Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 61 (всего у книги 191 страниц)

– лица молодого возраста с гиперергическими реакциями на пробу Манту с 2 ТЕ;

– пациенты, страдающие профессиональными и неспецифическими болезнями легких;

– больные сахарным диабетом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями;

– лица, страдающие хроническим алкоголизмом и наркоманией;

– инфицированные ВИЧ и больные СПИДом;

– получавшие цитостатическую, глюкокортикостероидную и лучевую терапию;

– больные молодого возраста, перенесшие экссудативный плеврит;

– женщины в послеродовом периоде и после абортов.

У пациентов из этих групп ввиду снижения резистентности организма туберкулез может развиться очень быстро, поэтому оптимальная периодичность флюорографических обследований – 6 мес. В поликлиниках, где такие пациенты состоят на диспансерном учете, следует создать флюорокартотеку для ретроспективной оценки легочной патологии.

В условиях сокращения плановых флюорографических исследований в настоящее время правильная оценка клинической симптоматики и микроскопическое исследование мокроты становятся все более значимыми.

У всех пациентов с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 – 3 нед, кровохарканье, боли в грудной клетке, субфебрильная и фебрильная температура, ночной пот и потеря массы тела), необходимо провести рентгенографию грудной клетки, общие анализы крови и мочи и исследовать мокроту на кислотоустойчивые бактерии методом микроскопии мазков, окрашенных по Цилю – Нильсену.

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

Микроскопию мокроты осуществляют во всех клинико-диагностических лабораториях лечебных учреждений общей медицинской сети: во взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов различного профиля, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др.

Исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии необходимо проводить 3 дня подряд в утренние часы. Больной должен откашлять мокроту в присутствии обученной медицинской сестры. Мокроту собирают в стерильные стеклянные или пластмассовые емкости с широким горлом и завинчивающимися крышками и транспортируют в клинико-диагностическую лабораторию больницы, где делают мазки, окрашенные по Цилю – Нильсену, и проводят микроскопию. Если больной не может откашлять мокроту, биоматериал для исследования можно получить после ингаляции 3% солевого раствора. Выявление кислотоустойчивых микобактерий в одном из мазков требует перевода больного в противотуберкулезный стационар для дальнейшего обследования и лечения.

Если в трех мазках мокроты кислотоустойчивые микобактерии не найдены, то больного продолжают лечить антибактериальными препаратами широкого спектра действия. При этом нежелательно использовать противотуберкулезные антибиотики (стрептомицин, канамицин, амикацин, рифампицин, рифабутин) и фторхинолоны (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин), обладающие противотуберкулезным действием.

Если после 2 нед антибактериального лечения нет положительной клинико-рентгенологической динамики процесса, в течение 3 дней повторно собирают три пробы мокроты для исследования мазков методом микроскопии по Цилю – Нильсену. При обнаружении кислотоустойчивых микобактерий хотя бы в одном из мазков мокроты больного переводят в противотуберкулезный стационар.

В отдельных случаях (больной живет далеко от лечебного учреждения либо находится в тяжелом состоянии) возможна госпитализация пациента на 2 – 3 дня для обследования. В ряде отдаленных населенных пунктов целесообразно обучить медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и доставке материала в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию.

Микроскопическое исследование мокроты – ценный метод выявления наиболее опасных в эпидемиологическом отношении форм туберкулеза [2]. Обнаружение МБТ позволяет установить точный диагноз.

Клинический и биохимический анализ крови отражает воспалительную активность туберкулезного процесса. Количество лейкоцитов в крови составляет 5 – 12x10⁹/л, а у больных с тяжелыми обострениями фиброзно-кавернозного туберкулеза может достигать 12 – 15x10⁹/л.

При оценке тяжести заболевания большое значение имеет определение сдвига лейкоцитарной формулы влево. У больных инфильтративным и очаговым туберкулезом без распада легочной ткани сдвиг формулы влево умеренный – в пределах 7 – 10%, а при вспышках туберкулеза и явлениях деструкции легочной ткани он доходит до 10 – 20%. Значительный сдвиг формулы влево возможен при обострении хронического фиброзно-кавернозного туберкулеза, при распространенном инфильтративном процессе с явлениями распада легочной ткани и казеозной пневмонии. В этих случаях число палочкоядерных нейтрофилов достигает 20 – 30%, иногда 50% с небольшим количеством метамиелоцитов и единичными промиелоцитами.

Патологический процесс при туберкулезе вызывает также изменение характера зернистости нейтрофилов: вместо обычной тонкой возникает грубая патологическая зернистость. У больных с тяжелыми формами туберкулеза 80 – 90% нейтрофилов содержит патологическую зернистость, свидетельствующую о поражении функции костного мозга.

Клинически выраженный туберкулез обычно протекает без увеличения концентрации эозинофилов в крови. Небольшая эозинофилия без сдвига нейтрофилов, но с лимфоцитозом сопровождает благоприятно протекающие случаи туберкулеза. Гипоэозинофилия и особенно анэозинофилия может быть при тяжелом состоянии больных туберкулезом. Количество эозинофилов зависит от прямого действия противотуберкулезных препаратов: при лечении аминогликозидами и аминосалициловой кислотой содержание эозинофилов может достигать 20 – 30%, что расценивают как непереносимость препарата. Реже эозинофилия возникает при лечении изониазидом, рифампицином и циклосерином.

Количество лимфоцитов возрастает в период ранней туберкулезной интоксикации, в начальный период и при затихании первичного туберкулеза, а также при инфильтративном и очаговом туберкулезе легких. При тяжелом течении туберкулеза число лимфоцитов уменьшается (нередко до 10% и менее). Лимфопения более характерна для остро прогрессирующих форм туберкулеза, таких как казеозная пневмония.

Стойкое увеличение количества моноцитов (10 – 20%) при туберкулезе возможно в случае свежей гематогенной диссеминации, а уменьшение – при тяжелом течении первичного туберкулеза.

Показатели красной крови у большинства больных туберкулезом остаются в пределах нормы. Анемия возможна при первичном туберкулезе, казеозной пневмонии и при некоторых формах диссеминированного туберкулеза (поражение органов кроветворной системы), когда количество эритроцитов уменьшается до 1,5 – 2x10¹²/л. Небольшая анемия возможна при лечении больных циклосерином.

Лейкемоидные реакции, связанные с туберкулезом, довольно редки, однако врач должен помнить о них, так как в отличие от лейкозов в этом случае эффективно применение противотуберкулезных препаратов. Можно выделить два типа реакций: гипопластический и гиперпластический (собственно лейкемоидный).

При гиперпластическом типе количество лейкоцитов в крови достигает 20 – 30x10⁹/л. В крови обнаруживают значительное количество (до 25%) ретикулярных клеток моноцитарного характера. В базофильной протоплазме этих крупных клеток видны единичные азурофильные зерна. Наряду с моноцитоидными клетками возможен резкий сдвиг нейтрофилов с появлением единичных миелоцитов. В отличие от лейкемии нет базофилов и эозинофилов, возможна выраженная лимфопения. Быстро возникает гипохромная анемия с уменьшением числа эритроцитов до 2 – 2,5x10¹²/л.

При гипопластическом типе развиваются стойкая выраженная лейкопения (до 1,5 – 2,5x10⁹/л), анемия (1,5 – 2,7x10¹²/л) и тромбоцитопения (до 20x10⁹/л). Выраженную нейтропению (20 – 30%) сопровождает резкий сдвиг формулы влево с появлением юных клеток и миелоцитов. Эти формы дают небольшие ремиссии, но не полное восстановление лейкоцитарной формулы. При стернальной пункции нередко обнаруживают в костном мозге эпителиоидные бугорки (иногда с гигантскими клетками типа Пирогова – Лангханса) и массивные участки фиброзной ткани. Это указывает на туберкулез и помогает исключить лейкоз. Лейкемоидные реакции при туберкулезе имеют большей частью преходящий характер, возможна цикличность в их течении, соответствующая волнам гематогенной диссеминации.

Диспротеинемия (гипопротеинемия) возможна у больных с распространенными, остропрогрессирующими формами туберкулеза органов дыхания, а также при обострении хронического процесса. В таких случаях в крови обнаруживают С-реактивный белок, высокое содержание фибриногена, церулоплазмина.

При инфильтративной фазе процесса заметно возрастает концентрация альфа₂-фракции глобулинов и гликопротеинов, а при фиброзно-кавернозном туберкулезе и эмпиеме плевры значительно нарастает также содержание гамма-глобулинов.

Существенную роль в оценке функционального состояния печени при туберкулезе и его осложнениях играют биохимические тесты: определение содержания в крови билирубина, активности аминотрансфераз, исследование уровня глюкозы в крови. Чтобы выявить нарушения функции почек, важно определить содержание остаточного азота в крови, мочевины, креатинина, индикана. О состоянии коры надпочечников можно судить по содержанию 17-кетостероидов, а также свободных и связанных с белками 11-оксикетостероидов в моче.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА

В случаях, когда МБТ не обнаружены, диагностика туберкулеза легких основана на лучевых методах исследования органов грудной клетки. Эти методы дополняют результаты клинического обследования больных, а при отрицательных данных микробиологического и гистологического исследования имеют решающее значение.

Рентгенологическая картина туберкулеза легких полиморфна по характеру, локализации специфических изменений и требует целенаправленной дифференциальной диагностики [5, 10].

Специфическое туберкулезное воспаление имеет разнообразные рентгенологические проявления – от одиночных или множественных сливных очагов, различного вида инфильтратов до долевых и даже тотальных туберкулезных пневмоний. Очень часто процесс локализован в I – II и VI сегментах легких.

Для всех вариантов туберкулеза легких характерно наличие очаговых и инфильтративных теней, каверн с сопутствующим бронхогенным обсеменением, что может служить диагностическим критерием. В случае каверны в верхней доле левого легкого отмечаются очаги обсеменения по периферии, в передних (III – V) и нижних (VII – X) сегментах часто. При правосторонних кавернах очаги обсеменения выходят на нижележащие отделы той же доли с преимущественным поражением III сегмента, возможна перекрестная диссеминация в левое легкое, преимущественно в IV – V сегменты.

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

В клинической практике проба Манту с 2 ТЕ ППД у взрослых пациентов с рентгенологически выявляемыми изменениями в легких дает отрицательную либо гиперергическую реакцию. При наличии у больного отрицательной реакции Манту (уколочная реакция на месте введения) изменения в легких можно отнести к нетуберкулезным процессам. При наличии гиперергической реакции (размер папулы ≥21 мм в диаметре; возникновение везикулонекротических реакций независимо от размера папулы) изменения в легких считаются туберкулезными.

Положительная проба Манту с 2 ТЕ при размере папулы 5 – 20 мм в диаметре существенного диагностического значения не имеет, так как более 70% взрослого населения к 30-летнему возрасту уже инфицированы.

ПРОБНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

В случаях сомнительных активных изменений в легких можно использовать терапию ex juvantibus, когда диагноз зависит от эффективности лечения. При этом назначают химиотерапию четырьмя противотуберкулезными препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол), а через 2 мес проводят повторное рентгенологическое исследование. При заболевании туберкулезной этиологии происходит частичное или полное рассасывание воспалительных изменений. К этому времени можно получить результаты посева мокроты на питательные среды, сделанного до начала химиотерапии. Рост культуры при наличии в материале микобактерий туберкулеза обычно отмечают через 4 – 8 нед; это служит подтверждением диагноза (так называемый «отсроченный диагноз»).

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА ТУБЕРКУЛЕЗА

Диагноз туберкулеза формулируют в следующей очередности:

– клиническая форма туберкулеза;

– локализация и протяженность туберкулезного процесса;

– фаза развития туберкулезного процесса;

– бактериовыделение (МБТ+ или МБТ – );

– лекарственная устойчивость МБТ к противотуберкулезным препаратам;

– имеющиеся осложнения;

– сопутствующие заболевания.

Во время лечения и наблюдения за больным периодически осуществляют пересмотр диагноза с учетом динамики заболевания. Изменять в диагнозе форму туберкулеза рекомендовано лишь по окончании основного курса лечения, а уточнять фазу заболевания можно на любом этапе ведения больного.

ЛЕЧЕНИЕ

Химиотерапия туберкулеза – специфическое этиотропное лечение больных с применением оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, цель которого – уничтожить или подавить размножение микобактериальной популяции. Подавление размножения или уничтожение МБТ запускает адаптационные механизмы, направленные на активацию репаративных процессов и создание в организме больного условий для излечения [12].

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Применение противотуберкулезных препаратов вызывает гибель или подавление размножения МБТ в организме больного человека.

Специфические лекарственные средства можно разделить на синтетические химиопрепараты, действующие только на МБТ (препараты группы гидразида изоникотиновой кислоты – ГИНК, пиразинамид, тиамиды, аминосалициловая кислота и этамбутол), и антибиотики с широким спектром антимикробного действия (аминогликозиды, полипептиды, рифамицины, циклосерин и фторхинолоны).

В клинической практике специфические лекарства делят также на основные и резервные противотуберкулезные препараты. Основные противотуберкулезные препараты применяют у впервые выявленных больных туберкулезом до получения данных микробиологического исследования лекарственной чувствительности МБТ. Это наиболее эффективные противотуберкулезные препараты, обладающие бактерицидным воздействием и почти не вызывающие побочных реакций при длительном применении. К основным противотуберкулезным препаратам относят:

– препараты группы ГИНК (изониазид, фтивазид, метазид);

– препараты группы рифамицинов (рифампицин и рифабутин);

– пиразинамид;

– этамбутол;

– стрептомицин.

Резервные противотуберкулезные препараты применяются при лекарственной устойчивости МБТ к основным препаратам или при развитии неустранимых побочных реакций. Эти лекарства обладают бактериостатическим действием. К резервным противотуберкулезным препаратам относят:

– препараты группы тиамидов (этионамид и протионамид);

– препараты группы аминогликозидов (канамицин и амикацин);

– препарат группы полипептидов (капреомицин);

– циклосерин;

– аминосалициловую кислоту;

– препараты группы фторхинолонов (ломефлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин и моксифлоксацин).

Перед назначением химиотерапии необходимо решить ряд вопросов:

– определить наличие и достоверность показаний к применению противотуберкулезных препаратов и соответствующего режима химиотерапии;

– выбрать наиболее рациональную организационную форму химиотерапии (в амбулаторных, стационарных или санаторных условиях);

– определить наиболее приемлемый и эффективный режим химиотерапии в конкретных условиях (переносимость противотуберкулезных препаратов и чувствительность к ним возбудителя);

– обеспечить безусловный контролируемый прием больным назначенной комбинации противотуберкулезных препаратов до окончания лечения (как в стационарных, так и в амбулаторных условиях);

– организовать диспансерное наблюдение за больным, периодически обследовать его, чтобы контролировать эффективность лечения и оценивать его результаты;

– выбрать наиболее рациональные методы и оптимальные сроки обследования больного.

Эти и другие вопросы, связанные с химиотерапией, врач решает индивидуально. В тех случаях, когда терапевтический эффект недостаточен, обследование призвано установить причину неудачи и выбрать другую лечебную тактику: изменить методику или организационную форму химиотерапии, назначить дополнительные медикаменты, использовать другие методы лечения (коллапсотерапия, хирургическое лечение и т.д.). Выбор наиболее целесообразного решения зависит от особенностей туберкулезного процесса и его динамики, а также от возможностей, которыми располагает врач [7, 8].

В связи с необходимостью химиотерапии у всех больных туберкулезом, а также различием в методиках для разных групп больных общее признание получило выделение следующих режимов химиотерапии (табл. 7-19).

Таблица 7-19. Стандартные режимы химиотерапии [13]

Режим

Интенсивная фаза терапии

Фаза продолжения терапии

I

2 мес HRZE или HRZS

4 мес HR или H3R36 мес HE

IIа

2 мес HRZES + 1 мес HRZE

5 мес HRE или 5 мес H3R3E3

IIб

3 мес HRZEK[Cap]Fq[Pt]

В соответствии с режимами I, IIа или IV в зависимости от данных лекарственной чувствительности МБТ

III

2 мес HRZE

4 мес HR или H3R36 мес HE

IV

Минимум пять препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ:6 мес ZEPtK/CapFq[Cs][Pas]

Минимум три препарата, к которым сохранена чувствительность МБТ:12 мес EPtFq[Cs][Pas]

Примечания. H – изониазид; R – рифампицин; Z – пиразинамид; E – этамбутол; S – стрептомицин; K – канамицин; Cap – капреомицин; Fq – фторхинолон; Pt – протионамид; Cs – циклосерин; Pas – ПАСК.

В квадратных скобках указаны препараты, назначение которых зависит от лекарственной чувствительности МБТ, выявляемой в процессе химиотерапии. H3R3 и H3R3E3 – прием препаратов интермиттирующим методом 3 раза в неделю.

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ

Режим химиотерапии – выбор оптимальной комбинации противотуберкулезных препаратов, доз, путей введения, ритма применения (ежедневно или интермиттирующим методом) и продолжительности. Режим дозирования определяют с учетом:

– эпидемической опасности больного (обнаружение МБТ в мокроте методом микроскопии и посева на питательные среды);

– характера заболевания (впервые выявленный случай, рецидив, хроническое течение);

– распространенности и тяжести специфического процесса;

– лекарственной устойчивости МБТ;

– нормализации клинических и функциональных нарушений;

– интенсивности бактериовыделения (методом микроскопии мазка и посева мокроты на питательные среды);

– инволюции локальных изменений в легких (рассасывание инфильтрации и закрытие каверн).

Режим химиотерапии может быть стандартным или индивидуализированным. Стандартный режим – комбинация самых эффективных противотуберкулезных препаратов, применение которой обусловлено тем, что данные о лекарственной чувствительности МБТ можно получить только через 2,5 мес. Индивидуализированный режим – комбинация препаратов, к которым сохранена лекарственная чувствительность МБТ по данным микробиологического исследования (непрямой метод абсолютных концентраций).

I режим химиотерапии назначают больным с впервые выявленным туберкулезом легких, выделяющим МБТ, обнаруживаемые при микроскопии мокроты, а также при распространенном (более двух сегментов) туберкулезе легких (диссеминированный туберкулез, обширный экссудативный или двусторонний плеврит), но при отрицательных данных микроскопии мокроты.

Интенсивная фаза лечения предусматривает назначение четырех основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола или стрептомицина в течение 2 – 3 мес до получения данных непрямого микробиологического определения лекарственной чувствительности МБТ методом абсолютных концентраций. За этот срок пациент должен принять не менее 60 доз комбинации назначенных противотуберкулезных препаратов. Длительность интенсивной фазы лечения – 60 дней.

Показание для перехода к фазе продолжения терапии – прекращение бактериовыделения по данным микроскопии мокроты и положительная клинико-рентгенологическая динамика процесса в легких. При сохранении чувствительности МБТ к основным противотуберкулезным препаратам лечение изониазидом и рифампицином продолжают 4 мес (120 доз) ежедневно или 3 раза в неделю. Альтернативным режимом в фазе продолжения лечения считают использование изониазида и этамбутола в течение 6 мес. Общая продолжительность основного курса терапии составляет 6 – 7 мес.

При прекращении бактериовыделения к концу интенсивной фазы лечения, но выявлении лекарственной устойчивости МБТ можно перейти к фазе продолжения химиотерапии с обязательной коррекцией сроков.

При исходной устойчивости к изониазиду или стрептомицину лечение в фазе продолжения проводят рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 6 мес или рифампицином и этамбутолом в течение 8 мес. Общая продолжительность лечения составляет 8 – 10 мес.

При исходной устойчивости к рифампицину или стрептомицину фазу продолжения лечения проводят изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом в течение 8 мес или изониазидом и этамбутолом в течение 10 мес. В этом случае общая продолжительность лечения составляет 10 – 12 мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.

IIа режим химиотерапии назначают больным с рецидивами туберкулеза легких и пациентам, получавшим неадекватную химиотерапию (нерациональная комбинация препаратов или недостаточные дозы) более 1 мес при невысоком риске развития вторичной лекарственной устойчивости МБТ.

Данный режим предусматривает назначение в интенсивной фазе пяти основных противотуберкулезных препаратов: изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола и стрептомицина в течение 2 мес, затем изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола в течение 1 мес. За этот срок пациент должен получить 90 доз назначенных лекарств. В интенсивной фазе продолжительность применения стрептомицина не должна превышать 2 мес (60 доз).

Показанием для перехода к фазе продолжения считают прекращение бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты при положительной клинико-рентгенологической динамике специфического процесса. При сохранении чувствительности МБТ лечение продолжают в течение 5 мес (150 доз) тремя препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбутолом ежедневно или 3 раза в неделю.

Если к концу интенсивной фазы лечения сохранено бактериовыделение по результатам микроскопии мазка и посева мокроты, выявлена лекарственная устойчивость к аминогликозидам, изониазиду или рифампицину, в режим химиотерапии вносят изменения. Продолжают лечение основными препаратами, к которым сохранена чувствительность МБТ, и дополнительно вводят не менее двух резервных химиопрепаратов, продлевая интенсивную фазу на 2 – 3 мес. Общая продолжительность лечения составляет 8 – 9 мес.

При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим химиотерапии.

IIб режим химиотерапии применяют при высоком риске развития лекарственной устойчивости МБТ. Это пациенты, имеющие эпидемиологические (проживание в регионе, где уровень первичной множественной лекарственной устойчивости МБТ превышает 5%), анамнестические (контакт с известными диспансеру больными, выделяющими множественные лекарственно-устойчивые МБТ), социальные (лица без определенного места жительства, освобожденные из пенитенциарных учреждений) и клинические (больные с неэффективным лечением по I, IIа, III режиму химиотерапии, с перерывами в лечении, с распространенными формами туберкулеза) и другие показания. В течение 2 – 3 мес интенсивной фазы используют режим химиотерапии, включающий изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин либо амикацин, фторхинолоны или протионамид. При выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину больному назначают IV индивидуальный режим терапии.

III режим химиотерапии получают больные с впервые выявленными малыми формами туберкулеза легких (протяженностью менее двух сегментов) и без выделения МБТ по результатам микроскопии мокроты или иного диагностического материала.

В течение 2 мес интенсивной фазы химиотерапии используют четыре противотуберкулезных препарата: изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол. Если до завершения интенсивной фазы получают рост культуры МБТ, лечение продолжают до получения сведений о лекарственной чувствительности МБТ, даже если продолжительность интенсивной фазы лечения превысит 2 мес.

Показание для перехода к фазе продолжения лечения – выраженная положительная клинико-рентгенологическая динамика заболевания. В течение 4 мес проводят химиотерапию изониазидом и рифампицином ежедневно или 3 раза в неделю либо 6 мес изониазидом и этамбутолом. Общая продолжительность лечения составляет 6 – 8 мес.

IV режим химиотерапии получают больные туберкулезом легких, выделяющие множественные лекарственно-устойчивые МБТ.

Перед началом химиотерапии необходимо уточнить лекарственную чувствительность МБТ, а также свериться с данными предшествовавших исследований. Желательно применять ускоренные методы определения лекарственной чувствительности.

Лечение проводят по индивидуальным режимам химиотерапии в специализированных противотуберкулезных учреждениях, где существует централизованный контроль качества микробиологических исследований и имеется необходимый набор резервных противотуберкулезных препаратов.

Интенсивная фаза лечения включает применение комбинации из пяти противотуберкулезных препаратов и продолжается 6 мес. Возможно сочетание резервных и основных противотуберкулезных препаратов, если к ним сохранена чувствительность МБТ. Терапию продолжают до выявления положительной клинико-рентгенологической динамики и получения двух отрицательных данных микроскопии и посева мокроты на питательные среды. В этот период важным компонентом лечения могут стать искусственный пневмоторакс и хирургическое вмешательство.

Показаниями для перехода к фазе продолжения лечения считают прекращение бактериовыделения по данным микроскопии и посева мокроты, положительную клинико-рентгенологическую динамику специфического процесса в легких и стабилизацию течения заболевания. Применяют комбинацию из трех резервных или основных препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ. Длительность фазы продолжения лечения – не менее 12 мес.

ПРОФИЛАКТИКА

Первоочередная задача профилактики туберкулеза – выявление бациллярных больных туберкулезом органов дыхания, поскольку такие больные представляют большую эпидемическую опасность для окружающих. Излечение впервые выявленных бактерионосителей имеет как клиническое, так и эпидемиологическое значение, позволяя не только предотвратить смерть больного от туберкулеза, но и прекратить распространение возбудителя в обществе [6, 11].

type: dkli00156

МИКОБАКТЕРИОЗЫ

Последнее издание «Определителя бактерий Берджи» включает 45 видов и комплексов микобактерий, по своим морфологическим свойствам не отличающихся от МБТ, но являющихся самостоятельными видами. Эти микроорганизмы обозначены как нетуберкулезные микобактерии (НТМБ). НТМБ – сапрофиты, они свободно живут в почве, воде, контагиозны, слабопатогенны для лабораторных животных и считаются потенциально патогенными микобактериями окружающей среды [14]. Заболевания, вызываемые НТМБ, получили название микобактериозов.

КЛАССИФИКАЦИЯ

До настоящего времени актуальна классификация НТМБ, в основу которой положены скорость роста на питательных средах и способность образования пигмента микроорганизмами [22, 25].

Первые 3 группы НТМБ медленно (в течение 1 – 12 нед) растут на питательных средах.

Группа 1 – фотохромогенные микроорганизмы, образующие пигмент после экспозиции на свету. Потенциально патогенны для человека M. kansasii, M. marinum, M. simiae.

Группа 2 – скотохромогенные микроорганизмы, образующие пигмент желто-оранжевого цвета в темноте. Это самая большая группа среди нетуберкулезных микобактерий (60 – 70%). Потенциально патогенны для человека M. scrofulaceum, M. xenopi, M. szulgai.

Группа 3 – нехромогенные, не образующие пигмента микроорганизмы. Потенциально патогенны для человека M . avium – complex, M. ulcerans, M. haemophilum.

Группа 4 – быстрорастущие (в течение 3 – 5 дней) НТМБ. Потенциально патогенны для человека M. fortuitum, M. abscessus.

В состав M. avium-соmрlех (Mас) входят 4 вида: M. а vium, M. intracellulare, M. paratuberculosis и M. silvaticum. M. fortuitum-complex включает 2 вида – М. fortuitum и М. chelonae.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Наиболее часто возбудителями микобактериозов у людей оказываются Mас, M. к ansasii и M. fortuitum-complex [16, 22, 25].

Источником НТМБ служат домашние и дикие животные, птицы. Некоторые микобактерии окружающей среды идентичны НТМБ, вызывающим заболевания у человека. НТМБ крайне редко передаются от человека к человеку; главный источник инфицирования – животные [15, 22, 25].

Один из важнейших факторов риска развития микобактериозов – подавление иммунного ответа организма вследствие иммуносупрессивной терапии, лейкоза, аутоиммунных поражений и СПИДа [15, 22].

Среди больных микобактериозами легких преобладают пожилые мужчины, страдающие неспецифическими заболеваниями легких, в том числе хроническим бронхитом, бронхоэктатической болезнью и грибковыми заболеваниями.

Работа в условиях вредного производства (высокая запыленность рабочей зоны при добыче угля, слюды, торфа и других полезных ископаемых), приводящая к профессиональным заболеваниям легких, предрасполагает к возникновению микобактериоза. Риск развития заболевания высок у работающих с сельскохозяйственными животными и птицей [14].

Больные, полностью излечившиеся от туберкулеза легких, могут спустя много лет заболеть микобактериозом легких. Отмечено, что в таких случаях возбудителем чаще всего бывает Mас. Заболеваемость микобактериозом среди перенесших туберкулез составляет 18,7:100 000 человек, что в 10 раз выше, чем у лиц, не болевших туберкулезом легких [32].

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез микобактериозов сходен с патогенезом туберкулеза. НТМБ, попадающие в организм человека, элиминируются из респираторного тракта благодаря защитным силам хозяина. У лиц, имеющих общий или местный дефект иммунитета, происходит размножение НТМБ в респираторном тракте или пораженном участке легкого. Микроорганизмы спорадически обнаруживаются в диагностическом материале, что расценивают как колонизацию [15].