Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 50 (всего у книги 191 страниц)

Из химических веществ в эндогенной системе подавления болей наибольшую роль играют опиатные рецепторы (микро-рецепторы) и связывающиеся с ними лиганды (эндорфины, энкефалины, динорфины), вырабатываемые самим организмом при определенных видах стимуляции нервной системы. В регуляции боли принимают участие и неопиоидные рецепторно-гуморальные системы, различающиеся по своим нейротрансмиттерам – адренергическая, серотонинергическая и ГАМК-ергическая. Таким образом, в процесс формирования боли вовлечено большое число различных химических веществ, которые условно можно разделить на две группы – вещества, вызывающие боль (медиаторы боли), и вещества, уменьшающие боль (модуляторы боли). Ощущение боли – это комбинация индивидуального взаимодействия этих веществ, многие из которых влияют друг на друга.

БОЛЕВЫЕ СИНДРОМЫ

Источником болевых ощущений в груди могут быть грудная стенка или органы грудной клетки. Причины болей можно сгруппировать следующим образом (табл. 6-9):

1) патология органов дыхания;

2) костно-мышечная патология;

3) заболевания сердца и крупных сосудов;

4) болезни органов пищеварения;

5) нервно-психические расстройства.

На практике нередко имеет место комбинация причин.

Таблица 6-9. Основные причины болей в грудной клетке

Патология органов дыхания

Плевральная боль

Инфекция

Пневмоторакс

Коллагенозы

ТЭЛА

Периодическая болезнь

Серповидно-клеточная анемия

Боль при легочной гипертензии

ТЭЛА

Первичная легочная гипертензия

Синдром Эйзенменгера

Трахеальная боль

Инфекция

Ингаляция поллютантов

Опухоли

Патология грудной стенки

Нервно-мышечные боли

Неврит-радикулит

Герпес

Патология позвоночника

Синдром плечо–кисть

Синдром верхней апертуры грудной клетки (синдром Панкоста)

Боль в грудной стенке

Переломы ребер

Миалгия

Инфекция

Опухоли

Серповидно-клеточная анемия

Заболевания сердца и крупных сосудов

Ишемия миокарда

Стенокардия

Инфаркт миокарда

Пороки сердца

Гипертрофическая кардиомиопатия

Кокаиновая интоксикация

Перикардиальные боли

Инфекция

Синдром Дресслера

Посткардиотомический синдром

Идиопатический перикардит

Боль за грудиной с иррадиацией в спину

Расслаивающая аневризма грудной аорты

Болезни органов пищеварения

Пищеводные боли

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

Нарушения моторики пищевода

Эпигастральные боли

Холецистит

Язвенная болезнь

Острый панкреатит

Нарушения моторики кишечника

Нервно-психические заболевания

Неврастения

Гипервентиляционный синдром

Панические атаки

Другие причины

Пневмомедиастинум

Учитывая анатомическую близость расположения органов грудной полости и особенности их иннервации, становится понятной природа «перекреста» болевых синдромов, возникающих при их поражении. Конвергенция висцеральных и соматических афферентов на ноцицептивных нейронах спинного мозга приводит к тому, что при поражении большинства внутренних органов боль отмечается в зоне шести грудных дерматомов (T₁–T₆) [44, 45].

type: dkli00132

ПАТОЛОГИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

ПЛЕВРИТЫ

Наиболее своеобразная по своим клиническим проявлениям боль возникает при воспалении париетальной плевры. Паренхима легких и висцеральная плевра не имеют ноцицепторов. При воспалении париетального листка плевры возникают характерные боли, проводящиеся по соматическим (межреберным) нервам. При поражении париетальной плевры купола диафрагмы возможна иррадиация боли в плечо и шею (точки Мюссе) за счет раздражения диафрагмальных нервов.

Больные поступают в стационар с лихорадкой, болями в грудной клетке. Выслушивается шум трения плевры. Шум трения может быть плевральным или плевроперикардиальным. Плевральные боли усиливаются при кашле и глубоком дыхании. Пациенты часто занимают вынужденное положение, лежа на больном боку, тем самым ограничивая подвижность грудной клетки.

Острота развития болевого синдрома позволяет судить о его этиологии. Внезапная боль характерна для травмы или пневмоторакса. Острая боль в сочетании с одышкой подозрительна в отношении тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Подострые боли в сочетании с лихорадкой и ознобами характерны для пневмонии (чаще пневмококкового генеза). Рецидивирующие острые боли плеврального типа отмечаются при периодической болезни. Постепенное развитие болевого синдрома (дни, недели) в сочетании с лихорадкой, слабостью, потливостью в ночное время и похуданием характерно для туберкулеза или опухолевого поражения плевры. Поражение плевры – частый симптом при синдроме Дресслера.

ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

При легочной гипертензии могут возникать боли давящего или сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в плечо, шею – «angina hypercyanotica» или «синдром правожелудочковой жабы» [46, 47]. Боли возникают как при остром (например, при ТЭЛА), так и при хроническом (например, при ХОБЛ или митральном стенозе) повышении давления в легочной артерии. Почти половина больных с первичной легочной гипертензией (болезнь Ayerza – Arrilaga) также отмечают периодически возникающие боли за грудиной.

Механизмы развития болевого синдрома у этой группы больных различны. При массивной ТЭЛА боли могут быть обусловлены внезапным растяжением легочной артерии с раздражением ее механорецепторов. При хронической гипертензии боли обусловлены развитием гипертрофии правого желудочка с относительной недостаточностью его кровоснабжения или сдавлением левой коронарной артерии расширенным легочным стволом. Хотя при ТЭЛА возможны боли за грудиной, более характерны для этого заболевания боли плеврального генеза, нередко возникающие и без признаков инфаркта легкого (по статистике инфарктная пневмония возникает менее чем в 10% случаев эмболии в сосуды малого круга кровообращения). Предположить ТЭЛА позволяет классическая тетрада признаков (кровохарканье, тахипноэ, тахикардия, лихорадка). У большинства больных отмечается снижение АД, характерным симптомом ТЭЛА считается одышка без феномена ортопноэ, признак Гомана (Homan’s sign). Боли за грудиной отмечаются при стенозе легочной артерии. Возникновение болей в груди при диспозиции подключичного катетера свидетельствует о том, что источником болей могут являться и крупные венозные сосуды.

ТРАХЕОБРОНХИТ

Боли за грудиной отмечаются при поражении трахеи или крупных бронхов. Они носят саднящий или царапающий характер, усиливаются при глубоком дыхании. В основе их чаще лежит острый вирусный трахеобронхит, реже – опухолевое поражение трахеи или крупного бронха. Неприятные ощущения за грудиной может испытывать и здоровый человек в случае гипервентиляции. Боли трахеального типа удалось спровоцировать ингаляцией или внутривенной инъекцией различных химических агентов [48], что, по-видимому, обусловлено раздражением бронхиальных С-афферентов, причем эти боли купировались блокадой блуждающего нерва или после ваготомии.

type: dkli00133

КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ ПАТОЛОГИЯ

ПОРАЖЕНИЕ ГРУДНОЙ СТЕНКИ

Воспаление или травмы суставов, мышц, сухожилий, костных структур, фасций грудной клетки нередко служат причиной болей в грудной клетке. По данным одного исследования, патология грудной стенки была выявлена у 58 (31%) из 186 больных, госпитализированных по поводу болей в грудной клетке [49]. Среди возможных причин следует отметить фибромиалгию, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева) и другие ревматические болезни. К числу редких заболеваний, приводящих к болям в грудной клетке, относятся ксифоидия ( xyphoideus phenomen), мигрирующий тромбофлебит вен грудной стенки (болезнь Мондора). Боли по ходу ребер отмечаются после физических упражнений или форсированного дыхания. Их причиной могут оказаться травмы, метастатическое поражение ребер. Своеобразный болевой синдром развивается при воспалении реберных хрящей у места их прикрепления к грудине (синдром Титце). Боли обычно тупые, не связаны с дыханием, беспокоят больных по ночам. Диагностике помогает локальная болезненность в области хрящей, а иногда – покраснение кожи и припухлость в области грудино-реберных сочленений. Возможными причинами боли в грудной клетке служат рефлекторные мышечно-фасциальные синдромы (синдром передней грудной стенки, межлопаточный болевой синдром, синдром малой грудной мышцы и др.), причину которых установить удается не всегда. Одной из причин болей в грудной клетке у септических больных является инфекционный артрит грудино-ключичного сустава.

МЕЖРЕБЕРНАЯ НЕВРАЛГИЯ

Межреберная невралгия также может служить одной из причин развития болей в грудной клетке. В этом случае нередко отмечается и поражение нервных корешков (радикулит). Боли при невралгии легко воспроизводятся при пальпации по ходу межреберий и в точках Валле, они усиливаются при поворотах туловища, работе руками. Нередко обнаруживают рентгенологические признаки остеохондроза шейно-грудного отдела позвоночника. В диагностике помогает правильная оценка болей (при развитии радикулита они не связаны с ходьбой), а также выявление зон кожной гипер– или гипоалгезии. В ряде случаев в зоне соответствующего дерматома появляются характерные везикулярные высыпания (опоясывающий лишай) [50]. Развитие болезненного радикулита также описано в дебюте болезни Лайма [51].

СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ АПЕРТУРЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Синдром верхней апертуры грудной клетки возникает вследствие сдавления подключичных сосудов и плечевого сплетения на уровне верхнего выходного отверстия грудной клетки между первым ребром и ключицей. Для этого синдрома характерны жгучие боли (симпаталгии) и парестезии в грудной клетке, шее, плече, предплечье, кисти (в зоне иннервации корешков С₈–T₁), а также слабость, отек и побледнение кисти и пальцев. Иногда у больных развивается синдром Хорнера – Бернара (птоз, миоз, энофтальм, нарушение слезоотделения). Одной из возможных причин развития синдрома верхней апертуры является периферический рак легкого (чаще плоскоклеточный) с синдромом Панкоста (Pancoast H.K., 1924). Локализация опухоли в верхушке легкого в этом случае приводит к ее прорастанию в плечевое сплетение, симпатическую цепочку, звездчатый узел, верхние ребра, тела позвонков. Развитие синдрома Панкоста может быть обусловлено увеличением щитовидной железы (кисты, рак), поражением верхушек легких при туберкулезе, реже – при других инфекциях [52]. Среди более редких причин развития этого синдрома отмечают наличие добавочного шейного ребра (синдром Фальконера – Ведделя), гипертрофию передней лестничной мышцы (синдром Нафцигера), аномалию I ребра, ключицы или поперечного отростка VII шейного позвонка, а также аномальное расположение правой подключичной артерии [53]. Сходный по клинике синдром «плечо – кисть» встречается после перенесенного инфаркта миокарда или инсульта, генез которого недостаточно ясен. В настоящее время, в связи с новыми подходами к ведению больных с острыми сосудистыми заболеваниями, частота развития этого синдрома значительно снизилась.

type: dkli00134

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ИШЕМИЯ МИОКАРДА

Боль при ишемии миокарда имеет особенности, которые важно учитывать в диагностике. В 80–90% случаев она ощущается как давящая или сжимающая и локализуется за грудиной или чуть влево от нее, «как будто накануне упал грудью на камни» (Д.В. Григорович – А.П. Чехову, письмо 1887 г.). Пациент не в состоянии указать пальцем на участок болей, для этого он обычно сжимает руку в кулак и прикладывает ее к грудине (признак S. Levine). Боли часто иррадиируют в шею, в нижнюю челюсть, в руки, особенно левую, вдоль ее локтевого края.

Ишемия миокарда возникает при несоответствии между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарным артериям. Впервые на связь «грудной жабы» с сужением венечных артерий указал Геберден (1768). Патологические изменения коронарных сосудов варьируют от атеросклеротической бляшки до тромботической окклюзии, что определяет клиническую форму заболевания. На одном конце спектра коронарных заболеваний находится стабильная стенокардия напряжения, на другом – трансмуральный инфаркт миокарда.

В случаях стенокардии боли возникают на высоте физической нагрузки, исчезают через 2–5 мин после ее прекращения или приема нитроглицерина. К нестабильной стенокардии (острому коронарному синдрому) относят впервые возникшую и прогрессирующую стенокардию напряжения.

В современной классификации выделяют два варианта инфаркта миокарда: инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (NSTEMI) [54]. Они отличаются по подходам к лечению и прогнозу, поэтому точный диагноз чрезвычайно важен. Боль при инфаркте миокарда интенсивная, возникает в покое и купируется введением наркотических анальгетиков. Важным признаком инфаркта является выраженная вегетативная симптоматика (тошнота, рвота, потливость и др.). Подтверждения этому встречаются и в художественной литературе. Так, Г. Гумберт, один из главных героев романа В. Набокова, потрясенный исчезновением Лолиты, «сел на траву с совершенно невероятной болью в груди», и его «вырвало потоком каких-то бурых и зеленых веществ» [55].

По данным коронарографии, у 10–20% больных со стенокардией не обнаруживается значимого сужения коронарных артерий (кардиальный синдром Х). У них отмечается депрессия сегмента ST во время физической нагрузки. По данным ЯМР–МРТ оказалось, что в основе болей при этом лежит ишемия субэндокардиальных слоев миокарда [31]. Считается, что в основе микроваскулярных нарушений при ИБС лежит дисфункция эндотелия, продуцирующего мощные вазоконстрикторы, такие как эндотелин-1.

Следует отметить, что ишемия миокарда не всегда ведет к боли. До 40% зафиксированных на ЭКГ приступов ишемии у больных с выраженным атеросклерозом коронарных артерий и стенокардией являются безболевыми. Инфаркт миокарда также может протекать без боли, это часто наблюдается при сахарном диабете, для которого характерен синдром висцеральной гипестезии. Связь боли с физической нагрузкой требует проведения дифференциальной диагностики стенокардии со спонтанным пневмотораксом и приступами астмы физического усилия. Другие болезни миокарда, не связанные с нарушением коронарного кровотока, также могут сопровождаться болями в грудной клетке. Среди них описаны больные пролапсом митрального клапана, миокардитом и кардиомиопатиями [53].

ПЕРИКАРДИТ

В перикарде находится небольшое количество болевых рецепторов, главным образом в диафрагмальных отделах его париетального листка. Ноцицептивные волокна от перикарда идут в составе диафрагмальных, межреберных и, возможно, симпатических нервов. При их раздражении отмечается острая или длительная боль в области сердца, отдающая в верхний латеральный край m . trapezius (специфичный признак) Боли при перикардите могут быть плеврального характера (чаще слева), что связано с распространением воспаления на прилежащую плевру. Нередко боль при перикардите ошибочно принимают за стенокардию, хотя при нем отсутствует типичная для стенокардии иррадиация и связь с физической нагрузкой. Боли при перикардите усиливаются в положении лежа, на левом боку и уменьшаются в сидячем положении, наклоне кпереди или на правом боку. Характерны шум трения перикарда (симптом Керинга при инфаркте), лихорадка, лейкоцитоз.

Причинами развития перикардита могут быть инфекции (чаще вирусные), диффузные заболевания соединительной ткани (например, системная красная волчанка, ревматоидный артрит), тяжелая уремия. Перикардит в сочетании с лихорадкой может отмечаться у больных после операции на сердце (постперикардиотомический синдром) или инфаркта миокарда (синдром Дресслера), что связано с развитием аутоиммунных нарушений. Если причину перикардита установить не удается, то болезнь рассматривается как идиопатическая.

БОЛЕЗНИ АОРТЫ

Боли по типу стенокардии отмечаются при выраженном стенозе устья аорты. При стенозе устья аорты боли в грудной клетке отмечаются чаще, чем при других пороках сердца. В их генезе важную роль играют такие факторы, как укорочение диастолы, ограничение коронарного кровотока. При недостаточности аортального клапана ведущим механизмом боли считается пониженное диастолическое перфузионное давление в аорте в сочетании с коронарным атеросклерозом. Классические приступы стенокардии могут быть следствием сифилитического аортита или болезни Такаясу. Расслаивающая аневризма аорты ведет к развитию болей в грудной клетке, причем частота диагностических ошибок при этом заболевании достаточно высока. Сильнейшие боли при этом возникают внезапно («как удар кинжалом»), сразу же достигая своего максимума. Кроме того, характерны иррадиация болей в спину, постепенная миграция боли в нижние отделы живота и ноги, асимметрия пульса и артериального давления на руках и ногах, значительное расширение тени дуги аорты на рентгенограмме.

ИНТОКСИКАЦИЯ КОКАИНОМ

Одной из возможных причин госпитализации больных в БИТ является интоксикация кокаином. При этом больные жалуются на боли, требующие исключения инфаркта миокарда. «Кокаин – черт в склянке. Действие его таково: при впрыскивании почти мгновенно наступает состояние спокойствия, тотчас переходящее в восторг и блаженство. И это продолжается только одну, две минуты. И потом все исчезает бесследно, как не было. Наступает боль, ужас, тьма...» (из рассказа М. Булгакова «Морфий»). Важно отметить, что, по клиническим данным, отвергнуть инфаркт миокарда у этих больных, как правило, не удается. Дело в том, что кокаин способен вызывать некрозы в миокарде вследствие повышения потребности миокарда в кислороде и спазма коронарных артерий. Несмотря на это, больным инфарктом миокарда крайне редко задают вопросы о наркомании. Это имеет принципиальное значение, поскольку бета-блокаторы, широко использующиеся в лечении больных инфарктом миокарда, противопоказаны этой группе пациентов [56].

type: dkli00135

БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА

Болезни пищевода у людей молодого и среднего возраста могут вызывать боли в грудной клетке. Как отмечалось выше, ноцицепторы не были обнаружены в пищеводе, однако были выявлены низко– и высокопороговые механорецепторы, хеморецепторы и терморецепторы, которые при раздражении вызывали появление боли в грудной клетке. По своим характеристикам эти боли в значительной мере напоминают боли при истинной стенокардии. Купирующий эффект нитроглицерина еще больше затрудняет дифференциальную диагностику. Сопровождающие боль изжога, дисфагия, боли при глотании, срыгивание пищей, похудание указывают на возможную патологию пищевода, среди которой могут быть эзофагит, опухоли, гастроэзофагеальный рефлюкс, диффузный спазм пищевода, ахалазия пищевода (кардиоспазм). Из них рефлюкс или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается наиболее часто. Важную роль в генезе болевого синдрома при заболеваниях пищевода играет вторичная гипералгезия в ответ на заброс кислого содержимого в нижние отделы пищевода.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Как при бактериальной пневмонии могут ощущаться боли в животе, так и при некоторых заболеваниях брюшной полости (холецистит, язвенная болезнь, острый панкреатит, нарушения моторики кишечника) могут возникать боли в нижних отделах грудной клетки. Одной из труднейших задач остается дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и острого панкреатита. Повышение уровня панкреатических ферментов в крови и моче характерно для последнего, однако их нормальный уровень не исключает возможности развития у больного геморрагического панкреатита.

type: dkli00136

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

По данным исследований, среди амбулаторных больных психогенная природа болей была установлена у 7–35% больных [10 – 12]. После того как Da Costa (1871) во время Гражданской войны в США впервые описал «возбудимое сердце солдата», многие исследователи отмечали у больных аналогичную симптоматику. Этот вид «сердечных» болей нередко встречается у героев литературных произведений. Например, Л.Н. Толстой в романе «Война и мир» писал: «Все очень хорошо знали, что болезнь прелестной графини (Элен) происходила от неудобства выходить замуж за 2 мужей, и что лечение состояло в устранении этого неудобства... Говорят, что бедная графиня очень больна, а медицина утверждает, что это грудная жаба». В настоящее время это заболевание чаще называется «неврастенией», «нейроциркуляторной астенией», «астеническим неврозом» [57]. Оно проявляется такими признаками, как кардиалгия, сердцебиение, одышка, слабость, различные фобии. Ранее предполагалось, что в основе появления этих жалоб лежит гипервентиляция, однако тест из 20 глубоких дыханий вызывает указанные симптомы лишь у половины больных неврастенией. Более поздние исследования показали тесную связь кардиалгии с тревожными расстройствами, в частности с паническими атаками. Механизмы этой связи предстоит уточнить. В настоящее время ясно, что назначение психотропных препаратов приносит облегчение этой группе больных. Сложности в диагностике обусловлены тем, что у больных с органической патологией сердца могут отмечаться приступы паники (тревоги), особенно часто у больных пролапсом митрального клапана и инфарктом миокарда ( angor amini).

type: dkli00137

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Учитывая большое разнообразие заболеваний, сопровождающихся болью в грудной клетке, выяснение ее причины напоминает решение головоломки. Приходится сопоставлять множество фактов – данные анамнеза, факторы риска, результаты физикального, инструментального (ЭКГ и др.) и лабораторного (тропонин Т, тропонин I и др.) исследований. При жалобах на боли в грудной клетке важно выделить больных, которым требуется неотложная помощь. Это больные инфарктом миокарда, нестабильной стенокардией, напряженным пневмотораксом, расслаивающей аневризмой аорты или ТЭЛА. Боль внимательно оценивается по основным параметрам: характер боли, ее локализация, иррадиация, временные характеристики, факторы, облегчающие или усиливающие боль, сопутствующие симптомы. Следует помнить, что сильные боли чаще свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе.

Склониться в пользу того или иного диагноза помогает тщательная оценка факторов риска [58]. Например, факторами риска расслаивающей аневризмы аорты служат высокая артериальная гипертензия, врожденная или приобретенная патология дуги аорты, системные заболевания соединительной ткани, беременность и курение. Риск развития ИБС можно оценить с помощью специально разработанных для этих целей компьютерных программ [60].

Для диагностики отдельных заболеваний существуют специально разработанные алгоритмы, например известный протокол Goldman L. позволяет с высокой степенью достоверности диагностировать инфаркт миокарда (чувствительность 88%, специфичность 74%) [59].

Физикальное обследование позволяет выявить признаки поражения плевры, легких, грудной стенки, клапанных пороков сердца. Выраженный цианоз свидетельствует о гипоксемии вследствие респираторных нарушений или низкого сердечного выброса. Холодный липкий пот наблюдается у больных инфарктом миокарда, расслаивающей аневризмой аорты. Тревога и беспокойство встречаются при опасных для жизни заболеваниях, при панических атаках.

Важно оценить витальные показатели больного. Тахикардия характерна для тревожных состояний, инфаркта миокарда, пневмоторакса, ТЭЛА. Брадикардия нередко отмечается у хорошо физически тренированных лиц или при инфаркте миокарда. На фоне артериальной гипертензии часто развиваются острые сердечно-сосудистые осложнения, а гипотензия более характерна для инфаркта миокарда, массивной ТЭЛА или напряженного пневмоторакса. Резкое падение АД на прием нитроглицерина характерно для инфаркта миокарда правого желудочка. Следует отметить, что АД должно быть тщательно измерено на обеих руках, ногах, что в определенных ситуациях позволяет исключить расслаивающую аневризму аорты. Боли в груди часто сопровождаются одышкой, а выраженное тахипноэ встречается при приступах паники, инфаркте миокарда, ТЭЛА, пневмотораксе, поражении плевры и других респираторных нарушениях (табл. 6-10).

table:

tr:

td:

ROWSPAN: 6

Таблица 6-10. Дифференциальный диагноз при болях в грудной клетке

Прочее

Внезапная боль

Купируют нитраты

Купируют наркотики, гипотензия, тропонин Т

Факторы риска венозного тромбоза

Лихорадка, кашель с мокротой

Астеники, рецидивы (?)

Ослабление: сидя, наклон кпереди

Постепенная боль

Асимметрия пульса, АД, НАК

Купируют: нитраты, антациды

Локальная болезненность

Везикулярная сыпь

Примечания: ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, НАК – недостаточность аортального клапана, ? – вероятный признак.

Рентген

Норма

Застой крови (?), кардиомегалия (?)

Норма, инфильтрат (?), выпот в плевру

Легочный инфильтрат (уплотнение)

Коллапс легкого

Кардиомегалия (?)

Расширение средостения

Норма

Норма

Норма

ЭКГ

Очаговая депрессия ST(?)

Очаговый подъем ST(?)

Синдром SI, QIII, правограмма

Норма

Норма

Диффузныйподъем ST

ГЛЖ, нижний инфаркт миокарда (?)

Норма, изменения ST, T

Норма

Норма

Характер боли

Переходящая (при нагрузке)

Постоянная (в покое), страх смерти

Внезапная, одышка (без ортопноэ)

Начало: часы, минуты

Внезапная, одышка

С любой стороны

Отдает в спину, мигрирует в живот, страх смерти

По типу стенокардии (?), изжога (?)

Усиление при кашле, глубоком дыхании

Дизестезия

Боль

Загрудинная, сжимающая

Загрудинная, давящая

Плевральная

Плевральная

Острая

Плевральная

Загрудинная как «удар кинжала»

Загрудинная, после еды

Тупая, локальная

Острая, с одной стороны

Диагноз

Стенокардия

Инфаркт миокарда

ТЭЛА

Пневмония

Пневмоторакс

Перикардит

Расслоение аорты

Спазм пищевода, рефлюкс

Синдром Титце

Герпес

При обследовании грудной клетки может отмечаться одностороннее ослабление дыхания, смещение трахеи в здоровую сторону, характерные для пневмоторакса. Шум трения плевры свидетельствует о патологии плевры, а признаки консолидации легочной ткани – о пневмонии или ТЭЛА. Двусторонние влажные хрипы, локализация которых меняется при изменении положения тела, характерны для сердечной недостаточности. При выслушивании сердца может не быть изменений, однако III тон сердца (ритм галопа), острая митральная недостаточность (дисфункция папиллярных мышц) встречаются при инфаркте миокарда. Шум трения перикарда свидетельствует о перикардите как одной из причин болей в грудной клетке. Пальпация грудной клетки, плечевого пояса, живота имеет важное диагностическое значение. В том случае, если боль воспроизводится при пальпации грудной клетки, следует думать о нервно-мышечной патологии. Тщательный осмотр и пальпация голеней позволяют выявить признаки тромбоза глубоких вен у больных ТЭЛА. Частые глубокие вдохи, неудовлетворенность дыханием, признаки беспокойства и продолжительная «тяжесть» в грудной клетке указывают на психогенную природу болезни. При оценке ЭКГ важно не пропустить признаки крупноочаговых изменений миокарда (подъем сегмента ST, реципрокные изменения, зубцы Q, аритмии), острого перикардита (подъемы сегмента ST во многих отведениях, депрессия сегмента PR), ТЭЛА (синдром Q_IIIS_I, блокада правой ножки пучка Гиса, смещение оси вправо, перегрузка предсердий), пневмоторакса (смещение оси сердца). Следует помнить, что почти у 20% больных инфарктом миокарда при обращении за медицинской помощью изменения на ЭКГ отсутствуют. Диагностика расслаивающей аневризмы аорты, ТЭЛА, пневмоторакса значительно облегчается при проведении рентгенографии, КТ органов грудной клетки. При исключении острых состояний проводится дальнейшая дифференциальная диагностика.

type: dkli00138

ЛЕЧЕНИЕ

Эффективность лечебных мероприятий зависит от точности диагноза. Существует множество клинических рекомендаций по ведению больных с инфарктом миокарда, ТЭЛА и другими неотложными состояниями в условиях стационара. Вместе с тем по ведению больных кардиалгией существуют лишь самые общие рекомендации, При подозрении на ГЭРБ, например, показан пробный курс лечения омепразолом. О положительных результатах теста говорят при уменьшении клинических симптомов ГЭРБ в течение первых 3–5 дней после ежедневного приема 40 мг омепразола. Многим больным с хронической болью неясного генеза помогает психотерапевтическое воздействие.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема боли крайне актуальна в современной медицине, поскольку ухудшает условия жизни человека, а в ряде случаев она представляет непосредственную угрозу для его существования. Боль прошла длительный путь биологической эволюции и сформировалась как многоуровневая система ноцицепции. Болевые ощущения связаны с рядом физиологических процессов (трансдукция, трансмиссия, модуляция, конвергенция и перцепция), которые активно изучаются в настоящее время. Болевой синдром в грудной клетке требует исключения таких жизнеопасных заболеваний, как инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, пневмоторакс, расслаивающая аневризма аорты, ТЭЛА. Висцеральный характер большинства болевых синдромов в грудной клетке затрудняет диагностику заболеваний по клинической картине. Пути диагностики и лечения болевых синдромов постоянно совершенствуются.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Merskey H, Albe-Fessard DG, Bonica JJ, et al: Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy. Pain 6:249-252, 1979.

2.Патофизиология. Курс лекций: Учебное пособие/ П.Ф.Литвицкий, Н.И.Лосев, В.А.Войнов и др.; под ред.П.Ф.Литвицкого. – М.: Медицина, 1997 с.123.

3.Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. – М.: Медицина, 2004 с. 12.

4.Святитель Лука (Войно-Ясенецкий) Наука и религия. Дух, душа и тело. – М., «Троицкое слово», 2001, с. 162-163.

5.Mannes A.J., Martin B.M., Yang H.Y.T et al. Cystatin C as a cerebrospinal fluid biomarker for pain in humans// Pain.-2003. – Vol. 102, N1-2.-P.251-256.

6.Chapman CR, Casey KL, Dubner R, et al: Pain measurement: An overview. Pain 22:1-31, 1985.

7.Melzack R: The McGill Pain Questionnaire: Major properties and scoring methods. Pain 1:277-299, 1975.

8.Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии: Учебное пособие/ В.А.Волчков, Ю.Д.Игнатов, В.И.Страшнов. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.

9.Crook J, Rideout E, Browne G: The prevalence of pain complaints in a general population. Pain 18:299-314, 1984.

10.Ambulatory Sentinel Practice Network: An exploratory report of chest pain in primary care J Am Board Fam Pract 3:13, 1990.

11.Katerndahl D.A., Trammell C Prevalence and recognition of panic states in STARNET patient presenting with chest pain J Fam Pract 45:54, 1997.

12.Klinkman M.S., Stevens D., Gorenflo D.W. Episodes of care for chest pain^ a preliminary report from MIRNET J Fam Pract 38:345, 1994.

13.Elliott AM, Smith BH, Smith WC, et al: The epidemiology of chronic pain in the community. Lancet 354:1248-1252, 1999.