Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 64 (всего у книги 191 страниц)
Псевдомембранозный и язвенный трахеобронхит обычно возникает у ВИЧ-инфицированных больных или реципиентов трансплантатов легких. Клинические проявления неспецифичны: рефрактерное к антибиотикам повышение температуры тела, кашель, одышка и кровохарканье.
ДИАГНОСТИКА
Рентгенография и КТ позволяют исключить инвазивное поражение легких, частота сочетания которого с аспергиллезным бронхитом у разных категорий больных может достигать 15 – 50%. Диагноз устанавливают после фибробронхоскопии при характерной эндоскопической картине (некротическое изъязвление, псевдомембранозные изменения) и выявлении Aspergillus spp. в БАЛ.
Методы диагностики:
* КТ или рентгенография легких;
* бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;
* микроскопия и посев БАЛ, мокроты, биопсийного материала.
Критерии диагностики – характерные изменения при бронхоскопии, выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале или выделение Aspergillus spp. при посеве биопсийного материала, БАЛ, мокроты.
ЛЕЧЕНИЕ
Обычно применяют вориконазол, раствор итраконазола для приема внутрь и амфотерицин В. Продолжительность применения антимикотиков зависит от степени иммуносупрессии; обычно лечение проводят в течение 3 – 6 мес. Описаны рецидивы аспергиллеза бронхов после эффективной начальной терапии.
У реципиентов трансплантатов легких обычно проводят хирургическое удаление пораженных тканей в зоне анастомоза. Кроме того, хирургическое лечение применяют при неэффективности антифунгальной терапии. Важными условиями успешного лечения являются отмена или снижение дозы ГКС и иммуносупрессоров, эффективное лечение СПИДа и пр.
Выбор противогрибкового препарата:
* вориконазол внутривенно по 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг);
* раствор итраконазола для приема внутрь по 200 – 400 мг/сут;
* амфотерицин В по 0,5 – 0,6 мг/кг.
ХРОНИЧЕСКИЙ НЕКРОТИЗИРУЮЩИЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ ЛЕГКИХ
Хронический некротизирующий аспергиллез легких (ХНАЛ) – относительно редкое заболевание, составляющее примерно 5% всех случаев аспергиллеза легких. Возбудитель – A. fumigatus, реже – A. flavus, A. terreus и пр. Факторы риска – СПИД, хроническая гранулематозная болезнь, сахарный диабет, алкоголизм, применение ГКС при ХОБЛ, повышенное количество конидий Aspergillus spp. в окружающей среде. ХНАЛ развивается преимущественно у больных с «умеренными» нарушениями функции фагоцитов и Т-клеток; возможно его возникновение у иммунокомпетентных людей. Кроме того, развитие ХНАЛ возможно на фоне других инфекционных заболеваний, например туберкулеза. ХНАЛ обычно возникает у людей среднего возраста; мужчины болеют чаще женщин.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Симптомы характерны, но не специфичны. Обычно развивается хронический продуктивный кашель, нередко с умеренным или минимальным кровохарканьем. Фебрильное повышение температуры тела не характерно, может быть субфебрилитет. Часто развиваются общая слабость и снижение массы тела. Боли в груди не характерны. Наиболее часто ХНАЛ протекает хронически с периодическими обострениями и прогрессирующим нарушением функции легких вследствие развития фиброза. Осложнениями являются распространение процесса с поражением плевры, ребер, позвонков и т.д., а также легочное кровотечение, требующее хирургического вмешательства. При нарастании иммуносупрессии возможно быстрое прогрессирование заболевания с развитием типичного ИА легких, гематогенной диссеминации с поражением головного мозга и внутренних органов.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
* КТ или рентгенография легких;
* бронхоскопия, БАЛ, биопсия очагов поражения;
* микроскопия и посев БАЛ, мокроты, биопсийного материала;
* определение специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
Критерии диагностики – хроническое (более 1 мес) течение заболевание, наличие КТ или рентгенографических признаков хронического некротизирующего аспергиллеза легких, характерные изменения при бронхоскопии, выявление мицелия Aspergillus spp. в окрашенных мазках и/или признаков инвазивного роста грибов в биопсийном материале, или выделение Aspergillus spp. при посеве биопсийного материала, БАЛ, мокроты, или выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
На рентгенограмме легких почти всегда выявляют полости, окруженные зоной воспаления. Чаще поражаются верхние доли. Зона воспаления может быть распространенной и занимать долю или все легкое. Эти признаки изменяются относительно медленно. В отличие от обычной аспергилломы, утолщение плевры не характерно, но возможно развитие специфического плеврита. Выявление связанных с сосудами узелковых образований может свидетельствовать о гематогенной диссеминации процесса.
Для хронической гранулематозной болезни наличие полостей не характерно: чаще выявляют двусторонние очаги поражения, нередко с вовлечением в процесс костей и мягких тканей легочной стенки. Применение КТ позволяет обнаружить изменения, не определяемые на рентгенограмме. При КТ обычно выявляют комплекс полостей, содержащих аспергилломы, окруженный зоной воспаления.
Чувствительность определения специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови у больных ХНАЛ составляет около 90%. Содержание общего IgE может быть умеренно повышено (200 – 2,000 Ед/л), иногда определяют специфический IgE.
При гистологическом исследовании биоптата из каверны или зоны воспаления определяют признаки хронического воспаления. Основное назначение биопсии очага поражения при ХНАЛ – исключение новообразования легких, туберкулеза и пр. Отсутствие гиф Aspergillus в биоптате из очага поражения не исключает диагноза ХНАЛ при наличии других критериев диагностики.
Дифференциальную диагностику проводят с аспергилломой, новообразованиями, абсцедирующей бактериальной пневмонией, а также туберкулезом легких, микобактериозами. Важными признаками, отличающими ХНАЛ от аспергилломы, являются наличие множественных полостей, увеличение размеров полостей, появление признаков воспаления окружающей легочной ткани, вовлечение в процесс плевры или грудной клетки. Утолщение плевры при ХНАЛ отмечают реже, чем при аспергилломе.
ЛЕЧЕНИЕ
С учетом хронического рецидивирующего течения заболевания необходимо длительное, повторное применение противогрибковых препаратов. Наиболее часто применяют вориконазол, раствор итраконазола для приема внутрь или амфотерицин В, но длительное использование последнего часто невозможно из-за нефротоксичности. Основным показанием к хирургическому лечению является высокий риск легочного кровотечения, реже – наличие одиночного очага, рефрактерного к антифунгальной терапии. Во время и после хирургического вмешательства необходимо продолжать применение антимикотиков. Коррекция иммунного дефекта обычно достигается успешным лечением основного заболевания. Описаны единичные случаи успешного длительного (6 – 12 мес) применения гамма-интерферона.
Препараты выбора:
* раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут в течение 3 – 6 мес с повторными курсами лечения в дальнейшем;
* вориконазол внутривенно 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем внутривенно по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела больше 40 кг) в течение 3 – 6 мес с повторными курсами лечения в дальнейшем;
* альтернативный препарат – амфотерицин В по 0,6 – 1,0 мг/кг до суммарной дозы 1,5 – 2,5 г с повторными курсами лечения в дальнейшем.
АСПЕРГИЛЛЕЗНЫЙ ПЛЕВРИТ
Аспергиллезный плеврит встречается реже других вариантов аспергиллеза легких.
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Возбудитель – Aspergillus fumigatus; описаны единичные случаи плеврита, обусловленного A. flavus. Аспергиллезный плеврит обычно развивается у больных с бронхоплевральной фистулой, возникшей в результате туберкулеза легких, спонтанного или лечебного пневмоторакса, а также хирургического вмешательства. Реже аспергиллезный плеврит возникает как осложнение оперативного лечения ИА легких или аспергиллемы, а также при попадании конидий Aspergillus spp. в плевральную полость в ходе оперативного вмешательства или инвазивной диагностической процедуры. Наконец, плеврит может развиваться при прогрессировании инвазивного аспергиллеза легких.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Симптомы неспецифичны и не отличаются от признаков бактериального плеврита. Течение хроническое, выраженность проявлений заболевания зависит от наличия ИА легких, степени иммунодефицита.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
* КТ или рентгенография легких;
* микроскопия и посев плевральной жидкости.
Критерии диагностики – наличие КТ или рентгенографических признаков плеврита, выявление мицелия Aspergillus spp. при микроскопии и/или выделение Aspergillus spp. при посеве плевральной жидкости.
В ходе диагностики необходимо исключить или подтвердить наличие ИА легких.
ЛЕЧЕНИЕ
Обычно используют сочетание медикаментозного и хирургического лечения. Антимикотики применяют длительно, некоторые больные нуждаются в пожизненной АФТ. Наиболее часто применяют итраконазол, вориконазол или амфотерицин В. Показанием к оперативному вмешательству является неэффективность консервативного лечения. Описано несколько вариантов хирургического лечения аспергиллезного плеврита (плеврэктомия, торакопластика и пр.). Обязательно применение системных антимикотиков до, во время и после оперативного вмешательства. Описано применение повторных внутриплевральных инфузий амфотерицина В, разведенного в 5% растворе глюкозы. Дозы варьируют от 5 мг до 25 мг/сут. Следует отметить, что внутриполостное введение даже небольших доз амфотерицина В может сопровождаться развитием химического ожога.
Выбор противогрибкового препарата:
* раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут;
* амфотерицин В в/в по 0,6 мг/кг;
* вориконазол в/в 6 мг/кг каждые 12 ч в первый день, затем в/в по 4 мг/кг каждые 12 ч или перорально по 200 мг/сут (масса тела меньше 40 кг) или 400 мг/сут (масса тела >40 кг);
* амфотерицин В в плевральную полость по 0,6 мг/кг.
АСПЕРГИЛЛОМА
Аспергиллома, или «грибной шар», представляет собой массу мицелия Aspergillus spp., разрастающегося в ранее возникших полостях легких (например, вследствие туберкулеза, опухоли и пр.). Аспергиллома может возникать не только в легких, но и в придаточных пазухах носа.
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Возбудитель – Aspergillus fumigatus, реже A. flavus. Очень редко полости легких и придаточных пазух носа заполнены другими микромицетами, например S. apiospermum или зигомицетами, а также некоторыми бактериями, например Actinomyces spp. Туберкулез является причиной образования полости при аспергилломе в 40 – 70% случаев; деструктивная пневмония – в 10 – 20%; буллезная эмфизема – в 10 – 20%; бронхоэктазы – в 5 – 10%; опухоли – в 3 – 7% случаев. Вероятность развития аспергилломы в каверне размером ≥2 см составляет 15 – 20%. Аспергиллома чаще возникает в возрасте от 40 до 70 лет; у мужчин чаще, чем у женщин.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Вначале аспергиллома обычно протекает бессимптомно, но по мере прогрессирования пациентов начинает беспокоить кашель, у части больных возникают кровохарканье, субфебрилитет. При вторичном бактериальном инфицировании пораженной грибами полости могут развиваться признаки острого воспаления. В большинстве случаев аспергиллома возникает в верхней доле правого легкого (50 – 75%), реже – в верхней доле левого легкого (20 – 30%). Приблизительно у 10% больных признаки аспергилломы проходят спонтанно, без лечения. У большинства больных по крайней мере 1 раз в течение заболевания возникает эпизод кровохарканья, у 20% – легочное кровотечение. Осложнениями аспергилломы являются легочное кровотечение и инвазивный рост Aspergillus spp. с развитием ХНАЛ или специфического плеврита. Риск развития хронического некротизирующего аспергиллеза повышен при иммуносупрессии (СПИД, длительное применение системных ГКС и пр.), выраженной патологии легких и множественных аспергилломах. При СПИДе аспергиллома часто осложняется развитием ХНАЛ или ИА.
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
–КТ или рентгенография легких;
–микроскопия и посев мокроты, БАЛ;
–определение специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
Критерии диагностики – КТ или рентгенографические признаки аспергилломы в сочетании с выявлением специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
При рентгенографии или КТ легких выявляют полость, заполненную содержимым, смещающимся при перемене положения тела (симптом «погремушки»), с характерной прослойкой воздуха (симптом «серпа» ). В ходе обследования необходимо исключить наличие признаков инвазивного поражения легких. Выявление специфических IgG к Aspergillus в сыворотке крови (у 90% больных) и Aspergillus spp. при микроскопии и посеве мокроты и БАЛ (у 50%) помогает провести дифференциальную диагностику с новообразованием, туберкулезом, гематомой и бактериальным абсцессом. Определение вида Aspergillus spp. играет роль при назначении антимикотиков.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение проводят при развитии или высоком риске осложнений (повторное кровохарканье, легочное кровотечение, иммуносупрессия и пр.), при бессимптомной аспергилломе показано наблюдение.
Основным методом лечения является хирургическое удаление пораженного участка легкого. Чтобы уменьшить вероятность инфицирования тканей, до и после оперативного лечения проводят АФТ итраконазолом или амфотерицином В. Хирургическому лечению могут препятствовать тяжесть состояния больного, выраженная дыхательная недостаточность, а также множественные аспергилломы. Частота осложнений (кровотечение и пр.) при оперативном лечении может достигать 5 – 20%. Альтернативными методами лечения являются длительное применение итраконазола и многократное внутриполостное введение амфотерицина В.
Выбор противогрибкового препарата:
* раствор итраконазола для приема внутрь по 400 мг/сут или амфотерицин В по 0,5 – 0,7 мг/кг/сут до и после удаления аспергилломы (7 – 14 сут);
* итраконазол по 200 – 400 мг/сут в течение 3 – 6 мес;
* внутриполостное введение амфотерицина В по 10 – 20 мг в 10 – 20 мл дистиллированной воды, 10 – 15 процедур.
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ БРОНХОЛЕГОЧНЫЙ АСПЕРГИЛЛЕЗ
Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛА) характеризуется развитием реакции гиперчувствительности I типа при колонизации дыхательных путей Aspergillus spp. Инвазивного поражения тканей легких при АБЛА не происходит. Частота АБЛА у больных бронхиальной астмой составляет 1 – 5%, у больных муковисцидозом – 7 – 14%.
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Возбудители – Aspergillus fumigatus, A. clavatus, реже – другие Aspergillus spp.
Возникновению АБЛА способствуют врожденная предрасположенность, для которой характерно снижение количества и/или активности специфических Th2 CD4+-клеток в крови, а также присутствие повышенного количества антигенов Aspergillus spp. во вдыхаемом воздухе и дыхательных путях. В бронхах возникают мукоидные пробки, содержащие Aspergillus spp., что способствует развитию бронхоэктазов и эозинофильных инфильтратов. Хроническое воспаление приводит к возникновению проксимальных бронхоэктазов и фиброза легких.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Заболевание обычно протекает хронически с периодическими обострениями бронхообструктивного синдрома и/или возникновением эозинофильных инфильтратов.
Основными признаками обострения АБЛА являются приступы удушья, повышение температуры тела, боли в грудной клетке и кашель с мокротой, содержащей коричневые включения и слизистые пробки. При рентгенографии выявляют «летучие» инфильтраты в легких, при микроскопии мокроты – мицелий или другие элементы грибов Aspergillus.
Выделяют пять стадий АБЛА (табл. 7-23). Следует отметить, что данная классификация применима преимущественно к пациентам, у которых АБЛА развился на фоне БА. У больных муковисцидозом АБЛА нередко протекает как медленно прогрессирующее заболевание, указанные стадии обычно выделить не удается. При длительном течении АБЛА развивается зависимость от системных ГКС, формируются проксимальные бронхоэктазы и фиброз легких, приводящие к дыхательной недостаточности.
Таблица 7-23. Классификация аллергического бронхолегочного аспергиллеза [Patterson, 1982]
Стадии
Признаки
общий IgE
эозинофилия крови
рентгенологические признаки
IgEk Aspergillus
IgGk Aspergillus
I – острая
+++
+
+
+
+
II – ремиссия
+
–
–
±
±
III – обострение
+++
+
+
+
+
IV – ГКС-зависимая БА
++
±
±
±
±
V – фиброз
+
–
+
±
±
ДИАГНОСТИКА
Для постановки диагноза необходимо комплексное специализированное обследование. Характер и выраженность признаков АБЛА зависят от стадии процесса и «фонового» заболевания. Основными рентгенологическими признаками ранних стадий АБЛА являются двусторонние инфильтраты, исчезающие после применения системных ГКС; признаки хронического перибронхиального воспаления и мукоидных пробок (симптом «кольца» ). Позднее выявляют двусторонние, проксимальные, чаще верхнедолевые бронхоэктазы; фиброз и утолщение плевры. КТ – более чувствительный метод выявления указанных признаков, чем рентгенография.
При исследовании ФВД в ранних стадиях АБЛА обычно выявляют признаки бронхиальной обструкции, по мере прогрессирования заболевания – сочетание обструктивных и рестриктивных нарушений.
Микроскопия и посев мокроты позволяют выявить Aspergillus spp., что свидетельствует о микотической колонизации дыхательных путей.
Эозинофилию крови более 0,4x109/л выявляют в острой стадии и при обострении заболевания, а во время ремиссии и в стадии фиброза количество эозинофилов может быть нормальным.
Для АБЛА характерно значительное увеличение уровня общего IgE в сыворотке крови, обычно более 1000 мкг/л. Во время ремиссии в поздних стадиях содержание общего IgE в сыворотке крови снижается, хотя остается выше нормальных показателей. Повышение уровня общего IgE – ранний признак обострения АБЛА, который возникает до клинических проявлений заболевания. Специфические IgE и IgG к Aspergillus выявляют при дебюте или обострении заболевания. Кожная проба с антигеном Aspergillus отличается высокой диагностической чувствительностью, но низкой специфичностью. Положительные результаты кожной пробы нередко выявляют у больных муковисцидозом или БА без АБЛА.
Кроме указанных диагностических мероприятий, необходимо обследовать жилые и производственные помещения, чтобы исключить контаминацию грибами рода Aspergillus.
Поскольку патогномоничных признаков АБЛА нет, диагноз устанавливают при наличии у больного в момент обследования или в анамнезе не менее 6 из приведенных ниже критериев диагностики:
*бронхообструктивный синдром;
*»летучие» инфильтраты на рентгенограмме или КТ легких;
*проксимальные бронхоэктазы;
*увеличение абсолютного количества эозинофилов в крови >0,4x109/л;
*увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови более 1000 мкг/л;
*выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;
*выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови;
*положительная кожная проба с антигеном Aspergillus.
У больных муковисцидозом минимальными диагностическими критериями АБЛА являются:
*наличие бронхообструктивного синдрома;
*увеличение концентрации общего IgE в сыворотке крови более 1000 мкг/л;
*положительная кожная проба с антигеном Aspergillus или выявление специфического IgE к Aspergillus в сыворотке крови;
*резистентные к антибактериальным препаратам инфильтративные изменения на рентгенограмме или КТ либо выявление специфического IgG к Aspergillus в сыворотке крови.
ЛЕЧЕНИЕ
В острой стадии АБЛА основой лечения является применение системных ГКС. Для купирования бронхообструктивного синдрома и эозинофильных инфильтратов в легких преднизолон назначают по 0,5 – 2,0 мг/кг/сут в течение 7 – 14 дней. Критериями эффективности служат купирование клинических признаков, исчезновение эозинофильных инфильтратов в легких и снижение уровня общего IgE в сыворотке крови. После достижения эффекта дозу препарата снижают и продолжают его применение через день в течение 3 – 6 мес.
Во время ремиссии больные в специфической терапии обычно не нуждаются. При рецидиве вновь применяют преднизолон, после снижения активности АБЛА назначают итраконазол по 200 – 400 мг/сут в течение 2 – 4 мес. Кроме рецидива АБЛА показаниями к назначению итраконазола является зависимость от ГКС, их недостаточная эффективность и выраженные нежелательные эффекты. В контролируемых исследованиях было показано, что применение итраконазола у таких больных позволяет достоверно уменьшить применение системных ГКС, приводит к улучшению функции внешнего дыхания и уменьшению частоты рецидивов АБЛА. При использовании итраконазола необходимо мониторировать показатели функции печени.
Применение ингаляционных ГКС и бронходилататоров позволяет уменьшить дозу системных ГКС, особенно у больных с частыми обострениями. Эффективность применения системных и ингаляционных ГКС, итраконазола для предотвращения фиброза легких не определена.
Удаление Aspergillus spp. из жилых и производственных помещений позволяет уменьшить антигенную нагрузку и снизить вероятность рецидива заболевания.
type: dkli00159
ИНВАЗИВНЫЙ КАНДИДОЗ ЛЕГКИХ
Инвазивный кандидоз легких (ИКЛ, кандидозная пневмония) встречается относительно редко и составляет приблизительно 5 – 20% всех случаев инвазивного кандидоза. Он может быть первичным, например образовавшимся при аспирации возбудителя в легкие, или вторичным, возникшим в результате гематогенной диссеминации Candida spp. из другого источника.
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
ИКЛ развивается преимущественно у больных с длительной нейтропенией; другими факторами риска являются длительное пребывание в хирургическом ОИТ, распространенная (2 локуса и более) поверхностная колонизация Candida spp., наличие центрального венозного катетера, тяжелое состояние больного, перфорация или хирургическое лечение желудочно-кишечного тракта, инфицированный панкреонекроз, полное парентеральное питание, применение ГКС или иммуносупрессоров, искусственная вентиляция легких, гемодиализ, повторные гемотрансфузии, сахарный диабет.
Основными возбудителями кандидозной пневмонии являются C. albicans, C. tro pi calis, C. parapsilosis, C. glabrata и C. krusei. Значительно реже выявляют C. lusitaniae, C. guill i ermondii, C. rugosa и пр. Многие Candida spp. являются обитателями организма человека. Они выявляются при посевах со слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта у 30 – 50% здоровых людей, поэтому важно различать кандидоз и поверхностную колонизацию слизистых оболочек или кожи.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Клинические признаки ИКЛ (повышение температуры тела, непродуктивный кашель, одышка и боль в груди) неспецифичны и не позволяют отличить кандидозную пневмонию от бактериальной или другой микотической.
ДИАГНОСТИКА
Выявление Candida spp. при микроскопии и посеве мокроты или БАЛ обычно свидетельствует о поверхностной колонизации бронхов или глотки и не является критерием диагностики ИКЛ (вместе с тем многофокусная поверхностная колонизация является фактором риска развития ИКЛ). Биопсия легкого может быть затруднена в связи с высоким риском кровотечения.
Диагноз обычно устанавливают при наличии КТ или рентгенографических признаков инвазивного микоза легких у больных с кандидемией или острым диссеминированным кандидозом. Основными радиологическими признаками ИКЛ являются двусторонние фокусы с нечеткими контурами, однородной или неоднородной структуры – 40%, наличие интерстициальных изменений – 55%, экссудативный плеврит – 25%, реже – диффузное мелкоочаговое поражение легких и образование полостей.
Методы диагностики:
–КТ или рентгенография легких;
–биопсия очагов поражения (чрезбронхиальная, трансторакальная, открытая);
–микроскопия биопсийного материала, БАЛ с обработкой калькофлюором белым;
–посев биопсийного материала, крови, дистального фрагмента катетера, БАЛ;
–обязательна идентификация вида выявленного возбудителя;
–гистологическое исследование биопсийного материала;
–обследование больного для выявления источника инфекции и других очагов диссеминации.
Критерии диагностики: выявление Candida spp. при гистологическом исследовании и/или посеве биоптата легкого или признаки кандидемии, острого диссеминированного кандидоза в сочетании с КТ или рентгенографическими признаками микоза легких.
ЛЕЧЕНИЕ
Важным условием успешного лечения ИКЛ является идентификация возбудителя. Вид Candida spp. весьма четко коррелирует с чувствительностью к антимикотикам (табл. 7-24). Вторичная устойчивость Candida spp. к антимикотикам развивается относительно редко, она может возникать при длительном лечении у иммуноскомпрометированных больных.
Основными препаратами для лечения ИКЛ являются каспофунгин, амфотерицин В, флуконазол и вориконазол (см. табл. 7-24). Роль других системных азольных препаратов (итраконазол и кетоконазол) менее значима в связи с вариабельной биодоступностью при пероральном приеме.
Таблица 7-24. Выбор противогрибкового препарата для лечения ИКЛ
Клиническая ситуация или известный вид Candida
Схемы лечения
Состояние пациента нестабильно(шок, полиорганная недостаточность и пр.)
Каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут
Амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут
Нейтропения
Каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут
Вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения
Амфотерицин В 0,6 мг/кг/сут
Новорожденные с очень низкой массой тела
Амфотерицин В 0,6–1,0 мг/кг/сут
Флуконазол 5–12 мг/кг/сут
Вид возбудителя не определен
Каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут
Амфотерицин В 1,0 мг/кг/сут
Возбудитель: C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis
Флуконазол 6,0 мг/кг/сутАмфотерицин В 0,6 мг/кг/сут
Каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут
Вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения
Возбудитель: C. glabrata
Амфотерицин В 0,8–1,0 мг/кг/сутКаспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут
Флуконазол 12 мг/кг/сут
Возбудитель: C. krusei
Каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут
Вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения
Возбудитель: C. lusitaniae, С. guilliermondii
Флуконазол 6,0 мг/кг/сут
Каспофунгин в/в 70 мг/сут в 1-й день, в последующие дни 50 мг/сут
Вориконазол в/в 6 мг/кг в 2 введения в 1-й день, затем 4 мг/кг в 2 введения
При назначении антимикотиков следует учитывать локальную эпидемиологическую ситуацию. Если в лечебном учреждении или отделении высокая частота выявления не– albicans Candida spp., вначале назначают препарат широкого спектра действия, например каспофунгин или амфотерицин В, а после стабилизации состояния больного и определения возбудителя – флуконазол. Если пациент до возникновения ИКЛ получал флуконазол или итраконазол, то назначают препараты других классов. Оценивать эффект антифунгальной терапии, если нет быстрого ухудшения состояния, следует на 4 – 7-е сутки. Неэффективность лечения инвазивного кандидоза может быть обусловлена как резистентностью к антимикотику возбудителя, так и контаминацией внутрисосудистого и мочевого катетера, протезов сосудов или клапанов сердца, сохраняющейся иммуносупрессией, а также наличием требующих хирургического лечения очагов диссеминации (эндокардит, флебит, абсцессы и пр.). Поэтому при неэффективности начального лечения назначают антимикотик другого класса с учетом вида и чувствительности возбудителя, проводят повторное обследование пациента для выявления очагов диссеминации, удаляют возможные источники инфекции и, при необходимости, проводят хирургическое лечение. АФТ продолжают не менее 2 нед после исчезновения всех клинических признаков инвазивного кандидоза и последнего выявления Candida spp. при посеве крови и биосубстратов из очагов поражения. По завершении лечения показано наблюдение в течение не менее 2 мес, чтобы исключить возникновение поздних очагов гематогенной диссеминации. Важным компонентом лечения инвазивного кандидоза являются устранение или снижение выраженности факторов риска (например, удаление внутривенных катетеров и пр.).
type: dkli00160
КРИПТОКОККОЗ ЛЕГКИХ
ЭТИОЛОГИЯ И ФАКТОРЫ РИСКА
Частота криптококкоза в последние десятилетия значительно увеличилась в связи с пандемией ВИЧ-инфекции. В подавляющем большинстве случаев возбудителем криптококкоза является Cryptococcus neoformans, (инфекции, обусловленные С. albidus и С. laurentii, встречаются очень редко). Возбудители распространены повсеместно, сапрофитируют в почве, на некоторых растениях, в испражнениях птиц.
Основные факторы риска – выраженные нарушения клеточного иммунитета, обусловленные СПИДом, лимфомой, хроническим лимфолейкозом, Т-клеточным лейкозом, РТПХ при трансплантации органов и тканей, а также длительным применением ГКС и иммуносупрессоров. Вероятность развития криптококкоза определяется степенью выраженности иммунодефицита. Частота криптококкоза у больных СПИДом составляет 4 – 30%. У иммунокомпетентных пациентов криптококкоз развивается редко. У женщин он возникает реже, чем у мужчин, у детей – реже, чем у взрослых. Заражение происходит ингаляционным путем.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Криптококкоз может протекать как острое, подострое или хроническое заболевание. Клинические проявления криптококкоза зависят от характера и выраженности иммунодефицита. У больных со СПИДом наиболее часто поражаются ЦНС, легкие, кожа и развиваются диссеминированные варианты инфекции с вовлечением костей, почек, надпочечников и т.д.
У пациентов со СПИДом основными признаками острого криптококкоза легких являются лихорадка (81%), кашель (63%), одышка (50%), снижение массы тела (47%), редко – боли в грудной клетке и кровохарканье. У иммуноскомпрометированных больных без СПИДа – лихорадка (63%), общее недомогание (61%), боли в грудной клетке (44%), снижение массы тела (37%), одышка (27%), кашель (17%) и кровохарканье (7%). У иммунокомпетентных пациентов – кашель (54%), боли в грудной клетке (46%), снижение массы тела (26%), лихорадка (26%) и кровохарканье (18%).
ДИАГНОСТИКА
Методы диагностики:
–КТ или рентгенография легких;
–микроскопия и посев мокроты, БАЛ, крови, мочи, материала из очагов поражения;
–определение антигена C. neoformans в сыворотке крови тестом латекс-агглютинации;
–люмбальная пункция с определением давления спинномозговой жидкости, микроскопия ее и посев СМЖ.
