Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 53 (всего у книги 191 страниц)

ПАТОГЕНЕЗ

hMPV-инфекция у человека изучена недостаточно. Показана персистенция вируса в легких мышей в течение нескольких недель после инфицирования на фоне циркулирующих антител [31]. Исчезновение вируса из легких отмечалось к концу 2-го мес, однако РНК определялась в легочной ткани в течении 6 мес. Специфические антитела в сыворотке крови людей появляются на 14-й день и достигают максимальных значений к 28-му дню.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Заболевания, ассоциированные с hMPV, характеризуются широким диапазоном клинических проявлений – от бессимптомных и легких форм до поражения нижних отделов дыхательной системы в виде тяжелых бронхитов и пневмоний.

Быстрое появление одышки, развитие гипоксии у детей требуют срочной госпитализации. Развивающаяся дыхательная недостаточность в ряде случаев требует проведения ИВЛ. По-видимому, hMPV играет определяющую роль в развитии бронхиальной астмы [64]. Кроме того, hMPV был идентифицирован методом ПЦР в ткани головного мозга и легких ребенка, погибшего от тяжелого энцефалита [65]. У взрослых больных hMPV-инфекция, как правило, протекает в виде острого респираторного вирусного заболевания, однако у пожилых пациентов возможны бронхиты и пневмонии, осложненные дыхательной недостаточностью.

ДИАГНОСТИКА

Достаточно точным методом идентификации hMPV в биологическом материале (носоглоточных смывах) служит ПЦР. Описаны количественные методы ПЦР в режиме реального времени, позволяющие провести амплификацию и детекцию агента менее чем за 2 ч [33]. Вирус слабо реплицируется в обычных клеточных культурах, используемых для диагностики респираторных вирусов.

Серологическим подтверждением перенесенного заболевания (ретроспективный метод) служит четырехкратное и более повышение титров антител при непрямом иммунофлюоресцентном анализе с использованием hMPV-инфицированных клеток [42]. В последнее время для детекции антител к hMPV разрабатывают варианты иммуноферментного метода.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение патогенетическое и симптоматическое. Результаты исследований in vitro дают основание считать, что в качестве этиотропного средства может быть активен рибавирин.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфическая профилактика в настоящее время разрабатывается (ведутся исследования по созданию живых аттенуированных вакцин) [31].

type: dkli00144

РИНОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Риновирус впервые выделен в 1960 г. из носовых смывов больных с острым насморком, инфекционная природа которого доказана целым рядом исследователей в первой половине ХХ в. [5].

ЭТИОЛОГИЯ

Род Rhinovirus относят к семейству Picornaviridae. Пикорнавирусы – небольшие РНК-содержащие вирусы, имеющие нефрагментированный РНК-геном. К роду Rhinovirus относят риновирусы человека A (серотипы 1, 2, 3), B (серотипы 4, 5, 6), риновирус Наnкs и риновирусы крупного рогатого скота (серотипы 1, 2, 3) [2].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Риновирусы широко распространены, особенно в северных и средних широтах. Подъем заболеваемости отмечают дважды в год (ранней осенью и поздней весной). Источником инфекции выступает больной человек, основной путь – воздушно-капельный. Возможна и непрямая передача инфекции – через предметы обихода. Больной наиболее заразен в период максимального проявления катаральных симптомов, когда вирус передается наиболее интенсивно. Особенно быстро заболевание распространяется среди детей в организованных и закрытых коллективах.

ПАТОГЕНЕЗ

Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка носа. Патологический процесс ограничивается верхними отделами дыхательных путей. В отличие от других ОРВИ при риновирусной инфекции нет непосредственного повреждающего действия на цилиндрический мерцательный эпителий. В первую очередь страдает плоский эпителий, покрывающий носовые ходы.

Секреторные клетки эпителия продуцируют слизь, им же присуща адсорбционная функция. В состав слизи входят факторы неспецифической защиты, такие, как муцин, лизоцим, оказывающие бактерицидное действие; лактоферрин, обладающий бактериостатическим действием, и опсонины, обеспечивающие усиление фагоцитоза.

Макрофаги, содержащиеся в назальном секрете, выделяют противовоспалительные цитокины (интерлейкин-1, интерлейкин-6, интерлейкин-8). Однако главная роль в развитии местного иммунитета отводится иммунным механизмам – T– и B-лимфоцитам. T-лимфоциты опосредуют цитотоксические и хелперные функции, а B-лимфоциты продуцируют секреторный иммуноглобулин (sIgA), который связывается с вирусами или бактериями и блокирует возможность их адгезии к клеткам эпителия, предотвращая начало инфекционного процесса. Патогены, нейтрализованные sIgA, легко удаляются посредством мукоцилиарного клиренса [22, 18].

Подавление неспецифической местной защиты и мукоцилиарного клиренса создает условия, позволяющие вирусу активизироваться. Нарушения регуляции секреции и состава слизи приводят к скоплению ее в околоносовых пазухах и среднем ухе. В результате этого риновирусную инфекцию осложняет бактериальная инфекция, развиваются синуситы и отиты [18].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период составляет от 1 до 3 дней, реже – до 6 дней. Заболевание начинается с недомогания и легкого познабливания. С первых часов болезни появляются заложенность носа, многократное чиханье и обильное серозное отделяемое; нарушаются обоняние и вкус; снижается слух.

Общее состояние больного страдает мало. Температура тела, как правило, субфебрильная или нормальная.

Через 2 – 3 дня проявления ринита достигают максимума. При осмотре выявляют мацерацию кожи в области крыльев и преддверия носа, гиперемию слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно в области задней стенки глотки, инъекцию сосудов склер и конъюнктивы. Могут увеличиваться подчелюстные лимфатические узлы. Продолжительность заболевания редко превышает 7 дней, у части больных клинические симптомы сохраняются до 14-го дня.

При затяжном рините (более 2 нед) в результате присоединения бактериальной флоры выделения из носа приобретают слизисто-гнойный характер, что может свидетельствовать о начинающемся остром синусите.

ДИАГНОСТИКА

Высокочувствительным методом, позволяющим быстро получить ответ при исследовании носовых смывов, служит ПЦР с обратной транскриптазой. Риновирус может быть изолирован в клеточной культуре VERO через 2 – 7 дней после заражения с последующим определением специфических антител к выделенному штамму.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение симптоматическое.

ПРОФИЛАКТИКА

Специфической профилактики не разработано.

type: dkli00145

КОРОНАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Коронавирус человека впервые был выделен в 1965 г. от больных ОРВИ. В 1967 г. штаммы коронавирусов были выделены в культуре клеток трахеи [5].

ЭТИОЛОГИЯ

Род Coronavirus относят к семейству Coronaviridae, включает коронавирусы человека и животных.

Вирион содержит однонитевую положительную РНК. Поверхность вириона покрыта булавовидными отростками, придающими вирусной частице вид короны. Геном вируса кодирует четыре основных структурных белка: мембранный (M), оболочечный (E), оболочечный гликопротеин (S) и гемагглютининэстеразу, идентифицированную только в некоторых штаммах коронавирусов (в коронавирусе ТОРС она отсутствует).

На основании генетических и антигенных свойств все известные коронавирусы разделены на три группы. К первой принадлежат коронавирусы человека 229Е, кошек, собак и гастроэнтерита свиней; ко второй – коронавирусы человека ОС43, гепатита мышей и крупного рогатого скота; в третью входят кишечные коронавирусы человека и вирусы инфекционного бронхита кур.

Сравнение аминокислотных последовательностей генов полимеразы матриксного и оболочечного белков показало, что коронавирус ТОРС не принадлежит ни к одной из серологических групп [18].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Коронавирусную инфекцию регистрируют в течение всего года, подъем заболеваемости отмечают зимой и ранней весной, когда эпидемическая значимость ее колеблется от 15 до 33,7% [23]. Дети болеют в 5 – 7 раз чаще, чем взрослые. Инфекция распространяется воздушно-капельным, фекально-оральным и контактным путями. Источником инфекции выступают больные с клинически выраженной или стертой формой заболевания.

В структуре ОРВИ коронавирусная инфекция среди госпитализированных пациентов в среднем составляет 12,4% (с колебаниями в отдельные годы от 6,8 до 28,6%). Коронавирусы, как правило, преобладают среди других вирусов в этиологии нозокомиальных инфекций. Иммунитет после перенесенного заболевания непродолжительный и не защищает от реинфекции.

В ноябре 2002 г. в Китае впервые было выявлено и описано ранее неизвестное заболевание – «атипичная пневмония». Весной 2003 г. было установлено, что возбудитель относится к семейству коронавирусов [34].

Наибольшее количество заболевших ТОРС было выявлено в Китае, Сингапуре и Канаде, случаи заболевания были зарегистрированы в Европе, Южной Америке, Японии, Малайзии, Таиланде и Южной Африке. По данным Всемирной организации здравоохранения, было зарегистрировано 8098 случаев заболевания. ТОРС распространялся из Юго-Восточной Азии по международным транспортным авиалиниям в связи с достаточно коротким инкубационным периодом [18, 34].

Механизм передачи возбудителя воздушно-капельный (возможен воздушно-пылевой). Вирус присутствует не только в слюне, но и в рвотных массах, моче и других биологических средах больных. Особой опасности подвергаются медицинские работники, контактирующие с больным в наиболее контагиозный период, поэтому распространение заболевания происходит в основном в госпитальных условиях. При отсутствии достаточных мер контроля и профилактики один больной в среднем заражал трех контактных лиц [57]. В Сингапуре зафиксирована ситуация, когда один больной оказался источником заражения не только медицинских работников, но и пациентов и посетителей, контактировавших с ним [63]. Летальность составляет 4 – 10%, причем 60% от всех летальных исходов приходится на медицинских работников [29].

ПАТОГЕНЕЗ

Как правило, коронавирусы вызывают поражение верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Показана нейротропность вируса, есть сообщения о выделении коронавирусов из мозга больных рассеянным склерозом [37].

При тяжелой форме коронавирусной инфекции (пневмонии) вирус ТОРС вызывает диффузное повреждение альвеол. Нарушается целостность их стенок, повышается проницаемость аэрогематического барьера, регулирующего водно-электролитный и газовый обмен. Альвеолы содержат лейкоциты, эритроциты, продукты разрушения клеточных элементов, клинически это соответствует развивающемуся отеку легких [27]. Характерная особенность в первые дни развития ОРДС – наличие гиалиновых мембран и повреждение респираторных эпителиоцитов. Разрушение сурфактанта приводит к спадению альвеол, что еще больше нарушает газообмен. Развиваются гипоксия, артериальная гипоксемия, респираторный ацидоз и алкалоз.

Основной патогенетический механизм острого повреждения легких заключается в пропотевании плазмы и клеток крови в альвеолы и интерстиций легких. Фокусы воспалительной инфильтрации в легочной ткани имеют тенденцию к слиянию и последующему формированию участков фиброза [21]. Установлена корреляция между низкой концентрацией цитокинов (интерлейкина-8 и ФНО-бета) в периферической крови больных и тяжестью заболевания [7].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При коронавирусном заболевании, протекающем как ОРВИ, инкубационный период составляет 2 – 3 дня. Заболевание начинается остро и в большинстве случаев протекает с умеренно выраженной интоксикацией и симптомами поражения верхних отделов дыхательной системы. Основным симптомом часто бывает ринит с обильным серозным отделяемым. Иногда заболевание сопровождается слабостью, недомоганием, больные отмечают першение в горле, сухой кашель. При объективном обследовании выявляют гиперемию и отек слизистой оболочки носа, гиперемию слизистой оболочки задней стенки глотки. Температура тела, как правило, нормальная. Продолжительность болезни составляет 5 – 7 дней [23]. У части больных (9 – 24%) возможны лихорадка, симптомы интоксикации. В легких при аускультации могут выслушиваться хрипы. В ряде случаев (3 – 8%) коронавирусная инфекция протекает с поражением нижних дыхательных путей и характеризуется развитием пневмонии, которая наиболее тяжело протекает у детей раннего возраста. Описаны нозокомиальные вспышки коронавирусной инфекции, проявляющиеся синдромом острого гастроэнтерита [23].

Клиническая картина ТОРС несколько отличается. Так, инкубационный период продолжается 2 – 7 дней, в ряде случаев – до 10 дней. Начало болезни острое. Характерен озноб (97%), температура тела повышается до 38 – 39 ⁰;С (100%). В первые дни преобладают симптомы интоксикации: головная боль (84%), головокружение (61%), слабость (100%), боли в мышцах (81%). Катаральные симптомы в начальном периоде выражены умеренно: могут наблюдаться легкий кашель (39%), боли в горле (23%) и ринит (23%) [77]. После 3 – 7 дней болезни развивается респираторная фаза с выраженными признаками поражения нижних дыхательных путей (усиливается кашель, появляются одышка, чувство нехватки воздуха). При перкуссии в нижне-боковых и задних отделах грудной клетки определяют притупление звука, при аускультации на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и крепитация, определяется тахикардия. При рентгенологическом исследовании в легких выявляют мультифокальные инфильтраты с тенденцией к слиянию. Нарастают гипоксия и гипоксемия.

У части больных помимо респираторного синдрома наблюдаются признаки поражения желудочно-кишечного тракта: тошнота, повторная рвота, а также диарея, которая отмечается, по данным исследований, в 1 – 31,6% случаев [77]. У подавляющего большинства больных (80 – 90%), заболевание заканчивается выздоровлением.

При прогрессировании болезни у части больных (10 – 20%) развивается синдром острого повреждения легких, или ОРДС, который чаще всего диагностируют на 3 – 5-е сутки пневмонии, однако есть данные о его развитии в первые двое суток болезни. Больные отмечают усиление сухого кашля, одышки. При обследовании выявляют тахипноэ, тахикардию. Температура тела достигает очень высоких значений, артериальное давление снижается. Нарастает отек легких, экссудат заполняет интерстициальные пространства, развивается острая дыхательная недостаточность.

Рентгенологически при ТОРС в легких определяют одно– или двусторонние инфильтраты. Вирус-индуцированные изменения в нижних отделах дыхательных путей, активизация бактериальной флоры приводят к развитию двусторонних пневмоний. В 10% случаев на месте пневмонических участков формируются фиброзные изменения [77].

В периферической крови уже в начале болезни выявляют лимфопению, в разгар заболевания – лейкопению (до 2,6x10⁹/л), тромбоцитопению (50 – 150x10⁹/л). Повышенный уровень креатинкиназы, печеночных ферментов, C-реактивного белка выявляют у подавляющего числа больных пневмонией.

Из осложнений отмечаются периферическая полинейропатия, острая почечная недостаточность, бактериальная и грибковая суперинфекция. Летальность, по данным различных исследований, колеблется от 4 до 19,7%, а в группе больных, находящихся на ИВЛ, составляет 57,7%. Наличие сопутствующих заболеваний и пожилой возраст повышают риск тяжелого течения болезни с неблагоприятным исходом.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции включает выявление РНК-вируса методом ПЦР с обратной транскриптазой в биологическом материале (кровь, моча, носовой секрет). Этот метод особенно важен для ранней диагностики ТОРС. Для изоляции вируса используют клеточные культуры VERO. Тестирование антител проводят методом иммуноферментного анализа; проводят реакции связывания комплемента и непрямой гемагглютинации, позволяющие определить диагностические титры антител уже на 5-е сутки после инфицирования [18, 21].

ЛЕЧЕНИЕ

В настоящее время отсутствие данных контролируемых исследований не позволяет достоверно оценить клиническую эффективность противовирусных препаратов при атипичной коронавирусной пневмонии. Полное подавление цитопатогенного действия вируса было получено при использовании интерферона бета-1b и интерферона альфа-n1 в дозе 5000 МЕ/мл. Рибавирин обладает ингибирующей активностью, но только в высоких концентрациях (0,5 – 5 мг/мл), оказывающих цитотоксическое действие на клеточную культуру [72]. Рибавирин можно применять при ТОРС по 8 – 12 мг/мл каждые 8 ч в течение 7 – 10 дней; при тяжелых формах рекомендуют внутривенное введение рибавирина. Целесообразно введение донорского иммуноглобулина, содержащего антитела к коронавирусам в высоком титре.

Проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию. Объем вводимой жидкости не должен превышать 400 – 800 мл/сут из-за угрозы отека легких; наряду с инфузионной терапией необходимо назначение диуретиков.

При ОРДС основой патогенетической терапии выступают препараты сурфактанта, восстанавливающие поверхностное натяжение в альвеолах. Сурфактант назначают эндотрахеально (150 – 200 мл). Показано также введение ГКС – в тяжелых случаях рекомендуют внутривенное введение метилпреднизолона.

Для респираторной поддержки показаны интубация трахеи и ИВЛ с использованием малых дыхательных объемов.

Антибиотики широкого спектра действия назначают при риске активизации собственной бактериальной флоры больного.

ПРОФИЛАКТИКА

В настоящее время вакцинопрофилактика коронавирусной инфекции не разработана.

type: dkli00146

АДЕНОВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

В 1953 г. У. Роу и соавт. выделили серию штаммов вируса из ткани аденоидов (миндалин) здоровых детей. В 1954 г. Хиллеман и Вернер, изучая этиологию вспышки острого заболевания дыхательных путей, выделили на культуре клеток HeLa ряд вирусов, которые были сходны друг с другом по антигенным свойствам и нейтрализовались сыворотками реконвалесцентов. Дальнейшие исследования показали, что все вирусы были сходны по биологическим и антигенным свойствам штаммов, выделенных У. Роу и соавт. Все штаммы были названы аденовирусами.

ЭТИОЛОГИЯ

Аденовирусы относят к ДНК-содержащим вирусам. Семейство Adenoviridae составляют аденовирусы человека, животных и птиц. У человека аденовирусы вызывают острую, хроническую и латентную формы заболеваний, в то время как животные и птицы выступают их естественными хозяевами. Аденовирусы обладают онкогенной активностью.

Семейство Adenoviridae состоит из четырех родов: Mastadenovirus, Atadenovirus, Aviadenovirus и Siadenovirus. Аденовирусы человека ( Mastadenovirus) по гемагглютинину делятся на шесть групп (табл. 7-3).

Таблица 7-3. Групповая принадлежность аденовирусов

Группа

Серотипы

A

12, 18, 31

B

3, 7, 11, 14, 16, 21, 34, 35, 50

C

1, 2, 5, 6

D

8, 9, 10, 13, 15, 17, 19, 20, 22–30, 32, 33, 36–39, 42–49, 51

E

4

F

40, 41

Аденовирусы, выделенные от человека, играют в инфекционной патологии неодинаковую роль. Аденовирусы серотипов 3, 7, 14, 21, 34, 35 группы B, серотипы 1, 2, 4 группы C вызывают острую инфекцию дыхательной системы и глаз (бронхит, пневмония, конъюнктивит). Аденовирус серотипа 8 вызывает поражение роговицы – эпидемический кератоконъюнктивит. Аденовирусы серотипов 1, 2, 5, 6 и 7 группы C, вызывая острое заболевание, имеют склонность к персистенции в лимфоидной ткани миндалин глоточного кольца, а также в лимфоидных образованиях кишечника. В развитии тяжелых пневмоний, бронхитов и бронхиолитов у больных с хроническими заболеваниями и иммунодефицитным состоянием (в том числе и ВИЧ-инфицированных) установлена роль аденовирусов серотипов 34, 35, 7, 11 группы B, серотипов 1, 2, 5, 21 группы C и серотипа 31 группы A. Кроме того, у последних изолированы аденовирусы серотипов 8, 22, 29, 30, 37, 43, 44, 45, 46, 47 группы D [44].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Аденовирусные заболевания распространены повсеместно, регистрируются в течение всего года с сезонным подъемом в зимне-весенний период. Известны крупные вспышки фарингоконъюнктивальной лихорадки в летнее время при передаче инфекции через воду. Болеют преимущественно дети и молодые люди, особенно военнослужащие. Отмечают также спорадические случаи, нозокомиальные и локальные вспышки в закрытых коллективах детей и взрослых.

Источником инфекции выступает больной человек. Пути передачи – воздушно-капельный, контактный и фекально-оральный.

Для аденовирусной инфекции характерны медленное развитие эпидемического процесса и высокий процент латентных форм, что определяется серотипом вируса. Эпидемические серотипы относят к группе B, латентные – к группе C. В детских коллективах, где восприимчивость к инфекции наиболее высокая, чаще наблюдают вспышки фарингоконъюнктивальной лихорадки (серотипы 3, 7, 14), у детей младшего возраста – острый фарингит (серотипы 1, 2, 3, 5, 6, 7). Среди новобранцев нередки вспышки ринофарингита, вызванные серотипами 3, 4, 7, 14, 21 и кератоконъюнктивита, связанного с серотипами 8, 11 и 19. Коклюшеподобный синдром детей раннего возраста бывает вызван серотипом 5, острый геморрагический синдром – серотипом 11. Латентные вирусы обнаруживаются, как правило, у больных с острым и хроническим тонзиллитом.

ПАТОГЕНЕЗ

Аденовирусы обладают эпителиотропностью, что проявляется изменениями эпителиальных клеток на всей протяженности дыхательной системы (от слизистой оболочки носа до альвеол). Характерен экссудативный тип поражения. Вирус можно выделить из крови на 8-й день болезни при острой инфекции и на 21 – 35-й день при латентной.

В результате цитопатогенного действия вирусов в эпителиальных клетках развиваются дегенеративные процессы, в тяжелых случаях – некроз эпителия.

Отличительной особенностью патологического процесса при аденовирусной инфекции выступает его «ползучий» характер. В начале болезни поражается слизистая оболочка носа, задней стенки глотки и миндалин. Вследствие выраженного экссудативного компонента резко выражен отек слизистых оболочек и лимфоидной ткани (миндалин, регионарных лимфатических узлов). В ряде случаев в области миндалин и задней стенки глотки появляется выпот с нежными фибринозными наложениями. Бронхогенным путем вирус проникает в нижние отделы дыхательной системы. У детей раннего возраста существует высокий риск развития тяжелой пневмонии. В клетках цилиндрического эпителия, подслизистой оболочки трахеи, бронхов, в альвеолярных и мононуклеарных клетках развиваются процессы дегенерации, некроза, вызывающие гибель клеток. При этом отягощающую роль играет активизация бактериальной флоры [11].

По лимфатическим путям аденовирусы проникают в регионарные лимфатические узлы, вызывая их гиперплазию. Особенность аденовирусной инфекции – способность вируса размножаться в кишечнике, куда возбудитель попадает с заглатываемой слизью. У детей возможно развитие мезаденита.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Основными клиническими формами аденовирусного заболевания бывают ринофаринготонзиллит, фарингоконъюнктивальная лихорадка, вирусная пневмония, эпидемический кератоконъюнктивит. В зависимости от клинической формы аденовирусного заболевания длительность инкубационного периода варьирует от трех дней при фарингоконъюнктивальной лихорадке до 22 дней при эпидемическом кератоконъюнктивите [11]. К особенностям течения болезни относят последовательное появление клинических симптомов в процессе заболевания.

Наиболее часто субфебрильная температура сочетается с фарингитом, трахеитом, бронхитом. Из-за гипертрофии лимфоидной ткани в глотке и продолжительного отека у детей возможны обструкция слуховой трубы и воспаление среднего уха.

У взрослых наблюдают сочетание назофарингита с охриплостью голоса и сухим кашлем. Как правило, увеличиваются шейные и подчелюстные лимфатические узлы.

Фарингоконъюнктивальная лихорадка характеризуется триадой симптомов (лихорадкой, конъюнктивитом и фарингитом) и, как правило, этиологически связана с серотипами 3, 4, 7. Однако типичную триаду наблюдают не всегда – чаще присутствуют 1 – 2 симптома. Конъюнктивит может быть катаральным, фолликулярным и пленчатым. Во всех случаях он начинается с одной стороны, а в дальнейшем, особенно у взрослых, может возникнуть и с другой.

Начало болезни внезапное. У части больных температура тела повышается до 39 – 40 ⁰;C, в других случаях температура может быть невысокой или остается нормальной. Лихорадочный период обычно длится 5 – 6 дней.

С первого дня болезни пациенты отмечают ощущение «песка» в глазу, слезотечение, при обследовании выявляют сужение глазной щели, инъекцию сосудов склер, гиперемию конъюнктивы, в ряде случаев – кровоизлияния на слизистой оболочке. Характерна зернистость конъюнктивы из-за увеличения фолликулов в подслизистой лимфоидной ткани, а также симптомы фарингита (боль в горле, инъекция сосудов слизистой оболочки задней стенки глотки, гиперплазия лимфоидных образований, увеличение регионарных лимфатических узлов). Симптомы интоксикации выражены слабо, даже при наличии лихорадки. Сочетание фарингоконъюнктивальной лихорадки и пневмонии у детей раннего возраста служит признаком тяжелого течения.

При любой форме аденовирусной инфекции развивается поражение носоглотки: слизистая оболочка носовых ходов набухшая, отечная, особенно в области нижних носовых раковин. Ринит продолжается от 1 до 4 нед.

Острые тонзиллиты при аденовирусном заболевании у большинства больных возникают с первых дней болезни. Лакунарная и фолликулярная ангины могут протекать в сочетании с респираторным синдромом или быть единственным проявлением обострения хронической аденовирусной инфекции [3].

Одним из основных симптомов болезни бывает кашель, как правило продуктивный. Бронхиты развиваются преимущественно у детей младшего возраста и часто усугубляются присоединением вторичной бактериальной микрофлоры.

В случае развития пневмонии состояние больного ухудшается, нарастают интоксикация и одышка, усиливается кашель. В легких перкуторный звук коробочный вследствие развития эмфиземы, при аускультации выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Пневмонии чаще развиваются у детей (наиболее тяжело болеют дети раннего возраста). При рентгенологическом исследовании легких отчетливо видны расширенные корни, перибронхиальные и интерстициальные изменения, усиление легочного рисунка, очаги пневмонической инфильтрации, иногда с тенденцией к слиянию.

В целом аденовирусному заболеванию свойственно длительное волнообразное течение. Осложнения – синусит, отит, миокардит.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика основывается на выявлении вирусного антигена методом флюоресцирующих антител изоляции вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток Hep-2 и HeLa (перевиваемая линия клеток опухоли матки) с последующим подтверждением в реакции связывания комплемента и оценкой динамики специфических антител в парных сыворотках крови, взятой в ранний период заболевания и через 2 – 3 нед.

ЛЕЧЕНИЕ

Ганцикловир, рибавирин, цидофир эффективны в отношении аденовирусов in vitro. Ганцикловир можно назначать лишь при тяжелой форме болезни, принимая во внимание серьезную нефротоксичность препарата. Изучается возможность применения рибавирина в качестве монотерапии или в сочетании с иммунными препаратами.

type: dkli00147

БОКАВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Bocavirus humanes впервые был обнаружен методом ПЦР в клинических образцах у новорожденных и детей с заболеваниями дыхательных путей в Швеции [30]. Возбудитель – ДНК-содержащий вирус, относится к роду Bocavirus подсемейства Parvavirinae, семейству Parvoviridae.

До недавнего времени единственным вирусом семейства, патогенным для человека, был вирус B19, вызывающий инфекционную эритему, артропатию и хроническую гемолитическую анемию.

Бокавирус выявлен у 1,5% детей с ОРВИ при исследовании 1209 проб биологического материала в Канаде [32]. Основные симптомы заболевания – кашель (78%), лихорадка (67%) и боли в горле (44%). Отмечают также головную боль (22%), тошноту (17%), миалгию (11%). Среди заболевших 89% составили дети младше 5 лет, половина из них были госпитализированы в связи с поражением нижних отделов дыхательных путей (пневмония, бронхиолит) [32, 39].

О выявлении бокавирусной инфекции у пациентов с ОРВИ сообщали из Франции [39], Австралии [70], Японии [58]. По данным исследований, проведенных во Франции, значимой разницы в частоте заболеваний в возрастных группах от 10 мес до 60 лет не наблюдалось [39].

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. 8-е Сообщение Международного Комитета по таксономии ICT V.2005

2. 8-е Сообщение Международного Комитета по таксономии ICT V.2005. Acad. Press. P. 764-766.

3. Грушинская И.А., Крылов В.Ф., Елисеева И.Я. и др. Некоторые клинические варианты антиген при острых респираторных вирусных заболеваниях у взрослых // Вест. Оторингологии – 5 – 1983 – с. 43 – 48.

4. Диагностика и лечение острых стенозирующих ларингитов и ларинготрахеобронхитов при острых респираторных вирусных инфекций у детей Метод. Реком. Москва. 1987.

5. Дрейзин Р.С., Астафьева Н.В. Острые респираторные заболевания – М.: Медицина – 1991 – с. 52 – 67.

6. Дрейзин Р.С., Янкевич О.Д., Киквадзе Т.М. Вспышка заболеваний, вызванных РС-инфекциями // Вопр. Вирусологии – 6 – 1965 – с. 707 – 716.

7. Ершов Ф.И. Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств) – М. – 2005.

8. Исаков В.А. Тяжелые формы гриппа (клиника и система этапного лечения) – СПб – 1996.

9. Каверин Н.В., Смирнов Ю.А. Межвидовая трансмиссия вирусов гриппа A и проблема пандемий // Вопросы вирусологии – 3 – 2003 – с. 4 – 10.

10. Киселев О.И., Исаков В.А., Шаронов Б.П., Сухинин В.П. Патогенез тяжёлых форм гриппа // Вестник РАМН – 9 – 1994 – с. 32 – 36

11. Колобухина Л.В. Вирусные инфекции дыхательных путей // РМЖ – 13 – 14 – 2000 – с. 559 – 64.

12. Колобухина Л.В. Новые стандарты лекарственной терапии гриппа // МЖС – 21 – 2005 – с. 1429 – 31.

13. Кривицкая В.З., Соломина А.А., Суховецкая В.Ф. и др. Иммунопатологический аллергический Th-2 тип противовирусного гуморального иммунного ответа у детей с РС-вирусной инфекцией // Цитокины и воспаления – т. 3 – 2004 – с. 34 – 40.

14. Ленева И.А., Шустер А.М. Противовирусные этиотропные химиопрепараты: эффективность против вирусов гриппа A подтипа H5N1. // Вопр. Вирусологии – 5 – 2006 – с. 4 – 7.

15. Львов Д.К. Популяционные взаимодействия в биологической системе: вирус гриппа A – дикие домашние животные – человек; причины и последствия проникновения на территорию России высокопатогенного вирусу гриппа A/H5N1// ЖМЭИ – 3 – 2006 – с. 96 – 100.

16. Львов Д.К., Ямникова С.С., Федякина И.Т. и др. Экология и эволюция вирусов гриппа в России (1997-1998) // Вопросы вирусологии – 2 – 2004 – с. 33 – 36.

17. Маринич И.Г., Карпова Л.С. Особенности эпидемического процесса при гриппе и ОРЗ в городах России и Санкт-Петербурге в 1969 – 2003 гг. // Сб. науч. Трудов Межд. Научн. Конф. «Актуальные вирусные инфекции – теоретические и практические аспекты» – СПб – 2004 – с. 17.