Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 130 (всего у книги 191 страниц)

Карциноматоз легких обычно возникает вследствие метастазирования лимфогенным и гематогенным путем первичного ракового узла, расположенного в молочной, щитовидной, поджелудочной железах, желудке, легких.

Дифференциальная диагностика ПН и карциноматоза наиболее затруднена при мелкоочаговой форме последнего. В отличие от ПН, клиническая картина карциноматоза легких характеризуется явлениями интоксикации, выраженной ДН, воспалительными сдвигами гематологических показателей. На рентгенограммах легких выявляются полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами. Отмечается быстрое прогрессирование процесса в легких и изменения в периферических лимфоузлах. Для уточнения диагноза необходимо исследовать мокроту на наличие атипичных клеток, а при увеличении периферических лимфоузлов показана биопсия.

Реже ПН приходится дифференцировать от некоторых системных заболеваний: ревматоидного артрита, гранулематоза Вегенера, узелкового полиартериита, синдрома Чарджа-Стросса, микроскопического полиангиита и др. В отличие от ПН, для системных заболеваний характерно наличие внелегочной симптоматики, тяжелое общее состояние пациентов, воспалительные изменения со стороны крови, иммунологические маркеры (ревматоидный фактор, антитела к цитоплазме нейтрофилов и др.).

type: dkli00324

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ПН

В связи с отсутствием эффективных патогенетических средств, воздействующих на кониотический фиброз, используются средства общеукрепляющего действия, направленные на улучшение функционального состояния бронхолегочной системы, предупреждение и лечение осложнений заболевания. При лечении больных ГП нередко используют ГКС.

Основой профилактики пылевых заболеваний легких являются технические мероприятия, направленные на снижение уровня запыленности. Важное значение придается применению эффективных индивидуальных средств защиты органов дыхания от действия пыли.

Среди мероприятий медицинской профилактики ведущая роль принадлежит предварительным и периодическим медицинским осмотрам (ПМО). Предварительный медицинский осмотр имеет целью не допускать на работу лиц, имеющих такие нарушения здоровья, которые могут усилиться под влиянием воздействия промышленной пыли. Медицинскими противопоказаниями являются: хронические заболевания бронхолегочной системы; распространенные субатрофические изменения всех отделов верхних дыхательных путей; хронические заболевания переднего отрезка глаз (век, конъюнктивы, роговицы, слезовыводящих путей); хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи; аллергические заболевания (при работе с веществами сенсибилизирующего действия); заболевания сердечнососудистой системы.

Проведение ПМО позволяет обнаружить начальные признаки профессиональных заболеваний, обеспечивает их профилактику, а также выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы во вредных условиях труда.

Своевременное отстранение больных от работы с воздействием промышленных аэрозолей в начальных стадиях ПН может задержать его прогрессирование.

Лиц, работающих в контакте с пылью 10 лет и более, часто болеющих, а также рабочих с подозрением на ПН выделяют в группу риска развития пылевой патологии легких. Им показано общеукрепляющее лечение. Лицам с подозрением на ПН необходимо углубленное обследование и динамическое наблюдение через 6 – 12 мес.

type: dkli00325

МЕДИЦИНСКИЙ И ТРУДОВОЙ ПРОГНОЗ ПРИ ПНЕВМОКОНИОЗАХ

Трудоспособность больных ПН определяется агрессивностью вдыхаемой пыли, формой процесса, осложнениями и сопутствующими заболеваниями.

Больные ПН от малофиброгенной и рентгеноконтрастной пыли, которые, как правило, имеют благоприятное непрогрессирующее течение, при отсутствии осложнений и легочной недостаточности могут продолжать работу в своей профессии при динамическом медицинском наблюдении. При этом противопоказана работа в условиях высоких концентраций пыли в замкнутых пространствах, а также с тяжелым физическим напряжением.

Прогноз больных силикозом зависит не только от осложнений, но и от формы процесса. При слабовыраженном неосложненном интерстициальном силикозе больных следует по возможности трудоустраивать без инвалидизации, поскольку процесс, как правило, не прогрессирует и общая трудоспособность остается сохранной.

При узелковых формах силикоза и других ПН медицинский и трудовой прогноз часто неблагоприятен. Таких больных необходимо переводить на работу без воздействия пыли, веществ раздражающего и токсического действия, не связанную с тяжелым физическим трудом и неблагоприятным микроклиматом. В случаях, когда перевод на другую работу ведет к потере квалификации и снижению объема трудовой деятельности, определяют III группу инвалидности по профессиональному заболеванию.

При ПН с прогрессирующим фиброзом легких, ДН 2 – 3 ст., явлениями сердечной недостаточности трудоспособность утрачивается, больным устанавливают II группу инвалидности по профессиональному заболеванию.

Таким образом, ПН являются наиболее распространенной и неоднородной группой пылевых заболеваний легких. Клиникорентгенологические и морфологические проявления различных видов ПН существенно отличаются друг от друга и зависят, прежде всего, от состава производственной пыли.

type: dkli00326

ПН, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ВЫСОКО И УМЕРЕННОФИБРОГЕННОЙ ПЫЛИ

СИЛИКОЗ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Силикоз является наиболее распространенным и тяжело протекающим видом ПН. Наиболее часто силикоз развивается у работающих в горнорудной промышленности при добыче золота, олова, вольфрама и других полезных ископаемых, содержащих кварц; в машиностроительной промышленности; в производстве огнеупорных и керамических материалов, а также при ремонте промышленных печей и других операциях в металлургической промышленности; при проходке тоннелей, обработке и переработке кварца, гранита и других пород, содержащих диоксид кремния, размоле песка.

В среднем период от начала воздействия пыли до развития заболевания составляет 10 – 15 лет, но при неблагоприятных условиях труда может сокращаться.

Несмотря на то, что пылевые болезни легких известны с глубокой древности, патогенез силикоза далеко не ясен.

Известно, что основная роль в очищении легких от отложившейся в них пыли принадлежит альвеолярным макрофагам [9]. Начальный этап фагоцитоза пыли сопровождается активацией макрофагов с резким увеличением потребления кислорода и усилением генерации активных форм кислорода. Активное состояние макрофагов наблюдается на протяжении всего периода развития заболевания, но число активированных клеток постепенно уменьшается, а разрушенных – нарастает. В выраженных случаях силикоза альвеолярные макрофаги практически отсутствуют.

Избыточное образование активных форм кислорода может приводить к дестабилизации и гибели самих фагоцитирующих клеток и оксидантному повреждению окружающих тканей. Одновременно активные формы кислорода оказывают токсическое действие на супероксиддисмутазу легочной ткани, активность которой снижается уже на ранних стадиях силикотического процесса [10]. Снижение активности ключевого фермента антиокислительной защиты усугубляет повреждение легочной паренхимы. Большую роль в развитии пневмокониотического процесса играют, повидимому, и многочисленные ферменты, освобождающиеся из поврежденных макрофагов и клеток окружающих тканей: трипсин, плазмин, тромбин, протеазы. Активированные макрофаги высвобождают фибронектин – регуляторный гликопротеид, который является фактором адгезии фибробластов и продукция которого может быть стимулирована действием фиброгенной пыли [11].

Имеются данные об участии иммунопатологических реакций с выраженным аутоиммунным, гистамин и комплементзависимым компонентом, которые поддерживают воспалительный процесс и обусловливают снижение антиинфекционного иммунитета, что является причиной частого осложнения силикотического процесса специфической и неспецифической инфекцией [12].

Установлена важная роль в развитии силикоза ФНОальфа и интерлейкина1. Подавление данных цитокинов в эксперименте предотвращало развитие силикоза [13]. Важную роль в фиброгенезе при силикозе играют факторы роста, включая трансформирующий фактор роста-бета [14, 15].

Следует подчеркнуть, что хотя основным фактором риска пылевого фиброза легких является уровень экспозиции к кварцсодержащей пыли, существенное значение придается индивидуальной предрасположенности к заболеванию [7, 16, 17].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Макроскопически для силикоза характерны увеличение и уплотнение легких, а также прикорневых и паратрахеальных лимфоузлов, участки эмфиземы, утолщение плевры. Силикотический процесс всегда сопровождается диффузными изменениями слизистой оболочки бронхов с формированием катаральносклерозирующего эндобронхита [4].

При интерстициальной форме силикоза микроскопически в легких на фоне диффузного склероза выявляются скопления кониофагов (макрофаги, поглотившие пыль) в просвете альвеол и клеточнопылевые очажки в зоне корней лимфатических сосудов и периваскулярно (рис. 123).

path: pictures/1203.png

Рис. 12-3. Фиброзно-кониотический процесс в межуточной ткани легкого (720).

Наиболее характерным морфологическим элементом узелковой формы силикоза являются силикотические узелки (гранулемы) на фоне межуточного фиброза с разрастанием соединительной ткани в альвеолярных перегородках, вокруг бронхов и сосудов (рис. 12-4). Основным клеточным элементом каждой гранулемы является альвеолярный макрофаг.

path: pictures/1204.png

Рис. 12-4. Типичные силикотические узелки с концентрическим расположением коллагеновых волокон (420).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Силикоз отличается скудностью клинических проявлений, особенно при сравнении с выраженностью рентгенологической картины [5]. Больные обычно предъявляют мало жалоб, лишь детальный опрос в ряде случаев позволяет выявить наличие одышки, кашля и болей в груди.

Клинические проявления силикоза нарастают по мере прогрессирования фиброзного процесса, но полного параллелизма с рентгенологическими проявлениями не установлено. Тяжесть состояния больных силикозом и выраженность клинико-функциональных проявлений, главным образом, определяются развитием осложнений. Жалобы на кашель и одышку часто связаны не столько с тяжестью фиброза, сколько с сопутствующим силикозу бронхитом. Боли в груди, как правило, неинтенсивные и характеризуются покалыванием под лопатками. Обусловлены они обычно изменениями плевры. Общее состояние больных, как правило, остается удовлетворительным даже при выраженных формах силикоза, если не возникают осложнения. Грудная клетка обычной формы; при значительной эмфиземе формируется бочкообразная деформация.

В начальных стадиях заболевания перкуторный звук над нижнебоковыми отделами легких имеет обычно небольшой коробочный оттенок. При формировании крупных фиброзных узлов перкуторный звук укорачивается, особенно над лопатками и в межлопаточных областях.

При аускультации в начальной стадии силикоза дыхание не изменено. При прогрессировании фиброза может выслушиваться жесткое дыхание; при нарастании эмфиземы – ослабленное. Для «чистого» силикоза наличие хрипов в легких не характерно. Появление хрипов чаще всего указывает на присоединение осложнений (бронхит, туберкулез и др.).

Неосложненный силикоз, как правило, протекает при нормальной температуре тела и без изменений периферической крови. Прогрессирующим формам силикоза свойственно увеличение содержания общего белка и особенно крупнодисперсных фракций глобулинов (бета и гамма), нередко повышена концентрация гаптоглобина, фибриногена, Среактивного белка, белково-связанного оксипролина при снижении экскреции с мочой его пептидносвязанных и свободных фракций.

При прогрессировании силикоза развивается ДН, степень выраженности которой не всегда коррелирует с выраженностью пневмофиброза. ФВД длительно сохраняется в пределах нормы. Однако можно наблюдать больных с начальными проявлениями болезни и значительными вентиляционными нарушениями в случае выраженного сопутствующего бронхита и эмфиземы легких. При формировании крупных фиброзных полей состояние дыхательной функции зависит от места расположения этих образований, деформации бронхиального дерева, сдавления органов средостения крупными плотными лимфоузлами и фиброзными образованиями. Постепенно происходит усугубление ДН, обусловливая развитие легочного сердца с последующей его декомпенсацией, которая и является наиболее частой причиной смерти больных.

Силикоз – хроническое заболевание. Течение его может быть различным в зависимости от условий труда, формы фиброза, выраженности осложнений. Развитие и особенности течения силикоза определяются, прежде всего, степенью агрессивности пылевого фактора (концентрация пыли, содержание свободного диоксида кремния, дисперсность пыли).

Интерстициальногранулематозная форма силикоза (рис. 12-5) имеет склонность к прогрессированию: увеличивается количество и размер узелков с их последующим уплотнением и обызвествлением. Последнему нередко предшествует значительное увеличение и скорлупообразное обызвествление внутригрудных лимфоузлов (рис. 12-6). Наиболее частым вариантом прогрессирования силикотического фиброза является слияние узелков в крупные узлы с переходом в узловую форму болезни (рис. 12-7).

path: pictures/1205.png

Рис. 12-5. Cиликоз, мелкоузелковая форма (3q).

path: pictures/1206.png

Рис. 12-6. Силикоз, интерстициальная форма со скорлупообразным обызвествлением лимфатических узлов корней легких (1р es).

path: pictures/1207.png

Рис. 12-7. Крупноузловой силикоз. Эмфизема легких. Увеличение и обызвествление лимфатических узлов корней легких. Двусторонний адгезивный плеврит и левосторонний плевроперикардит (В 3q em hi cl pq / B 3q em hi cl pq pqp).

Прогрессирование интерстициального процесса отмечается значительно реже и характеризуется, как правило, более медленными темпами.

По темпам течения различают медленно прогрессирующий (нарастание фиброза в течение 5 – 10 и более лет), быстропрогрессирующий (3 – 5 лет) и поздний силикоз (развивается спустя 10 – 20 и более лет после прекращения работы в контакте с большими концентрациями кварцсодержащей пыли). В литературе описан так называемый острый силикоз, быстро развивающийся при воздействии особо агрессивной пыли и быстро приводящий к летальному исходу (в течение 0,5 – 1,5 лет). Однако и при таком течении заболевания его неуместно называть острым, ибо силикоз всегда остается хронической болезнью.

Своеобразной формой силикоза является ревматоидный силикоз (синонимы: силикоартрит, синдром Каплана). По существу это силикоз, сочетающийся с ревматоидным артритом. При этом в легких на фоне преимущественно интерстициальных изменений могут определяться четко отграниченные округлые затемнения диаметром 0,5 – 5 см, располагающиеся по периферии обоих легких (рис. 12-8).

path: pictures/1208.png

Рис. 12-8. Синдром Каплана.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Наиболее частым и тяжелым осложнением силикоза является туберкулез. Сочетание силикоза с туберкулезом изменяет клиническую картину и течение как силикотического, так и туберкулезного процесса. В этих случаях заболевание называется силикотуберкулезом.

Силикотуберкулез (кониотуберкулез ) представляет собой не простое сочетание двух заболеваний, а самостоятельную нозологическую форму. Особенно часто туберкулез осложняет узелковую и узловую форму болезни, возникающей при воздействии пыли с высоким содержанием диоксида кремния.

Различают следующие варианты силикотуберкулеза: диссеминированный силикотуберкулез; силикотуберкулезный бронхоаденит (рис. 12-9); мелкоузловой силикотуберкулез; крупноузловой (силикотуберкуломы) силикотуберкулез; массивный силикотуберкулез (размеры затемнений соответствуют узловым формам пневмокониоза – А, В, С) (рис. 12-10).

path: pictures/1209.png

Рис. 12-9. Силикотуберкулез. Силикоз мелкоузелковая форма. Очаговый туберкулез легких. Силикотуберкулезный бронхоаденит (3p tb hi/3p hi).

path: pictures/1210.png

Рис. 12-10. Массивный силикотуберкулез. Эмфизема легких. Обызвествление внутригрудных лимфатических узлов (C 3q 2p em cl).

Из других осложнений силикоза следует указать на хронический бронхит, который встречается в 3 раза реже, чем туберкулез, а также на спонтанный пневмоторакс вследствие прорыва эмфизематозных булл.

Нередко наблюдается силикоз с поражением средней доли легкого. Причиной развития среднедолевого синдрома могут быть сдавление среднедолевого бронха увеличенными и уплотненными лимфоузлами или непосредственный переход воспалительного процесса (неспецифического или реже специфического характера) из лимфоузлов на стенку бронхов.

АНТРАКОСИЛИКОЗ, СИДЕРОСИЛИКОЗ, СИЛИКОСИЛИКАТОЗ

ПН от смешанной пыли с высоким содержанием свободного диоксида кремния (более 10%).

Антракосиликоз развивается у шахтеров угольных шахт. Характерно развитие патологического процесса с формированием узелкового пневмофиброза, приближающегося по своей сущности к силикозу. Ведущим патогенетическим фактором при этом является свободный диоксид кремния.

Сидеросиликоз наблюдается в основном у рабочих железорудных шахт. Клиническая картина малосимптомная. Рентгенологически же при этом выявляются диффузное разрастание фиброзной соединительной ткани и распространенные по всем легочным полям узелковые тени (типа q, r), обусловленные в значительной степени скоплением в легких рентгеноконтрастной пыли соединений железа. При своевременном отстранении больных от контакта с пылью рентгеноморфологические изменения в легких не прогрессируют, общее состояние и ФВД длительно остаются удовлетворительными. Прогрессированию процесса способствует присоединение туберкулезной инфекции.

Силикосиликатоз – пневмокониоз, который был описан у рабочих фарфоро-фаянсовой и керамической промышленности, при производстве шамота и других огнеупорных материалов. В настоящее время, в связи с совершенствованием технологических процессов, практически не встречается.

type: dkli00327

ПН ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ СЛАБОФИБРОГЕННОЙ ПЫЛИ

СИЛИКАТОЗЫ

Это группа ПН, вызванных пылью силикатов, т.е. минералов, в которых диоксид кремния находится в связанном состоянии с магнием, кальцием, железом, алюминием и другими элементами. В зависимости от состава вдыхаемой пыли различают асбестоз, каолиноз, талькоз, нефелиноз и другие формы силикатозов. Среди них наиболее распространенным и тяжелым по течению является асбестоз.

АСБЕСТОЗ

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Асбестоз возникает в результате воздействия асбестовой пыли. Асбест – собирательное название волокнистых минералов группы серпентинита (хризотиласбест) и амфиболов (актинолит, амозит и др.), широко распространенных в природе. В состав асбеста могут входить небольшие примеси свободного диоксида кремния. Уникальные свойства асбеста сделали его незаменимым материалом в ряде ведущих отраслей промышленности, а мировой уровень производства составляет около 2 миллионов тонн в год, из которых более 96% приходится на хризотиласбест [18]. В России добывается и используется только хризотиловый асбест.

В последние годы у больных асбестозом пылевой стаж, как правило, приближается к 18 – 20 годам. К особенностям асбестоза относится возможность развития заболевания спустя много лет после прекращения контакта с ним. Отмечена более высокая распространенность асбестоза у лиц, экспонированных к амфиболовым асбестам, по сравнению с хризотиласбестом [5].

Механизм действия асбеста остается неясным. В противоположность мелкозернистой кварцевой пыли фагоцитоз длинных асбестовых волокон характеризуется как незавершенный. Многие частицы асбеста проникают через альвеолярные стенки и достигают интерстиция легкого. Выделяющийся из активированных альвеолярных и интерстициальных макрофагов фибронектин совместно с другими провоспалительными и цитотоксическими агентами (активные кислородные радикалы и др.) усиливает воспалительную реакцию, рекрутирует фибробласты в очаг поражения, где они пролиферируют и откладывают коллаген. Постепенно развивается необратимое повреждение, уменьшение альвеолярного пространства, формирование хронического интерстициального легочного фиброза [5].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Типичны распространенные плевральные сращения, утолщение плевры. Легкие уплотнены, склерозированы. Фиброз имеет преимущественно интерстициальный характер; узелковых образований, подобных силикотическим, не обнаруживается. Лимфатические узлы изменяются редко [19, 20].

Морфологической особенностью асбестоза является обнаружение в бронхах и легочной паренхиме асбестовых телец, представляющих собой измененные в биологической среде асбестовые волокна. Однако такие тельца можно обнаружить и у здоровых лиц, работающих с асбестом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомокомплекс асбестоза не отличается особой специфичностью [5, 21]. Характерны одышка при физической нагрузке, сухой кашель и колющие боли в груди; базальная крепитация; рестриктивный тип нарушения ФВД и снижение DL_со, что приводит к снижению РаО₂.

Своеобразными признаками, встречающимися, однако, не всегда, являются наличие в мокроте асбестовых волокон и телец, а также образование на коже асбестовых бородавок.

По мере прогрессирования заболевания нарастает ДН и формируется хроническое легочное сердце. Часто определяется повышение СОЭ, что обычно обусловлено воспалительным компонентом. Тяжелые формы асбестоза по клиническому течению могут быть близки к фиброзирующему альвеолиту.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Рентгенологические изменения при асбестозе относятся к типам «s», «t» и, главным образом, «u» (неправильной формы затемнения с прикорневым фиброзом) [3]. Грубая сетчатость, ячеистость и тяжистость обычно включают и неправильно-округлые вытянутые затемнения, которые лишь изредка сливаются в фиброзные поля. Фиброзные изменения преобладают в средних и нижних отделах легких (рис. 12-11). Заболевание часто сопровождается развитием фиброза париетальной и висцеральной плевры. При этом рентгенологически выявляется утолщение плевры и образование неправильной формы бляшек, часто с обызвествлением.

path: pictures/1211.png

Рис. 12-11. Асбестоз. Эмфизема легких. Двусторонний адгезивный плеврит и плевроперикардит (1u 2t pq pqp em).

ОСЛОЖНЕНИЯ И ПРОГНОЗ

Наиболее частыми осложнениями асбестоза являются: пневмония, бронхоэктатическая болезнь, бронхиальная астма.

Асбестоз и длительный контакт с асбестовой пылью предрасполагают к развитию бронхогенного рака и мезотелиомы плевры. Развитие рака и мезотелиомы плевры при воздействии асбеста может не сочетаться с легочным фиброзом.

Прогноз легочного асбестоза тяжелый, так как обычно заболевание прогрессирует. Плевральная форма обычно не сопровождается значительными нарушениями ФВД и может долгое время не вызывать у больного серьезных расстройств в состоянии здоровья.

type: dkli00328

ПН ЭЛЕКТРОСВАРЩИКОВ

В связи с широким применением в промышленности сварочных работ этот ПН имеет особое значение. При сварке выделяется аэрозоль смешанного состава, содержащий более всего оксидов железа, а также свободный диоксид кремния (небольшой процент), оксиды марганца, хрома, соединения никеля, меди, цинка, ванадия и других металлов, а также оксиды азота, оксид углерода, озон, фторид водорода и др.

Обычно кониотический процесс возникает через 15 – 20 лет после начала работы. Течение доброкачественное. Жалоб, как правило, нет. Иногда выявляются симптомы бронхита и эмфиземы. Рентгенологические изменения имеют линейносетчатый и мелкопятнистый вид и отражают не столько фиброз, сколько отложение рентгеноконтрастной пыли. Данный вид ПН в отличие от силикоза не прогрессирует после прекращения работы. Отличительной его особенностью является возможность регрессии после прекращения работы в контакте с пылью (наблюдается у 5 – 24% больных). Описаны случаи полной нормализации рентгенологической картины легких.

type: dkli00329

ПН ОТ АЭРОЗОЛЕЙ ТОКСИКО-АЛЛЕРГЕННОГО ДЕЙСТВИЯ (ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИТЫ)

Клиницисты давно обратили внимание на выявление, помимо ПН, у работающих в контакте с производственной пылью редких диффузных диссеминированных легочных процессов по типу альвеолита, гранулематозных и интерстициальных пневмонитов, десквамативной пневмонии, конечной фазой которых обычно является разная степень диффузного фиброза легких [22 – 24]. Данные наблюдения позволили предположить, что диапазон реакции на разные промышленные аэрозоли гораздо шире, чем только мезенхимальная соединительнотканная реакция фиброзного характера. Однако отнесение указанных патологических процессов к ПН ввиду их неспецифичности достаточно условно и нередко значительно затрудняет диагностику. Очевидно, что вопрос о влиянии промышленных аэрозолей на развитие и течение интерстициальных болезней легких требует дальнейшего исследования.

Наиболее изученной группой аллергенов производственной среды, вызывающих реакцию преимущественно респираторного отдела легочной ткани, являются различные антигены органической пыли (грибковые, бактериальные, белковые антигены животного и растительного происхождения, медикаментозные антигены). В литературе для обозначения данной патологии чаще используется термин «экзогенный аллергический альвеолит» (ЭАА) [25].

Обсуждается этиологическая роль аэрозолей, содержащих пыль пластмасс и продуктов их деструкции, фенолформальдегидных смол и других органических соединений искусственного происхождения [26]. Большое количество исследований посвящено развитию хронических форм ГП при воздействии аэрозолей, в состав которых входят частицы тяжелых металлов и их сплавов [27].

Наиболее ярким и изученным заболеванием из группы ГП является бериллиоз.

БЕРИЛЛИОЗ

Бериллиоз развивается при воздействии труднорастворимых соединений бериллия. Среди работающих в контакте с бериллием заболеваемость бериллиозом невелика. Наибольшее число случаев заболеваний наблюдалось в 40 – 50е годы, в период внедрения бериллия в промышленность, когда загрязнение воздушной среды значительно превышало ПДК.

К особенностям бериллиоза относят отсутствие четкой корреляции между дозой воздействующего вещества и развитием заболевания, а также возможность клинической манифестации болезни спустя много лет (до 20 лет) после прекращения контакта. Чаще заболевают женщины.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез бериллиоза остается недостаточно ясным. Согласно основной гипотезе, ключевую роль играют иммунопатологические реакции [5]. Однако значимость обнаруженных иммунных сдвигов (проявления гуморальной и клеточной сенсибилизации к бериллию, аутоантитела различной специфичности, активация синтеза IgA и IgG) не столь однозначна, так как однотипные изменения наблюдаются и у практически здоровых людей, работающих в контакте с бериллием.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Легкие при бериллиозе увеличены в объеме, плотноватые. По всей ткани рассеяны беловатосероватые узелки различной величины, встречаются участки эмфиземы, ателектаза. Внутригрудные лимфоузлы увеличены, уплотнены, иногда спаяны.

В межальвеолярных перегородках, стенках бронхиол и мелких бронхов – гранулемы, состоящие из гистиоцитов с небольшим количеством расположенных преимущественно по периферии лимфоидных, плазматических клеток и многоядерных клеток Лангханса. В дальнейшем клеточные элементы замещаются коллагеновыми волокнами, а на поздних стадиях формируется склеротический узелок [28].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Бериллиоз характеризуется многообразием симптоматики с преобладанием признаков поражения легких [5]. Своеобразный гранулематозный процесс может развиться не только в легких, где в основном локализуется бериллий, но и в других органах, куда он перемещается путем фагоцитоза или клетками системы мононуклеарных макрофагов. При попадании бериллия под кожу или в конъюнктиву глаза может возникнуть локальное гранулематозное поражение. Наблюдаются как стертые, так и клинически выраженные формы болезни.

Характерно постепенное начало болезни. Появляются жалобы на общую слабость, позднее – одышку при физической нагрузке, сухой приступообразный кашель, боли в груди различной интенсивности. Характерно значительное похудание (в течение 3 – 6 мес на 10 – 20 кг), субфебрилитет, а при прогрессирующем течении – фебрильная температура.

При осмотре обращают на себя внимание цианоз, пальцы Гиппократа, небольшое увеличение периферических лимфоузлов. При аускультации легких в нижних отделах выслушиваются мелкопузырчатые влажные, реже сухие хрипы, шум трения плевры.

Характерно раннее нарушение DL_со, преобладание фибротического процесса в поздние периоды болезни, нарастание эмфиземы и спаечного процесса в плевральной полости.

При прогрессировании заболевания нарастает легочная гипертензия и признаки перегрузки правых отделов сердца с явлениями сердечной недостаточности. Нередко отмечается увеличение печени.

В периферической крови количество эритроцитов свыше 5x10¹² г/л, содержание гемоглобина повышено (155 – 180 г/л). СОЭ обычно в пределах нормы. В сыворотке крови отмечается гипергаммаглобулинемия, увеличение концентрации IgG, IgA.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Рентгенологически бериллиоз характеризуется диффузными интерстициальными, линейно-сетчатыми или мелкопятнистыми образованиями в легких. Рентгенологическая картина не всегда адекватна клиническим проявлениям заболевания, что связано с его тенденцией к интермиттирующему течению. Обострения, сменяющиеся ремиссией, так же, как и начало заболевания, могут быть спровоцированы интеркуррентной инфекцией, стрессом и т.д. Именно для обострения бериллиоза характерно многообразие ранее описанной клинической симптоматики. В легких наряду с распространением гранулематозного процесса формируется буллезная эмфизема, нередко осложняющаяся повторными спонтанными пневмотораксами. Появляются признаки декомпенсации легочного сердца, которые могут привести к летальному исходу.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика бериллиоза базируется на данных подробного профессионального маршрута, устанавливающего факт контакта с бериллием.

К специфическим методам диагностики относятся кожная проба Куртиса, выявление сенсибилизации к бериллию in vitro [29]: выявление антител к бериллию в сыворотке крови в реакции пассивной гемагглютинации, реакции специфической агломерации лейкоцитов; определение сенсибилизированных лимфоцитов в реакции торможения миграции лейкоцитов с сульфатом бериллия и в реакции бласттрансформации лимфоцитов; а также морфологические данные (выявление специфических гранулем в легочной ткани).

ЛЕЧЕНИЕ

Для лечения бериллиоза используют системные глюкокортикостероидные препараты в средних дозах: 20 – 30 мг преднизолона в сутки (или другие ГКС в эквивалентной дозе) длительными курсами с постепенным снижением суточной дозировки. В ранних стадиях процесса при своевременном назначении ГКС довольно быстро удается добиться ремиссии заболевания. По показаниям проводят симптоматическую терапию.