Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 182 (всего у книги 191 страниц)
Важна непрерывная качественная оценка эффективности реабилитационной программы, которая может осуществляться по нескольким параметрам, наиболее важные из них: выраженность одышки, толерантность к физической нагрузке и общий статус здоровья. Оценка одышки проводится по двум категориям: выраженность одышки в процессе физических тренировок и уровень одышки в повседневной жизни (оценивается путем анкетирования). Выраженность одышки в ходе физических тренировок обычно оценивается с использованием шкалы Борга (Borg scale) [91] или визуально-аналоговой шкалы одышки [14]. Путем анкетирования оценивается выраженность одышки при выполнении повседневной работы и степень одышки, ограничивающей ежедневную активность [92 – 94].
Толерантность к физической нагрузке может быть оценена в лаборатории с использованием тредмила или велоэргометра по стандартному протоколу [15]. Однако более общими показателями переносимости физических нагрузок являются тест с 6-минутной ходьбой и шаттл-тест. Наиболее часто используется тест с 6-минутной ходьбой, он удобен в применении и хорошо коррелирует с функциональным статусом пациента. При проведении шаттл-теста [95, 96] пациент проходит каждые 10 м с постепенно увеличивающейся скоростью. Скорость устанавливается звуковым сигналом, который определяет темп ходьбы. Тест закончен, когда пациент не может завершить прохождение очередных 10 м вовремя, обычно из-за одышки. Оценивается общее пройденное расстояние.
Статус здоровья оценивается с использованием специальных респираторных вопросников, например, Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) [97] или St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) [98]. Некоторые реабилитационные программы могут оцениваться с использованием общего вопросника Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) – краткий вопросник оценки статуса здоровья [99], что является дополнением информации, полученной с помощью специфических вопросников.
При оценке индивидуального ответа пациента на лечение также используется определение толерантности к физической нагрузке (например, тест с 6-минутной ходьбой), оценка одышки, функционального состояния и статуса здоровья. Однако до настоящего времени эти параметры, которые стали столь обычными для оценки эффективности программы, не утверждены для оценки индивидуальной эффективности. Традиционно считается, что клиническая оценка – необходимый показатель влияния реабилитационных мероприятий на каждого конкретного пациента.
Для изучения рентабельности комплексной легочной реабилитации и изменения потребления ресурсов здравоохранения необходимо проведение больших мультицентровых исследований и время для накопления данных, пригодных для анализа.
Несмотря на короткое время, прошедшее с момента начала публикаций об эффективности реабилитации в пульмонологии, накоплены свидетельства множественных положительных результатов этого вида лечения. Они включают: уменьшение выраженности одышки при физической нагрузке [17] и повседневной активности [32]; увеличение работы как верхних, так и нижних конечностей [12, 30, 33, 34]; силы периферических мышц [43, 44]; увеличение силы и выносливости дыхательных мышц [45]; повышение функционального статуса [17]; улучшение общего состояния здоровья и уменьшение потребления ресурсов здравоохранения [19].
type: dkli00476
ДОПОЛНЕНИЯ
В России проведены пилотные исследования эффективности дыхательных тренажеров типа Threshold IMT, PEP. Выявлено, что эта методика увеличивает силу инспираторных мышц, уменьшает выраженность одышки, повышает толерантность к физической нагрузке и улучшает функциональные показатели [100].
type: dkli00064
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комплексная легочная реабилитация постепенно становится «золотым стандартом» в лечении хронических респираторных заболеваний, особенно ХОБЛ. По определению, реабилитационные мероприятия предназначены для пациентов с наличием хронического легочного заболевания и симптомами более чем средней тяжести. Поскольку новые терапевтические методы (например, операции редукции объема легких и трансплантации легкого) требуют определенной подготовки пациентов, легочная реабилитация становится важным компонентом комплексной терапевтической программы для тех пациентов, которые ранее считались инкурабельными. Положительные результаты нескольких рандомизированных исследований доказали эффективность реабилитационных программ. В настоящее время этот метод лечения должен быть доступен всем пациентам, имеющим клинически значимое респираторное заболевание.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.Pulmonary rehabilitation: Official statement of the American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 159:1666-1682, 1999.
2. Barach AL: Breathing exercises in pulmonary emphysema and allied chronic respiratory disease. Arch Phys Med Rehabil 36:379-390, 1955.
3.Haas A, Cardon H: Rehabilitation in chronic obstructive lung disease: A 5-year study of 252 male patients. Med Clin North Am 53:593-606, 1969.
4.Petty TL, Nett L, Finigan NM, et al: A comprehensive care program for chronic airway obstruction: Methods and preliminary evaluations of symptomatic and functional improvement. Ann Intern Med 70:1109-1120, 1969.
5.National Emphysema Treatment Trial Research Group: A randomized trial comparing lung-volume-reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med 348:2059-2073, 2003.
6.Lacasse Y, Brosseau L, Milne S, et al: Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4. Chichester, UK: Wiley, 2003.
7.Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Workshop Report. Updated July 2003.
8.Haas A, Cardon H: Rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease: A five-year study of 252 male pateints. Med Clin North Am 53:593, 1969.
9.Petty TL: Ambulatory care for emphysema and chronic bronchitis. Chest 58:441, 1970.
10.Bebout DE, Hodgkin JE, Zorn EG, et al: Clinical and physiological outcomes of a university-hospital pulmonary rehabilitation program. Respir Care 28:1468, 1983.
11.Hodgkin JE, Balchum OJ, Kass I, et al: Chronic obstructive airway disease: Current concepts in diagnosis and comprehensive care. JAMA 232:1243, 1975.
12.Casaburi R, Patessio A, Ioli F, et al: Reductions in exercise lactic acidosis and ventilation as a result of exercise training in patients with obstructive lung disease. Am Rev Respir Dis 143:9-18, 1991.
13.Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, et al: Randomized controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 344:1394-1397, 1994.
14.Reardon J, Awad E, Normandin E, et al: The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 105:1046-1052, 1994.
15.O'Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA: The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 152:2005-2013, 1995.
16.O'Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA: General exercise training improves ventilatory and peripheral muscle strength and endurance in chronic airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 157:1489-1497, 1998.
17.Ries AL, Moser KM, Bullock PJ, et al (eds): Shortness of Breath: A Guide to Better Living and Breathing. St. Louis: Mosby, 1996.
18.Maltais F, LeBlanc P, Simard C, et al: Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 154:442-447, 1996.
19.Griffiths TL, Burr ML, Campbell IA, et al: Results at 1 year of outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation: A randomised controlled trial. Lancet 355:362-368, 2000.
20.Griffiths TL, Phillips CJ, Davies S, et al: Cost effectiveness of an outpatient multidisciplinary pulmonary rehabilitation programme. Thorax 56:779-784, 2001.
21.Bourbeau J, Julien M, Maltais F, et al: Reduction in hospital utilization in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 163:585-591, 2003.
22.Wouters EFM, Schols AMWJ: Prevalence and pathophysiology of nutritional depletion in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 87(Suppl B):45-47, 1993.
23.Schols AMWJ, Soeters PB, Dingemans MC, et al: Prevalence and characteristics of nutritional depletion in patients with stable COPD eligible for pulmonary rehabilitation. Am Rev Respir Dis 147:1151-1156, 1993.
24.Bernard S, LeBlanc P, Whittom F, et al: Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 158:629-634, 1998.
25.Mador MJ, Deniz O, Aggarwal A, Kufel TJ: Quadriceps fatigability after single muscle exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 168:102-108, 2003.
26.Whittom F, Jobin J, Simard PM, et al: Histochemical and morphological characteristics of the vastus lateralis muscle in COPD patients: Comparison with normal subjects and effects of exercise training. Med Sci Sports Exerc 30:1467-1474, 1998.
27.Maltais F, Simard AA, Simard C, et al: Oxidative capacity of the skeletal muscle and lactic acid kinetics during exercise in normal subjects and in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 153:288-293, 1996.
28. Baltzan MA, Kamel H, Alter A, et al: Pulmonary rehabilitation improves functional capacity in patients 80 years of age or older. Can Respir J 11:407-413, 2004.
29.www.brit-thoracic.org.uk.
30.ZuWallack RL, Patel K, Reardon JZ, et al: Predictors of improvement in the 12-minute walking distance following a six-week outpatient pulmonary rehabilitation program. Chest 99:805-808, 1991.
31.Novitch RS, Thomas HM: Rehabilitation of patients with chronic ventilatory limitation from nonobstructive lung diseases. In Casaburi R, Petty T (eds): Principles and Practice of Pulmonary Rehabilitation. Philadelphia: Saunders, 1993, pp 416-423.
32.American College of Sports Medicine position stand: The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Med Sci Sports Exerc 22:265-274, 1990. Medline Similar articles
33.Maltais F, LeBlanc P, Jobin J, et al: Intensity of training and physiologic adaptation in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 155:555-561, 1997. Medline Similar articles
34.Normandin EA, McCusker C, Connors ML, et al: An evaluation of two approaches to exercise conditioning in pulmonary rehabilitation. Chest 121:1085-1091, 2002. Medline Similar articles
35.Maltais F, Leblanc P, Simard C, et al: Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 154:442-447, 1996. Medline Similar articles
36.Sala E, Roca J, Marrades RM, et al: Effects of endurance training on skeletal muscle bioenergetics in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 159:1726-1734, 1999. Medline Similar articles
37.Coppoolse R, Schols AMWJ, Baarends EM, et al: Interval versus continuous training in patients with severe COPD: A randomized clinical trial. Eur Respir J 14:258-263, 1999. Medline Similar articles
38.Vogiatzis I, Nanas S, Roussos C: Interval training as an alternative modality to continuous exercise in patients with COPD. Eur Respir J 20:12-19, 2002. Medline Similar articles
39.Bernard S, Leblanc P, Whittom F, et al: Peripheral muscle weakness in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 158:629-634, 1998. Medline Similar articles
40.Gosselink R, Troosters T, Decramer T: Peripheral muscle weakness contributes to exercise limitation in COPD. Am J Respir Crit Care Med 153:976-980, 1996. Medline Similar articles
41.Celli BR: Physical reconditioning of patients with respiratory disease: Legs, arms, and breathing retraining. Respir Care 39:482-501, 1994.
42.Hamilton N, Killian KJ, Summers E, Jones NL: Muscle strength, symptom intensity, and exercise capacity in patients with cardiorespiratory disorders. Am J Respir Crit Care Med 152:2021-2031, 1995.
43.Simpson K, Killian K, McCartney N, et al: Randomised controlled trial of weightlifting exercise inpatients with chronic airflow limitation. Thorax 47:70-75, 1992.
44.Bernard S, Whittom F, LeBlanc P, et al: Aerobic and strength training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 159:896-901, 1999.
45.Leith DE, Bradley M: Ventilatory muscle strength and endurance training. J Appl Physiol 41:508-516, 1976.
46.Weiner P, Rasmi M, Berar-Yanay R, et al: The cumulative effect of long-acting bronchodilators, exercise, and inspiratory muscle training in patients with advanced COPD. Chest 118:672-678, 2000.
47.Lotters F, van Tol B, Kwakkel G, Gosselink R: Effects of controlled inspiratory muscle training in patients with COPD: A meta-analysis. Eur Respir J 20:570-576, 2002.
48.Ries AL: Pulmonary rehabilitation. In Tierney DF (ed): Current Pulmonology. St. Louis: Mosby, pp 441-467.
49.Von Korff M, J. Gruman J, Schaefer SJ, et al: Collaborative management of chronic illness. Ann Intern Med 127:1097-1102, 1997.
50.Gilmartin ME: Patient and family education. Clin Chest Med 7:619-627. 1986.
51.Neish CM, Hopp JW: The role of education in pulmonary rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 11:439-441, 1988.
52.Hopp JW, Neish CW: Patient and family education. In Hodgkin JE, Connors GL, Bell CW (eds): Pulmonary Rehabilitation: Guidelines to Success. Philadelphia: Lippincott, 1993, pp 72-85.
53.Heffner JE, Fahy B, Barbieri C: Advance directive education during pulmonary rehabilitation. Chest 109:373-379, 1996.
54.Heffner JE, Fahy B, Hilling L, Barbieri C: Outcomes of advance directive education of pulmonary rehabilitation patients. Am J Respir Crit Care Med 155:1055-1059, 1997.
55.Patient Training. In AACVPR Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs. Champaign, IL: Human Kinetics, 1998.
56.Agle DP, Baum GL: Psychosocial aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Med Clin North Am 61:749-758, 1977.
57.McSweeny AJ, Grant I, Heaton RK, et al: Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med 142:473-478, 1982.
58.Kaplan RM, Ries AL, Prewitt LM, Eakin E: Self-efficacy expectations predict survival for patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychol 13:366-368, 1994.
59.Renfroe KL: Effect of progressive relaxation on dyspnea and state anxiety in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Heart Lung 17:408-413, 1988.
60.Gilmartin ME: Patient and family education. Clin Chest Med 7:619-627, 1986.
61.Neish CM, Hopp JW: The role of education in pulmonary rehabilitation. J Cardiopulm Rehabil 11:439-441, 1988.
62.Emery CF, Schein RL, Hauck ER, MacIntyre NR: Psychological and cognitive outcomes of a randomized trial of exercise among patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychol 17:232-240, 1998.
63.Emery C, Leatherman NE, Burker EJ, MacIntyre NR: Psychological outcomes of a pulmonary rehabilitation program. Chest 100:613-617, 1991.
64.Kaplan R, Atkins C: Specific efficacy expectations mediate exercise compliance in patients with COPD. Health Psychol 3:223-242, 1984. Emery CF, Shermer RL, Hauck ER, et al: Cognitive and psychological outcomes of exercise in a 1-year follow-up study of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Health Psychol 22:598-604, 2003.
65.Wilson DO, Rogers RM, Wright E, Anthonisen NR: Body weight in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 139:1435-1438, 1989.
66.Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH, et al: Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 153:961-966, 1996.
67.Wouters EFM, Schols AMWJ: Prevalence and pathophysiology of nutritional depletion in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Med 87 (Suppl B):45-47, 1993.
68.Schols AMWJ, Mostert R, Soeters PB, Wouters EFM: Body composition and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 46:695-699, 1991.
69.Nishimura Y, Tsutsumi M, Nakata H, et al: Relationship between respiratory muscle strength and lean body mass in men with COPD. Chest 107:1232-1236, 1995.
70.Engelen MPKJ, Schols AMWJ, Baken WC, et al: Nutritional depletion in relation to respiratory and peripheral skeletal muscle function in out-patients with COPD. Eur Respir J 7:1793-1797, 1994.
71.Palange P, Forte S, Felli A, et al: Nutritional status and exercise tolerance in patients with COPD. Chest 107:1206-1212, 1995.
72.Shoup R, Dalsky G, Warner S, et al: Body composition and health-related quality of life in patients with obstructive airways disease. Eur Respir J 10:1576-1580, 1997.
73.Schols AMWJ, Slangen J, Volovics L, Wouters EFM: Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 157:1791-1797, 1998.
74.Marquis K, Debigare R, Lacasse Y, et al: Midthigh muscle cross-sectional area is a better predictor of mortality than body mass index in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 166:809-813, 2002.
75.Ferreira IM, Brooks D, Lacasse Y, Goldstein RS: Nutritional intervention in COPD: A systematic overview. Chest 119:353-363, 2001.
76.76. Schols AMWJ, Soeters PB, Mostert R, et al: Physiological effects of nutritional support and anabolic steroids in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 152:1268-1174, 1995.
77.Ferreira IM, Verreschi IT, Nery LE, et al: The influence of 6 months of oral anabolic steroids on body mass and respiratory muscles in undernourished COPD patients. Chest 114:19-28, 1998.
78.Faling LJ: Pulmonary rehabilitation: Physical modalities. Clin Chest Med 7:599-603, 1986.
79.Mueller R, Petty T, Filley G: Ventilation and arterial blood gas changes induced by pursed lips breathing. J Appl Physiol 28:784-789, 1970.
80.Gordon A. Vaccines and vaccinations. N Engl J Med 345:1042-1053, 2001.
81.CDC. Centers for Disease Prevention: Influenza and pneumococcal vaccinations levels among adults aged > 65 years. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 46:797-802, 1998.
82.Nichol K, Margolis KL, Wuorenma J, Von Sternberg T: The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community. N Engl J Med 331:778-784, 1994.
83.Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group: Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: A clinical trial. Ann Intern Med 93:391-398, 1980.
84.Report of the Medical Research Council Working Party: Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet 1:681-686, 1981.
85.Vale F, Reardon JZ, ZuWallack RL: The long-term benefits of outpatient pulmonary rehabilitation on exercise endurance and quality of life. Chest 103:42-45, 1993.
86.Bestall JC, Paul EA, Garrod R, et al: Longitudinal trends in exercise capacity and health status after pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Respir Med 97:173-180, 2003.
87.Guell R, Casan P, Belda J, et al: Long-term effects of outpatient rehabilitation of COPD: A randomized trial. Chest 117:976-983, 2000.
88.Troosters T, Gosselink R, Decramer M: Short-and long-term effects of outpatient rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A randomized trial. Am J Med 109:207-212, 2000.
89.Wijkstra PJ, Van der Mark TW, Kraan J, et al: Long-term effects of home rehabilitation on physical performance in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 153:1234-1241, 1996.
90.Hodgkin JE, Celli B, Connors GL: Pulmonary Rehabilitation: Guidelines to Success (3rd ed). Philadelphia: Lippincott, 2001.
91.Borg GAV: Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 14:377-381, 1982.
92.Mahler DA, Weinberg DH, Wells CK, et al: The measurement of dyspnea: Contents, interobserver agreement, and physiologic correlations of two new clinical indexes. Chest 85:751-758, 1984.
93.Mahler DA, Tomlinson D, Olmstead EM, et al: Changes in dyspnea, health status, and lung function in chronic airway disease. Am J Respir Crit Care Med 151:61-65, 1995.
94.Eakin EG, Resnikoff PM, Prewitt LM, et al: Validation of a new dyspnea measure: The UCSD shortness of breath questionnaire. Chest 113:619-624, 1998.
95.Singh SJ, Morgan MDL, Scott S, et al: Development of a shuttle walking test of disability in patients with chronic airways obstruction. Thorax 47:1019-1024, 1992.
96.Revill SM, Morgan MDL, Singh SJ, et al: The endurance shuttle walk: A new field test for the assessment of endurance capacity in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 54:213-222, 1999.
97.Guyatt GH, Berman LB, Townsend M, et al: A measure of quality of life for clinical trials in chronic lung disease. Thorax 42:773-778, 1987.
98.Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P: A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation: The St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 145:1321-1327, 1992.
99.Ware JE: SF-36 Health Survey Manual and Interpretation Guide. Boson: The Health Institute, New England Medical Center, 1978.
100.Meshcheriakova N.N, Belevskiy A.S., Cherniak A.V. at al. Threshold PEP and IMT devices (PID) for COPD patient respiratory training. / European Respiratory Journal. Abstracts 16th ERS Annual Congress, Munich, Germany, September 2-6, 2006.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli6085686
: 17.7. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ЛЕГКИХ
meta:
author:
fio[ru]: С.Н. Авдеев, А.Г. Чучалин
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.XII
Трансплантация легких (ТЛ) или комплекса сердце – легкие применяется при лечении терминальных стадий заболеваний легких и легочных сосудов. По данным Регистра международного общества сердечно-легочной трансплантации, к 2004 г. в мире было выполнено более 20 тыс. операций по пересадке легких и более 3000 – по пересадке комплекса сердце – легкие.
История трансплантации легких началась в России в 40-х годах ХХ века и тесно связана с именем В.П. Демихова (рис. 17-15). В 1946 г. хирург и физиолог В.П. Демихов начал работу по пересадке органов грудной полости у животных и показал техническую возможность пересадки сердца, комплекса сердце – легкие и изолированного легкого у собак.
img:
path: pictures/1715.png
Рис. 17-15. Владимир Петрович Демихов (1946).
В 1963 г. Харди впервые пересадил легкое человеку (трансплантат одного легкого) и обнаружил, что пересаженное легкое было способно участвовать в газообмене. К сожалению, этот реципиент вскоре умер от почечной недостаточности. В течение последующих почти двух десятилетий ни одна из более 40 попыток ТЛ не была успешной.
После длительного периода экспериментов на животных и разработки циклоспорина A – мощного ингибитора роста T-клеток, группа ученых Стэнфордского университета под руководством Reitz впервые сумела добиться длительного выживания реципиента, которому была проведена трансплантация комплекса сердце – легкие (ТКСЛ). Через два года, в 1983 г., группа по пересадке легких в Торонто, под руководством Cooper добилась длительного выживания реципиента с идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ), которому была проведена трансплантация одного легкого (ТОЛ). Впоследствии эта группа из Торонто успешно провела пересадку комплекса обоих легких (без сердца) в 1985 г. Эта процедура приводила к большой смертности, обусловленной расхождением трахеального анастомоза. В 1989 г. одновременно в Торонто и Сан-Антонио эта процедура была модифицирована до широко применяемой в настоящее время двусторонней последовательной ТЛ (ДТЛ).
В 1991 г. Starnes и сотрудники из университета Южной Калифорнии сообщили о трансплантации доли легкого от живого донора. Вначале это делали с двумя близкими родственниками (обычно родителями), каждый из которых отдавал нижнюю долю, хотя теперь все чаще используют доноров, не являющихся родственниками.
До 1990 г. было выполнено лишь небольшое число пересадок легких, при этом широко применяли ТКСЛ. С 1990 г. число сообщений о пересадках легких в разных странах мира быстро увеличивалось (рис. 17-16). Число проводимых процедур ТОЛ и ДТЛ почти одинаково (суммарно около 1500 ТЛ в год). В настоящее время ТКСЛ проводят не часто, обычно только у пациентов с комбинированной болезнью легких и сердца в терминальной стадии. Очень редко делали повторную пересадку. Сообщения о комбинированных процедурах, таких, как пересадка легкого – печени или легкого – почек, все еще крайне редки. За последние 10 лет было опубликовано много работ, в которых описаны выживание, исходы и осложнения после ТЛ, и в настоящее время имеются надежные данные, с длительностью наблюдения вплоть до 10 лет после пересадки.
img:
path: pictures/1716.png
Рис. 17-16. Число трансплантаций лёгких, выполняемых в мире [данные International Society for Heart and Lung Transplantation].
type: dkli00477
МЕТОДЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ
При выборе процедуры ТЛ необходимо учитывать преимущества и недостатки той или иной процедуры для данного индивидуума, предпочтения и опыт хирурга, а также более общие факторы, такие как крайний дефицит подходящих донорских органов для ТЛ и обеспечение доставки и распределения органов (табл. 17-22). Хотя интуитивно кажется, что ДТЛ обеспечивает больший резерв легкого, отчетливое преимущество в отношении выживания ДТЛ по сравнению с ТОЛ обнаружено только при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у реципиентов моложе 60 лет. Таким образом, единственной разделяемой почти всеми точкой зрения является то, что при гнойных заболеваниях легких требуется ДТЛ или ТКСЛ, а пациентам с тяжелым заболеванием легких или сосудов легких, сопровождающимся необратимым поражением сердца, требуется ТКСЛ. В настоящее время имеется тенденция применять ДТЛ, в основном при муковисцидозе/бронхоэктазах и ХОБЛ. В большинстве программ теперь предпочитают проводить ДТЛ при тяжелой легочной гипертензии, хотя это не является общим правилом. К немногочисленным показаниям для ТОЛ относятся интерстициальные легочные процессы (в особенности ИЛФ), саркоидоз, лимфангиолейомиоматоз, облитерирующий бронхиолит, повторная пересадка легкого и другие редкие показания.
Таблица 17-22. Сравнение стандартных методов трансплантации легких
Характеристики
Комплекс сердце–легкие (ТКСЛ)
Два легких (ДТЛ)
Одно легкое (ТОЛ)
Доля от живого донора
Доступ
Срединная стернотомия
Горизонтальный «clam shell»
Латеральная торакотомия
Горизонтальный «clam shell»
Анастомозы
Трахея
Правое предсердие
Аорта
Левый и правый главные бронхи
Двойной, левое предсердие
Правая и левая легочные артерии
Главный бронх
Левое предсердие
Легочная артерия
Долевой бронх
Долевая вена к верхней легочной вене
Долевая артерия к легочному стволу
Преимущества
Васкуляризация дыхательных путей
Все показания
Доступ к плевральной полости
Нет сердечного аллографта
Наиболее простая процедура
Большее число реципиентов
Расширяет число доноров
Недостатки
Сердечный аллографт
«Расход» органов
Осложнения со стороны дыхательных путей
Послеоперационные боли
Осложнения со стороны дыхательных путей
Недостаточный резерв
Инвалидизация доноров
Общие показания
Врожденные заболевания сердца с легочной гипертензией
Заболевания сердца и легких
Первичная легочная гипертензия
Муковисцидоз
Буллезная эмфизема
Бронхоэктазы
Первичная легочная гипертензия
Эмфизема
Идиопатический легочный фиброз
Муковисцидоз
Идиопатический легочный фиброз
ТОЛ чаще всего применяют при ХОБЛ, хотя вначале считали, что это может вызвать гемодинамически значимую динамическую гиперинфляцию собственного легкого. Это мнение не нашло подтверждения, и ХОБЛ является самым частым показанием для ТОЛ. ИЛФ является следующим по частоте показанием для ТОЛ. Пересадку доли легкого от живого донора можно применять при большинстве показаний, но на практике эту процедуру чаще всего применяют при муковисцидозе.
ТЛ широко применяли при многих редких заболеваниях, некоторые из которых, как было показано, рецидивируют в пересаженных легких (табл. 17-23). Однако часто рецидив имеет незначительное влияние на функцию (например, при саркоидозе), возможно, потому, что подавление иммунного ответа, применяемое после пересадки, изменяет течение основного заболевания. Бронхоальвеолярную карциному ранее считали единственным злокачественным заболеванием легких, поддающимся лечению путем ДТЛ, но недавно сообщили о высоком проценте рецидивов и смертности.
Таблица 17-23. Заболевания, которые могут вновь развиться в легочном аллографте
Саркоидоз
Лимфангиолейомиоматоз
Бронхоальвеолярный рак
Гистиоцитоз Х
Возможно
Идиопатический легочный гемосидероз
Недостаточность α 1-антитрипсина
ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ
Международный реестр, ведущийся при сотрудничестве Международного общества пересадки сердца и легких (ISHLT) и Единой сети по распределению органов (UNOS) в США (Реестр ISHLT/UNOS), сообщил, что за период с 1990 по 2000 г. медиана продолжительности жизни составила 3,7 года при ТОЛ и 4,9 года при ДТЛ. Однако с 2000 г. выживаемость больных продолжает улучшаться (рис. 17-17). Это улучшение целиком обусловлено улучшением выживаемости на ранних стадиях (до 90 дней), без видимого изменения смертности у переживших первые 90 дней, которая составляет у них 6 – 8% в год. Важными факторами, влияющими на выживание, являются диагноз перед ТЛ (хуже у пациентов с ИЛФ и легочной гипертензией, чем у пациентов с ХОБЛ и муковисцидозом), потребность в ИВЛ, молодой или старческий возраст (пациенты в возрасте <18 или >65 лет), а также опыт центра трансплантации (центры, в которых делается менее 10 ТЛ в год, имеют худшие результаты). Центры с большим опытом получают лучшие результаты, несмотря на то что, у них более сложный состав пациентов. В центрах, имеющих большой опыт, при отсутствии других осложнений ДТЛ можно ожидать, что выживаемость реципиентов составит 85% через 1 год и 60 – 70% через 5 лет.
path: pictures/1717.png
Рис. 17-17. Выживаемость больных после ТЛ.
Кривые выживаемости 1990 – 2000 гг., показывающие преимущество ДТЛ. Стрелками показана медиана выживаемости.
ПРИЧИНЫ СМЕРТИ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ
В настоящее время реестр ISHLT/UNOS сообщает причины смерти для четырех периодов после пересадки легкого (рис. 17-18). У пациентов, умерших в течение 30 дней после пересадки, самыми частыми причинами смерти являются отторжение трансплантата, инфекции и сердечно-сосудистые события. Острое отторжение встречается редко. Однако эти данные следует интерпретировать с большой осторожностью, поскольку ранняя смерть часто определяется многими факторами и установление «удобной» причины смерти может исказить очень сложную последовательность событий. У выживших в течение длительного времени преобладают два осложнения аллотрансплантата легкого (см. рис. 17-18): инфекции и хроническое отторжение, которые протекают под маской синдрома облитерирующего бронхиолита (СОБ). Оба эти осложнения часто встречаются одновременно и, скорее всего, имеют общую этиологию. У пациентов, проживших более 5 лет, частота смерти в результате СОБ, по-видимому, не снижается, а смертность вследствие злокачественных новообразований или почечной недостаточности возрастает.
