Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 89 (всего у книги 191 страниц)

При хроническом синусите большое значение имеют анаэробы, которые выделяются в 48% случаев ( Prevotella s рр. – 31%, анаэробные стрептококки – 22%, Fusobacterium sрр. – 15% и др.), аэробные возбудители встречаются в 52% случаев (стрептококки – 21%, H. influenzae – 16%, P. aeruginosa – 15%, S. aureus, M. catarrhalis – по 10%).

Необходимо отметить, что в последнее время участились случаи риносинусита, при котором присутствуют различные роды грибов, что может быть связано с системной антибактериальной терапией, которая, как правило, назначается при остром синусите.

Нельзя забывать, что около 10% гайморитов имеет зубное происхождение, в связи с чем необходима консультация стоматолога.

При хроническом воспалении в слизистой оболочке ОНП происходит очаговая или диффузная метаплазия многорядного цилиндрического эпителия в многослойный, лишенный ресничек, и, следовательно, такая слизистая утрачивает способность удалять со своей поверхности бактерии и вирусы путем активного мукоцилиарного транспорта.

ДИАГНОСТИКА СИНУСИТА

Обзорная рентгенография – самый распространенный метод в диагностике синуситов, в большинстве случаев позволяющий поставить правильный диагноз. Однако при определении характера поражения ОНП этот метод нельзя считать достоверным, так как он не предоставляет четких данных о локализации патологического процесса в синусах, о состоянии внутриносовых структур, а также о распространении патологического процесса в полость черепа или орбиту. В этом отношении наиболее информативным является метод КТ, основные преимущества которой состоят в том, что она дает пространственное отображение взаимоотношений внутриносовых структур и ОНП, позволяет судить о характере анатомических нарушений и их влиянии на развитие патологического процесса, а также оценить характеристику тканей по их рентгеновской плотности (рис. 8-60).

path: pictures/0860a.png

path: pictures/0860b.png

Рис. 8-60. Методы диагностики заболеваний околоносовых пазух.

а – рентгенография пазух носа – гомогенное затемнение левой верхнечелюстной пазухи; б – компьютерная томография пазух носа – уровень жидкости в правой верхнечелюстной пазухе, искривление перегородки носа, буллезное увеличение средней носовой раковины (concha bullosa).

В последнее десятилетие одним из обязательных методов обследования является эндоскопия полости носа, которая позволяет детально осмотреть носовую полость, носоглотку, соустья ОНП и даже проникнуть в полость синусов. Эндоскопия незаменима в детском возрасте, так как она позволяет совершенно безболезненно и без травмы для ребенка обследовать полость носа и носоглотку.

ЛЕЧЕНИЕ

Основные принципы лечения ОС включают воздействие на этиологический фактор, противовоспалительное лечение, назначение препаратов, снимающих отек в области естественных соустьев пазух и способствующие оттоку секрета.

При катаральном (вирусном) синусите проводится местная антибактериальная терапия (фузофунгин, фрамицетин сульфат и др.), назначаются противовоспалительные средства (НПВС, фенепирид гидрохлорид). Обязательным считается назначение деконгестантов коротким курсом (до 7 – 8 дней), местные и системные муколитики (ацетилцистеин). При выраженной заложенности носа целесообразно применение топических ГКС коротким курсом. Применение антигистаминных препаратов у больных при неотягощенном аллергоанамнезе не оправдано.

У больных бактериальным синуситом обязательна системная антибактериальная терапия. До настоящего времени препаратами выбора являются амоксициллин и аминозащищенные пенициллины. Амоксициллин/клавуланат как в дозе 875/125 мг 2 раза в сутки, так и в дозе 500 мг/125 мг 3 раза в сутки соответствует всем необходимым критериям эрадикации в отношении всех трех наиболее значимых патогенов острого синусита: S. pneumoniae, H. influenzae, M. Catarrhalis, – что и определяет его высокую клиническую эффективность. Альтернативные препараты: цефалоспорины II – III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор), макролиды (азитромицин, кларитромицин), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин, грепафлоксацин). Для терапии необходимо использовать пероральные препараты.

При тяжелом течении препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам) и цефалоспорины II – III поколения (цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон). Лечение следует начинать с парентерального введения (желательно внутривенного) препарата, а при улучшении состояния (как правило, на 3 – 4-й день) перейти на пероральный прием этого же или сходного по спектру активности препарата. Длительность курса антибиотикотерапии при ОС составляет 14 дней. При лечении хронического риносинусита назначается 3 – 6-недельный курс антибиотикотерапии, причем рекомендуется продолжать прием антибиотиков.

Для лечения ОС не следует назначать линкомицин, так как он не действует на H. influenzae; оксациллин, который малоактивен в отношении пневмококка и не действует на H. influenzae; гентамицин (не действует на S. pneumoniae и Н. in fluenzae); ко-тримоксазол (из-за высокой резистентности к нему S. pneumoniae и Н. influenzae в России). Ципрофлоксацин не рекомендуется использовать в амбулаторной практике, его следует применять для терапии осложненных форм синусита или при непереносимости бета-лактамов.

Другие группы препаратов ничем не отличаются от таковых при лечении ОС легкой степени тяжести.

При рецидивирующем ОС возможно назначение препаратов, содержащих лизаты бактерий. Эти препараты назначаются в виде пероральной или интраназальной вакцины. Они способствуют выработке протективного иммунитета и профилактике повторных инфекций.

При выраженном гнойном гайморите, отсутствии эффекта от медикаментозного лечения возможно проведение пункции верхнечелюстной пазухи. В последние годы для лечения синуситов успешно используются синус-катетеры, позволяющие без пункции пазухи активно, за счет создания отрицательного давления в полости носа, улучшить дренаж. Синус-катетер представляет собой эластичную трубку с каналами внутри и двумя баллонами на корпусе устройства. Путем блокады носоглотки и преддверия носа раздувными баллонами и удаления воздуха из полости носа создается отрицательное давление, под действием которого из синусов извлекается патологический секрет. Изменяя давление в полости носа с отрицательного на положительное, вводят в пазухи лекарственные растворы. ЯМИК-метод относится к разряду непункционных методов, так как он исключает травму слизистой оболочки и костной структуры полости носа и ОПН. Но основное преимущество метода состоит в том, что он позволяет удалить патологический секрет одновременно из всех пораженных пазух. Метод применим у детей с 5-летнего возраста.

При рецидивирующем синусите, тем более при хронических процессах, необходимо участие оториноларинголога, поскольку должна быть проведена детальная оценка полости носа, околоносовых пазух для определения возможной причины хронического процесса. При данных формах синусита велика вероятность проведения хирургического лечения, включающего ревизию пазух, коррекцию внутриносовых структур. Методом выбора в последнее время стали эндоскопические эндоназальные операции, главным достоинством которых является функциональность вмешательств – санация пазух при максимальном сохранении анатомических взаимоотношений полости носа и пазух носа.

type: dkli00212

ГЛОТКА

Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеварительного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой полый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости носа и рта с гортанью и пищеводом; посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки вертикально проецируется на основания затылочной и клиновидной костей, горизонтально – на тела шести шейных позвонков. В глотке различают три отдела: верхний – носоглотка, средний – ротоглотка и нижний – гортаноглотка (рис. 8-61).

path: pictures/0861.png

Рис. 8-61. Строение глотки.

Носоглотка (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвижны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа и граничит с основанием затылочной кости , сзади – с С₁ и С₂, спереди находятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки; в ней заложен мышечный пучок (m. salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в перистальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки расположено углубление – глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» – пятая и шестая миндалины глотки. На границе между верхней и задней стенками носоглотки находится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина. В норме она хорошо развита только в детском возрасте, а с момента полового созревания начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде небольшой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом продолжает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плоскость твердого неба.

Средняя часть глотки – ротоглотка (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи; здесь перекрещиваются дыхательный и пищеварительный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие (зев), ведущее в полость рта; задняя стенка ее граничит с С₃. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется язычком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы; при сокращении этих мышц противоположные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m. levator veil palatini); при сокращении этой мышцы расширяется просвет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m. tensor veil palatini).

Между небными дужками в треугольных нишах располагаются небные миндалины (первая и вторая). В них различают две поверхности: свободная (или зевная) обращена в полость глотки, имеет до 16 – 18 глубоких извилистых древовидно разветвленных щелей, называемых лакунами (криптами); свободная поверхность миндалин и стенки лакун выстланы плоским эпителием. Внутренняя поверхность миндалины покрыта плотной фиброзной соединительнотканной оболочкой, так называемой капсулой (вернее, псевдокапсулой), посредством которой миндалина соединена с боковой стенкой глотки. От капсулы в толщу (паренхиму) миндалины отходят многочисленные соединительнотканные волокна, между которыми находятся скопления лимфоцитов – фолликулы. Между боковой стенкой глотки и капсулой миндалины имеется скопление рыхлой паратонзиллярной клетчатки.

В слизистой оболочке задней стенки глотки содержится лимфоидная ткань в виде отдельных фолликулов, которые иногда образуют выраженные возвышения – «гранулы»; кроме того, за задними дужками определяются лимфоидные валики.

Гортанная часть глотки расположена на уровне IV, V и VI шейных позвонков. В просвет нижней части гортаноглотки снизу и спереди вдается так называемый вход в гортань. С обеих сторон между выступами хрящей гортани и боковыми стенками глотки расположены грушевидные карманы, по которым при глотании пища проходит в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части глотки, образованной корнем языка, расположена язычная (IV) миндалина.

Лимфоидная ткань глотки – небные, трубные, глоточная, язычная миндалины и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани – образует лимфатическое глоточное кольцо (кольцо Пирогова – Вальдейера). Одной из важных функций небных миндалин является их участие в формировании иммунитета.

Основной функцией миндалин, как и других лимфатических органов (лимфатических узлов, селезенки, пейеровых бляшек кишечника и др.), является образование лимфоцитов – лимфопоэз. Лимфопоэз происходит в центрах фолликулов (зародышевые центры), затем при созревании лимфоциты оттесняются к периферии фолликулов, отсюда они попадают в лимфатические пути и общий ток лимфы и на поверхность миндалин. Кроме фолликулов, образование лимфоцитов может происходить и в окружающей фолликулы лимфоидной ткани.

Изучение иммунологической роли небных миндалин доказало их участие в формировании иммунитета (образование антител), особенно в молодом возрасте. Этому способствует тот факт, что расположение небных миндалин на пути основных входных ворот для различных инфекционных возбудителей и токсичных продуктов обеспечивает тесный контакт слизистой оболочки миндалин с бактериальным агентом; это, в свою очередь, лежит в основе формирования иммунитета.

ЗАГЛОТОЧНОЕ И ОКОЛОГЛОТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО

Между задней стенкой глотки и предпозвоночной фасцией располагается заглоточное пространство. Это пространство щелевидной формы, заполненное рыхлой соединительной тканью. Начинаясь от основания черепа, заглоточное пространство проходит позади глотки вниз до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, которая, в свою очередь, переходит в заднее средостение. С боков заглоточное пространство ограничено фасциальными листками, идущими к стенке глотки от предпозвоночной фасции. Срединной фасциальной перегородкой заглоточное пространство разделено саггитально на две симметричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфатические сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полости. При воспалении вышеуказанных отделов инфекция может проникнуть в заглоточное пространство, что приводит к формированию заглоточного абсцесса. Сначала он располагается сбоку от средней линии, а при гнойном расплавлении срединной фасциальной перегородки заглоточного пространства – по центру. С возрастом лимфатические узлы заглоточного пространства атрофируются, поэтому у взрослых заглоточный абсцесс не встречается.

Окологлоточное (парафарингеальное) пространство , выполненное рыхлой соединительной тканью, спереди ограничено внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, с внутренней стороны – крыловидной мышцей, сзади – предпозвоночной фасцией, латерально – глубоким листком фасции околоушной железы. Парафарингеальное пространство делится шилоглоточной мышцей, идущей косо, медиально к глотке, на передний и задний отделы. В клиническом отношении наиболее важен передний отдел, куда чаще всего распространяются воспалительные процессы из глотки. Окологлоточное пространство простирается от основания черепа вниз, где переходит в срединную щель шеи, образованную листками средней и поверхностной фасций шеи спереди и глубокой фасцией шеи сзади. Начинаясь под телом подъязычной кости, срединная щель шеи спускается вниз и на уровне верхнего отверстия грудной клетки переходит в средостение. Вдоль парафарингеального пространства проходят подъязычный, блуждающий, языкоглоточный и добавочный нервы, симпатический ствол, внутренняя сонная артерия и латеральнее внутренняя яремная вена. Парафарингеальное пространство сообщается с медиальным отделом глубокой части околоушной железы посредством отверстия в глубоком листке ее фасции. Оно связано и с заглоточным пространством, от которого отделено тонкой соединительнотканной перегородкой. Парафарингеальное пространство имеет важное клиническое значение, поскольку в него возможен прорыв гноя из паратонзиллярной клетчатки при паратонзиллите и паратонзиллярном абсцессе, а также травме стенок глотки, что может привести к развитию таких грозных осложнений, как гнойный медиастинит, массивное кровотечение вследствие расплавления крупных сосудов шеи.

ФУНКЦИИ ГЛОТКИ

ДЫХАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

При носовом дыхании воздушная струя из полости носа через хоаны ламинарно распространяется в носоглотку. Далее, круто направляясь книзу, поток воздуха становится турбулентным и поступает в гортань. При свободном дыхании через нос небная занавеска спокойно свисает вниз, касаясь корня языка, в результате чего ротовая полость отделяется от полости глотки. При изменении формы, тонуса и подвижности мягкого неба оно может оказывать значительное сопротивление воздуху (особенно во сне, при расслаблении гладкой мускулатуры, что приводит к храпу).

ПИЩЕПРОВОДНАЯ ФУНКЦИЯ

В результате глотания – сложного рефлекторного акта – пища попадает из полости рта в пищевод. В акте глотания участвуют мышцы глотки, мягкого неба и гортани, движение которых происходит согласованно и в определенной последовательности. Глотание состоит из трех фаз: 1) ротовая (произвольная); 2) глоточная (непроизвольная быстрая); 3) пищеводная (непроизвольная медленная). При глотании мягкое небо прижимается к задней стенке глотки, разобщая носо– и ротоглотку, а надгортанник закрывает вход в гортань. Таким образом, будучи местом перекреста дыхательного и пищепроводного пути, глотка обеспечивает их регулирование с помощью мягкого неба и надгортанника.

ЗАЩИТНАЯ ФУНКЦИЯ

В защитной функции глотки могут быть выделены два механизма – рефлекторный, возникающий при раздражении чувствительных окончаний глоточного сплетения, и комплекс микробных защитных факторов.

При попадании инородного тела, резких механических или термических раздражениях мышцы глотки сокращаются, образуя барьер, препятствующий дальнейшему продвижению инородного тела, и способствуют выталкиванию его наружу. К защитным глоточным рефлексам также относятся кашель и рвота.

Среди факторов, обеспечивающих микробиологическую и иммунологическую защиту, следует отметить: 1) движение ресничек мерцательного эпителия (в носо– и гортаноглотке), в результате чего со слюной и слизью удаляются попавшие в глотку бактерии; 2) бактерицидные свойства слизи и слюны благодаря содержащимся в них лизоциму и IgA; 3) защитная функция лимфаденоидного глоточного кольца.

ГОЛОСО– И РЕЧЕОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ

Звуковые колебания, формирующиеся в гортани, усиливаются благодаря резонаторным свойствам глотки, которая принимает участие в окончательном формировании звука, его тембровой окраске и артикуляции. При некоторых заболеваниях глотки и полости носа происходит патологическое изменение тембра голоса -

гнусавость. Различают открытую (rhinolalia aperta) и закрытую (rhinolalia clausa) гнусавость. Первая возникает вследствие того, что носоглотка и ротоглотка полностью не разобщаются и основная струя воздуха направляется в полость носа. При этом нарушается тембр гласных звуков. Открытая гнусавость наблюдается при парезах и параличах мягкого неба, врожденных аномалиях, при укорочении мягкого неба. Закрытая гнусавость возникает при выключении носового резонатора, что может быть вызвано аденоидами, атрезией хоан и заболеваниями носа и околоносовых пазух. При закрытой гнусавости воздух звучит глухо, особенно нарушается произнесение согласных [М] и [Н].

ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛОТКИ

АДЕНОИДЫ (АДЕНОИДНЫЕ ВЕГЕТАЦИИ ИЛИ ГИПЕРТРОФИЯ ГЛОТОЧНОЙ МИНДАЛИНЫ)

Встречаются в основном в детском возрасте (3 – 15 лет).

Локализуются в области заднего отдела свода носоглотки, могут заполнять весь ее купол, распространяться книзу, к глоточным устьям слуховых труб.

Клинические проявления типичны: затруднение носового дыхания различной степени выраженности вплоть до его отсутствия; выделения из носа серозно-слизистого характера (при воспалении – слизисто-гнойного); нарушение функций слуховых труб; развитие острого среднего отита; частые ОРЗ; изолированные риносинуситы; воспаления различных отделов глотки. Воспалительный процесс самой глоточной миндалины называется аденоидитом (острый и хронический).

Дети с аденоидами имеют характерный внешний вид – «аденоидное лицо»: рот полуоткрыт, сглажены носогубные складки. Для таких детей характерны рассеянность, повышенная утомляемость, головная боль. Осмотр полости рта и глотки также дает ряд признаков, подтверждающих диагноз. Твердое небо высокое и узкое (готическое), нередко имеется нарушение зубного ряда. Простудные заболевания со стороны верхних дыхательных путей также чаще встречаются у людей с нарушенным носовым дыханием.

Лечение аденоидита соответствует лечению ангин. Актуально использование местных антибактериальных препаратов.

При выраженной гипертрофии глоточной миндалины с наличием разнообразных проявлений, о которых говорилось выше, проводят хирургическое лечение – аденотомию (рис. 8-62).

path: pictures/0862.png

Рис. 8-62. Аденотомия.

АНГИНЫ

Ангина (острый тонзиллит) – одно из самых распространенных заболеваний дыхательных путей и организма в целом: среди взрослых она составляет 4 – 5%, а среди детей – более 6%. Представляет собой общее, острое инфекционно-аллергическое заболевание с поражением лимфаденоидной ткани глотки. Чаще всего речь идет о поражении небных миндалин. Прочие миндалины (глоточная, язычная, гортанная, а также скопление лимфоидной ткани на задней стенке глотки) поражаются острым воспалительным процессом гораздо реже.

Наиболее частым возбудителем ангины является бета-гемолитический стрептококк группы А ( Streptococcus pyogenes, БГСА). Гораздо реже заболевание вызывают стрептококки группы C

и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского – Плаута – Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, Эпштейна – Барр, Коксаки А и другие.

По характеру воспалительного процесса, особенностям течения, этиологическим факторам ангины подразделяют на следующие группы: наиболее легко протекает катаральная ангина, тяжелее – лакунарная и фолликулярная. Особую группу представляют ангины, возникающие на фоне заболевания крови, – aгpанулоцитарная и моноцитарная. Внешне сходна с ними, но резко отличается всей клиникой и прогнозом язвенно-пленчатая ангина – ангина Симановского – Венсана, входящая в группу ангин с изъязвлением ткани миндалин и образованием пленок. Отдельно выделена флегмонозная ангина, или паратонзиллит, часто заканчивающийся образованием абсцесса в околоминдаликовой клетчатке.

В отличие от фарингитов ангины сопровождаются в большей степени выраженным нарушением общего состояния больного. В табл. 8-44 приведены сравнительные признаки разных видов ангины.

Лечение больных ангиной, за исключением флегмонозных процессов, консервативное. Учитываются этиологический фактор, флора, тяжесть заболевания, возраст больного.

В основе рационального лечения стрептококковых поражений глотки лежат антибактериальная терапия, соблюдение определенного щадящего режима, местная и общая симптоматическая терапия. Обязательным является постельный режим в первые дни заболевания, а затем – домашний без физических нагрузок. Назначают нераздражающую, мягкую, питательную пищу, преимущественно растительно-молочную, витамины, полезно обильное питье. НПВС (парацетамолсодержащие: парацетамол, кетопрофен и др.) показаны при температуре тела

38 ⁰;С и выше. При ангине местное лечение в виде полосканий горла и согревающих компрессов на шею существенной роли не играет.

Таблица 8-44. Сравнительные признаки различных форм ангин

Ангины

Симптомы

Катаральная

Лакунарная

Фолликулярная

Агранулоцитарная

Моноцитарная

Венсана

Флегмонозная

Температура, °С

37

39

40

36–40

40–41

36–37

39–40

Общее состояние

Удовлетворительное

Среднетяжелое

Среднетяжелое

Очень тяжелое

Среднетяжелое

Удовлетворительное

Среднетяжелое

Лейкоцитоз

Не выражен

15–20 тыс.

20–25 тыс.

Лейкопения

Не выражен или 10–20 тыс.

Не выражен

1520 тыс.

Моноцитоз

–

–

–

–

70–75%

–

–

Увеличение лимфатических узлов

+/–

++

++

++

+++

+++

+++

Болезненность лимфатических узлов

+

+++

+++

+/–

–

–/+

+++

Налеты на миндалинах

–

++

–

+++

+++

++

+/–

Язвы на миндалинах

–

–

–

+++

+++

+++

–

Односторонность поражения

–

–

–

–

–

+

+

Запах изо рта, слюнотечение

–

–

–

+++

–

+++

+++

Флора, вызывающая воспаление

Стрептококки Стафилококки

Стрептококки Стафилококки

Стрептококки Стафилококки

Спирохеты+ веретеноклеточные палочки

Стрептококки Стафилококки

Тризм,

боль при глотании

–

+

–

++

–

++

+

++++

–

++

–

+/–

+++

++++

Эмпирический подход к антибиотикотерапии стрептококковых заболеваний глотки является определяющим. Ввиду высокой чувствительности БГСА к бета-лактамам препаратом I ряда (выбора) является пенициллин (феноксиметилпенициллин). В последнее время эффективным оказывается использование аминозащищенных пенициллинов (амоксициллин – клавуланат). Реже применяют оральные цефалоспорины. У пациентов с аллергией на бета-лактамы следует применять макролиды или линкозамиды. Для эрадикации БГСА необходим 10-дневный курс антибактериальной терапии (исключение составляет азитромицин, который применяется в течение 5 дней).

Ангины при заболеваниях крови требуют специфического лечения (переливание крови, пентоксил, присыпка резко болезненных язв порошком анестезина -

при агранулоцитарной ангине). При моноцитарной – лечение симптоматическое: 5% раствор аскорбиновой кислоты, уход за полостью рта. В обоих случаях необходима консультация гематолога.

При язвенно-пленчатой ангине Симановского – Венсана лечение заключается в полоскании горла и полости рта дезинфицирующими растворами, назначении системных антибактериальных препаратов.

У больных ангиной могут наблюдаться осложнения: паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс, парафарингит и др. Паратонзиллит и паратонзиллярный абсцесс имеют сходную симптоматику. Она включает сильную лихорадку, преобладание односторонних болей в ротоглотке, резко усиливающихся при глотании; повышенную саливацию, затруднение и болезненность при открывании рта, односторонние отеки, гиперемию мягкого неба, отек небной дужки на стороне поражения, а также смещение к центру пораженной миндалины и асимметрию язычка. Лечение данных осложнений требует назначения системных антибиотиков. Используются, как правило, парентеральные пути введения цефалоспоринов II – III поколения. При развитии абсцесса необходимо его вскрытие (рис. 8-63; рис. 8-64).

path: pictures/0863.png

Рис. 8-63. Паратонзиллярный абсцесс (указан стрелкой).

path: pictures/0864.png

Рис. 8-64. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Кроме осложнений при ангине могут возникать метатонзиллярные заболевания: ревматизм, инфекционно-аллергический миокардит и полиартрит, холецистохолангит. При современных рациональных способах лечения больных ангиной ревматизма и полиартрита удается избежать, но могут наблюдаться другие метатонзиллярные болезни, такие, как гломерулонефрит (у 0,8% при первичной ангине и у 3,0% при повторной форме заболевания). Миокардит развивается при первичной ангине в первые дни периода реконвалесценции, а при повторной – с первых дней болезни. Развитие гломерулонефрита соответствует времени формирования аутоиммунных (против тканей почек) и иммунопатологических факторов на 5 – 6-е сутки нормальной температуры тела (8 – 10-е сутки заболевания).

ХРОНИЧЕСКИЙ ТОНЗИЛЛИТ

Этиологический фактор в развитии хронического тонзиллита – возбудители инфекции, среди которых выявляются бактерии, вирусы, грибы. В частности, бета-гемолитический стрептококк группы А встречается у детей примерно в 30%, у взрослых в 10 – 15% случаев. Часто выявляются S . aureus , H . influenzae , M . catarrhalis , N . gonorrheae , C . haemolyticum , M . pneumoniae , C . pneumoniae , Toxoplasma, анаэробы, аденовирусы, цитомегаловирусы, вирус герпеса и др.

Определить хронический тонзиллит только как хроническое воспаление небных миндалин недостаточно, поскольку проявление этого заболевания, его последствия и осложнения выходят за рамки лишь местного воспалительного процесса, тем более что в период относительной ремиссии признаков хронического воспалительного процесса в самих миндалинах отметить не удается даже при гистологическом исследовании. Поэтому хронический тонзиллит можно обозначить как совокупность общих и местных проявлений инфекционно-аллергического характера, сопровождающихся ангинами. Это определение указывает на то, что при хроническом тонзиллите, создающем аллергический фон, может возникнуть любое заболевание под воздействием даже неспецифического раздражителя: нефрит, ревмокардит, полиартрит и пр.

Хронический тонзиллит подразделяется на 2 основные формы – компенсированную и декомпенсированную. Комплекс защитных механизмов организма в первом случае справляется с агрессией воспаления и создает иммунную защиту, которая препятствует частому обострению процесса. При декомпенсированной форме, помимо частых ангин, возможно развитие осложнений со стороны других органов и систем (острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфекционные артриты, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, предстательной, щитовидной железы). Первая форма тонзиллита требует консервативной терапии, вторая – хирургического лечения.

ОСНОВНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО ТОНЗИЛЛИТА

I. Жалобы и анамнез.

1. Ангины 2 – 3 раза и более в год, сопровождающиеся повышением температуры до 38 ⁰;С и выше.

2. Беспричинная головная боль, повышение температуры до субфебрильных цифр по вечерам.

3. Несомненная связь между перенесенной ангиной и возникшим заболеванием сердца, суставов и других органов.

4. Неприятный запах изо рта, отхождение гнойных пробок.

5. Шейный лимфаденит (зачелюстные лимфатические узлы – группа глубоких передних шейных).

II. Данные осмотра.

1. Наличие спаек и рубцов между небными дужками и тканью миндалин.

2. Иногда – утолщение и гиперемия краев небных дужек.

3. Узкие устья лакун миндалин, затрудняющие отток секрета.

4. Наличие в глубине лакун гнойных беловато-серых пробок с запахом либо жидкого гнойного секрета.

5. Увеличенные, болезненные глубокие лимфатические узлы позади угла нижней челюсти.

Как правило, изменений со стороны периферической крови при хроническом тонзиллите вне обострения, т. е. без ангины, не наблюдается. В некоторых случаях диагноз хронического тонзиллита можно поставить и без характерных для него жалоб на частые ангины. Например, ангин в анамнезе нет, но данные объективного обследования свидетельствуют о наличии признаков хронического тонзиллита (местные признаки тонзиллита, о которых речь шла выше, а также изменения со стороны почек, сердца, суставов и других органов).