Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 74 (всего у книги 191 страниц)

ММП 3 (стромелизин)

Катепсин S

ММП7 (матрилизин)

ММП9 (желатиназа В)

ММП12 (макрофагальная металлоэластаза)

Сериновые протеазы содержат в своем активном центре аминокислоту серин, цистеиновые – цистеин, а матриксные металлопротеиназы – цинк.

СЕРИНОВЫЕ ПРОТЕАЗЫ

Наиболее изучена роль сериновых протеаз, прежде всего нейтрофильной эластазы (НЭ). Этот фермент концентрируется в азурофильных цитоплазматических гранулах полиморфно-ядерных лейкоцитов. Cинтез НЭ происходит на стадии роста гранулоцита, а в кровоток поступают уже клетки с готовыми ферментами. Наибольшая концентрация НЭ содержится в нейтрофилах (1 – 2 пикограмма), которым протеаза обязана своим названием, незначительные концентрации определяются в моноцитах и Т-лимфоцитах. НЭ участвует в естественной деградации матриксных белков – эластина, коллагена, фибронектина, ламинина, протеогликанов.

Выделение НЭ из нейтрофилов в экстрацеллюлярное пространство происходит под влиянием различных субстанций: цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-8), липополисахаридов, фрагментов бактериальной стенки.

Избыточная продукция нейтрофильной эластазы либо невозможность ее адекватного ингибирования наблюдаются не только при эмфиземе, но и в случаях муковисцидоза и острого респираторного дистресс-синдрома.

Инактивация НЭ осуществляется ингибиторами сериновых протеаз, получивших название «серпины», к семейству которых относятся альфа₁-антитрипсин, альфа₂-макроглобулин, секреторный лейкопротеазный ингибитор, а также элафин (табл. 8-22).

Таблица 8-22. Ингибиторы протеаз в легких

Протеазный ингибитор

Источник

Физиологическая цель

α ₁Антитрипсин

Сыворотка крови (гепатоциты),

бронхиальный эпителий,

макрофаги

Нейтрофильная эластаза,

протеиназа 3, катепсин G

α ₁Антихимотрипсин

Сыворотка крови

(гепатоциты)

Катепсин G

α ₂Макроглобулин

Сыворотка крови (гепатоциты)

Цистеиновые протеиназы,

нейтрофильная эластаза

Секреторный лейкопротеазный ингибитор

Тканевые макрофаги

Сериновые протеазы

Цистатины A, C, S

Макрофаги

Цистеиновые протеазы

Тканевые ингибиторы ММП, тип 1, 2

Альвеолярные и тканевые макрофаги

Металлопротеиназы

ААТ синтезируется и секретируется эндоплазматическим ретикулумом гепатоцитов, в меньшей степени макрофагами и бронхиальным эпителием. Он имеет широкий спектр антипротеазной активности, включающий подавление протеиназы 3, катепсина G, активатора плазминогена, трипсина. Однако главной его физиологической целью является НЭ. Ген, кодирующий синтез ААТ, обладает выраженным полиморфизмом, в международной базе данных генома человека зафиксировано более 180 его мутаций. На основании анализа электрофоретической подвижности молекул аллелям гена ААТ присваивается буквенный код от А до Z. Нормальный вариант аллелей ААТ обозначается буквой М (существуют варианты М1, М2 и М3). Среди дефицитных чаще всего встречаются S– и Z-аллели. Различные комбинации существующих аллелей определяют фенотип конкретного человека, который обозначается как Pi (Proteinase inhibitor). Нормальным является PiММ-фенотип, он характеризуется уровнем ААТ в сыворотке крови более 20 мкмоль/л. При остальных вариантах происходит снижение концентрации ААТ в той или иной степени (табл. 8-23). Как видно из таблицы 8-23, наибольший вклад в дефицит ААТ вносят аллели 0 (null) и Z. В случае редкого фенотипа Pi00 ААТ в крови полностью отсутствует. Тяжелым дефицитом, определяющим высокий риск развития эмфиземы, считаются концентрации менее 11 мкмоль/л [17]. Весьма важным представляется не только абсолютный дефицит ААТ, но и потеря его антиэластазной активности при сохранении нормальной концентрации фермента. Определена главная причина функциональной недостаточности ААТ. В ее основе лежит окисление метионина (положение 351 и 358) в активном центре молекулы ААТ в результате хронического воздействия табачного дыма, содержащего оксиданты, а также избыточного образования пероксида водорода у больных ХОБЛ [18, 19]. Именно продолжающимся оксидативным стрессом объясняется сниженная активность ААТ у пациентов, прекративших курение, на поздних стадиях ХОБЛ.

Таблица 8-23. Уровень альфа₁антитрипсина в сыворотке крови и риск развития эмфиземы при различных фенотипах

Фенотип

Уровень ААТ, мкмоль/л (мг/дл)

Риск развития эмфиземы

ММ

20–50 (150–350)

Не возрастает

MZ

12–35 (90–210)

Не возрастает

SS

15–33 (100–140)

Не возрастает

MS

18–52 (94–270)

Не возрастает

SZ

8–19 (75–120)

Средний риск

ZZ

2,5–7 (20–45)

Высокий риск

Nullnull

0(0)

Очень высокий риск

Подозрение на наличие дефицита ААТ должно возникать при клинически выраженной эмфиземе у лиц 45 лет и моложе; при развитии ее в отсутствие факторов риска (провоцирующих факторов); при наличии бронхоэктазов неясной этиологии или отягощенной наследственности по бронхолегочным заболеваниям [20].

МАТРИКСНЫЕ МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ И ИХ ИНГИБИТОРЫ

Матриксные металлопротеиназы – группа эндопептидаз, содержащих в своем активном центре молекулу цинка, что дало название их семейству, именуемому иначе матриксины. Для развития легочной патологии у человека наибольшее значение имеют металлоколлагеназы (ММП-1, ММП-8, ММП-13), металложелатиназы (ММП-2, ММП-9), стромелизин (ММП-3) и макрофагальная эластаза (ММП-12) (см. табл. 8-21).

Физиологическая роль ММП состоит в облегчении внутритканевого движения различных клеток. В частности, ММП «расчищают» путь нейтрофилам в зону воспаления. Эндогенными регуляторами ММП являются тканевые ингибиторы металлопротеиназ (ТИМП). К настоящему времени описано 4 типа ТИМП, имеющих соответствующую нумерацию (ТИМП-1, ТИМП-2, ТИМП-3, ТИМП-4).

В противоположность матриксинам ТИМП подавляют клеточное передвижение, ангиогенез и обладают природными противоопухолевыми эффектами. Антагонистами ММП, участвующих в деструкции легочной паренхимы, считаются ТИМП-1 и ТИМП-2.

Роль ММП в патогенезе эмфиземы еще требует изучения, однако целый ряд фактов говорит о существенном вкладе данной группы протеаз в процессы миграции клеток – участников воспаления в зоны паренхиматозной деструкции и в протеолитический процесс в легочной ткани. Известно, что альвеолярные макрофаги больных эмфиземой продуцируют значительно большие объемы ММП-1 и ММП-9

по сравнению с теми же клетками здоровых добровольцев [21]. В индуцированной мокроте больных ХОБЛ обнаруживаются высокие концентрации ММП-8 и ММП-9, уровень которых прямо коррелирует с числом нейтрофилов в мокроте, в то время как у здоровых курильщиков подобных изменений не наблюдается [22]. При исследовании методом ПЦР тканей больных эмфиземой обнаруживаются значимые различия в повышенном содержании ММП-1, в отличие от контрольных групп [23]. Применение универсального синтетического ингибитора ММП в экспериментальной модели эмфиземы у животных способно предотвращать альвеолярную деструкцию [24].

Важным представляется не только изолированное содержание ММП, но и их соотношение с уровнем ТИМП. Однако изучение таких взаимосвязей дает противоречивые результаты. В ряде работ было показано возрастание относительного показателя ММП/ТИМП у больных ХОБЛ [25], другие исследования свидетельствуют о том, что при ХОБЛ наблюдается увеличение активности ТИМП-1 в большей степени, чем ММП [26, 27]. ММП играют заметную роль в ангиогенезе физиологических и патологических процессов (например, опухолевом росте), расщепляя белки базальной мембраны и способствуя проникновению эндотелиальных клеток в ткань, окружающую сосудистую стенку. Кроме того, ММП индуцируют выработку эндотелиальных факторов роста – медиаторов ангиогенеза. Напротив, тканевые ингибиторы металлопротеиназ, подавляя активность последних, замедляют процессы сосудистого роста [28]. Вероятно, преобладание уровня ТИМП над ММП приводит к деградации капиллярного русла межальвеолярных перегородок, определяя сосудистый путь формирования эмфиземы, в то время как обратное соотношение ведет к лизису компонентов экстрацеллюлярного матрикса.

ЦИСТЕИНОВЫЕ ПРОТЕАЗЫ

Среди большого числа цистеиновых протеаз (ЦП) связь с легочной эмфиземой прослеживается лишь у некоторых представителей лизосомальных протеаз -

катепсинов. Эластолитической активностью обладают катепсины В, К, L, S и W. Установлено, что у больных ХОБЛ альвеолярные макрофаги продуцируют повышенное количество ЦП в сравнении с некурящими и здоровыми курильщиками [29].

Уже на доклинических стадиях развития эмфиземы в супернатанте бронхоальвеолярных смывов обнаруживаются повышенные концентрации ЦП и их ингибиторов [30]. Эксперименты на животных также подтвердили увеличение уровня катепсинов при искусственно индуцированной эмфиземе [31]. Однако в целом место ЦП в общем спектре протеолитических энзимов при легочной патологии еще не слишком очевидно. Вероятно, недостаток исследований связан с особенностями механизма действия ЦП, которые приобретают активность только в кислой среде, что происходит кратковременно при активном воспалительном процессе.

Помимо протеаз, антипротеаз, эндотелиального фактора роста, в качестве одного из элементов патогенеза эмфиземы легких выступает трансформирующий фактор роста бета₁ (TGF-бета₁). Хорошо известно, что TGF-бета₁ является одним из важнейших цитокинов фиброгенеза. Его уровень значительно повышается при интерстициальных болезнях легких, сопровождающихся пневмофиброзом. Имеются свидетельства того, что TGF-бета₁ выполняет протективные функции в отношении деструкции легочной паренхимы [32]. Он способен подавлять продукцию металлопротеиназ и стимулировать образование эластина [33, 34]. Физиологическая роль TGF-бета₁ состоит в стимуляции восстановления баланса клеток, подвергшихся апоптозу, ускорении репаративных процессов при воспалении. В случае его избыточной продукции исходом воспаления является фиброз. Замечено, что у мышей с дефектом сигнальной системы TGF-бета₁ фиброз не развивается, зато очень быстро прогрессирует эмфизема [35]. У больных ХОБЛ также наблюдается снижение продукции данного цитокина [36].

АПОПТОЗ

Апоптоз является универсальным естественным механизмом программируемой гибели клеток, выполнивших свою физиологическую роль. Воспаление любой локализации резко ускоряет апоптоз. При эмфиземе данному процессу в наибольшей степени подвержены альвеолоциты 1-го типа и эндотелиальные клетки легочных капилляров [37]. В процессе апоптоза умершие клетки захватываются макрофагами и подвергаются «перевариванию». При этом макрофаги экспрессируют целый ряд субстанций, направленных на восстановление структуры ткани, потерявшей клеточный состав, в том числе VEGF и TGF-бета₁. Важно, что адекватная макрофагальная реакция не допускает разрушения клеточной стенки до захвата макрофагом и таким образом предотвращает антигенную стимуляцию. Существуют доказательства снижения макрофагальной активности в отношении апоптозных клеток при ХОБЛ [38]. Возможно, это связано с разрушением фосфатидил-сериновых рецепторов на поверхности макрофагов избытком НЭ [39]. Снижение активности макрофагов приводит к подавлению экспрессии эндотелиального фактора роста и TGF-бета₁, что, в свою очередь, уменьшает репаративные процессы в альвеолярной ткани и капиллярах, а также ослабляет антипротеазный резерв. Кроме того, деструкция накопившихся апоптозных клеток ведет к каскаду цитокиновых реакций и миграции нейтрофилов с освобождением протеаз.

Таким образом, в патогенезе эмфиземы легких существует ряд взаимодействующих механизмов, которые, объединяясь в «порочные» круги, создают условия для неуклонного прогрессирования болезни, даже при прекращении действия экзогенных индуцирующих факторов, таких как курение и хроническое ингаляционное действие поллютантов (рис. 8-9).

path: pictures/0809.png

Рис. 8-9. «Порочные круги» патогенеза эмфиземы легких.

Традиционное представление об эмфиземе как необратимом процессе было подвергнуто сомнению исследованием по оценке содержания эластина и коллагена в легочной ткани больных, подвергшихся хирургической редукции легких по поводу эмфиземы. Оказалось, что, несмотря на деструкцию и истончение альвеолярных стенок, типичное для эмфиземы, объем коллагена и эластина в септальном интерстиции значительно выше, чем в неповрежденных легких [40]. В этих же зонах наблюдается скопление фибробластов. Таким образом, при эмфиземе происходят не только процессы повреждения компонентов экстрацеллюлярного матрикса, но и активный синтез нового материала, что представляет ее как потенциально обратимое состояние с возможностью регенерации разрушенных тканевых структур. Такова последняя гипотеза патогенеза эмфиземы, получившая название дисбаланса «повреждения – регенерации». Ее экспериментальным подтверждением стали исследования, доказывающие восстановление архитектуры эмфизематозной ткани у мышей под влиянием ретиноевой кислоты [41], которая рассматривается как возможный кандидат в лекарственные препараты у больных эмфиземой [42].

Описанные выше патогенетические механизмы развития эмфиземы связаны с хроническим воспалением, однако существуют и невоспалительные варианты эмфиземы, такие как сенильная эмфизема (старческая инволюция легких) и эмфизема голодающих. В первом случае объяснение генеза эмфиземы сводится к старческой инволюции эластического каркаса легких и системным нарушениям микроциркуляции. Происхождение эмфиземы вследствие длительного голодания не вполне понятно. Между тем связь между лишением пищи и формированием эмфиземы прослеживается довольно отчетливо. Первое описание подобных случаев принадлежит врачам J. Stein и H. Fenigstein, проводившим вскрытие умерших узников Варшавского гетто во время 2-й Мировой войны. Из 370 аутопсий

в 50 случаях была обнаружена эмфизема, причем более 60% из них составляли лица моложе 40 лет [43]. В дальнейшем исследования на крысах, подвергавшихся голоданию [44], и наблюдения у людей с нервной анорексией [45] выявили эмфиземоподобные изменения легочной ткани, которые, однако, могли восстанавливаться до нормы при возвращении к естественному режиму питания. Существуют два объяснения развития эмфиземы у голодающих. Первое говорит о том, что при голодании снижается синтез структурных белков легочной паренхимы. Второе представляет эмфизему как компенсаторный механизм, необходимый для снижения кислородной нагрузки, так как кислород у таких лиц ускоряет процессы расщепления жировой, мышечной и других тканей. Однако оба эти предположения не имеют доказательного подтверждения.

type: dkli00155

ДИАГНОСТИКА

Традиционно в диагностике эмфиземы используются клинический, функциональный и рентгенологический методы. Клинический фенотип больного эмфиземой общеизвестен и определяется как «розовый пыхтельщик» – это худощавый больной с бочкообразной грудной клеткой с ограниченной экскурсией, выбухающими надключичными ямками и межреберными промежутками. Такой пациент дышит часто, но поверхностно, «отдуваясь» – вытягивая губы и надувая щеки во время выдоха, тем самым создавая положительное давление на выдохе и компенсируя экспираторный коллапс респираторных бронхиол. За счет гипервентиляции у больных с эмфиземой гиперкапния развивается поздно и кожные покровы долго сохраняют естественный цвет. Некоторые исследователи указывают на большее число морщин на лице у больных эмфиземой как отражение общей потери эластических элементов [46]. Однако классическое описание эмфизематозного фенотипа отражает финальные стадии диффузных форм эмфиземы. При локальных вариантах или на ранних этапах развития эмфиземы клинический метод не обладает диагностической ценностью.

Функциональные методы исследования, прежде всего спирометрия, являются главными методами диагностики таких обструктивных заболеваний легких, как бронхиальная астма и ХОБЛ. Несмотря на то, что эмфизема в большинстве случаев является неотъемлемой частью структурных изменений легких при ХОБЛ, метод спирометрии не имеет серьезного диагностического значения для изолированной оценки состояния респираторных бронхиол на первых стадиях болезни. Признаки бронхиальной обструкции появляются после того, как 1/3 легкого занята эмфиземой [47]. Даже при наличии диффузной эмфиземы и гигантских булл показатели бронхиальной проходимости могут быть близкими к нормальным величинам. При выраженной эмфиземе с формированием воздушных «ловушек» появляется характерная картина кривой «поток – объем» – так называемый симптом «зуба акулы» -

резкое снижение скорости экспираторного потока сразу после пика сменяется пологим участком кривой, отражающим экспираторный коллапс респираторных бронхиол (рис. 8-10). Более чувствительными являются методы исследования диффузионной способности легких и определения легочных объемов, которые были взяты за основу для разработки функциональных критериев эмфиземы легких, предложенных Американским торакальным обществом. Ими стали снижение коэффициента диффузии DL_CO (менее 80% от должных величин) при одновременном снижении ОФВ₁ < 80% от должных величин и/или повышении остаточного объема легких (RV) более 120% [48]. Распределение эмфиземы имеет влияние на функциональные показатели. Преобладание верхнедолевой эмфиземы в большей степени определяет уменьшение диффузионной способности легких, в то время как нижнедолевая эмфизема, характерная для больных с дефицитом ААТ, сопровождается более значительным снижением ОФВ₁ при минимальном изменении DL_CO.

path: pictures/0810.png

Рис. 8-10. Характерная кривая «поток – объем» у больного с эмфиземой легких.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки при диагностике эмфиземы выявляет две характерные группы признаков: увеличение объема легких (уплощение и низкое расположение купола диафрагмы, расширение межреберных промежутков, увеличение ретростернального пространства, сужение сердечной тени) и признаки легочной деструкции (обеднение сосудистого рисунка, буллы) (рис. 8-11). При наличии обеих групп признаков чувствительность рентгенографии возрастает до 80%, но вероятность постановки диагноза зависит от тяжести болезни [49]. Увеличение объема и повышение воздушности легких являются важными рентгенологическими критериями в постановке диагноза эмфиземы, но не всегда наблюдаются на ранних стадиях болезни или, наоборот, присутствуют у пациентов с динамической гиперинфляцией без эмфиземы (например, при обострении бронхиальной астмы, бронхиолитах).

path: pictures/0811.png

Рис. 8-11. Рентгенограмма больного с эмфиземой легких.

В отличие от рентгенографии компьютерная томография (КТ) позволяет обнаружить эмфизему уже на первых этапах заболевания, четко выявляя локализацию, размеры и распространенность эмфизематозных зон.

КТ, особенно с высоким разрешением (КТВР), обладает гораздо более высокой чувствительностью в диагностике эмфиземы, превышающей 90%. Различные ткани, в зависимости от плотности, по-разному поглощают излучение, поэтому в настоящее время для каждой ткани и органа установлен физиологический коэффициент абсорбции (КА) по шкале Хаунсфилда (HU). Согласно этой шкале, КА воды принят за 0 HU; воздух, имеющий наименьшую плотность, за – 1000 HU. КА нормального легкого колеблется от – 500 до – 900 HU при средней плотности около – 740 HU [50]. Плотность нижележащих отделов легких в силу гравитационного фактора несколько выше по сравнению с вышележащими участками. Большинство исследований доказывает, что эмфизематозным изменениям легочной ткани в наибольшей степени соответствуют зоны легких с КА< – 950 HU

[51].

Для повышения точности количественной оценки эмфиземы легких методом КТ многие производители компьютерных томографов разработали программные продукты по автоматическому или полуавтоматическому анализу плотности легочной ткани (денситометрии). Программы определяют объем легочной ткани с заданными порогами поглощения, расцениваемые как эмфизема. Преимуществом программ денситометрии является исключение субъективного компонента, зависящего от квалификации, опыта и качества изображения. Объективная оценка эмфиземы позволяет сопоставлять результаты, полученные в разных лечебных учреждениях в процессе динамического наблюдения и при проведении научных исследований. В настоящее время КТ с программной денситометрией легочной ткани ряд исследователей рассматривают как «золотой стандарт» диагностики эмфиземы, однако данные денситометрии для оценки эмфиземы необходимо интерпретировать только в совокупности с визуальными признаками альвеолярной деструкции [52]. В последние годы разработаны методы микрокомпьютерной томографии, позволяющие при помощи особых оптических усилителей визуализировать тканевые структуры размером до 1 мкм. Таким образом, появилась возможность in vivo анализировать архитектуру ацинуса с разрешающей способностью, близкой к трансмиссионной электронной микроскопии. Первые исследования по оценке эмфиземы микрокомпьютерной томографией с трехмерной реконструкцией дистальных воздухоносных путей (виртуальной бронхоскопией) открывают перспективу дальнейшего совершенствования методов диагностики эмфиземы легких [53].

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Современные подходы к лечению эмфиземы легких делятся на консервативные и хирургические.

Поскольку в настоящее время эмфизема легких рассматривается как один из морфологических субстратов ХОБЛ, не существует изолированных консервативных методов лечения больных эмфиземой, за исключением случаев тяжелого дефицита альфа₁-антитрипсина. Все терапевтические мероприятия проводятся в рамках программы ведения больных ХОБЛ и включают:

*уменьшение действия факторов риска (отказ от курения, прекращение работы в условиях запыленности, загазованности);

*лекарственную терапию;

*реабилитационные мероприятия;

*длительную кислородотерапию;

*неинвазивную вентиляцию легких.

Детальное освещение принципов консервативного лечения изложено в главе 8.1.

У больных с эмфиземой легких вследствие тяжелого дефицита альфа₁-антитрипсина проводится внутривенная заместительная терапия очищенными лиофилизированными экстрактами ААТ из человеческой плазмы. Существуют строгие показания к назначению заместительной терапии [17].

1. Больные с фенотипами PiZZ, PiZnull, PiNullNull.

2. Клинически выраженная эмфизема.

3. Уровень ААТ в сыворотке ниже 11 мкмоль/л.

Только сочетание всех трех условий дает право врачу рекомендовать лечение препаратами ААТ.

Наряду с традиционными противопоказаниями для введения белковых экстрактов, не рекомендуется проведение заместительной терапии у больных, продолжающих курить.

Препараты ААТ вводятся внутривенно капельно один раз в неделю из расчета

60 мг/кг массы тела больного. Лечение проводится пожизненно.

Результаты метаанализа свидетельствуют о снижении скорости падения ОФВ₁ в группе заместительной терапии на 23%, причем этот эффект наблюдается только у больных с показателями бронхиальной обструкции средней степени тяжести.

В случае ОФВ₁ ниже 30% и выше 65% от должных величин сдерживающий эффект заместительной терапии не доказан [54]. Позитивным следствием заместительной терапии, помимо торможения скорости нарастания бронхиальной обструкции, является снижение числа инфекционных обострений у больных с тяжелым дефицитом ААТ [55, 56].

Принципиально важным для больных с клинически выраженной эмфиземой легких является проведение реабилитационных мероприятий. Физические тренировки по специально разработанным программам улучшают качество жизни больных, повышают переносимость физических нагрузок, уменьшают одышку [57].

Важно, что физические тренировки замедляют потерю мышечной массы, являющуюся серьезной проблемой у больных эмфиземой. В таких случаях эффект реабилитационных мероприятий оценивается «значительно выше, чем фармакологическое лечение» [58], несмотря на то, что показатели бронхиальной проходимости фактически не меняются.

Изучены факторы, влияющие на смертность при тяжелой эмфиземе легких у больных, получающих консервативное лечение [59]. К ним относятся:

1. Старший возраст.

2. Необходимость постоянного использования кислорода.

3. Низкий уровень гемоглобина.

4. Более высокий остаточный объем легких.

5. Низкая диффузионная способность легких.

6. Низкая толерантность к физическим нагрузкам.

7. Преобладание нижнедолевой эмфиземы.

8. Более высокий индекс массы тела.

Интересно, что предикторами смертности при эмфиземе легких не являются такие факторы, как низкий ОФВ₁, индекс массы тела, одышка, гипоксемия, гиперкапния, имеющие влияние в единой популяции больных ХОБЛ без разделения на фенотипы [60, 61].

Хирургическое лечение эмфиземы легких включает 3 варианта: редукцию объема легочной ткани, удаление булл и легочную трансплантацию.

Буллэктомия выполняется в случае рецидивирующих пневмотораксов или при наличии гигантских булл, ограничивающих функцию здоровых участков легкого. Наилучшие результаты при буллэктомии наблюдаются, если они занимают 30 – 50% гемоторакса при ОФВ₁ около 50% от должных величин и не сопровождаются диффузной эмфиземой оставшейся легочной ткани [62].

Хирургическая редукция объема легочной ткани (ХРОЛ) при эмфиземе легких было впервые предложена в середине 50-х годов прошлого века O. Brantigan и E. Mueller, однако не получила широкого распространения из-за высокой послеоперационной смертности, достигавшей 16% [63]. И лишь в 1995 г. J.D. Cooper и соавт. опубликовали результаты собственного успешного опыта ХРОЛ у 20 больных с резекцией 20 – 30% каждого легкого [64]. С этого момента во всем мире активно развивается данное направление торакальной хирургии. В основе эффективности ХРОЛ при эмфиземе легких лежат несколько механизмов: во-первых, удаление эмфизематозных, малофункциональных участков легочной ткани приводит к снижению компрессии оставшихся альвеол, увеличению их эластической тяги и уменьшению выраженности «воздушных ловушек»; во-вторых, улучшается кровообращение в легочных капиллярах; в-третьих, увеличивается экскурсия диафрагмы. Таким образом, за счет улучшения вентиляционно-перфузионных соотношений и снижения гиперинфляции происходит уменьшение главного симптома – одышки – и положительная динамика функциональных показателей, прежде всего увеличение жизненной емкости и диффузионной способности легких.

В 1999 г. в США был дан старт программе «Национальное исследование по лечению эмфиземы», проводившей сравнение эффективности консервативных и хирургических подходов. Исследование показало, что ХРОЛ в течение нескольких лет после операции улучшает функциональные показатели, работоспособность и общее самочувствие по сравнению с медикаментозной терапией. Однако этот эффект наблюдается только у больных с гетерогенной эмфиземой верхнедолевой локализации. В то же время у больных с нижнедолевой или диффузной эмфиземой, а также при ОФВ₁<20% или коэффициенте диффузии DL_co <20% от должных величин послеоперационная 30-дневная летальность составила 16% [65]. Таким образом, далеко не все больные тяжелой эмфиземой являются кандидатами для ХРОЛ. В табл. 8-24 суммированы показания и противопоказания к ХРОЛ, основанные на результатах рандомизированных исследований последних лет, проведенных в США, Канаде и странах Западной Европы.

Таблица 8-24. Показания и противопоказания к ХРОЛ при эмфиземе легких

Показания

Противопоказания

20%<ОФВ ₁< 35–40% от должного

Возраст > 75 лет

ОО > 200–250% от должного

Продолжение курения

ОЕЛ> 125–130% от должного

Бронхоэктазы, острые инфекции дыхательных путей

20%< TLco < 50% от должного

Предшествующие операции на грудной клетке

Верхнедолевая локализация эмфиземы

Нижнедолевая локализация эмфиземы

Гетерогенность эмфиземы (наличие участков неизмененной легочной ткани по КТ)

«Исчезающие» легкие по данным КТ

^{Индекс массы тела 17–32 кг/м2}

PaCO ₂> 55 мм рт.ст.

Низкая физическая выносливость

Среднее давление в легочной артерии > 35 мм рт.ст.

Мотивация больного

Фракция выброса левого желудочка < 40%

Готовность больного к реабилитационным мероприятиям после операции

Прием ГКС > 10–15 мг/сут преднизолона

Некоторые авторы считают, что ХРОЛ является альтернативой трансплантации легких (ТЛ) или, во всяком случае, может отодвинуть необходимость последней на 4 – 5 лет. Анализ функционального состояния и 5-летней выживаемости у 216 пациентов, подвергшихся ХРОЛ, показал, что у 53% больных, имевших показания к ТЛ, ХРОЛ привела к функциональному улучшению в течение 1 года и субъективному улучшению в течение 5 лет [66]. У тех, кто перенес трансплантацию, наблюдались сходные результаты выживаемости, даже если трансплантация следовала за ранее проведенной ХРОЛ.

Оперативный доступ при ХРОЛ осуществляется тремя основными способами – через срединную стернотомию, путем видеоторакоскопии и видеобронхоскопии с использованием силиконового эндобронхиального клапана. Эндоскопический путь считается менее травматичным, позволяющим снизить число осложнений и послеоперационную летальность, однако в отношении бронхоскопической ХРОЛ еще недостаточно данных для суждения об отдаленных результатах [67].

Показанием к ТЛ является выраженная эмфизема легких с дыхательной недостаточностью, отсутствием эффекта от лекарственной терапии и реабилитационных мероприятий с прогнозом предстоящей жизни не более 2 – 3 лет. Критериями включения больных в лист ожидания на трансплантацию служат ОФВ₁ <25% от должных величин, DL_co <20%, PaO₂< 55 – 60 мм рт.ст., PaCO₂> 50 – 55 мм рт.ст., вторичная артериальная легочная гипертензия. Единственная успешная легочная трансплантация в России была выполнена в 2006 г. под руководством академика РАМН А.Г. Чучалина 53-летней больной с синдромом «исчезающего легкого» – гигантскими буллами, занимающими 85% легочного объема.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

За последние 10 лет произошли существенные изменения в понимании патогенетических процессов, лежащих как в основе эмфиземы, так и в разработке новых подходов к ведению больных. Внедрение новых методов лучевой диагностики позволяет устанавливать диагноз эмфиземы уже на ранних стадиях болезни до появления клинических проявлений. Современные лечебные технологии дают возможность уменьшить симптомы заболевания, улучшить качество и продолжительность жизни пациентов с эмфиземой легких.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.National Heart Lung and Blood Institute. The definition of emphysema. Report of a Division of Lung Diseases workshop.// Am Rev Respir Dis 1985;132:182 – 185.

2.Mason RJ, Murray JF, Broaddus VC, Nadel JA. Textbook of Respiratory Medicine.// Fourth Edition, Elsevier inc., USA 2005, Vol 1. P 1117.

Назад к карточке книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"