Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 35 (всего у книги 191 страниц)
Наличие патологического образования в непосредственной близости от крупного бронха, как правило, требует выполнения спиральной КТ-ангиографии. Несмотря на то что большинство таких образований является бронхогенным раком, существует немало других причин сдавления крупных бронхов. Среди них следует выделить увеличение лимфатических узлов различной этиологии и аневризматические расширения прилежащих сосудов. Дифференциальная их диагностика достаточно сложна и основана на точном понимании сложных взаимоотношений собственно бронхиальных ветвей, артерий, вен и лимфатических узлов.
АТЕЛЕКТАЗ
Закупорка крупного бронха сопровождается возникновением целого ряда признаков, отражающих как природу и распространенность патологического заболевания, так и компенсаторные изменения в прилежащей легочной ткани, средостении, диафрагме и грудной стенке.
Общими признаками любого обтурационного ателектаза являются:
–уплотнение легочной ткани в пределах анатомической части легкого;
–четкие, как правило, вогнутые контуры уплотненного участка;
–уменьшение объема безвоздушной части легкого с типичным смещением ее в сторону средостения;
–сужение вплоть до полной обтурации соответствующего бронха;
–увеличение объема (компенсаторное вздутие) прилежащих долей и сегментов, смещение органов грудной полости в сторону уплотнения.
Все перечисленные признаки могут быть выражены в различной степени, что создает определенное разнообразие в типичной картине ателектазов. Однако самым важным КТ-признаком обтурационного ателектаза является отсутствие просвета крупного бронха (рис. 5-41). С другой стороны, обтурация крупного бронха не обязательно приводит к одновременному спадению легочной ткани. В некоторых случаях легочная ткань дистальнее сужения остается совершенно нормальной даже при полном отсутствии просвета долевого бронха.
path: pictures/0541a.png
path: pictures/0541b.png
path: pictures/0541c.png
path: pictures/0541d.png
Рис. 5-41. Ателектаз нижней доли правого легкого. Типичные признаки ателектаза при рентгенографии в прямой (а) и боковой (б) проекциях. На аксиальных срезах (КТ-ангиография) определяется патологическое образование, суживающее просвет промежуточного бронха (в), и ателектаз нижней доли с видимыми в нем сосудами и заполненными секретом бронхами (г).
Определению причины бронхостеноза способствует изучение контуров спавшейся доли. В зоне расположения патологического образования рядом с корнем легкого контуры ателектаза нередко становятся выпуклыми, в то время как в остальной части они вогнуты в сторону уплотнения. Однако отличить опухоль от безвоздушной легочной ткани на нативных томограммах обычно не представляется возможным, так как денситометрические их показатели практически одинаковы.
Внутривенное введение контрастного вещества может помочь в определении границ опухоли и разграничении опухолевых масс и безвоздушной легочной ткани. Обычно опухоль накапливает контрастное вещество в меньшей степени, чем ателектаз. Это различие удается обнаружить при быстром введении контраста в условиях КТ-ангиографии. Тем не менее у части больных ателектазированная ткань не накапливает контрастное вещество из-за распространенного вторичного воспалительного процесса или сужения легочных артерий. Кроме того, некоторые опухоли, например карциноиды, отличаются значительным повышением плотности на фоне введения контрастного вещества, что также затрудняет разграничение патологического образования и ателектаза.
Фиброателектазы возникают в результате перенесенных ранее воспалительных процессов, которые закончились развитием грубых обширных фиброзных изменений в легочной ткани. В большинстве случаев причиной фиброателектаза является неразрешившаяся плевропневмония (рис. 5-42). Другими распространенными причинами является туберкулезное воспаление или инфекционная деструкция легких.
path: pictures/0542a.png
path: pictures/0542b.png
Рис. 5-42. КТ. Фиброателектаз нижней доли правого легкого. Просвет нижнедолевого бронха и В6 свободен. В частично безвоздушной нижней доле расширенные деформированные просветы мелких бронхов.
Фиброателектаз имеет характерные КТ признаки, позволяющие уверенно отличать его от обтурационного ателектаза. Прежде всего, просветы долевого и сегментарных бронхов остаются свободными. Часто они смещаются в сторону средостения в значительно большей степени, чем при обтурационных ателектазах. Длительный воспалительный процесс с последующим склерозированием легочной ткани приводит к расширению и деформации бронхов, формированию бронхоэктазов, которые отчетливо видны на аксиальных срезах. В прилежащей легочной ткани нередко можно выявить участки эмфиземы. Структура уплотненного участка в большинстве случаев неоднородна, с наличием в нем участков вздутия.
БРОНХОЭКТАЗЫ
Изучение патологических процессов мелких бронхов, в частности бронхоэктазов и бронхиолитов, основано на применении высокоразрешающей КТ. В последние годы появились исследования, свидетельствующие о высокой эффективности тонкослойной спиральной КТ с последующими преобразованиями изображений в программе minIP.
Бронхоэктазы представляют собой локализованное необратимое расширение бронхов. В настоящее время основным методом диагностики бронхоэктазов является КТ. Основным преимуществом метода является возможность выявления расширенных бронхов без искусственного их контрастирования, причем одновременно в обоих легких. Кроме того, удается более точно, чем при рентгенографии и бронхографии, оценить состояние легочной ткани вокруг измененных бронхов.
Бронхоэктазы принято разделять на цилиндрические, веретенообразные (варикозные) и мешотчатые. Такое разделение имеет определенное значение для диагностики и дифференциальной диагностики бронхоэктазов по данным бронхографии и КТ, однако не влияет существенно на выбор лечебной тактики. Существенно большее значение имеет распространенность и локализация изменений в пределах конкретных бронхолегочных сегментов. Методикой выбора в диагностике бронхоэктазов является КТВР.
Принято выделять прямые и косвенные признаки бронхоэктазов. К прямым признакам относят: расширение просвета бронха, отсутствие нормального уменьшения диаметра бронхов по направлению к периферии и видимость просветов бронхов в кортикальных отделах легких (рис. 5-43). Непрямые или косвенные признаки включают утолщение или неровность стенок бронхов и наличие мукоцеле, т.е. расширенных бронхов, заполненных бронхиальным секретом.
path: pictures/0543a.png
path: pictures/0543b.png
Рис. 5-43. КТВР. Цилиндрические (а) и мешотчатые (б) бронхоэктазы в средней и нижней долях правого легкого.
На аксиальных срезах бронхоэктазы обычно локализуются в центре легочных полей, на середине расстояния между грудной стенкой и средостением. Исключение составляют ателектатические бронхоэктазы, при развитии которых безвоздушная доля смещена и прилежит к средостению. Форма цилиндрических бронхоэктазов зависит от расположения измененных бронхов по отношению к плоскости сканирования. Изображение бронха в продольном сечении представляет собой две параллельные линии, между которыми располагается полоска воздуха. В поперечном сечении такой бронх имеет кольцевидную форму. Мешотчатые бронхоэктазы имеют вид тонкостенных полостей. Измененные бронхи могут быть заполнены воздухом или содержать жидкость. В последнем случае в просветах бронхов появляются уровни жидкости. Основным критерием расширения бронха является увеличение его внутреннего диаметра в сравнении с рядом расположенной ветвью легочной артерии. Этот признак позволяет отличить бронхоэктатические полости от воздушных кист и эмфиземы.
Другим важным симптомом является отсутствие равномерного сужения просветов бронхов по направлению к периферии. Этот признак можно выявить при анализе серии прилежащих срезов. Однако использование для диагностики КТВР затрудняет оценку этого симптома, поскольку расстояние между тонкими срезами составляет 5 или 10 мм.
Утолщение стенок бронхов является косвенным симптомом бронхоэктазов. Оценка этого признака весьма субъективна и в значительной степени зависит от ширины и уровня выбранного электронного окна. Чем меньше ширина окна и чем выше его уровень, тем более толстыми представляются стенки бронхов. Этот эффект обусловлен повышением контрастности изображения, но не реальными морфологическими изменениями. Оценку толщины стенок бронхов целесообразно проводить при достаточно большой ширине окна (не менее 1500 HU) и относительно небольшом его уровне.
Весьма важным косвенным симптомом бронхоэктазов является неравномерная воздушность легочной ткани в зоне расположения измененных бронхов. Участки мозаичной плотности при исследовании на вдохе или зоны клапанного вздутия при исследовании на выдохе характеризуют вовлечение в патологический процесс мелких бронхов. Действительно, сопоставления с морфологическим данными показывают, что более чем у 85% больных с бронхоэктазами патоморфологическое исследование удаленных частей легкого позволяет выявить признаки бронхиолита.
Длительный воспалительный процесс может привести к заполнению расширенных бронхов жидкостью – бронхиальным секретом или гноем. В этих случаях на аксиальных срезах расширенные бронхи изображаются как трубчатые или веретенообразные структуры с четкими выпуклыми контурами мягкотканной или жидкостной плотности. Они располагаются в проекции соответствующих бронхов и в большинстве случаев сочетаются с обычными воздухосодержащими бронхоэктазами. Такие заполненные бронхоэктазы имеют большое сходство с одиночными ретенционными кистами.
Информативность КТ и бронхографии в диагностике бронхоэктазов равна. Многочисленные исследования последних лет показали, что чувствительность КТ в выявлении бронхоэктазов составляет 93 – 98%, в то время как специфичность метода достигает 93 – 99%. При КТ удается более точно выявлять расширение мелких внутридольковых бронхов (бронхиолоэктазы), в которые контрастное вещество при бронхографии часто не проникает. Результаты КТ более объективны в плане оценки распространенности и локализации бронхоэктазов. Однако основным достоинством КТ является отсутствие необходимости контрастирования бронхиального дерева. С учетом этого в настоящее время первичная диагностика бронхоэктазов должна осуществляться с помощью КТ.
ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Лучевое исследование больных с предполагаемой ТЭЛА направлено на:
1) выявление тромбов в просвете сосудов; 2) распознавание осложнений, возникающих в органах грудной полости при обтурации артериальных сосудов и 3) установление источника эмболии. Объем лучевого исследования определяется прежде всего клиническими проявлениями патологического процесса. При тяжелом и крайне тяжелом состоянии, характерном для ТЭ общего ствола и наиболее крупных ветвей легочной артерии, исследование ограничено выполнением обзорной рентгенограммы органов грудной полости в приемном покое или отделении реанимации. Если клиническая вероятность ТЭЛА велика и в лечебном учереждении есть отделение ангиографии, больному может быть выполнена экстренная АПГ с последующим внутриартериальным введением лекарственных препаратов, реканализацией тромба или тромбоэктомией.
В случае более благоприятного течения заболевания лучевое исследование может включать различные методы: перфузионную сцинтиграфию, часто в сочетании с вентиляционной сцинтиграфией, плановую АПГ, обычную КТ или спиральную КТ-ангиографию, МРТ и МР-ангиографию. Выявление источника ТЭЛА осуществляется с помощью флебографии и/или УЗИ вен таза и нижних конечностей, а также сердца (ЭхоКГ). С этой же целью в настоящее время применяют МРТ и спиральную КТ-ангиографию. Наконец, для определения вероятности самого процесса тромбообразования используют разнообразные биохимические тесты, наиболее информативным из которых в настоящее время является определение продуктов распада фибрина или d-димеров в крови с помощью реакции гемагглютинации.
Обычное рентгенологическое исследование позволяет лишь предположить развитие ТЭЛА, поскольку прямая визуализация тромбов в просвете сосудов не возможна. Изменения на рентгенограммах возникают у большинства больных ТЭЛА, но они не являются специфичными. Рентгенологические признаки ТЭ крупных ветвей легочной артерии можно условно разделить на «прямые» и косвенные [2, 5]. «Прямым» признаком обтурации крупного сосуда является обеднение вплоть до полного исчезновения сосудистого легочного рисунка дистальнее места обструкции. Более демонстративная рентгенологическая картина возникает при одновременном локальном расширении крупной ветви легочной артерии в корне легкого в результате обтурации ее тромбом (рис. 5-44).
path: pictures/0544.png
Рис. 5-44. Обзорная рентгенограмма. ТЭЛА. Обеднение легочного рисунка, расширение корней легких за счет легочных артерий, коническое сужение правой легочной артерии, митральная конфигурация сердечной тени.
Значительно чаще ТЭ крупных ветвей легочной артерии проявляется косвенными рентгенологическими симптомами. К их числу следует отнести: высокое расположение диафргмы на стороне поражения, дисковидные ателектазы в базальных сегментах легких, выпот в плевральной полости, обычно имеющий геморрагический характер, признаки артериальной легочной гипертензии (рис. 5-45).
path: pictures/0545a.png
path: pictures/0545b.png
path: pictures/0545c.png
Рис. 5-45. ТЭЛА. Обзорная рентгенограмма (а) позволяет выявить большое количество жидкости в правой плевральной полости. При КТ-ангио-графии обнаружены тромбы в ветвях правой (б) и левой (в) легочных артерий.
Радионуклидное исследование больных с предполагаемой ТЭЛА включает одномоментное выполнение вентиляционной и перфузионной сцинтиграфии. Учитывая техническую сложность выполнения вентиляционной сцинтиграфии и отсутствие необходимой аппаратуры в большинстве лечебных учреждений, это исследование выполняется не всегда. Информативность радионуклидного исследования в диагностике ТЭЛА до настоящего времени оценивается противоречиво. Общепризнанно большое значение этого метода как скринингового исследования больных с клиническими симптомами ТЭЛА или высоким риском ее развития (рис. 5-46).
path: pictures/0546.png
Рис. 5-46. ТЭЛА. Перфузионная сцинтиграфия с макроагрегатами альбумина человеческой сыворотки, меченными 99mTc. Множественные хаотично расположенные дефекты перфузии преимущественно в верхней доле правого легкого. При рентгенографии легких (не показана) патологии не определяется.
В соответствии с рекомендациями PIOPED результаты перфузионной сцинтиграфии можно разделить на четыре категории: высокая вероятность ТЭЛА (множественные сегментарные или полисегментарные дефекты перфузии при сохранении нормальной вентиляции как минимум в одном из них, общая величина дефектов перфузии более 75%); промежуточная картина (дефект перфузии 25 – 75%); низкая вероятность ТЭЛА (дефект перфузии менее 25%); нормальная картина (нет дефектов перфузии). В целом, чувствительность перфузионно-вентиляционной сцинтиграфии в диагностике ТЭЛА не превышает 85%, в то время как специфичность составляет только 10% [21]. Чувствительность вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии наиболее высока в двух ситуациях: 1) результаты исследования указывают на высокую вероятность ТЭЛА или 2) сцинтиграфическую картину можно расценить как нормальную.
Ангиопульмонография в настоящее время все реже применяется в диагностике ТЭЛА в связи с технологическими и организационными трудностями ее проведения. Все большее значение приобретают менее инвазивные методы, такие как спиральная КТ и МРТ.
Компьютерная томография применяется для прямой визуализации тромбов в просвете крупных сосудов или для выявления осложнений ТЭЛА, а также признаков хронической ТЭ мелких ветвей легочной артерии. Методика исследования и семиотика изменений в легких при этом существенно различается. В диагностике ТЭ крупных ветвей легочной артерии в настоящее применяют спиральную КТ и МДКТ с одномоментным внутривенным введением болюса контрастного вещества (КТ-ангиография). Контрастное вещество в объеме 100 – 150 мл при концентрации йода 240 – 370 мг/мл вводится через катетер в периферическую вену, обычно вену локтевого сгиба, с помощью механического шприца-инъектора с скоростью 4 – 7 мл/с. После достижения болюса контрастного вещества легочных артерий начинается сканирование крупных легочных артерий и их ветвей.
КТ-ангиография позволяет всесторонне изучить крупные сосуды грудной полости. На аксиальных срезах отчетливо видны тромбы в просвете общего ствола легочной артерии, а также в главных, долевых и сегментарных ее ветвях (рис. 5-47). Они имеют вид дефектов наполнения в просвете сосуда на фоне контрастированной крови или мягкотканных образований, полностью обтурирующих пораженную артерию. Основным преимуществом КТ в сравнении с АПГ является неинвазивный характер исследования, что предопределяет снижение риска возможных осложнений. Летальные исходы при выполнении КТ-ангиографии отмечаются в 0,01% исследований, тяжелые осложнения – в 0,5%. Применение КТ-ангиографии позволяет достоверно отличать внутрипросветные тромбы от сдавления и прорастания сосудов опухолевыми массами или увеличенными лимфатическими узлами. Это обусловлено возможностью одновременного исследования не только собственно сосудов, но и периваскулярных тканей, бронхов, легких, плевры и грудной стенки.
path: pictures/0547.png
Рис. 5-47. КТ-ангиография. ТЭЛА. В нисходящей ветви правой легочной артерии дефект наполнения неправильной формы – тромб.
В диагностике хронической ТЭ мелких ветвей легочной артерии может быть использована как обычная, так и спиральная КТ. Основными признаками такого вида ТЭ является не только обтурация кровеносных сосудов, но и изменения в окружающей их легочной ткани. Снижение кровотока приводит к понижению плотности легочной ткани и обеднению легочного рисунка в пределах определенной анатомической единицы легкого – дольки или субсегмента. Диаметр сосудов в этих зонах уменьшается. Наоборот, кровоток в расположенных рядом участках легкого компенсаторно увеличивается. В результате плотность легочной ткани в них повышается, количество сосудов и их калибр увеличивается. На аксиальных срезах такая картина напоминает мозаику с чередованием участков повышенной и пониженной плотности.
Магнитно-резонансная томография, включая МР-ангиографию также позволяет выявить тромбы в просвете крупных легочных артерий. Необходимым условием диагностики без использования контрастных препаратов является сохранение кровотока в пораженных артериях. Более достоверные результаты получают при использовании дополнительного внутривенного контрастирования. Основным преимуществом МРТ является возможность одномоментной оценки вен малого таза и нижних конечностей. Информативность МРТ в выявлении флеботромбоза, особенно вен таза, выше УЗИ и обычной флебографии.
type: dkli00064
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Методы лучевой диагностики являются важнейшим инструментом изучения состояния органов дыхания. В большинстве случаев обзорная рентгенография, наряду с анамнезом и физикальным исследованием, позволяет сделать правильное заключение о характере патологии в грудной полости. Вместе с тем обширный ряд специальных методов лучевой диагностики, среди которых наибольшее значение имеет компьютерная томография, позволяет уточнить и детализировать диагноз, выработать адекватную тактику лечения и оценить эффективность проведенных лечебных мероприятий.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli1502577
: 05.4. БРОНХОСКОПИЯ
meta:
author:
fio[ru]: Н.Е. Чернеховская
codes:
next:
type: dklinrek
code: II.I
type: dkli00100
КРАТКИЙ ИСТОРИЧЕСКИЙ ОЧЕРК
Бронхоскопия является одним из наиболее информативных инструментальных методов исследования трахеобронхиального дерева. В 1897 г. немецкий отоларинголог из Фрайбурга G. Killan произвел первую в мире бронхоскопию и удалил с помощью жесткого эндоскопа инородное тело из правого главного бронха [1]. Термин «бронхоскопия» также предложил G. Killan. В течение 50 лет бронхоскопия использовалась в основном в практике врачей-оториноларингологов в основном для удаления инородных тел. Применение современного наркоза способствовало дальнейшему совершенствованию бронхоскопии. Прогресс торакальной хирургии, фтизиатрии и пульмонологии создал предпосылки для быстрого развития бронхологических методов.
Изобретение в 1968 г. S. Ikeda и соавт. [2] фибробронхоскопа увеличило ценность как диагностической, так и лечебной бронхоскопии, и расширило круг ее применения. Разрешающие возможности бронхоскопии увеличились: стало возможным осмотреть все бронхи IV порядка, 86% бронхов V порядка и 56% бронхов VI порядка. Недостатком фиброэндоскопов является то, что сильное сдавление прибора, например зубами, приводит к гибели стекловолокон, появлению черных точек в поле зрения и ухудшению изображения. Этого недостатка лишен видеоэндоскоп. В 1984 г. в США были созданы первые видеоэндоскопы EVF-F, EVD-XL, EVC-M. В современных видеоэндоскопах, благодаря использованию высокоэффективных линз и точных систем цифровой обработки сигнала с помощью мегапиксельных ПЗС-матриц, удается получить четкое высококачественное изображение, увеличенное примерно в 100 раз, при этом цветопередача не ухудшается. Видеоэндоскопы более надежны в работе, так как их можно изгибать под любым углом и даже завязывать узлом, не боясь повредить эндоскоп. Значительно уменьшилась нагрузка на глаза врача-эндоскописта. Благодаря использованию видеоэндоскопов удается выявить мельчайшие изменения слизистой оболочки трахеи и бронхов, что позволяет диагностировать рак этих органов на ранней стадии развития. Современные способы дезинфекции и стерилизации эндоскопов полностью исключают передачу инфекции от пациента к пациенту.
type: dkli00101
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Показания к бронхоскопическому исследованию разделяют на показания к диагностической бронхоскопии и показания к лечебной бронхоскопии. Однако нередко бронхоскопию начинают как диагностическое исследование, а заканчивают как лечебную процедуру.
Показания к диагностической бронхоскопии чрезвычайно разнообразны, однако основными показаниями служат следующие клинические симптомы:
кашель, одышка или стридор, кровотечение, а также изменения, выявленные на рентгенограммах и КТ: центральная или периферическая, доброкачественная или злокачественная опухоль легкого, ограниченные или диффузные инфильтраты легочной ткани и ателектазы неясной этиологии, полостные образования легких, интерстициальные заболевания легких, увеличение бронхопульмональных лимфатических узлов, опухоли пищевода и средостения, стеноз трахеи и крупных бронхов, химические и термические ожоги трахеобронхиального дерева, травмы грудной клетки, инородные тела трахеобронхиального дерева, туберкулез, плеврит неясной этиологии, бронхопищеводный и бронхоплевральный свищ.
Бронхоскопическое исследование выполняют всегда после рентгенологического исследования органов грудной полости, так как во время бронхоскопии можно осмотреть бронхи только до V – VI порядка включительно. Любые изменения на рентгенограммах, которые ассоциируют с респираторными симптомами, являются показанием к диагностической бронхоскопии.
По данным ряда авторов [3, 4], кашель, продолжающийся свыше 12 нед при отсутствии изменений на рентгенограмме, является показанием к диагностической бронхоскопии, выявляющей рак легкого у 2 – 16% пациентов. По нашему опыту, абсолютным показанием к бронхоскопии является кашель, продолжающийся свыше 4 – 6 нед.
Кровотечение считается еще одним абсолютным показанием к диагностической бронхоскопии. Обнаружение источника кровотечения является чрезвычайно сложной задачей. Бронхоскопию следует выполнять на высоте кровотечения, не дожидаясь его остановки, что позволяет выявлять рак легкого в 2,5% наблюдений у пациентов с кровотечением без изменений на рентгенограммах [5]. Мужской пол, возраст старше 40 лет и длительный стаж курения повышают этот процент до 5. Комплексное использование лучевых и эндоскопических методов позволяет диагностировать источник кровотечения в 70 – 73% наблюдений [6].
Абсолютными противопоказаниями являются нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда, острый инсульт, легочно-сердечная и сердечно-сосудистая недостаточность III степени, угрожающая жизни больного аритмия, тяжелая устойчивая гипоксемия, отсутствие контакта врача с пациентом (из-за психического заболевания больного), недостаточное мастерство персонала, отсутствие необходимого оборудования и инструментария.
type: dkli00102
МЕТОДИКА БРОНХОСКОПИИ
Подготовка больного к бронхоскопии начинается с проведения клинического обследования, включающего рентгенографию органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях, линейную или компьютерную томографию, анализов крови и мочи, определения группы крови и резус-фактора. Необходимо исследование крови на ВИЧ-инфекцию и вирусный гепатит, выполнение ЭКГ и спирографии.
За 30 мин до исследования больному вводят подкожно 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата для уменьшения влияния блуждающего нерва. Если у пациента бронхиальная астма, то непосредственно перед началом бронхоскопии внутривенно вводят 10 мл 2,4% раствора эуфиллина на 10 мл физиологического раствора.
Бронхоскопию выполняют в специально оборудованном кабинете, который должен располагаться в стационаре или медицинском центре, где имеется реанимационное отделение или палата интенсивной терапии и операционная. Бронхоскопию выполняют в положении больного сидя или лежа. Если у пациента имеется дыхательная недостаточность, но нет опасности возникновения осложнений, предпочтительнее проводить исследование в положении больного сидя. В положении сидя также удобно выполнять лечебные бронхоскопии, так как в этом случае пациенту легче откашливать санирующий раствор. Прибор можно вводить трансназально, трансорально или через трахеостому. Для анестезии используют 2% раствор лидокаина в количестве 10 мл (всего 300 мг или 4,5 мг на кг массы тела).
type: dkli00103
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ БРОНХОСКОПИЯ
Бронхоскопия играет ведущую роль в диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей трахеобронхиального дерева [7]. Эндоскопическая классификация рака легкого основана на характере роста опухоли. По характеру роста центральный рак делится на эндобронхиальный и перибронхиальный, в свою очередь эндобронхиальный делится на экзофитный (узловая форма) и эндофитный (плоские инфильтраты и язвы).
Во время бронхоскопического исследования диагноз рака легкого ставится на основании прямых и косвенных эндоскопических признаков. К прямым признакам относят экзофитные или эндофитные опухоли. Экзофитная опухоль имеет полушаровидную или полуовальную форму, бугристую поверхность, серовато-красный цвет, широкое основание. Она частично или полностью обтурирует просвет главного, долевого или сегментарного бронха (рис. 5-48). При обнаружении во время бронхоскопии опухоли бронха, из нее берут щипцевую биопсию с полученных биопсийных фрагментов размеры 0,1 – 0,2 см. Делают мазки-отпечатки для цитологического исследования, а затем кусочек ткани погружают во флакон с 10% раствором нейтрального (забуференного) формалина для последующего гистологического исследования. Рекомендуется брать не менее 6 – 8 кусочков опухоли, что позволяет диагностировать и верифицировать опухоль в 95% наблюдений.
path: pictures/0548.png
Рис. 5-48. Экзофитная опухоль.
Инфильтративно растущая опухоль на ранней стадии своего развития представляет ограниченный инфильтрат неправильной формы, с четкими контурами, незначительно возвышающийся над окружающей поверхностью слизистой оболочки бронха. Окраска инфильтрата может не отличаться от окружающей слизистой оболочки, может быть более темной или более светлой (в зависимости от глубины расположения сосудов). В дальнейшем инфильтрат распространяется по стенке бронха проксимально, поражая все стенки бронха циркулярно, при этом рисунок хрящевых колец не прослеживается, бронх превращается в узкую, ригидную трубку. Сложно провести дифференциальный диагноз между стенозом бронха воспалительной и опухолевой этиологии при инфильтративном росте опухоли. Диагностические затруднения при бронхоскопии могут быть разрешены при гистологическом исследовании биопсийного материала, полученного при щипцевой и браш-биопсии (рис. 5-49).
path: pictures/0549.png
Рис. 5-49. Инфильтративный рак.
Язвенная форма рака представляет собой язву неправильной формы, с нечеткими контурами и неровным дном, покрытым фибринозным налетом (рис. 5-50). Эта форма рака редко встречается самостоятельно, чаще при инфильтративной опухоли. Биопсия берется с помощью щипцов из краев изъязвления.
path: pictures/0550.png
Рис. 5-50. Язвенная форма рака.
Наиболее труден для распознавания перибронхиально растущий рак, диагностика которого основана на косвенных эндоскопических признаках: конвергенция складок слизистой оболочки к опухоли (обычно по задней стенке трахеи и крупных бронхов), деформация, сужение и неподвижность устьев бронхов, изменения сосудистого рисунка (появление уродливых, неравномерно расширенных, коротких, извитых, обрывистых сосудов) в сочетании с грубой складчатостью слизистой оболочки (рис. 5-51). Для верификации диагноза у всех пациентов выполняют щипцевую и браш-биопсию.
path: pictures/0551.png
Рис. 5-51. Перибронхиальный рак верхней доли правого легкого.
Кроме определения локализации опухоли и гистологической верификации диагноза, во время бронхоскопии уточняют распространение процесса в проксимальные отделы трахеобронхиального дерева, о чем свидетельствуют следующие признаки: неровность слизистой оболочки, наличие бляшек или бугорков серовато-белого цвета, небольших язвочек неправильной формы, извитые, уродливые, резко обрывающиеся сосуды.
Осиплость голоса у больного в сочетании с ограничением в подвижности или полной неподвижностью той половины гортани, где локализуется опухоль в легком, свидетельствует о прорастании опухолью возвратного нерва. Расширение карины или ее седловидная форма, сочетающиеся с неподвижностью, свидетельствуют о метастазах в бифуркационных лимфатических узлах, что является показанием к транстрахеальной пункционной биопсии.
Опухоли не более 2 см в диаметре в пределах слизистой оболочки бронха и трахеи, без метастазов имеют хороший прогноз. Наиболее перспективным направлением для повышения частоты выявления предраковых изменений и рака слизистой оболочки бронха размером до 2 см в диаметре является метод эндоскопической флюоресцентной диагностики, чувствительность которого, по данным большинства авторов, существенно превышает возможности других методов [8].
