхиол. Как правило, эозинофилы и лейкоциты встречаются в небольшом количестве, фиброз не выражен. Мелкие, гранулемы без некрозов, встречающиеся приблизительно в 75% наблюдений, располагаются в перибронхиолярном интерстиции. Эти гранулемы, как правило, нечетко очерчены и состоят из эпителиоидных клеток, гистиоцитов, многоядерных гигантских клеток (рис. 4-19) и лимфоцитов. В ряде наблюдений гранулемы состоят из одних гигантских клеток. Часто в цитоплазме гигантских клеток можно обнаружить двоякопреломляющие кристаллоидные включения игольчатой формы. В одной трети наблюдений описаны изменения в виде облитерирующего бронхиолита с организующейся пневмоний. При этом в просветы дистальных бронхиол и, часто, окружающих альвеол заполнены фибробластическими фокусами с примесью лимфоцитов и нежной стромой. Менее характерно для ЭАА обнаружение фибринозного внутриальвеолярного экссудата с примесью лейкоцитов. Иногда при ЭАА описывают тромбоз альвеолярных капилляров и наличие признаков васкулита. На поздней стадии заболевания, как было показано при аутопсийных исследованиях, легкие значительно изменены. Макроскопически они могут быть очень плотными с выраженной мелкой бугристой поверхностью и образованием подплевральных сот. Микроскопически в этой стадии заболевания наблюдается выраженный фиброз легких с «сотовой» дегенерацией и патогистологически его трудно отличить от фиброза при ИФА. Гранулемы на этой стадии можно не обнаружить, иногда встречаются тельца Шауманна с отложением кальция и железа [12, 20].

path: pictures/0419.png

Рис. 4-19. Гигантские многоядерные клетки с игольчатыми включениями в интерстиции. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – заболевание преимущественно дистальных отделов бронхиального дерева, развивающееся в ответ на действие патогенных частиц и газов и характеризующееся продуктивным неспецифическим воспалением в период ремиссии и экссудативным воспалением в период обострения, приводящее к ограничению воздушного потока с вторичным изменением ацинуса.

Патологические изменения, характерные для ХОБЛ, обнаруживаются в хрящевых (более 2 мм в диаметре) и дистальных бронхах (менее 2 мм) – 9 – 17 генерации, ацинусах, включающих респираторные бронхиолы, альвеолярные ходы, мешочки, альвеолярную стенку, легочных артериолах, венулах и капиллярах. Нейтрофилы вызывают катаральное, катаральногнойное воспаление бронхиального эпителия в трахее, долевых, сегментарных, субсегментарных бронхах и бронхиолах диаметром до 2 мм. Воспаление в крупных бронхах также характеризуется бокаловидноклеточной гиперплазией, гипертрофией и гиперплазией желез подслизистого слоя с гиперсекрецией слизи (рис. 4-20), лимфогистиоцитарной инфильтрацией собственной пластинки слизистой оболочки. В бронхах и бронхиолах диаметром менее 2 мм развивается продуктивное рецидивирующее (хроническое) воспаление с реструктуризацией составляющих элементов стенки, с увеличением числа бокаловидных клеток более 1%, лимфогистиоцитарной инфильтрацией и фиброзом всей стенки бронха, увеличением числа миофибробластов, увеличением объема коллагена, образованием рубцовой ткани и уменьшением доли гладкомышечных клеток, что приводит к регидности стенки бронхиолы, сужению просвета, увеличению внутрибронхиального сопротивления, приводящей к фиксированной необратимой обструкции дыхательных путей [6]. Увеличение остаточного объема в респираторной ткани легких приводит к изменению конфигурации альвеол [21, 22], уменьшению площади альвеолярной поверхности на 75%, запустеванию капиллярного русла альвеолярной стенки, нарушению эластического каркаса межальвеолярных перегородок, что и характеризует развитие центролобулярной и панлобулярной эмфиземы легких, которая на ранних стадиях захватывает верхние доли легких, а при прогрессировании процесса – все отделы легочной ткани.

path: pictures/0420.png

Рис. 4-20. Гипертрофия и гиперплазия желез подслизистого слоя. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Выделяют следующие виды эмфизем.

1. Центролобулярная (центроацинарная, проксимальноацинарная).

2. Панлобулярная (панацинарная, генерализованная).

3. Локализованная – локальная (буллезная, дистальноацинарная, парасептальная).

4. Перифокальная (иррегулярная, парацикатрициальная).

В зависимости от этиологии выделяют обструктивную и необструктивную эмфизему легких. Подобные явления происходят в старческом возрасте при отсутствии хронического обструктивного бронхита, но при падении эластичности легочной ткани вследствие деградации эластических волокон [22].

При длительно существующей тяжелой эмфиземе легких альвеолярные ходы превращаются в огромные полости, окруженные сглаженными альвеолами (рис. 4-21). При исследовании толстых срезов эмфизематозных легких убедительно доказано отсутствие разрывов межальвеолярных перегородок.

path: pictures/0421.png

Рис. 4-21. Эмфизема легких. Окраска по Верхоффу-ван-Гизону. Х4.

Резорбция эластических волокон, происходящая в результате действия эластаз, приводит к исчезновению резервной извилистости этих волокон, их раздвиганию и атрофии; уменьшается число клеточных элементов межальвеолярных перегородок, происходит редукция капиллярного русла вплоть до полного их исчезновения; накопление кислых мукополисахаридов приводит к последующему фиброзу альвеолярных перегородок.

Продолжает дискутироваться вопрос о взаимоотношении эластических и коллагеновых волокон в межальвеолярных перегородках на ранних стадиях обструктивной эмфиземы. Считается, что при выраженной тяжелой эмфиземе доля фиброза перегородок незначительна, в то время как в стенках респираторных бронхиол продуктивное воспаление приводит к более выраженному фиброзу, особенно у курильщиков. Собственно этот фиброз респираторных бронхиол, метаплазия эпителия в сочетании с увеличением числа бокаловидных клеток (респираторный бронхиолит) является, с одной стороны, важной причиной механической обструкции, а с другой, уменьшая число клеток Кларка на единицу площади, ведет к снижению концентрации альфа₁антитрипсина и, следовательно, нарушению баланса протеаз и антипротеаз.

Дисбаланс эндогенных протеиназ и антипротеиназ, обусловленный генетическими факторами или влиянием воспалительных клеток и медиаторов, является основным механизмом деструкции стенок альвеол при эмфиземе. Существенное значение в развитии эмфиземы легких имеет оксидативный стресс [23].

Для ХОБЛ характерно развитие прекапиллярной гипертензиии с пролиферацией на начальных этапах интимы, а в последующем и гипертрофией мышечной оболочки артериол и венул, что приводит к утолщению стенки сосудов и уменьшению их просвета. По мере прогрессирования ХОБЛ, накопление большого количества гладкомышечных клеток, протеогликанов и коллагена способствует дальнейшему утолщению сосудистой стенки (рис. 4-22). Такие изменения стенок сосудов приводят к увеличению давления в сосудах малого круга кровообращения, вследствие этого – к усилению работы правого желудочка сердца, гипертрофии кардиомиоцитов, т.е. к развитию «легочного сердца».

path: pictures/0422.png

Рис. 4-22. Утолщение интимального и мышечного слоев ветви легочной артерии. Окраска по Верхоффу-ван-Гизону. Х100.

Соответственно стадиям ХОБЛ имеются характерные патоморфологические изменения в бронхах и легочной ткани.

Стадия 0 (повышенный риск, необструктивный бронхит) – катаральное воспаление и гиперсекреция слизи в бронхах диаметром более 2 мм, обструкция обратима при проведении адекватной противовоспалительной терапии.

Стадия I (легкое течение) – к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяется умеренно выраженное продуктивное воспаление в бронхиолах диаметром менее 2 мм при отсутствии изменений в зоне ацинусов респираторного отдела легких.

Стадия II (среднетяжелое течение) – к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяются выраженное продуктивное воспаление в бронхиолах диаметром менее 2 мм, утолщение стенок бронхиол, возможно наличие бронхиолоэктазов и полипозного бронхиолита, признаки центролобулярной эмфиземы, преимущественно верхних долей легких, запустевание капиллярного русла, утолщение стенок артериол за счет пролиферации интимы, а в зонах эмфиземы – и мышечной оболочки артериол, появление мозаичной гипертрофии кардиомиоцитов правого желудочка с гипертрофией сосочковых и трабекулярных мышц.

Стадия III (тяжелое течение) – к изменениям, характерным для стадии 0, присоединяются обструктивный бронхиолит (бронхи диаметром менее 2 мм), дву-сторонняя панлобулярная эмфизема, морфологические признаки артериальной легочной гипертензии. Легочное сердце, как правило, в стадии декомпенсации.

type: dkli00053

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ВЫЗВАННЫЕ ГИПОКСИЕЙ И АНОКСИЕЙ

На клеточном уровне гипоксияаноксия – финальная причина клеточного повреждения, вызванного физическими, химическими и биологическими воздействиями. На уровне органа гипоксияаноксия реализуется ишемией, которая в легких чаще всего связана с тромбозом и различными типами эмболий (рис. 4-23). Эмболия чаще всего вызывает внезапную смерть, причем повреждения в легких соответствуют зоне эмболии. Поскольку легкое кровоснабжается из большого и малого кругов кровообращения, эмболия легочной артерии вызывает аноксию. При шоке, застойной сердечной недостаточности, злокачественных опухолях, хронических заболеваниях легких и при эмболиях (тромбоэмболии) в зоне дистальных сосудов развивается инфаркт, имеющий треугольную форму, широким основанием захватывая плевру. Поначалу инфаркт геморрагический в более поздние сроки приобретает коричневый, а потом и желтый цвет. Микроскопически при этом имеет место коагуляционный некроз межальвеолярных перегородок. Инфаркт легких при появлении нейтрофилов переходит в инфаркт-пневмонию с очаговым фибриноидным плевритом и довольно частыми абсцессами в этой зоне, которые возникают при септических эмболах, являясь отражением септикопиемии. При организации инфарктов наблюдается разрастание грануляционной и фиброзной ткани [24].

path: pictures/0423.png

Рис. 4-23. Фибриновый тромб в ветви легочной артерии. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.

При травмах часто развивается жировая эмболия, приводящая к респираторным повреждениям костей вследствие обструкции капилляров, межальвеолярных перегородок. В эмболах при травмах можно обнаружить обломки кости, костный мозг, печень, кожу. Иногда эмболами могут служить амниотическая жидкость, клетки плоского эпителия, меконий, пушковый волос, децидуальная и трофобластическая ткань. В поздней стадии рака может развиваться эмболия клетками опухоли. В редких случаях выраженного атеросклероза эмболы содержат кристаллы холестерина [25]. При внутривенном введении лекарств и наркотиков они могут определяться в эмболах, при этом периваскулярно может развиваться гранулематозная реакция. При длительной рецидивирующей тромбоэмболии развивается артериальная легочная гипертензия.

type: dkli00054

ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛЕГКИХ, ВЫЗВАННОЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ РЕАКЦИЯМИ

Иммунологические реакции оказывают протективное действие. Однако иногда они вызывают повреждение клеток и тканей. Искаженная регуляция иммунной системы ведет к иммунологическим расстройствам. Такая категория расстройств присутствует при многих болезнях, вызывая патологические реакции легких. Наиболее часто используемая классификация иммунных тканевых повреждений принадлежит R.R.A. Coombs, P.G.H. Gell [26], которые выделяют рекции:

1) анафилактическую;

2) антител-обусловленную цитотоксическую;

3) иммунокомплексную;

4) клеточную иммунную.

Анафилактическая или реакции гиперчувствительности 1го типа возникает быстро после экспозиции антигена. В основе лежит появление IgE антител с реакцией тучных клеток или базофилов. Это приводит к их дегрануляции, выработке таких медиаторов, как гистамин, растворимых факторов, тромбоцит-активированного фактора, лейкотриенов, простагландин-тромбоксана. Наиболее важная реакция IgE – обусловленная гиперчувствительная реакция в легких при атопической бронхиальной астме (рис. 4-24) [27]; IgE антитела также могут играть медиаторную роль при некоторых типах профессиональной бронхиальной астмы [28].

path: pictures/0424.png

Рис. 4-24. Бронхиальная астма – инфильтрация эозинофилами эпителия и всей стенки бронха, очаговое расплавление базальной мембраны. Окраска гематоксилином и эозином. Х400.

Антителозависимая цитотоксичность или реакция гиперчувствительности 2го типа возникает при действии антигенов на клеточные мембраны или соединительную ткань. Активация комплемента через классический путь ведет к деструкции клеток, приводя к их прямому лизису или повреждению соединительной ткани привлеченными нейтрофилами. Альтернативный путь – фагоциты или лимфоидные клетки могут повреждать клетки или ткани, если на них фиксируются антитела и комплемент. Реакция гиперчувствительности 2 типа характерна для синдрома Гудпасчера, когда IgG и иногда IgA и комплемент откладываются на базальной мембране альвеол [29].

Иммунокомплексная реакция или реакция гиперчувствительности 3го типа обусловлена взаимодействием IgM, IgG, IgA с циркулирующими антигенами. Такие комплексы могут откладываться в ткани легких. Активация системы комплемента является результатом привлечения нейтрофилов, повреждения их ферментами и кислородными радикалами. Такие реакции развиваются при коллагенозах (СКВ, ревматоидный артрит, склеродермия, синдром Сьегрена) и эозинофильной гранулеме с поражением легких (рис. 4-25).

path: pictures/0425.png

Рис. 4-25. Фрагмент эозинофильной гранулемы с умеренным фиброзом. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.

Клеточно обусловленная реакция или реакция гиперчувствительности 4го типа не связана с действием антител. В развитии этой реакции участвуют, прежде всего, макрофагальные антигены и антиген-специфические Тлимфоциты. При этом пролиферация лимфоцитов реализуется через специфические лимфокины и рекру-тирование других лимфоцитов, макрофагов и фибробластов. Этот тип реакции наблюдается при гранулематозах (микобактериальные и грибковые инфекции, бериллиоз, саркоидоз, гиперсенситивный пневмонит) и клеточно обусловленные васкулиты (синдром Бехчета, артериит Такаясу, гигантоклеточный артериит, узелковый периартериит) [30]. Такой же тип реакции возникает в ранние сроки после трансплантации легких, при этом воспалительные инфильтраты возникают периваскулярно и состоят в основном из лимфоцитов. При прогрессировании воспаления в инфильтратах выявляют эозинофилы и нейтрофилы, захватывая межальвеолярные перегородки [31]. При хронической посттрансплантационной реакции отторжения лимфоциты появляются в собственной пластинке дыхательных путей, а их миграция через базальную мембрану эпителия приводит к его повреждению и развитию в исходе облитерирующего бронхиолита. Появление иммунокомпетентных лимфоцитов после трансплантации легких и частично при трансплантации костного мозга есть реакция множества тканей в результате graftversushostболезни, которая в легком проявляется в виде облитерирующего бронхиолита, бронхита или веноокклюзивной болезни [32].

Повреждение кровеносных сосудов в легких связано преимущественно с тремя патогенетическими механизмами:

1) антинейтрофильными цитоплазматическими антителами (ANCA) при гранулематозе Вегенера, синдроме Черджа – Стросса, микроскопическом артериите;

2) иммунокомплексным при болезни Шенлейна – Геноха, гиперсенситивном (гиперчувствительном) васкулите, эссенциальной смешанной криоглобулинемии, уртикальном васкулите;

3) Тклеточным медиаторным ответом при болезни Бexчeтa, артериите Такаясу, гигантоклеточном артериите, узелковом периартериите, АNCAассоциированном васкулите. При этом антитела напрямую воздействуют на содержимое нейтрофильных гранул, что приводит к локальному повреждению эндотелиоцитов и тканевому повреждению.

Цитоплазматическими мишенями ANCA являются лизосомальная протеиназа3 в азурофильных гранулах нейтрофилов и лизосомах моноцитов, что характерно для гранулематоза Вегенера. К периферическим мишеням ANCA относят миелопероксидазу, эластазу, лактоферрин и ядерные антигены в нейтрофилах, что наблюдается при синдроме Черджа – Стросса.

type: dkli00055

САРКОИДОЗ

Саркоидоз относят к доброкачественным системным заболеваниям, характеризующимся гранулематозной реакцией в органах и тканях. От саркоидоза следует отличать саркоидную реакцию при других видах патологии (опухоли, паразитарные поражения). Диагноз саркоидоза всегда должен основываться на клинико-морфологических данных. Патологической основой этого заболевания является саркоидная гранулема в виде правильной округлой формы («штампованные» гранулемы), без некроза в центре, но с наличием эпителиоидных клеток, гигантских клеток типа Пирогова – Лангханса, единичных макрофагов, гистиоцитов и клеток, лежащих по периферии – скопления лимфоцитов, фибробластов, макрофагов, плазматических клеток, а также коллагеновые волокна (рис. 4-26).