Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 183 (всего у книги 191 страниц)

path: pictures/1718.png

Рис. 17-18. Причины смерти больных после ТЛ (данные ISHLT/UNOS).

type: dkli00479

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

После успешной ТЛ любого типа (но особенно ДТЛ и ТКСЛ), произведенной по любому показанию, чаще всего сообщают о чувстве усталости в ногах как об основном симптоме после физической нагрузки. Ограничения со стороны сердца и вентиляции редки.

Функция легких (показатели спирометрии и диффузионная способность легких) близка к норме при ДТЛ и ТКСЛ. У реципиентов трансплантата доли легкого от живого донора имеются стойкое умеренное нарушение вентиляции по рестриктивному типу и снижение диффузионной способности легких. После ТОЛ обычно имеются нарушения параметров спирометрии, отражающие патологический процесс в собственном легком (например, у пациентов, перенесших ТОЛ по поводу ХОБЛ, сохраняются стойкие легкие умеренные нарушения вентиляции по обструктивному типу, а у пациентов с ИЛФ – стойкие легкие умеренные рестриктивные нарушения). У реципиентов ТОЛ, у которых аллотрансплантат легкого функционирует практически нормально, физическая нагрузка может вызывать умеренное снижение SaO₂.

У пациентов с любым видом трансплантата ограничение в стандартном тесте с физической нагрузкой почти всегда связано с периферическими факторами. Быстрое достижение порога молочной кислоты и преобладание симптоматической усталости ног в конце нагрузки указывают на нарушение окислительной способности работающих скелетных мышц. Повреждение мышц, скорее всего, обусловлено сочетанием тяжелой детренированности до ТЛ и токсического действия лекарств, принимаемых после пересадки. При полном восстановлении максимальное потребление кислорода обычно составляет только 45 – 60% от должного значения независимо от вида ТЛ или показания. Несмотря на это, почти 90% реципиентов через год сообщали, что состояние здоровья не ограничивает их активности и качество жизни у них существенно улучшилось.

ОТБОР РЕЦИПИЕНТОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

Общества по пересадке органов в разных странах недавно попытались разработать единые критерии отбора реципиентов. Это вызвало широкие дискуссии и отчасти сфокусировало внимание на том, какие именно критерии отбора хотелось бы получить. Эти критерии должны выявить тех пациентов, для кого имеется приемлемая вероятность увеличения продолжительности жизни при улучшении ее качества. При этом критерии должны учитывать региональные и национальные взгляды на распределение ограниченных ресурсов и соответствовать законам.

ОБЩЕПРИНЯТЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

Обычно потенциальных реципиентов оценивают и вносят в лист ожидания, когда ожидаемая продолжительность их жизни составляет 2 года или меньше (табл. 17-24). Однако время ожидания обычно велико (часто более 12 – 18 мес), так что высока вероятность того, что пациенты с очень плохим прогнозом (<6 мес) умрут, находясь в списке ожидания. Поэтому для точного определения времени оценки и включения в список необходимо учитывать факторы, относящиеся к пациенту, факторы, относящиеся к списку ожидания, а также характер используемой системы распределения донорских органов (например, приоритет только по времени или приоритет по клиническим показателям).

Таблица 17-24. Показания к ТЛ

ХОБЛ

ОФВ ₁<25%

РаСО ₂≥55 мм рт.ст.

Повышение давления в легочной артерии

Муковисцидоз/бронхоэктазы

ОФВ ₁≤30%

ОФВ ₁>30% и наличие одного из следующих факторов:

Быстрое снижение ОФВ ₁

Массивное легочное кровотечение

Нарастание кахексии

Частые госпитализации

РаСО ₂≥50 мм рт.ст.

РаО ₂≤55 мм рт.ст.

Идиопатический легочный фиброз

Прогрессирование заболевание, несмотря на 3 мес медикаментозной терапии

Десатурация в покое или при физических нагрузках

ЖЭЛ <60–70

Dl _CO<50–60%

Легочная гипертензия

Симптоматическое, прогрессирующее заболевание, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, включая эпопростенол или его аналоги в течение как минимум 3 мес (обычно класс по NYHA III–IV)

Сердечный индекс <2 л/мин/м ²

Давление в правом предсердии >15 мм рт.ст.

Среднее давление в легочной артерии >55 мм рт.ст.

Качество жизни также является важным показателем при определении времени внесения в список. Например, у многих пациентов с ХОБЛ качество жизни очень низкое, и, несмотря на очевидное преимущество в отношении сроков жизни, они готовы принять существенные риски, связанные с ТЛ. Оценка, проведенная во время последнего тяжелого обострения или без проведения соответствующей реабилитации, может создать у пациента неправильное представление относительно достижимого качества его жизни в это время. Перед принятием окончательного решения о ТЛ на основании низкого качества жизни следует оптимизировать лечение (в том числе лекарства, кислород, психологическую оценку и лечение, а также реабилитацию).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ ЛЕГКИХ

Существующие противопоказания к ТЛ основаны не на доказательных данных, а опираются на мнение экспертов (табл. 17-25). Они пытаются выявить пациентов с такими сопутствующими заболеваниями, которые ухудшают прогнозируемый исход пересадки, могут осложнить пересадку или обостриться во время проведения пересадки или применения иммунодепрессантов.

Некоторые противопоказания являются относительными (см. табл. 17-25), но их сочетание может привести к недопустимо высокому риску. Такие решения требуют обстоятельной оценки, тщательного рассмотрения и обсуждения группой специалистов разного профиля (например диетологов, социальных работников, психологов и физиотерапевтов, помимо врачей).

Таблица 17-25. Противопоказания к ТЛ

Относительные противопоказания

Тяжелый остеопороз

Тяжелые мышечно-скелетные заболевания (в т.ч. кифосколиоз)

Масса тела <70% или >130% от идеальной

Неразрешимые психосоциальные проблемы

Потребность в ИВЛ

Колонизация грибами или атипичными микобактериями

Абсолютные противопоказания

Органная недостаточность (хроническая почечная недостаточность: клиренс креатинина <50 мг/мл/мин, заболевание печени, подтвержденное биопсией)

ВИЧ-инфекция

Активное опухолевое заболевание (за исключением базально-клеточной и плоскоклеточной карциномы кожи)

Носительство HBs-антигена

Гепатит C, подтвержденный биопсией печени

Курение, прием алкоголя, наркотиков в последние 6 мес

ОТБОР ДОНОРОВ

Обычно пересадка легкого возможна от доноров, у которых в результате катастрофического неврологического происшествия наступила смерть мозга, но продолжает работать сердце. В анамнезе у них не должно быть заболеваний органов дыхания, должен быть нормальный газообмен, должны отсутствовать изменения на рентгенограмме органов грудной клетки и не должно быть клинически значимой инфекции дыхательных путей. Доноры должны также соответствовать общим требованиям к донорам многих органов (отрицательный тест на ВИЧ, отсутствие злокачественных новообразований, табл. 17-26).

Крайняя нехватка донорских легких привела к неуклонному движению в сторону «расширенных показаний» или «пограничных» доноров. Это, по-видимому, не привело к ухудшению исходов, хотя постепенный характер данных изменений затрудняет обнаружение этих эффектов, если они не очень значительны. В программах или регионах, использующих доноров по расширенным показаниям, число ТЛ может увеличиться на величину до 50%. В недавнем сообщении из Швеции показана возможность взятия легких у донора вплоть до 3 ч после остановки сердца. В предстоящие десятилетия вероятными вариантами лечения могут стать ксенотрансплантация, заселение легкого стволовыми клетками и даже выращивание работоспособных органов с использованием технологии стволовых клеток.

Таблица 17-26. Критерии отбора доноров

Критерии

Обычные

Расширенные

Возраст

<60 лет

<65 лет (60–65 лет, если время ишемии <7 ч)

Стаж курения

<20 пачек-лет

<30 пачек-лет

Болезни легких

Нет

Бронхиальная астма, при условии ее контроля

Рентгенограмма грудной клетки

Норма

Минимальные изменения

Бронхиальный секрет

Нет

Допустим, если легко удаляется во время бронхоскопии

РаО ₂при РЕЕР* 10 cм вод.ст. + FiO ₂100%

>300 мм рт.ст.

Респираторное пособие и повторения ГАК PaО ₂>300 мм рт.ст.

* PEEP – положительное давление в конце выдоха.

ВЕДЕНИЕ ДОНОРОВ

Смерть мозга не является статическим состоянием, и, несмотря на наилучшее ведение, через 24 – 48 ч происходит повреждение жизненно важных органов и, в конечном счете, необратимая остановка сердца. Считается, что этот процесс усиливается в результате нейрогормональных изменений, вызванных смертью мозга. Для стабилизации донора после смерти мозга используют введение гормонов. Группы, принимающие органы, имеют различные точки зрения на процесс ведения донора многих органов, особенно в том, что касается применения инотропных средств или инфузии жидкостей при интенсивной терапии. Легкие подвержены нейрогенному отеку, поэтому желательно избегать вливания больших объемов жидкости. Бронхоскопическое удаление секрета, использование антибиотиков и применение PEEP часто могут помочь превратить пограничных доноров в приемлемых «доноров» с хорошими исходами.

ПОДБОР ПАРЫ ДОНОР – РЕЦИПИЕНТ

Подбор донора для реципиента легкого проводится в основном по совместимости группы крови и соответствию размера легкого (табл. 17-27). Всегда, когда это возможно, реципиентам, не имевшим контакта с цитомегаловирусом (ЦМВ) и вирусом Эпштейна – Барр (ВЭБ), следует пересаживать органы от ЦМВ– и ВЭБ-негативных доноров, хотя это часто невыполнимо. Желательно провести тест на совместимость лимфоцитов, хотя это делается не всегда.

Таблица 17-27. Критерии подбора пары донор – реципиент

Группа крови

Совпадает

Размер

Окружность грудной клетки и размеры легких по данным рентгенографии грудной клетки

ОЕЛ* донора и ОЕЛ реципиента приблизительно равны ±10%

Вирусологический статус

При возможности избегать:

• Положительный IgG к цитомегаловирусу у донора и отрицательный у реципиента

• Положительный IgG к вирусу Эпштейна-Барра у донора и отрицательный у реципиента

Лимфоцитарный cross-match

T-клетки отрицательные (обязательно) и B-клетки отрицательные (желательно)

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

В настоящее время смерть реципиентов на операционном столе при ТЛ является исключительным явлением. Начальное лечение почти всех пациентов проводят в ОИТ. К основным проблемам в ранних стадиях после операции относятся ранний реперфузионный отек легких (синоним: первичная дисфункция аллографта), который дифференцируют со сверхострым отторжением, а также обструкция анастомоза легочной вены с левым предсердием (рис. 17-19). Состояние пациентов с этими проблемами продолжает ухудшаться в течение 24 – 48 ч после операции.

path: pictures/1719.png

Рис. 17-19. Хронология легочных осложнений после ТЛ.

Состояние пациентов в большинстве случае позволяет проводить раннюю экстубацию в ОИТ уже в первые сутки после операции, однако при развитии ранних осложнений требуется проведение ИВЛ в течение нескольких дней. Хотя на ранних стадиях функция аллотрансплантата может не вызывать проблем, прекращению ИВЛ могут препятствовать дисфункция диафрагмы (даже паралич), боль и потребность в сильных седативных средствах, и к этому часто присоединяется развитие сепсиса, связанного с аллотрансплантатом. Главными целями в это время являются: тщательное наблюдение за балансом жидкости в организме; поддержание низкого давления наполнения для ограничения отека легких вследствие повышенной проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны, часто с применением умеренной инотропной поддержки; обеспечение максимального снятия боли, которое часто дополняется установкой эпидурального катетера в грудной области; тщательное наблюдение за функцией почек. Индукционная иммуносупрессия (табл. 17-28) обычно включает антилимфоцитарный глобулин (ATGAM, ATG, OKT3) или антагонисты рецепторов интерлейкина-2 (базиликсимаб, даклизумаб) и высокие дозы ГКС (метилпреднизолон) парентерально. После этого обычно применяют режим, включающий антагонист кальциневрина (циклоспорин или такролимус) и цитостатики (азатиоприн или микофенолат мофетил, или микофеноловая кислота) и ГКС (преднизолон или метилпреднизолон) в снижающейся дозе.

Таблица 17-28. Иммуносупрессивная терапия при трансплантации легких

Препараты

Обычная доза и показания

Основные побочные эффекты

Ингибиторы кальцинеурина

Поддерживающая доза:

Циклоспорин

5–10 мг/(кг×сут) (регулируется по концентрации в сыворотке крови)

Почечная недостаточность

Такролимус

0,2–0,5 мг/(кг×сут) (регулируется по концентрации в сыворотке крови)

Артериальная гипертензия

Гиперхолестеринемия

Нарушение функции печени

Головные боли

Гипертрофия десен (циклоспорин)

Гирсутизм (циклоспорин)

Диабет (такролимус)

ГКС

Поддерживающая доза:

Колебания настроения

Преднизолон

0,2–0,5 мг/(кг×сут)

Прибавка веса

Нарушение толерантности к глюкозе

Повышение дозы при отторжении:

Остеопения

Метилпреднизолон

Пульс-терапия 1–2 г 3 сут

Мышечная атрофия

  Цитостатики

Поддерживающая доза:

Супрессия костного мозга

Азатиоприн

1–2 мг/(кг×сут)

Желудочно-кишечные осложнения (особенно микофенолат)

Микофенолата мофетил

2–3 г/сут (взрослые)

Микофеноловая кислота

1440–2160 мг/сут (взрослые)

Рапамицин (сиролимус)

Регулируется по концентрации в сыворотке крови

Супрессия костного мозга

Гиперхолестеринемия

Антагонисты рецепторов интерлейкина-2

Индукция иммуносупрессии:

 Базиликсимаб

20 мг/кг предоперационно и на 4-й день

Редко

 Даклизумаб

1 кг/кг предоперационно и на 14-й, 28-й, 42-й, 56-й дни

Интилимфоцитарные препараты

Индукция иммуносупрессии или острое отторжение

Атгам

15 мг/(кг×сут) в/в 14 дней, потом через день на протяжении 14 дней

Анафилаксия

Неинфекционный менингит

Отек легких

Сывороточная болезнь

Тяжелая первичная дисфункция аллографта может потребовать продолжительной ИВЛ или даже экстракорпоральной мембранной оксигенации крови. У пациентов с ТОЛ при эмфиземе динамическая гиперинфляция собственного легкого или необходимость приложения РЕЕР в пересаженном легком могут потребовать независимой вентиляции каждого легкого с помощью двух отдельных респираторов.

Может потребоваться внутривенное введение антибиотиков и профилактика вирусных инфекций, вызываемых ЦМВ, ВЭБ и вирусом varicella-zoster, а также инфекций, вызываемых грибками и простейшими. Необходимо также обращать особое внимание на функцию желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), особенно у пациентов с муковисцидозом, функцию нервной системы (особенно обращать внимание на судороги, вызванные ингибиторами кальциневрина, или лейкоэнцефалопатию) и алиментарный статус.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ

Как только пациент покидает ОИТ, основное внимание смещается на оптимизацию режима иммуносупрессии и помощь в восстановлении после операции. Снятие боли остается трудной проблемой, особенно после прекращения эпидуральной аналгезии (примерно через 5 – 7 дней после операции). Поощрение глубокого дыхания, откашливания и раннее прекращение постельного режима помогает восстановлению. После удаления эпидурального катетера трудно поддерживать баланс между достаточной аналгезией и избыточным потреблением седативных препаратов. Следует избегать применения нестероидных противовоспалительных препаратов, так как это часто приводит к значительному ухудшению функции почек.

Дальнейшее восстановление позволяет проводить более активную реабилитацию, обучение и постепенное возложение на самого пациента обязанностей по соблюдению сложного режима приема лекарств.

РЕАБИЛИТАЦИЯ

Пациенты часто находятся в плохом физическом состоянии на время пересадки, имеют небольшую мышечную массу и сниженную окислительную способность скелетной мускулатуры. Радикальная операция, сепсис и лекарства (особенно антагонисты кальциневрина и ГКС) часто усиливают дисфункцию скелетных мышц. В идеальном случае контролируемую реабилитацию следует начинать как можно раньше. У пациентов, которым требуется длительная ИВЛ, это может быть сделано уже в ОИТ, пока они еще подключены к респиратору. У других ее можно начать в больнице перед выпиской и продолжать после этого в течение нескольких недель.

type: dkli00481

ДОЛГОСРОЧНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Основными целями долгосрочного лечения реципиента трансплантата легкого являются: достижение и поддержание оптимальной иммуносупрессии (табл. 17-28); раннее выявление и лечение осложнений аллотрансплантата (в том числе инфекции и отторжения); мониторинг и лечение внелегочных осложнений иммуносупрессии, оказание поддержки реципиентам и их семьям.

В большинстве программ регулярно проводят рентгенографию грудной клетки, тесты функции легких и бронхоскопию с чрезбронхиальной биопсией (ЧББ) и БАЛ для контроля функции трансплантата. Протоколы контрольного наблюдения сильно варьируют в разных программах. Стандартную бронхоскопию с БАЛ и ЧББ обычно проводят регулярно в течение первых 12 мес. Жидкость, полученную при БАЛ, исследуют на бактерии, грибки, вирусы и простейшие. ЧББ может выявить характер инфекции и оценивается по стандартной системе количественной оценки острого отторжения (ОО), воспаления дыхательных путей, хронического отторжения дыхательных путей и хронического сосудистого отторжения (табл. 17-29). В целом частота этих исследований уменьшается со временем, но может и увеличиться, если возникнут проблемы с аллотрансплантатом.

Для выявления внелегочных осложнений обычно требуется проводить мониторинг артериального давления, анализы крови (в том числе функции печени, функции почек и уровень холестерина), а также регулярный врачебный осмотр. Следует поощрять пациентов и сотрудников сообщать о симптомах как можно раньше, поскольку задержка часто усложняет проблемы.

Таблица 17-29. Классификация синдрома острого отторжения [Yousem et al., 1996]

Степень

Морфологические изменения

A0 (нет ОО)

Нормальная паренхима легких

A1 (минимальное ОО)

Рассеянные немногочисленные периваскулярные мононуклеарные инфильтраты в паренхиме легких, не видимые при малом увеличении

A2 (легкое ОО)

Многочисленные периваскулярные мононуклеарные инфильтраты, окружающие венулы и артериолы, хорошо видимые при малом увеличении

A3 (умеренное ОО)

Хорошо различимые «муфты» из плотных периваскулярных мононуклеарных инфильтратов вокруг венул и артериол, с распространением воспалительных клеток инфильтрата на периваскулярные и перибронхиолярные альвеолярные перегородки и воздушные пространства

A4 (тяжелое ОО)

Диффузные периваскулярные, интерстициальные и альвеолярные мононуклеарные инфильтраты и выраженное повреждение альвеолоцитов, обычно ассоциированное с наличием внутри альвеол некротических клеток, макрофагов, гиалиновых мембран, кровоизлияний, нейтрофилов

ЛЕГОЧНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Ряд характеристик делают легочный аллотрансплантат особенно склонным к осложнениям: (1) у него нарушен мукоцилиарный клиренс (отчасти вследствие анастомоза дыхательных путей); (2) он особенно склонен к альвеолярно-капиллярной утечке; (3) у него нарушен дренаж лимфы; (4) реанастомозы бронхиальной артерии обычно отсутствуют, что приводит к ишемии крупных дыхательных путей.

Основные легочные осложнения после ТЛ:

РАННИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

* Реперфузионный отек легких

* Инфекции

* Острое отторжение

* Геморрагии

* Недостаточность анастомоза

ПОЗДНИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

* Инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые)

* Хроническое отторжение

* Бронхиальные осложнения

* Лимфопролиферативные заболевания

* Карциномы

Самыми частыми проблемами являются реперфузионный отек легких, пневмония, вызванная грамотрицательной или госпитальной микрофлорой, острое отторжение и хроническое отторжение в форме СОБ.

РЕПЕРФУЗИОННЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Реперфузионный отек легких (или первичная дисфункция аллографта) является одним из наиболее частых осложнений, развивающихся в ранний посттрансплантационный период. Чаще всего данное осложнение развивается немедленно после операции, но иногда может появиться через 24 – 72 ч. Реперфузионный отек легких встречается примерно у 10 – 25% реципиентов, хотя, по некоторым оценкам, его легкие субклинические формы могут быть выявлены примерно у 80% больных. К клиническим признакам реперфузионного отека легких относятся появление новых альвеолярных/интерстициальных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки; гипоксемия; повышение легочного сосудистого сопротивления; снижение комплайнса респираторной системы (измеряется во время ИВЛ). Типичные рентгенологические признаки реперфузионного отека легких представлены пятнистыми очагами консолидации, часто в области корней и в нижних отделах легких, «воздушными» бронхограммами (рис. 17-20). Гистологическая картина ткани легких представлена паттерном диффузного альвеолярного повреждения.

path: pictures/1720.png

Рис. 17-20. Рентгенография легких при реперфузионном отеке легких.

Самыми важными факторами риска реперфузионного отека легких являются: искусственное кровообращение во время операции; легочная гипертензия до операции; время ишемии аллографта ≥ 330 мин. Клиническая картина ухудшается или остается стабильной на протяжении 2 – 4 дней, и лишь затем, при наличии адекватного лечения, начинает улучшаться. Тяжелые формы реперфузионного отека легких приводят к увеличению продолжительности ИВЛ, длительности пребывания больных в ОИТ и в стационаре, а также к высокой летальности больных (около 44%).

Диагностические критерии тяжелого реперфузионного отека легких (Christie et al., 1998):

1. Появление диффузных альвеолярных инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки в течение 72 ч после трансплантации (при ТОЛ – на стороне аллографта).

2. PaO₂/FiO₂ ≤200 мм рт.ст. в течение более первых 48 ч.

3. Зависимость от респиратора более 5 дней, связанная с дыхательной недостаточностью.

4. Отсутствие других причин ОДН.

5. В случае смерти больного в течение первых 6 дней – гистологическая картина диффузного альвеолярного повреждения.

Терапия реперфузионного отека легких включает диуретики и респираторную поддержку (используется протокол протективной вентиляции легких). Кроме того, в некоторых центрах протоколы ведения таких больных включают ингаляционный оксид азота, препараты простациклина, введение экзогенного сурфактанта и экстракорпоральную мембранную оксигенацию.

ЛЕГОЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Пациенты с легочными инфекциями представляют самую большую трудность в отношении диагностики и лечения после ТЛ. Основными признаками являются лихорадка, кашель, нарастающая одышка, продукция мокроты и присутствие инфильтрата на рентгенограмме грудной клетки. Лихорадка может не появляться в условиях значительной иммуносупрессии. Дифференциальная диагностика инфекционных и неинфекционных осложнений после ТЛ очень сложна. Рентгенографическая картина грудной клетки может дать важные сведения (например, диффузный или узловой инфильтрат, инфильтрат в собственном легком или в аллотрансплантате). Следующим шагом диагностики обычно является бронхоскопия с БАЛ и ЧББ. Патогенные организмы можно высеять

из жидкости БАЛ и идентифицировать, а ЧББ может подтвердить, что инфекция является клинически значимой: например, наличие цитопатогенных эффектов, характерных для пневмонии, вызванной ЦМВ (рис. 17-22, см. цв. вклейку). В редких случаях требуется торакоскопическая или открытая биопсия для определения причины легочного инфильтрата. К сожалению, ни одно из этих исследований не является на 100% чувствительным или на 100% специфичным. Для принятия решения относительно лечения требуется объединить всю имеющуюся информацию.

path: pictures/1722.png

Рис. 17-22. Чрезбронхиальная биопсия легких: картина цитомегаловирусной пневмонии с типичными включениями в виде «совиного глаза». Окраска гематоксилином и эозином. x 200.

Большинство инфекций вызываются обычными, больничными или персистирующими патогенами реципиента. Истинные оппортунистические патогены также важны, но проведение антимикробной профилактики значительно снизило распространенность инфекций и смертей, вызванных ЦМВ и Pneumocystis carini. Aspergillus fumigatus и другие грибки остаются сложной проблемой, но можно надеяться, что ее решению поможет появление новых противогрибковых средств (липосомального амфотерицина, вориконазола, каспофунгина).

ОСТРОЕ ОТТОРЖЕНИЕ

Современные стратегии иммуносупрессии делают ОО редкой причиной ранней смерти после ТЛ. Многие случаи острого отторжения теперь выявляются при контрольной ЧББ, и их лечат даже при отсутствии симптомов у пациента. Острое отторжение (табл. 17-30) может начаться внезапно нарастающей одышкой, кашлем и стеснением грудной клетки. Уменьшение PaO₂ при физической нагрузке может указывать на раннее нарушение функции трансплантата.

ОФВ₁, ЖЕЛ и диффузионная способность могут снизиться на 10% и более. Присутствие диффузных инфильтратов в легких на рентгенограммах грудной клетки обычно отражает более высокую степень острого отторжения (A3 или A4). Альвеолярные инфильтраты чаще всего локализованы в области корней и в нижних отделах, возможно наличие небольшого плеврального выпота (рис. 17-23). Но у 75 – 80% пациентов с гистологически доказанным ОО нет никаких рентгенологических изменений. Даже КТ легких имеет ограниченную диагностическую ценность (чувствительность 17% при A1, 50% – при A2 и 20% – при A3). К сожалению, довольно часто необходимо гистологическое подтверждение острого отторжения, что требует проведения бронхоскопии с ЧББ (рис. 17-21).

Таблица 17-30. Сравнение острого отторжения и синдрома облитерирующего бронхиолита

Характеристики

Острое отторжение

Синдром облитерирующего бронхиолита

Пик осложнений

Первые 6 мес

>3 мес или годы

Начало

Острое или подострое

Незаметное

Симптомы

Заложенность в грудной клетке (в ранний послеоперационный период)

Одышка при физической нагрузке

Кашель (обычно непродуктивный)

Кашель (обычно продуктивный)

Одышка

Физиология дыхания

Рестриктивные нарушения

Обструктивные нарушения

_{Снижение}SaO ₂

Нормоксия до поздних стадий

Рентгенография

Диффузные интерстициальные инфильтраты

Нет изменений до поздних стадий

Плевральный выпот

КТ-признаки мозаичной олигемии и бронхоэктазов

Анализ крови

Лейкоцитоз

Норма

Морфология

Периваскулярные мононуклеарные инфильтраты

Облитерирующий бронхиолит

Вариабельное воспаление в дыхательных путях

Атеросклероз легочных и бронхиальных артерий

Ответ на терапию

В большинстве случаев улучшение наступает быстро при в/в введении ГКС

У большинства реципиентов наблюдается прогрессирующее снижение ФВД

path: pictures/1723.png

Рис. 17-23. КТ легких при синдроме острого отторжения.

path: pictures/1724.png

Рис. 17-24. Чрезбронхиальная биопсия легких: острое отторжение. Лимфоцитарные инфильтраты вокруг артериолы, с распространением воспалительных клеток инфильтрата на альвеолярные перегородки и воздушные пространства. Окраска гематоксилином и эозином. x 100.

Терапия острого отторжения состоит из назначения высоких доз внутривенного метилпреднизолона (по 500 – 1000 мг/сут в течение 3 дней). При остром отторжении, рефрактерном к терапии, возможно включение в схему терапии антитимоцитарного глобулина в течение 10 – 14 дней; замена циклоспорина на такролимус; терапия ингаляционным циклоспорином; метотрексат; тотальное облучение лимфоидных органов.

ХРОНИЧЕСКОЕ ОТТОРЖЕНИЕ

СИНДРОМ ОБЛИТЕРИРУЮЩЕГО БРОНХИОЛИТА

За последние два десятилетия существенно улучшилась выживаемость после пересадки легкого. Почти все это улучшение обусловлено снижением немедленной послеоперационной смертности, благодаря чему более 90% реципиентов трансплантата легкого теперь доживают, по крайней мере, до выписки из больницы. Хроническое отторжение, чаще всего проявляющееся в форме клинического синдрома прогрессирующей обструкции дыхательных путей при неизмененной рентгенограмме грудной клетки и отсутствии других причин, известно как синдром облитерирующего бронхиолита. В настоящее время СОБ является самой частой причиной смерти пациентов в отсроченный период после ТЛ.

Патологические изменения при СОБ характеризуются пролиферативным поражением бронхиол с участием фибрина, миофибробластов и лимфоцитов, которые могут привести к полной окклюзии малых дыхательных путей (рис. 17-25). С морфологической точки зрения это повреждение представляет собой облитерирующий бронхиолит (ОБ). Существует значительная путаница вследствие слабой корреляции между патологической сущностью ОБ и клиническим синдромом СОБ. Например, ОБ может быть обнаружен у реципиентов трансплантата легкого с нормальной функцией легких. С другой стороны, ОБ может не выявляться в ЧББ и может быть с трудом обнаружен лишь при открытой биопсии у пациентов с высокой степенью СОБ. Группа экспертов под эгидой ISHLT рекомендовала стандартизованный подход к описанию хронического отторжения, в котором акцент сделан на клиническом синдроме СОБ (табл. 17-31). Тяжесть СОБ определяют по процентному снижению ОФВ₁ относительно наилучшего значения ОФВ₁ определяется по двум лучшим результатам после ТЛ.

Таблица 17-31. Классификация синдрома облитерирующего бронхиолита [Estenne et al., 2002]

Стадия

ФВД

_СОБ0

ОФВ ₁>90% и МОС _25-75>75%

СОБ _0р(потенциальный)

ОФВ ₁81−90% и/или МОС _25-75≤75%

СОБ ₁

ОФВ ₁66−80%

СОБ ₂

ОФВ ₁51−65%

_СОБ3

ОФВ ₁≤50%

path: pictures/1725.png

Рис. 17-25. Чрезбронхиальная биопсия легких: облитерирующий бронхиолит. Асимметричное сужение просвета бронхиолы грубой рубцовой тканью (указано стрелкой). Окраска гематоксилином и эозином. x 250.

Подразумевается, что СОБ обусловлен поздним проявлением аллоиммунного ответа. Стойкое острое отторжение и лимфоцитарный бронхит и бронхиолит являются признанными факторами риска. Пневмония, вызванная ЦМВ, также является установленным фактором риска, поскольку она прямо или косвенно может способствовать аллореактивности. Высокие уровни нейтрофилов и интерлейкина-8 в жидкости БАЛ у реципиентов трансплантата легкого с установленным СОБ привели к предположению о том, что в этом процессе может играть важную роль первичный (врожденный) иммунный ответ.

СОБ возникает примерно у 50% реципиентов трансплантата легкого через 3 года, часто после легкой вирусной инфекции верхних дыхательных путей. У пациентов может появиться прогрессирующая одышка или могут возникнуть рецидивирующие бактериальные инфекции и стойкая продукция гнойной мокроты. Таким образом, в качестве причины смерти часто указывают инфекцию, тогда как основной причиной является СОБ.

В диагностике СОБ большое значение имеет КТ легких. Прямыми признаками облитерирующего бронхиолита являются мелкие разветвленные затемнения и центролобулярные узелки, непрямыми – участки мозаичной олигемии (воздушная ловушки) и бронхоэктазы.