Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 73 (всего у книги 191 страниц)

Хорошо известно, что комбинации бронходилатирующих препаратов более эффективны, чем монотерапия. Наиболее используемая комбинация у большинства больных – бета₂-агонисты с холинолитиками. Не исключается возможность применения и теофиллинов. При этом следует учитывать довольно узкий диапазон их терапевтического действия, возможные кардиотоксические эффекты и совместимость с другими назначаемыми больному с обострением ХОБЛ препаратами.

В понятие «интенсификация бронходилатирующей терапии» входит и способ доставки препарата. Выбор метода зависит от выраженности бронхиальной обструкции при обострении. Если ОФВ₁ выше 50% должных величин, то использование спейсеров и увеличение доз (не превосходя допустимые) могут оказать желаемый эффект, а также при более глубоких нарушениях бронхиальной проходимости даже применение небулайзеров может оказаться малоэффективным и следует предпочесть парентеральный способ введения бета₂-агонистов и теофиллинов. В современном арсенале пульмонолога есть не только короткодействующие, но и пролонгированные бронходилататоры. В России это бета₂-агонисты – салметерол и формотерол и холинолитик тиотропиум бромид. Их применение при обострении заманчиво с позиций возможности создания хорошего фона и потенцирования эффекта короткодействующих средств. Однако еще нет больших клинических исследований, демонстрирующих целесообразность использования пролонгированных бронходилататоров при обострении ХОБЛ (GOLD, 2006). При этом следует всегда помнить о возможных передозировках. Главным показателем эффективности бронходилатирующей терапии, наряду с клиническим улучшением, является изменение ОФВ₁. Желательно этот показатель возвращать к уровню, бывшему у больного до обострения.

Интенсификация бронходилатирующей терапии сама по себе не всегда дает ощутимый лечебный эффект и улучшает бронхиальную проходимость при обострении ХОБЛ. В таких случаях несомненную помощь оказывает назначение системных глюкокортикостероидов. Именно системных, поскольку в условиях выраженной бронхиальной обструкции (а именно для ее купирования и назначаются глюкокортикостероиды) доставка аэрозольной формы препарата в зону воспаления будет затруднена. Кроме того, местное назначение глюкокортикостероидов в зону инфекционного (что чаще всего бывает при обострении) воспаления может угнетать систему местного иммунитета. Экспертами ВОЗ с высокой степенью доказательности рекомендуется при снижении ОФВ₁ ниже 50% должных величин использовать системные глюкокортикостероиды на протяжении периода обострения (в среднем 10 дней). Что касается суточных доз, то они не должны быть большими и превосходить 40 мг по преднизолону в сутки. При этом конечно должны учитываться индивидуальные особенности больного и наличие сопутствующих болезней. Личный опыт показывает, что для больного весом 80 – 90 кг достаточным является 20 – 25 мг преднизолона в сутки. Применение глюкокортикостероидов действует практически на все звенья воспаления, усугубляющие обструкцию: уменьшает поступление нейтрофилов в очаги воспаления, тем самым снижая их деструктивный потенциал и ограничивая прогрессирование эмфиземы; снижает сосудистую проницаемость и уменьшает гиперсекрецию и отек слизистой; тормозит выработку провоспалительных медиаторов, обладающих бронхоконстрикторным действием.

Назначение антибиотиков является весьма ответственным компонентом лечения обострения ХОБЛ, независимо от причины, вызвавшей обострение. При обострениях ХОБЛ бактериальная популяция в бронхах из состояния колонизации и равновесия со сдерживающими защитными системами переходит в состояние инфекционного эпизода, когда размножающаяся бактериальная популяция выходит из-под контроля, что проявляется соответствующими клиническими и лабораторными признаками. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибиотической терапии (GOLD, 2006). Выбор антибиотика для лечения обострения ХОБЛ осуществляется обычно эмпирически. При этом ориентирами для выбора антибиотика являются эпидемиологическая ситуация, предполагаемая чувствительность флоры, ответственной за обострение, и некоторые другие отягощающие факторы. Известно, что эффективность антибиотика, применяемого для начальной эмпирической терапии ХОБЛ, может с годами уменьшаться вследствие формирования резистентных штаммов микроорганизмов. Естественно, что на смену этому «устаревающему» антибиотику приходит новый. Культуральное исследование мокроты с антибиотикограммой следует проводить при недостаточной эффективности начальной антибиотикотерапии. При этом к антибиотику предъявляются следующие требования:

–Высокая активность в отношении патогенного микроорганизма.

–Высокая концентрация в «шоковом органе» (респираторной системе).

–Удобства в применении (возможность перорального применения в 1 – 2 приема в сутки).

–Минимальный риск побочных эффектов.

Antonisen и соавт. (1987) предложили три важных критерия обострения, требующего антибактериальной терапии:

–Нарастание одышки.

–Нарастание объема выделяемой мокроты.

–Появление гнойной мокроты.

Антибиотики назначаются эмпирически в сочетании с системными кортикостероидами и интенсифицированной бронходилатирующей терапией. Ориентирами для выбора антибиотика являются данные о чувствительности S . pneumoniae, H . influenzae и M . catarrhalis в данном регионе. Основные тенденции по выбору антибиотика 1-й линии (начало терапии) и 2-й линии (при неэффективной терапии 1-й линии) больных с обострением ХОБЛ (табл. 8-19) в различных руководствах аналогичны.

Таблица 8-19. Выбор антибиотика при обострении ХОБЛ

Общество

Препараты 1-й линии

Препараты 2-й линии

Европейское

респираторное

общество

Аминопенициллины, тетрациклин, амоксициллин/клавулановая кислота

Новые цефалоспорины, макролиды, фторхинолоны

Британское

торакальное

общество

Амоксициллин, тетрациклин

Новые цефалоспорины, макролиды

Американское

торакальное

общество

Тетрациклин, доксициклин, амоксициллин, эритромицин, цефаклор, триметоприм/сульфаметоксазол

Пенициллины широкого спектра, цефалоспорины

Канадское

торакальное

общество

Аминопенициллины, тетрациклин, триметоприм/сульфаметоксазол

Новые цефалоспорины, амоксициллин/клавулановая кислота, новые макролиды, фторхинолоны

Определенным ориентиром в выборе антибиотика является тяжесть бронхиальной обструкции, что в значительной мере связано с характером микробной колонизации. Так, при ОФВ₁ >50% чаще причиной обострения являются H . influenzae, M . с atarrhalis и S . р neumoniae с возможной резистентностью к бета-лактамам. При ОФВ₁ < 50% к вышеуказанным микроорганизмам присоединяется грамотрицательная флора ( Klebsiella pn . и др.), часто – резистентность к бета-лактамам. При постоянной продукции гнойной мокроты возрастает вероятность, помимо вышеуказанных агентов, участия в воспалении Enterobacteriaceae и Ps . а erogenosa. Большое влияние на эффективность антибиотикотерапии оказывает резистентность микроорганизмов к назначаемым антибиотикам. Выделяют так называемые «модифицирующие факторы», т.е. факторы риска формирования резистентности микроорганизмов. Наиболее значимые из них следующие:

–для пневмококков – возраст более 65 лет, терапия бета-лактамами в течение последних 3 мес, алкоголизм, иммуносупрессия (включая терапию глюкокортикостероидами), наличие нескольких сопутствующих заболеваний;

–для грамотрицательных энтеробактерий: проживание в доме престарелых, сопутствующие сердечно-сосудистые и легочные заболевания, наличие нескольких сопутствующих заболеваний, недавняя антибактериальная терапия;

–для P . aeruginosa: структурные заболевания легких (бронхоэктазия), терапия глюкокортикостероидами (более 10 мг преднизолона в день), терапия антибиотиками широкого спектра > 7 дней в последний месяц, недоедание.

В зависимости от тяжести обострения M. Niederman (2000) предлагает выделять

три категории обострений ХОБЛ: неосложненные обострения, осложненные обострения и обострения с риском инфицирования синегнойной палочкой, для которых предлагаются ориентировочные схемы начальной антибактериальной терапии (табл. 8-20).

Таблица 8-20. Категории осложнений ХОБЛ (по M. Niederman, 2000)

Характеристика больных

Вероятные патогены

Антибактериальные средства

Неосложненные обострения ХОБЛ

Любой возраст, OФВ ₁> 50% от должного, менее 4 обострений в год, отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний

S. pneumoniae

H. influenzae

M. catarrhalis

Макролиды, беталактамы

Осложненные обострения ХОБЛ

Возраст >65 лет, OФВ ₁35–50% от должного, более 4 обострений в год, с сопутствующими заболеваниями

S. pneumoniae

H. influenzae

M. сatarrhalis(часто резистентность патогенов к антибактериальным препаратам)

Грамотрицательная флора

Фторхинолоны

Амоксициллин/клавулановая кислота

Обострения с риском инфицирования P. aeruginosae

Любой возраст, OФВ ₁< 35% от должного, более 4 обострений в год, потребность в терапии ГКС, нередко бронхоэктазы

S. pneumoniae

H. influenzae

M. с atarrhalis

Грамотрицательная флора

P. aeruginosaе(часто резистентность патогенов к антибактериальным препаратам)

Фторхинолоны, беталактамы (цефтазидим, пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавулановая кислота) и др.

Продолжительность антибактериальной терапии больных, переносящих обострение ХОБЛ, составляет, как правило, 7 – 10 дней. Быстрое формирование антибиотикорезистентности к широко употребляемым препаратам снижает ценность конкретных рекомендаций по выбору того или иного препарата, поскольку создание рекомендаций порой не успевает за изменчивостью возбудителей.

Традиционно в России при хронических заболеваниях респираторной системы использовались мукорегуляторные средства. Практически ни одно из обострений ранее не лечилось без использования одного из громадного количества мукорегуляторных средств, считавшихся, по меньшей мере, безобидными. В настоящее время в эпоху медицины доказательств в основных документах по лечению ХОБЛ (GOLD, 2006) мукорегуляторы не включены в перечень средств, обязательных к применению при обострениях этого заболевания, тем не менее при явлениях мукостаза, наличии гнойной, трудноотделяемой мокроты целесообразно применение мукорегуляторных средств, среди которых препаратами выбора могут быть ацетилцистеин и амброксол. Ацетилцистеин оказывает разжижающее на мокроту действие. Наличие в структуре ацетилцистеина сульфгидрильных групп способствует разрыву дисульфидных связей кислых мукополисахаридов мокроты, что приводит к деполяризации мукопротеидов и к уменьшению вязкости слизи. Препарат сохраняет активность при наличии гнойной мокроты. Ацетилцистеин оказывает антиоксидантное действие, обусловленное наличием нуклеофильной тиоловой SH-группы, которая легко отдает водород, нейтрализуя окислительные радикалы. Тем самым, наряду с мукорегуляторным действием, ацетилцистеин благодаря антиоксидантному влиянию может тормозить деструкцию тканей, связанную с действием свободных радикалов. Дозировки ацетилцистеина определяются индивидуально и составляют от 100 до 600 мг/сут на протяжении периода мукостаза. Амброксол – единственный мукорегулятор, способный стимулировать синтез сурфактанта.

Усугубление дыхательной недостаточности, нередко возникающее при обострениях II – III стадий ХОБЛ и проявляющееся снижением РаО₂ < 60 мм рт.ст., требует применения кислородотерапии. Основная цель кислородотерапии – достижение PaO₂ по меньшей мере 8,0 kPa (60 мм рт.ст.) в покое и достижение SaO₂ не менее 90%, что обеспечит жизненно важным органам адекватную доставку кислорода. Кислородотерапия повышает содержание кислорода в артериальной крови, приводя к увеличению доставки О₂ к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам. Кислородтерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию и легочное сосудистое сопротивление, вследствие чего повышаются ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает почечная экскреция натрия.

Оксигенотерапия является одним из важнейших направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Усугубление гипоксемии при обострении ХОБЛ представляет наибольшую опасность для жизни больных ХОБЛ. В то же время оксигенотерапия высокими концентрациями О₂ закономерно ведет к гиперкапнии и ацидозу, что может стать препятствием к проведению этого вида лечения. Однако риск острой гипоксемии значительно превышает риск тяжелой гиперкапнии. Таким образом, назначение контролируемой оксигенотерапии должно быть рекомендовано для всех больных с тяжелым обострением ХОБЛ.

Адекватный уровень оксигенации – РаО₂ > 8,0 кРа (60 мм рт.ст.) или SaO₂ >90%, – как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ, в то же время развитие гиперкапнии происходит бессимптомно. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока 1 – 2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24 – 28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30 – 45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии). Большинству больных ХОБЛ достаточно потока О₂ 1 – 2 л/мин, хотя, конечно, у наиболее тяжелых больных поток может быть увеличен и до 4 – 5 л/мин. Проведение кислородотерапии рекомендуется не менее 15 ч/сут. Максимальные перерывы между сеансами О₂-терапии не должны превышать 2 ч подряд, так как это приводит к значительному нарастанию легочной гипертензии.

Для эффективного лечения кислородом необходим полный отказ больного от курения и других вредных привычек (алкоголь и др.). Если после 30 – 45-минутной ингаляции О₂ больного с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Показания к проведению неинвазивной вентиляции.

–Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.

–Спутанное сознание, летаргия, кома.

–Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО₂ < 6,7 kPa, 50 mm Hg), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО₂ > 9,3 kPa, 70 mm Hg), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,3).

Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80 – 85% и сопровождается повышением рН, снижением уровня гиперкапнии, уменьшением одышки уже в первые 4 ч лечения. В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ (выраженная одышка, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение передней брюшной стенки, число дыханий > 35/мин, гипотензия, шок и др.), неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной) и РаО₂ < 40 мм рт.ст., или РаО₂/FiО₂ < 200 мм рт.ст., и/или рН < 7,25, и/или РаСО₂ > 60 мм рт.ст., показано проведение инвазивной вентиляции легких.

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ИНВАЗИВНОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ

–Тяжелая одышка с участием вспомогательных мышц и парадоксальными движениями передней брюшной стенки.

–Тахипноэ более 35 в минуту.

–Угрожающая жизни гипоксемия (PaO₂<40 мм рт.ст.).

–Тяжелый ацидоз (рН<7,25) и гиперкапния (РаСО₂>60 мм рт.ст.).

–Остановка дыхания.

–Бессознательное состояние.

–Сердечно-сосудистые осложнения (гипотензия, шок, сердечная недостаточность).

–Другие осложнения (метаболические расстройства, сепсис, пневмония, эмболия легочной артерии, баротравма, массивный плевральный выпот).

–Неэффективность неинвазивной вентиляции.

Подавляющее большинство больных должно лечиться в амбулаторных условиях, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом. Госпитализация подобных больных показана лишь при обострении ХОБЛ, которое не контролируется в амбулаторных условиях: нарастание гипоксемии, возникновение или нарастание гиперкапнии, декомпенсация легочного сердца. Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения. Ниже приводятся основные положения GOLD (2002) по лечению обострений ХОБЛ в стационаре.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ

–Значительное нарастание интенсивности симптомов, таких как внезапно развившаяся тяжелая одышка.

–Тяжелая ХОБЛ.

–Появление новых клинических признаков (например, цианоз, периферические отеки).

–Неэффективность начальной лекарственной терапии обострения.

–Возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний.

–Впервые возникшие аритмии.

–Диагностическая неопределенность.

–Старческий возраст.

–Неэффективное лечение на дому.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ В ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

–Тяжелая одышка, не купирующаяся начальными средствами неотложной терапии.

–Спутанное сознание, летаргия, кома.

–Постоянная или нарастающая гипоксемия (PaО₂ < 6,7 kPa, 50 mm Hg), несмотря на применение оксигенотерапии, и/или тяжелая/прогрессирующая гиперкапния (PaCО₂ > 9,3 kPa, 70 mm Hg), и/или тяжелый/нарастающий респираторный ацидоз (pH < 7,3).

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВЫПИСКИ БОЛЬНЫХ ИЗ СТАЦИОНАРА

–Потребность в ингаляциях бета₂-агонистов не чаще, чем через каждые 4 ч.

–Пациент может самостоятельно ходить по комнате.

–Пациент может самостоятельно есть, спать без частого пробуждения от одышки.

–Состояние пациента стабильное на протяжении 12 – 24 ч.

–Газы артериальной крови стабильны на протяжении 12 – 24 ч.

–Пациент (или лицо, ухаживающее за ним дома) полностью понимает, как правильно принимать лекарства.

–Длительное наблюдение и домашний уход обеспечены (патронажная медсестра, доставка кислорода, диета).

–Пациент, члены его семьи и врач уверены в том, что пациент сможет успешно лечиться дома.

При этом экспертами ВОЗ оговаривается необходимость учета местных условий при выполнении указанных рекомендаций. И даже если некоторые положения в настоящее время невыполнимы, то к ним надо стремиться, как к эталону.

Таким образом, обострение ХОБЛ – серьезное испытание не только для больного, но и для лечащего врача, успешный выход из которого определяется своевременностью диагностики начала обострения и адекватной коррекцией проводимой терапии.

type: dkli00064

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Завершая краткое изложение проблемы ХОБЛ, следует подчеркнуть, что проблемы ХОБЛ имеют прямое отношение не только к пульмонологам, а в первую очередь к врачам первичного звена – участковым терапевтам и врачам общей практики. В подавляющем большинстве именно к этой категории врачей впервые обращаются больные ХОБЛ. И на этом уровне совершаются основные диагностические и лечебные ошибки. В то же время развитие учения о ХОБЛ идет настолько быстро, что в ближайшее время можно ожидать кардинальных изменений в тактике работы с этими больными. В первую очередь – это организация ранней диагностики ХОБЛ. Вероятнее всего, эта проблема будет решаться в разных странах по-разному, но главное – работа с контингентами риска и источники ее финансирования. Второе – раннее применение высокоэффективных средств противовоспалительной терапии, которые пока уступают лидерство бронходилататорам. Не исключено, что будут созданы эффективные ингибиторы провоспалительных медиаторов, способные тормозить хроническое воспаление. Возможны и совсем неожиданные решения проблем системных проявлений ХОБЛ и пр. Все это предполагает изменчивость любых догм относительно ключевых позиций проблемы ХОБЛ и предполагает постоянное обновление руководств и совершенствование знаний врачей.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких/Под ред. Чучалина А.Г. – М.: Издательство "Атмосфера",2003.

2.Е.И.Шмелев. Хроническая Обструктивная Болезнь Легких. М.2003

3.Global Initiative For Chronic Obstructive Lung Disease. WHO, updated 2006

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli4182375

: 08.2. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ

meta:

author:

fio[ru]: А.В. Аверьянов

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.III

Впервые эмфизему как самостоятельную нозологическую форму с ее клиническими и морфологическими особенностями описал в 1826 г. Р. Лаэннек. В настоящее время эмфизема легких определяется как необратимое увеличение воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол, сопровождающееся деструкцией стенок ацинуса, без сопутствующего их фиброза [1]. Необратимое увеличение альвеолярного пространства не всегда бывает связано с деструкцией ацинуса. Например, такое состояние наблюдается при врожденной дисплазии легочной паренхимы при болезни Дауна. После пульмонэктомии в большинстве случаев развивается гиперинфляция (викарная гипертрофия) оставшегося легкого при сохранении его структуры.

type: dkli00126

КЛАССИФИКАЦИЯ

Современная классификация эмфиземы выделяет три ее варианта в зависимости от места поражения ацинуса [2].

1. Проксимальная ацинарная эмфизема (центроацинарная), включающая в себя центролобулярную и фокальную формы.

2. Дистальная ацинарная (парасептальная) эмфизема.

3. Панацинарная.

Наиболее распространенной является центролобулярная эмфизема (ЦЛЭ), развивающаяся у большинства больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), связанная с длительным курением. При этом происходит расширение центральных отделов ацинуса – респираторных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеолярных мешочков (рис. 8-6). Как правило, изменения больше выражены в верхних долях, по мере приближения к базальным отделам наблюдается уменьшение степени деструкции.

path: pictures/0806.png

Рис. 8-6. Наиболее распространенные формы эмфиземы.

ТБ – терминальная бронхиола; РБ – респираторная бронхиола; А – альвеолы.

Фокальная форма центроацинарной эмфиземы встречается у работников пылевых производств (обычно у шахтеров) и ассоциируется со скоплениями макрофагов, нагруженных пылью (кониофагов). Фокусы эмфиземы могут чередоваться с участками неизмененного легкого, причем распределены они обычно равномерно в отличие от ЦЛЭ.

При дистальной ацинарной эмфиземе (ДАЭ) респираторные бронхиолы остаются неизмененными, но происходит деструкция эластического каркаса межальвеолярных перегородок, что приводит к образованию булл или блебсов (пузырьков). Расположены подобные изменения на периферии легочной ткани, чаще всего субплеврально (рис. 8-7) и являются главной причиной спонтанных пневмотораксов. При ДАЭ оставшаяся часть легочной ткани не изменена и нарушений легочной функции не наблюдается.

path: pictures/0807.png

Рис. 8-7. Компьютерная томограмма больного с дистальной ацинарной эмфиземой.

Панацинарная эмфизема (ПАЭ) характеризуется диффузным расширением ацинуса, слиянием внутридольковых структур в единое воздушное пространство (см. рис. 8-6). Локальные формы ПАЭ нередко превращаются в буллы; они, как правило, наблюдаются у активных курильщиков одновременно с ЦАЭ или у стариков. Диффузные формы ПАЭ в большинстве своем встречаются у больных с дефицитом альфа₁-антитрипсина (ААТ). Помимо сравнительно раннего возникновения, эта форма эмфиземы отличается своей локализацией преимущественно в базальных отделах легких. ПАЭ нередко наблюдается у больных ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения без дефицита ААТ наряду с ЦАЭ и также может локализоваться в нижних зонах.

Особое место занимают ситуации сочетания эмфизематозных и фиброзных изменений легочной ткани. Такие состояния наблюдаются при саркоидозе, силикозе, идиопатическом легочном фиброзе и других интерстициальных заболеваниях. Ингаляции солей кадмия и блеомицина также приводят к развитию эмфиземы и фиброза. Многие исследователи относят формы расширения терминальных отделов нижних дыхательных путей на фоне фиброзных изменений к варианту «иррегулярной» или «рубцовой» эмфиземы. В практической работе при интерстициальных заболеваниях легких бывает сложно дифференцировать эмфизематозные изменения от кистозной дегенерации, при которой имеется эпителиальная выстилка (рис. 8-8).

path: pictures/0808.png

Рис. 8-8. Компьютерная томограмма иррегулярной эмфиземы и кист у больной с идиопатическим легочным фиброзом.

Буллезная эмфизема (участки паренхиматозной деструкции размером более 1 см) может быть исходом любой формы эмфиземы.

Среди редких вариантов эмфиземы необходимо выделить так называемый синдром Маклеода – одностороннюю деструкцию альвеолярных пространств в сочетании с локальным облитерирующим бронхиолитом.

type: dkli00180

ФАКТОРЫ РИСКА И ПАТОГЕНЕЗ

Главными экзогенными факторами риска развития эмфиземы, так же как и ХОБЛ в целом, являются продолжительные ингаляции частиц или газов, прежде всего – курение. Обсуждается роль инфекции, в частности аденовирусов [3] и хламидий, как возможной причины возникновения и прогрессирования легочной эмфиземы [4]. ДАЭ, «спаянная» с висцеральной плеврой, возможно, является следствием плевритов, перенесенных во внутриутробном периоде или в первые годы жизни. Баротравма в результате искусственной вентиляции легких у новорожденных может стать причиной локальных форм эмфиземы.

Среди эндогенных факторов риска эмфиземы доказана роль врожденного дефицита ААТ.

Пол имеет определенное, хотя и не изученное до конца влияние на формирование эмфиземы. Известно, что у женщин эмфизема развивается медленнее, ее распространенность и тяжесть деструктивных изменений меньше, чем у мужчин со сходными факторами риска. Однако при одинаковой степени эмфиземы среди женщин больше выражены клинические проявления – одышка, снижение переносимости физических нагрузок, депрессивные симптомы, ухудшение качества жизни [5].

Патогенез эмфиземы легких сложен, в нем принимает участие множество эндогенных факторов. Существует несколько механизмов развития данного заболевания, изолированно или комбинированно определяющих индивидуальный путь формирования патологических изменений.

Одной из первых теорий происхождения эмфиземы явилась « сосудистая гипотеза» российского ученого Э. Изаксона. В ее основе лежит постулат о том, что первичные изменения происходят в капиллярном русле альвеол, где развиваются микротромбозы с нарушением кровоснабжения, атрофией альвеолярных стенок и их последующей деструкцией [6]. Спустя более 100 лет, с открытием фактора роста эндотелия (ФРЭ), сосудистая гипотеза генеза эмфиземы получила свое биохимическое и экспериментальное подтверждение. ФРЭ определяет рост и жизнеспособность эндотелиальных клеток, в том числе и в легочных капиллярах. Его подавление вызывает апоптоз эндотелия, редукцию сосудов и, вероятно, способствует деструкции эластического каркаса межальвеолярных перегородок. У больных с тяжелой эмфиземой, подвергшихся легочной трансплантации или редукции легочной ткани, уровень ФРЭ и его рецепторов, определенный методом иммуногистохимии, значительно ниже, чем у здоровых [7]. На ранних стадиях ХОБЛ продукция ФРЭ резко возрастает, в противоположность вариантам крайне тяжелого течения, когда наблюдается значительное снижение его концентрации [8, 9]. Блокада рецепторов ФРЭ у крыс приводит к развитию у них эмфиземы, причем продукты оксидативного стресса усиливают этот процесс [10].

Следующим шагом, объяснявшим развитие эмфиземы, стала «механическая гипотеза», господствовавшая вплоть до 60-х годов прошлого века. Ее авторы W.H. Harris и F.P. Chillingworth, опубликовали в 1919 г. результаты экспериментов по искусственному воспроизведению эмфиземы у собак при раздувании отдельных участков легких [11]. Согласно данной концепции, эмфизема является следствием перерастяжения легочной ткани с разрывом внутриацинарных структур. Действительно, динамическая гиперинфляция легких появляется у больных ХОБЛ раньше видимых признаков эмфиземы и, по-видимому, вносит определенный вклад в дальнейшие деструктивные процессы.

В 1963 г. шведские ученые С.-В. Laurel и S. Ericsson сообщили о том, что у трех из пяти больных с тяжелым дефицитом ААТ наблюдались признаки выраженной эмфиземы [12]. В дальнейшем, после экспериментальных работ по интратрахеальному введению животным сначала папаина (фермент с эластолитической активностью) [13], а позднее – панкреатической эластазы [14] с последующим быстрым развитием эмфиземы, гипотеза протеазно-антипротеазного дисбаланса стала доминирующей. Согласно ей, причиной развития эмфиземы является нарушение баланса в системе протеолиз – антипротеолиз вследствие увеличения активности протеаз и/или снижения концентрации (активности) антипротеаз.

ПРОТЕАЗЫ И АНТИПРОТЕАЗЫ

Экстрацеллюлярный матрикс легочной паренхимы состоит из длинных белковых цепей, представленных эластином, коллагеном, желатином и ламинином. Несмотря на то что эластин составляет лишь 2,5% от сухого веса легочной ткани, его роль в поддержании тонуса и предотвращении экспираторного коллапса терминальных отделов нижних дыхательных путей является первостепенной. Традиционно считается, что в результате протеазно-антипротеазного дисбаланса происходит повреждение эластического каркаса легких, которое еще в 1907 г. было описано F. Orsos [15]. Однако ремоделирование альвеолярных стенок при эмфиземе происходит не только за счет деструкции эластина, но и деградации коллагена и ламинина [16]. Увеличение протеолитической активности в легких происходит в результате хронического воспаления, миграции макрофагов и нейтрофилов с выбросом протеолитических ферментов (сериновых, цистеиновых, металлопротеиназ). Недостаток ингибиторов протеаз возникает либо вследствие генетически детерминированного дефекта синтеза или секреции (врожденный дефицит ААТ), либо из-за чрезмерной дезактивации их продуктами оксидативного стресса.

В процессе деградации элементов экстрацеллюлярного матрикса легких участвует множество протеолитических ферментов, представленных тремя группами: сериновые и цистеиновые протеазы, матриксные металлопротеиназы (ММП) (табл. 8-21).

Таблица 8-21. Протеазы – участники патогенеза эмфиземы легких

Сериновые протеазы

Цистеиновые протеазы

Матриксные металлопротеиназы

Нейтрофильная эластаза

Катепсин В

ММП1 (коллагеназа)

Катепсин G

Катепсин K

ММП2 (желатиназа А)

Протеиназа 3

Катепсин L

Назад к карточке книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"