Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 188 (всего у книги 191 страниц)
При постоянном курении органы, содержащие никотиновые рецепторы, находятся в состоянии постоянного возбуждения. При прекращении курения у курильщика развивается синдром отмены, поскольку процесс стимуляции меняется на угнетение.
Синдром отмены никотина развивается через 1,5 – 2 ч после последней сигареты, достигает пика в течение первых двух суток и длится 3 – 4 нед, а отдельные его симптомы – несколько месяцев. Синдром отмены включает желание закурить, возбудимость, нарушение концентрации внимания, раздражительность, чувство тревоги, депрессию, бессонницу, тремор, улучшение аппетита и др. [3, 5].
type: dkli00501
ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ
Исследования показали, что около 70% курящих людей хотят бросить курить и 46% пробуют сделать это ежегодно. Уровень отказа от курения, основанного на одном только желании бросить курить, довольно низкий и составляет около 1% в год. Простой совет врача повышает эффективность отказа от курения до 3%, а минимальная постоянная поддержка увеличивает этот уровень до 5 – 10%, в то время как специальная лечебная программа, направленная на лечение никотиновой зависимости, имеет эффективность до 40%. Во время отказа от курения развиваются симптомы отмены, в этот период могут обостряться заболевания, вызванные курением табака. В первую очередь это касается болезней бронхолегочной и сердечнососудистой систем [30]. Программа отказа от курения, включающая в себя наряду с лечением никотиновой зависимости профилактику обострения заболеваний, повышает эффективность лечения до 70% [2, 8]. Выраженные симптомы отмены (раздражительность, чувство тревоги, депрессия) также могут потребовать назначения дополнительной лекарственной терапии.
Основными составляющими программы отказа от курения являются психологическая поддержка, фармакологическое лечение и поведенческая терапия. Лечение табачной зависимости должно быть основано на следующих принципах [7]. Первое, табачная зависимость является хроническим заболеванием, которое часто требует повторного лечения. Многие курящие люди окончательно бросают курить после 2 или 3 курсов лечения. Второе, необходимо оценить степень никотиновой зависимости, риск развития заболеваний и документировать их. Каждому курящему пациенту врач должен предложить один из курсов лечения. Для пациентов, твердо решивших отказаться от курения, составляется индивидуальная длительная лечебная программа, целью которой является полный отказ от курения. Для пациентов, не имеющих четкой цели отказаться от курения, врач должен составить короткий лечебный курс с целью уменьшить употребление табака и укрепить решимость или предложить программу, помогающую ослабить интенсивность курения. Третье, короткий курс лечения табачной зависимости эффективен, так как он позволяет пациенту снизить уровень потребления табака и утвердить его в намерении отказаться от курения. Даже неудачная попытка в этом направлении, как правило, значительно уменьшает потребление табака. Четвертое, программа лечения должна включать интенсивные беседы врача с пациентом. Пятое, в лечение включается фармакотерапия никотиновой зависимости. Шестое, в программу лечения для каждого курящего пациента должны быть включены выявление и лечение хронического бронхита курильщика, профилактика его обострения в период отказа от курения. При наличии у пациента других хронических заболеваний необходимо разработать программу профилактики их обострения.
Беседы врача с курящим пациентом могут эффективно повлиять и на принятие решения бросить курить, и на успешный отказ от курения. Как показал метаанализ 31 рандомизированного исследования, короткая беседа, продолжающаяся как минимум 3 мин, может увеличить решимость прекратить курение на 70%. По данным метаанализа 188 рандомизированных исследований, короткие беседы врача во время каждого визита пациента по поводу его заболевания приводят к отказу от курения в течение 1 года у 2% пациентов [31]. Этот процент выше в таких популяциях, как беременные женщины (8%), мужчины с риском развития кардиологических заболеваний (21%), лица обоего пола, перенесшие инфаркт миокарда (36%). Групповые беседы врача с пациентами менее эффективны и могут быть полезны в основном для лиц, которые уже решили бросить курить и нуждаются в менее интенсивной поддержке врача [31].
Мотивационные беседы врача должны быть направлены на конкретного пациента. Доказанная и хорошо известная взаимосвязь табакокурения с такими заболеваниями, как рак легких, инфаркт миокарда, инсульт, ХОБЛ, является, как правило, слабым аргументом для курящего человека. Происходит это вследствие никотиновой зависимости у курящего человека, составная часть которой – отрицание и нежелание внять разумным доводам о вреде курения. Только 29% курящих людей осознают, что у них высок риск развития инфаркта миокарда, и 40% считают, что риск развития рака легких по сравнению с некурящими у них выше [32]. Отсюда становится понятным, почему большинство курящих людей задумываются об отказе от курения только тогда, когда у них начинают развиваться какие-либо заболевания. В связи с этим роль врача в формировании у курящего человека намерения бросить курить очень важна.
Эффективно построить беседу врачу поможет анализ доминирующих факторов, побуждающих пациента к курению, среди которых – желание получить стимулирующий или раслабляющий эффект, потребность манипулировать сигаретой, использование курения в качестве успокоения при нервном напряжении, психологическая зависимость, привычка. Выявление и анализ этих факторов, а также симптомов развивающегося или прогрессирующего заболевания помогут врачу разработать индивидуальный мотивационный план для пациента [4, 7].
Наиболее эффективны при фармакологическом лечении никотиновой зависимости никотинзаместительная терапия и бупропион [18].
Бупропион является ингибитором дофамина и норэпинефрина и широко использовался как антидепрессант. Для лечения никотиновой зависимости он применяется независимо от наличия у пациента депрессии. Применение бупропиона в дозе 300 мг в течение 7 – 12 нед удваивает эффективность отказа от курения в течение 1 года. В качестве побочных эффектов бупропион может вызывать приступообразные припадки, поэтому он противопоказан пациентам, имеющим в анамнезе припадки любого генеза, кроме того, пациентам с булимией или анорексией. В России бупропион не зарегистрирован для лечения никотиновой зависимости.
Никотинзаместительная терапия (НЗТ), также как и бупропион, удваивает эффективность отказа от курения. Цель никотинзаместительной терапии – исключить или максимально уменьшить проявления симптомов отмены. Основной принцип – предупредить развитие симптомов отмены за счет поддержания концентрации никотина в артериальной крови на привычном для курящего человека уровне. НЗТ обязательно назначают пациентам, у которых III и выше (по тесту Фагерстрема) степень никотиновой зависимости. В настоящее время существует пять форм никотинсодержащих препаратов (НСП): жевательная резинка, ингалятор, пластырь, назальный спрей, таблетки. В России в настоящее время зарегистрированы никотиновый пластырь (5, 10 и 15 мг), действующий 16 ч, жевательная резинка 2 и 4 мг и ингалятор с картриджами 10 мг. Наиболее эффективны комбинации длительно действующего препарата (пластыря) с короткодействующими (жевательная резинка или ингалятор). Если использование одного препарата (монотерапия) уменьшает интенсивность проявления симптомов отмены на 50%, то комбинированная терапия повышает этот показатель до 90%, что позволяет увеличить эффективность терапии в 2 – 3 раза [18].
Никотинзаместительная терапия включает базовый и дополнительный прием препаратов [6, 7]. Базовый прием НСП обеспечивает постоянный уровень никотина в крови, а дополнительный позволяет увеличить его кратковременно для достижения лучшего эффекта в случаях возникновения или усиления симптомов отмены, например, после принятия пищи, физической работы, нервного возбуждения и т.д.
Первый этап базовой терапии должен включать максимальные дозы никотинсодержащих препаратов для данной степени никотиновой зависимости, которая оценивается в баллах с помощью теста Фагерстрема (табл. 18-5). По данным многих исследователей, 50% неудачных попыток отказаться от курения связано с назначением малых доз НСП. Максимальная базовая терапия длится не менее 3 нед, а затем начинает сокращаться и полностью отменяется при исчезновении постоянных симптомов отмены. Главным фактором при снижении дозы и отмене базовой терапии является самочувствие пациента. Дополнительная терапия может продолжаться значительно дольше и поддерживать пациента в течение 4 – 6 мес.
Таблица 18-5. Базовая никотинзаместительная терапия
НСП
Степень никотиновой зависимости
Дозировка, мг
Частота приема в течение 3 нед
Пластырь
VII–X
15
Ежедневно
IV–VI
10
Ежедневно
III
5
Ежедневно
Жевательная резинка
VIII–X
2 и (или) 4
Каждые 1,5 ч
VI–VII
2
Каждые 2,5 ч
IV–V
2
Каждые 3 ч
III
2
Каждые 4 ч
Проведенные в НИИ пульмонологии исследования показали, что у пациентов, имеющих высокий индекс курящего человека (>10), на 3й день отказа от курения начинают снижаться динамические и статические показатели ФВД, достигая максимума на 7 – 10й день наблюдения, и усиливаться респираторные симптомы, такие, как затруднение дыхания и отхождения мокроты, усиление кашля. Эти симптомы характерны для обострения ХБ. Они могут провоцировать рецидив курения, поскольку курение сигарет усиливает кашлевой рефлекс и улучшает отхождение мокроты. В связи с этим симптомы обострения ХБ можно отнести к симптомам отмены, возникающим при отказе от курения табака, которые необходимо отслеживать в течение первого месяца отказа от курения, как возможные триггеры, способные возобновить курение [2, 8].
Обострение ХБ можно объяснить совокупностью причин: изменением реологических свойств мокроты, которое связано с изменением свойств слизи, продуцируемой бокаловидными клетками; отсутствием «привычной стимуляции» реснитчатого эпителия бронхов, приводящей к снижению мукоцилиарного клиренса; а также снижением стимуляции дыхательного центра повышенным содержанием никотина в крови. Кроме того, практически у всех курящих людей выявляется гиперреактивность бронхов, которая, как правило, усиливается при прекращении курения. В связи с этим для профилактики обострения ХБ с первых же дней отказа от курения пациентам рекомендуется назначать муколитическую и бронхолитическую терапию [2, 4, 7]. Профилактика обострения и лечение ХБ или ХОБЛ во время отказа от курения позволяют дополнительно в 2 раза увеличить эффективность программ отказа от курения.
Таким образом, эффективное лечение курящего человека должно быть комплексным, включающим направленные на пациента стимулирующие и поддерживающие мотивационные беседы, никотинзаместительную терапию и профилактику обострения, а также лечение бронхита курящего человека. Лечение может продолжаться от 3 до 6 мес и включать несколько визитов пациента в соответствии со стандартизованным планом (табл. 18-6) [7].
Таблица 18-6. Стандартизованный план лечения табакокурения
Период
Визиты пациента
Действия врача
Действия пациента
Первый месяц
Визит 1
Назначение НЗТ, терапевтических средств лечения хронического бронхита
Изменение поведения в соответствии с разработанной стратегией, прием НСП. Фиксирование симптомов отмены
Визит 2 через 3 дня
Визит 3 через 3 дня
Оценка симптомов отмены, коррекция НЗТ, оценка возможного обострения хронического бронхита
Сообщение врачу о своих ощущениях и предложения по поводу НСТ, продолжение лечения. Фиксирование симптомов отмены
Визиты 4, 5 через неделю
Оценка симптомов отмены, коррекция НЗТ. Лечение хронического бронхита
Продолжение лечения, изменение своего поведения
Визит 6, через неделю
Оценка симптомов отмены. Возможно начало снижения дозы НСП
Возможно начало снижения дозы НСП в соответствии с собственными ощущениями симптомов отмены. Закрепление нового поведения без сигарет
Второй месяц
Визиты через 2 нед
Оценка симптомов отмены. Снижение дозы НСП в зависимости от ощущений пациента. Поддерживающие беседы
Продолжение лечения, закрепление нового поведения без сигарет
Третий месяц
Визиты через 2 нед, если продолжает
прием НЗП
Оценка симптомов отмены. Снижение дозы НСП. Поддерживающие беседы
Продолжение лечения. Жизнь без сигарет
Четвертый, пятый, шестой месяцы
Визиты через 1 мес
Поддерживающие беседы
Жизнь без сигарет
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Табакокурение является фактором риска развития заболеваний легких, к которым относятся рак, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма. Кроме того, при табакокурении значительно увеличивается риск развития респираторной инфекции, включая пневмококковую пневмонию, вирусной инфекции, туберкулеза, а также десквамативного интерстициального пневмонита и других форм интерстициальных заболеваний легких. Помимо легочных заболеваний, табакокурение повышает риск развития заболеваний сердечнососудистой системы, желудочно-кишечного тракта, болезней глаз, уха, почек, т.е. практически всех органов и систем человека.
Основными причинами табакокурения являются представления пациентов о том, что никотин вызывает чувство удовольствия, служит стимулятором, снимает стресс. Механизмом действия никотина является его взаимодействие с холинергическими рецепторами мозга. Никотин стимулирует высвобождение медиаторов: норадреналина, ацетилхолина, дофамина, 5гидрокситриптамина, gаминомаслянной кислоты и эндорфинов.
Большинство курящих людей хотели бы бросить курить, но не могут этого сделать изза никотиновой зависимости. Беседы врача и никотинзаместительная терапия значительно повышают эффективность отказа от курения. Наибольший положительный эффект оказывает применение комплексной терапии для лечения табакокурения, которая наряду с интенсивными беседами врача и никотинзаместительной терапией включает профилактику обострений и лечение заболеваний, особенно бронхолегочной системы. Каждый врач в ежедневной медицинской практике должен выявлять курящих людей, проводить с ними мотивационные беседы, назначать план лечения и выписывать фармакологические препараты.
Отказ от курения дает весьма быстро выраженный положительный результат. Уже в течение первого месяца бывший курильщик начинает ощущать, что ему стало легче дышать, у него увеличилась выносливость при физических нагрузках, обострились обоняние и вкус, восстановились структура кожи и тактильная чувствительность, и отмечать другие положительные эффекты. В течение первого года риск развития острых сердечнососудистых заболеваний возвращается на уровень, характерный для никогда не курившего человека, замедляется падение функции легких. В течение нескольких лет значительно уменьшается риск развития рака легкого и других органов.
Доказано, что экономически более эффективным является лечение табачной зависимости, чем болезней, вызываемых табакокурением.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Владимиров Ю.А., Азизова О.А., Деев А.И., Козлов А.В., Осипов А.Н., Рощупкин Д.И. Свободные радикалы в живых системах. Итоги науки и техники. Серия Биофизика. М., 1991– Том 29, 251 с.
2. Новиков К.Ю. , Сахарова Г.М. , Чучалин А.Г. . Респираторный статус у больных хроническим бронхитом во время отказа от табакокурения. Пульмонология 2002, 4: 78 – 81.
3. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 432 с.
4. Хроническая обструктивная болезнь легких. В кн.: А.Г. Чучалин А.Г. (ред.) Клинические рекомендации. Пульмонология. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005: 171-222.
5. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М. Болезни легких курящего человека. В кн.: Чучалин А.Г. (ред.) Хронические обструктивные болезни легких. М.: ЗАО «Изд-во БИНОМ»; 1998, 338-365.
6. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Новиков К.Ю. Практическое руководство по лечению табачной зависимости. Рус. мед. журн., 2001: 904-912.
7. Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., Антонов Н.С., Зайцева О.Ю., Новиков К.Ю. Комплексное лечение табачной зависимости и профилактика хронической обструктивной болезни легких, вызванной курением табака. Методические рекомендации Министерства здравоохранения и социального развития, 2003, 2002/154, 48 стр.
8. Чучалин А.Г., Антонов Н.С., Сахарова Г.М., Андреева С.А. Гиперреактивность бронхов у курящих людей и ее коррекция с помощью Форадил во время отказа от курения. Пульмонология, 2006: 49-57 стр.
9. Иммунолог. Мех-мы: Arcavi L, Benowitz NL: Cigarette smoking and infection. Arch Intern Med 164:2206-2216, 2004
10. Barnes PJ. 2000. Chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 343(4):269 – 80.
11. Cantin AM, North SL, Hubbard R, et al. 1987. Normal alveolar epithelial lining fluid contains high levels of glutathione. J Appl Physiol, 63:152 – 7.
12. Clark P.B. Dopaminergic mechanisms in the locomotor stimulant effects of nicotine. Biochem pharmacol 1990; 40 (7): 1427 -1432.
13. Clarke P.B. Tobacco smoking, genes, and dopamine. Lancet 1998; 352 (9122): 84-85.
14. Cotgreave IA, Eklund A, Larsson K, et al. 1987. No penetration of orally administered N-acetylcysteine into bronchoalveolar lavage fluid. EurJ Respir Dis, 70:73 – 7.
15. Desai SR, Ryan SM, Colby TV: Smoking-related interstitial lung diseases: Histopathological and imaging perspectives. Clin Radiol 58:259-268, 2003
16. Jindal SK, Jha LK, Gupta D. Bronchial hyper-responsiveness of women with asthma exposed to environmental tobacco smoke. Indian Journal of Chest Diseases & Allied Sciences, 1999;41(2):75 – 82
17. Ghezzi P, Dinarello CA, Bianchi M, et al. 1991. Hypoxia increases production of interleukin-1 and tumor necrosis factor by human mononuclear cells. Cytokine, 3:189 – 94.
18. Haustein K-O. Tobacco or health. Springer, 2003: P 446.
19. Howarth P.H. What is the nature of asthma and where are the therapeutic targets? Respir. Med. 1997.– Suppl. A, 2-8.
20. Kanner RE, Connett JE, Altose MD, Buist AS, Lee WW, Tashkin DP, Wise RA. Gender difference in airway hyperresponsiveness in smokers with mild COPD: the Lung Health Study. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1994;150(4):956 – 61.
21. Mackey Ju., Eriksen M., Shafey O. The Tobacco atlas. American Cancer Society, 2006: P. 128
22. MacNee W, Rahman I. 1999. Oxidants and antioxidants as therapeutic targets in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med, 160:S58 – 65.
23. MacNee W, Wiggs B, Belzberg AS, et al. 1989. The effect of cigarette smoking on neutrophil kinetics in human lungs. N Engl J Med, 321:924 – 8.
24. Mateos F, Brock JH, Perez-Arellano JL. 1998. Iron metabolism in the lower respiratory tract. Thorax, 53:594 – 600.
25. Menon P, Rando RJ, Stankus RP, Salvaggio JE, Lehrer SB. Passive cigarette smoke-challenge studies: increase in bronchial hyperreactivity. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 1992;89(2):560 – 6.
26. Morrison D, Rahman I, Lannan S, et al. 1999. Epithelial permeability, inflammation, and oxidant stress in the air spaces of smokers. Am JRespir Crit Care Med, 159:473 – 9.
27. Взаимод. С лек.: . Muller B, Zulewski H, Huber P, et al: Impaired action of thyroid hormone associated with smoking in women with hypothyroidism. N Engl J Med 333:964-969, 1995.
28. Paoletti P, Carrozzi L, Viegi G, Modena P, Ballerin L, Di Pede F, Grado L, Baldacci S, Pedreschi M, Vellutini M. Distribution of bronchial responsiveness in a general population: effect of sex, age, smoking, and level of pulmonary function. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1995;151(6):1770 – 7.
29. Repine J.E., Bast A., Lankhorst I. Oxidative stress in chronic obstructive pulmonary disease. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1997– v. 156 – p.341-357.
30. Rijcken B, Schouten JP, Xu X, Rosner B, Weiss ST. Airway hyperresponsiveness to histamine associated with accelerated decline in FEV1. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1995;151(5):1377 – 82.
31. Smoking and Tobacco Monograph Series. U.S. Department of Health and Human Services, National Institute of Health, National Cancer, Institute, Vol. 1 – 17, 191-2006
32. The European Tobacco Control Report 2007. World Health Organization, 2007: P 153
33. Tracey M, Villar A, Dow L, Coggon D, Lampe FC, Holgate ST. The influence of increased bronchial responsiveness, atopy, and serum IgE on decline in FEV1: a longitudinal study in the elderly. AmericanJournal of Respiratory and Critical Care Medicine, 1995;151(3):656 – 62.
34. Warren JS, Johnson KJ, Ward PA. 1997. Consequences of oxidant injury. In Crystal RG, West JB, Weibel ER, et al (eds). The lung: scientific foundations. 2nd ed. New York: Raven Press, Ltd. p 2279 – 88.
35. Williams N, Sullivan J. P., Arneric S. P. Neuronal nicotinic acetylcholine receptors. DN & P 1994; 7: 205-223.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli4050102
: 18.4. ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
meta:
author:
fio[ru]: А.С. Белевский, С.А. Семенюк
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.XIII
type: dkli00023
ВВЕДЕНИЕ
Эта глава посвящена проблемам обучения больных, способам достижения максимального взаимопонимания и сотрудничества между врачом и пациентом, что оказывает влияние на эффективность проводимого лечения. Обучение пациентов не ограничивается простой передачей информации о болезни – оно направлено на приобретение больными определенных навыков самоведения и самоконтроля хронической болезни. В более широком смысле, обучение навыкам самоведения – основа для всех больных, страдающих хроническим заболеванием. Это понятие включает умение контролировать заболевание, поведение в неотложных ситуациях, регулярный медикаментозный и общий режим. Самоведение подразумевает, что пациент становится активным участником лечебного процесса. Исследования, проведенные в течение последних двух десятилетий, продемонстрировали, что пациенты могут приобрести необходимые знания и навыки для управления хроническим заболеванием. Это оказывает существенное влияние на течение хронического заболевания, минимизируя его воздействие на больного, улучшает общее самочувствие и уменьшает использование ресурсов здравоохранения.
Связь между обучением больных навыкам самоведения и следованием пациентов рекомендациям по ведению хронического заболевания является предметом научных дискуссий. Предположение о том, что процесс обучения автоматически меняет поведение больных в сторону большей приверженности терапии, необоснованно.
В этой главе хроническая болезнь выступает в качестве модели, помогающей понять связь между образованием больных, самоведением и приверженностью терапии. БА рассматривается как пример хронического заболевания, при котором роль процесса обучения и следования медикаментозному и общему режиму изучены довольно хорошо. ХОБЛ – пример хронического заболевания, при котором постоянно присутствующие симптомы и частые обострения становятся причиной значительного дискомфорта. Это заставляет предположить, что обучение навыкам контроля над болезнью может привести к значимым положительным результатам, как это происходит при БА. Однако в настоящее время не существует убедительных фактов, доказывающих эффективность обучения больных ХОБЛ.
type: dkli00502
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ
Люди, страдающие хроническим заболеванием, нуждаются в постоянном наблюдении опытного медицинского персонала, доступных современных квалифицированных ресурсах здравоохранения, адекватных знаниях, касающихся самоконтроля болезни и навыков самоведения. Исторически образовательные программы были направлены на представление информации людям с факторами риска или уже развившимся хроническим заболеванием. Зачастую эти программы направлены на укрепление приверженности больных проводимой терапии, что в конечном счете должно улучшить результаты лечения. К сожалению, повторные исследования показали, что повышение информированности пациентов об их болезни не существенно влияет (или не оказывает влияния) на результаты лечения практически любого хронического заболевания [1]. Это и не удивительно, поскольку образовательные программы, направленные только на представление информации, предполагают, что пациенты сами будут превращать эту информацию в действие.
Исследования показали, что обучение навыкам самоведения должно изменять поведение больных и это, в свою очередь, повышает эффективность лечебных инициатив. Постоянное наблюдение пациентов медицинскими работниками необходимо, но недостаточно, чтобы улучшить результаты лечения. Больные должны активно участвовать в лечебном процессе, а обучающие программы должны быть направлены на формирование навыков самонаблюдения и самоведения, изменение поведения, приверженность терапии. Сознательное управление течением заболевания уменьшает его воздействие на функциональные способности и качество жизни пациентов.
type: dkli00503
ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ МЕТОДАМ САМОВЕДЕНИЯ
Модель лечения хронического заболевания, разработанная Wagner и соавт. [2], содержит шесть компонентов, которые должны обеспечить оптимальные результаты лечения. Этими компонентами являются организационная структура здравоохранения; доступность ресурсов здравоохранения; система государственной поддержки; ресурсы общества; доступность и достоверность медицинской информации; поддержка пациентов в самоведении заболевания. Эти шесть компонентов необходимы, чтобы улучшить результаты лечения хронического заболевания [3], поскольку обычная система медицинского обслуживания направлена на лечение острых и обострившихся хронических заболеваний.
Принцип самоведения подразумевает активную и центральную роль пациентов в лечебном процессе. В основе его лежат достижение необходимого уровня знаний о контроле над болезнью, навыков, вера, а также поддержка и помощь в преодолении возникающих проблем. Изменение поведения и способность к самоконтролю – существенные компоненты программы самоведения. Когда пациент вооружен информацией и конкретными навыками, он продолжает активное сотрудничество с медицинскими работниками, направленное на достижение максимально позитивного результата. Определенных усилий, которые медицинские работники могут приложить, чтобы поддержать пациентов в реализации программ самоведения, иногда достаточно, чтобы улучшить результаты лечения даже в условиях, когда отсутствует адекватная система здравоохранения. Медицинский персонал должен гарантировать больным наличие плана самоведения и помощь в решении возникающих проблем. Остается ключевой вопрос: «Как сформировать осведомленного и активного пациента, который способен к самоведению и самоконтролю заболевания?». Десятилетия исследований пролили свет на этот вопрос.
type: dkli00504
ТЕОРИЯ САМОВЕДЕНИЯ И МОДИФИКАЦИИ ПОВЕДЕНИЯ
Успешное самоведение хронического заболевания предполагает, что пациенты могут выполнять три действия: 1) получать достаточные знания о болезни и современных методах лечения; 2) соблюдать рекомендации, необходимые для лечения заболевания; 3) применять навыки, необходимые для оптимального психосоциального функционирования [4]. Каждая из этих позиций побуждает их формировать поведение, которое должно ослабить влияние болезни на жизнедеятельность, и совместима с социальной познавательной теорией [5]. Ключевые понятия этой теории – стимулы, ожидаемые результаты и эффективность, каждое из них базируется на вере в способность решить определенные задачи. Принципы социального обучения были разработаны Bandura [6] на модели поведения человека, которое нацелено на определенный результат, являющийся следствием этого поведения (социальная познавательная теория). Изменение поведения обусловлено ожидаемыми результатами, эффективностью и осуществляется для конкретной задачи. При формировании навыков самоведения хронической болезни используется множество принципов социальной познавательной теории. Познавательные навыки, например, требуются, чтобы определить симптом заболевания и спрогнозировать результат лечения. Важным фактором процесса познания является также уровень образования. Эффективность – мощная детерминанта, определяющая поведение, и первичный стимул изменения поведения. Процесс познания позволяет объединить общую и ситуационную информацию и изменять характер поведения. Программы самоведения и самоконтроля основаны на этих принципах.
Ожидаемая эффективность базируется на четырех источниках: 1) личный опыт, приобретенный при решении определенных задач; 2) опосредованный опыт в результате наблюдения за происходящими событиями или другими людьми; 3) устное убеждение, когда медицинские работники всячески поощряют пациентов изменить поведение; 4) физиологическое состояние, в зависимости от которого больные прогнозируют ожидаемую эффективность [5, 6]. Эффективность – важный, но не единственный фактор, который определяет изменение поведения в рамках решения определенной задачи. Эффективное поведение самоуправления заболеванием зависит от знаний и навыков, ожиданий результата и восприятия ценности этих результатов [7]. Когда недостаточно необходимых навыков и знаний, трудно ожидать, что высокая эффективность повлияет на конечные результаты. Но понимание ценности конечных результатов – ключевой фактор, связанный с изменением поведения. Таким образом, пациенты должны оценить результат достаточно высоко, чтобы изменить характер поведения и направить его на самоуправление заболеванием. Это непосредственно применимо к пациентам, страдающим БА, которые нуждаются в ежедневном длительном лечении и постоянном самоконтроле. Факторы, влияющие на ожидаемую эффективность больных БА, которые тесно сотрудничают с лечащим врачом, – прежде всего устное убеждение клинициста, информация о физиологическом состоянии, основанная на результатах контроля пиковой скорости выдоха (ПСВ) и самооценке симптомов заболевания.
type: dkli00505
ОБУЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ, БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Цель самоведения и самоконтроля при хронических заболеваниях состоит в том, чтобы уменьшить отрицательное воздействие болезни и обеспечить активное участие пациентов в нормальной жизни. Большинство пациентов с БА, кроме тех, у кого крайне тяжелое течение заболевания, могут вести обычный, активный образ жизни. Эффективное лечение с использованием современных лекарственных препаратов в состоянии обеспечить достижение этой цели, а пациенты должны быть максимально вовлечены в процесс самоуправления БА [8]. Целесообразность обучения пациентов навыкам самоведения и самоконтроля, корректного применения медикаментозного лечения и тактике при обострении демонстрировалась в многочисленных исследованиях как для взрослых, так и для детей, страдающих БА. Обучение больных БА сокращает потребление ресурсов здравоохранения и повышает статус здоровья этой группы больных [9 – 15]. Исследования показали также экономическую эффективность обучения больных БА и продемонстрировали снижение заболеваемости, особенно в группе высокого риска [9, 16, 17].
