Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 52 (всего у книги 191 страниц)

Клиническая картина заболевания характеризуется высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, ранним поражением нижних дыхательных путей, развитием респираторного дистресс-синдрома, полиорганной недостаточности (поражение мозга, печени, почек) [20].

Продолжительность инкубационного периода колеблется 1 – 7 дней, в среднем 2 – 3 дня. Повышение температуры тела, кашель бывают ранними и постоянными симптомами заболевания. Примерно у половины больных отмечают дисфункцию желудочно-кишечного тракта в виде повторной рвоты и диареи. Катаральные симптомы, такие, как ринит и боль в горле, как правило, умеренные. На 2 – 3-й день болезни появляются одышка и продуктивный кашель (мокрота с примесью крови). В первый период манифестации гриппа (H5N1) на рентгенограмме имеются диффузные изменения легочного рисунка, могут определяться отдельные инфильтраты с тенденцией к слиянию. При дальнейшем прогрессировании заболевания развиваются острый респираторный дистресс-синдром, почечная недостаточность, у детей младшего возраста – менингоэнцефалит. Для картины периферической крови характерны лейко-, лимфо– и тромбоцитопения.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика гриппа основана на выявлении вирусных антигенов методом флюоресцирующих антител, иммуноферментного анализа; на выделении вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток MDCK и куриных эмбрионах с последующим подтверждением в реакции гемагглютинации и их идентификации в реакции торможения гемагглютинации. Разработан метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обратной транскриптазой для выявления специфической РНК вирусов гриппа типа A с последующим субтипированием в отношении A (H5N1). Изучение динамики специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2 – 3 нед, проводят с использованием реакции торможения гемагглютинации. Для выявления специфических антител к вирусу гриппа птиц A (H5N1) у людей с большей эффективностью рекомендовано применение реакции микронейтрализации в культуре клеток МDСК.

ЛЕЧЕНИЕ

Препараты, применяемые для лечения гриппа, могут быть разделены на следующие группы:

– этиотропные средства (действующие на вирус);

– интерфероны и их индукторы, оказывающие комбинированное действие (противовоспалительное и иммуномодулирующее);

– патогенетические средства, направленные на борьбу с интоксикацией, сосудистыми нарушениями, борьбу с полиорганной недостаточностью и осложнениями;

– симптоматические средства (для купирования отдельных симптомов).

К средствам, оказывающим прямое противовирусное действие, относят препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин) и ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир). Ремантадин успешно применяли для раннего лечения гриппа A, так как он подавлял репродукцию всех штаммов, циркулировавших в эти годы. К существенным недостаткам препарата относят узкий спектр действия и быстрое формирование резистентных штаммов [14]. Осельтамивир ингибирует ферментативную активность нейраминидазы. Активный метаболит препарата (осельтамивира карбоксилат) соединяется с гидрофобным «карманом» активного участка нейраминидазы вируса гриппа и блокирует ее способность отщеплять остатки сиаловой кислоты с поверхности инфицированной клетки, подавляя выход новых вирионов [35]. Осельтамивир показан для лечения гриппа у больных в возрасте от 1 года и старше. Взрослым препарат назначают по 75 мг два раза в сутки, детям дозу рассчитывают в зависимости от массы тела ребенка. Для профилактики препарат назначают один раз в сутки в дозе 75 мг в течение всего периода эпидемии (6 – 8 нед). Всемирная организация здравоохранения рекомендует осельтамивир для лечения больных гриппом, вызванным вирусом гриппа A (H5N1). В последнее время появились данные о резистентности вирусов к осельтамивиру, которая определялась аминокислотными заменами в 19-й, 152-й, 274-й и 292-й позициях активного ферментативного центра нейраминидазы.

Арбидол – химиопрепарат класса гидрохинонов, действует в ранней стадии репродукции вируса; взаимодействует с гемагглютинином вируса гриппа, ингибирует процесс слияния липидной оболочки вируса с мембранами эндосом, приводящий к освобождению вирусного нуклеокапсида и началу транскрипции вирусного генома [14]. Кроме того, арбидол обладает интерферониндуцирующей активностью, стимулирует фагоцитоз.

Вирусы гриппа птиц A (H5N1), выделенные от заболевших людей в Гонконге в период вспышки 1997 г., были чувствительны к амантадину и ремантадину, однако штаммы, изолированные в Юго-Восточной Азии после 2003 г., оказались резистентными, что обусловлено аминокислотной заменой в 30-й позиции серина на аспарагин. Штаммы вируса гриппа A (подтип H5N1), выделенные от птиц на территории России, в 31-й позиции М2-белка имеют серин, что определяет их чувствительность к ремантадину, арбидолу и рибавирину [25].

В комплексное лечение гриппа включают интерферон и индукторы интерферона, оказывающие противовирусное и иммуномодулирующее действие. Интерферон действует на систему синтеза нуклеиновых кислот с помощью ферментов и ингибиторов, блокирующих синтез вирусспецифических белков [7]. В клинической практике широко применяют природные и рекомбинантные интерфероны; наиболее перспективны рекомбинантные альфа-интерфероны [12].

ПРОФИЛАКТИКА

Существуют определенные принципы профилактики гриппа:

– специфическая иммунопрофилактика с использованием гриппозных вакцин;

– избирательное проведение курсов сезонной профилактики с помощью специфических и неспецифических препаратов;

– экстренная профилактика заболеваний в период эпидемии гриппа;

– санитарно-гигиенические и оздоровительные мероприятия.

Вакцинации против гриппа в предэпидемический период в первую очередь подлежат лица с высоким риском развития осложнений после перенесенного гриппа, к которым необходимо отнести детей дошкольного возраста, лиц старше 65 лет, а также взрослых и детей, имеющих в анамнезе хронические сердечно-сосудистые, бронхолегочные заболевания.

В настоящее время в нашей стране прошли регистрацию и разрешены к применению следующие вакцины: живая гриппозная вакцина; инактивированные вакцины цельновирионного, расщепленного, субъединичного и полимерсубъединичного типа. Вакцинопрофилактика позволяет уменьшить не только сезонную заболеваемость, но и риск тяжелого и осложненного течения болезни.

type: dkli00141

ПАРАГРИПП

В 1952 г. в г. Синдай Н. Курога из легких мышей, инфицированных суспензией легочной ткани больного, погибшего от пневмонии, выделил вирус, получивший название Sendai. В 1954 г. в США из носоглоточных смывов ребенка, больного крупом, выделили крупассоциированный вирус. Из-за сходства с вирусами гриппа выделенные штаммы были названы парагриппозными и отнесены к семейству Paramyxoviridae, роду Paramyxovirus [5].

ЭТИОЛОГИЯ

Вирусы парагриппа человека относят к семейству Paramyxoviridae, состоящему из двух подсемейств – Paramyxovirinae и Pneumovirinae. Paramyxovirinae включает род Avulavirus, Henipavirus, Morbillivirus, Respirovirus, Rubulavirus. В подсемейство Pneumovirinae входят род Pneumovirus и род Metapneumovirus [1].

Вирион семейства Paramyxoviridae содержит однонитчатую отрицательную РНК, белки, представленные 6 – 8 классами полипептидов, включает РНК-зависимую РНК-полимеразу (транскриптазу). Вирион имеет оболочку, включающую вирусные гликопротеины – гемагглютинин и нейраминидазу, определяющие специфичность антигенных свойств для каждого из родов.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источником инфекции служит больной человек, наиболее интенсивно выделяющий вирус во внешнюю среду в первые 2 – 3 дня болезни. Путь передачи – воздушно-капельный. Болеют люди всех возрастов, но наиболее восприимчивы дети раннего возраста.

Парагриппозная инфекция распространена повсеместно. Спорадические случаи регистрируют в течение всего года, подъем заболеваемости – в осенне-весенний период. При неосложненных формах парагриппа чаще изолируется 2-й иммунотип вируса, при поражении нижних отделов дыхательных путей – 1-й и 3-й; 4-й иммунотип встречается гораздо реже.

ПАТОГЕНЕЗ

Репродукция вируса парагриппа происходит в цитоплазме клеток цилиндрического эпителия дыхательных путей, вызывая их деструкцию. Типично поражение слизистой оболочки гортани – отек и набухание. Слизистая оболочка нижнего отдела трахеи, бронхов гиперемирована, отечна, выражены процессы экссудации, инфильтрации ее лимфоцитами и моноцитами. Сужение просвета гортани обусловлено отеком слизистой оболочки, воспалительной клеточной инфильтрацией, гиперсекрецией слизистых желез и скоплением экссудата. Характер воспаления может быть катаральным, катарально-гнойным, фибринозно-гнойным и язвенно-некротическим. Следствием возникшей обструкции выступают гипоксия, гиперкапния, а в тяжелых случаях – асфиксия. Развиваются метаболические нарушения и угроза отека мозга.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период составляет от 2 до 7 дней. Заболевание начинается постепенно с катаральных симптомов и характеризуется медленным (в течение 2 – 3 дней) повышением температуры тела, не превышающей субфебрильных значений. Особенность лихорадочного периода заключается в более длительной и менее высокой, чем при гриппе, температуре тела. Длительность лихорадки у детей колеблется от 1 до 14 дней, у взрослых – от 1 до 8 дней. Токсикоз выражен слабо – головная боль, слабость наблюдаются у большинства больных.

Ринит – наиболее частый симптом заболевания. Носовое дыхание затруднено из-за набухания слизистой оболочки носовых раковин; выделения серозные или слизисто-серозные. Фарингит умеренный, отмечается примерно у каждого второго больного. Ларингит – типичное проявление парагриппозной инфекции. Боль в горле, сухой грубый кашель, охриплость голоса – основные признаки поражения слизистой оболочки гортани.

У детей (чаще в возрасте 1 – 2 лет) возможен стеноз гортани (круп). В редких случаях, при вовлечении слизистой оболочки трахеи, развивается стенозирующий ларинготрахеит. Круп может развиваться в различные сроки от начала болезни (от первых часов заболевания до 2 – 3 сут и позднее) и характеризуется триадой симптомов: изменением тембра голоса, «лающим» кашлем, шумным стенотическим дыханием. В зависимости от выраженности клинических проявлений крупа и затруднения дыхания выделяют четыре степени стеноза гортани (табл. 7-2) [74].

Таблица 7-2. Классификация синдрома крупа

Степень стеноза гортани

Критерии диагностики

I степень (компенсированная стадия)

Затруднение дыхания на вдохе, втяжение яремной ямки усиливается при беспокойстве или физической нагрузке

Цианоза нет

Гипоксемии нет или она незначительна (P _aO ₂ >70 мм рт.ст.)

Гиперкапнии нет

Продолжительность стеноза от нескольких часов до 1–2 сут

II степень (субкомпенсированный стеноз, стадия неполной компенсации)

Дыхание шумное, с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

Беспокойство

Периоральный цианоз

Гипоксемия (P _aO ₂ <70 мм рт.ст.), гиперкапнии нет

Явления стеноза гортани сохраняются до 3–4 дней

III степень (стадия декомпенсации)

Дыхание шумное, с резким втяжением всех уступчивых мест грудной клетки, западанием нижнего конца грудины

Ослабление дыхательных шумов в легких

Парадоксальный пульс

Цианоз губ, акроцианоз

Беспокойство выраженное

Гипоксемия (P _aO ₂ <60 мм рт.ст.)

Гиперкапния (P _aCO ₂ >45 мм рт.ст.)

Комбинированный или только респираторный ацидоз

IV степень (асфиксия, терминальная стадия)

Выраженные признаки дыхательной недостаточности

Дыхание поверхностное, с нарушением ритма

Общий цианоз

Явления капилляростаза

Снижение температуры тела до нормальных или субнормальных значений

Дыхание в легких едва прослушивается

Тенденция к брадикардии

Кома

Гипоксемия (P _aO ₂ <50 мм рт.ст.)

Гиперкапния (P _aCO ₂ >70 мм рт.ст.)

У взрослых течение болезни, как правило, благоприятное. Затянувшиеся бронхиты, особенно при наличии слизисто-гнойной мокроты, связаны с присоединением вторичной бактериальной инфекции.

Пневмония относится к частым и серьезным осложнениям. При раннем ее возникновении характерны выраженный токсикоз и нередко тяжелое течение.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика основана на выявлении вирусных антигенов методами ПЦР, флюоресцентного анализа, а также на выделении вирусов из носоглоточных смывов на культуре клеток HEp-2 с последующим подтверждением в реакции гемагглютинации (РГА) и их идентификации в реакциях торможения гемагглютинации (РТГА), связывания комплемента (РСК) и нейтрализации (РН). Оценку динамики специфических антител в парных сыворотках, взятых в ранний период заболевания и через 2 – 3 дня, проводят в РТГА и РСК.

ЛЕЧЕНИЕ

В качестве симптоматического лечения при высокой температуре тела рекомендуют жаропонижающие и противовоспалительные средства – парацетамол, ибупрофен в дозах, соответствующих возрасту больного. Для улучшения носового дыхания применяют сосудосуживающие носовые капли и аэрозоли. Широко применяют муколитические препараты – бромгексин, амброксол.

В случаях осложнения парагриппа крупом у детей лечение проводят в специализированном отделении, оборудованном парокислородными палатками. Важное место в лечении крупа отводится ГКС, оказывающим противовоспалительное и противоотечное действие. Предпочтительно использовать ингаляционные ГКС. При тяжелых декомпенсированных формах стеноза гортани ГКС вводят парентерально (дексаметазон внутривенно в дозе 0,6 мг/кг 3 – 4 раза в сутки). Продолжительность терапии ГКС определяется динамикой состояния больного и степенью обструктивного синдрома [4].

type: dkli00142

РЕСПИРАТОРНО-СИНЦИТИАЛЬНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) был впервые выделен Дж. Моррисом от обезьян в 1956 г. В 1957 г. два штамма вируса были изолированы от детей с пневмонией и бронхиолитом. На клеточных культурах вирусы образовывали синцитий, что и определило их название [5].

ЭТИОЛОГИЯ

РСВ относят к семейству Paramyxoviridae, роду Pneumovirus. Геном образует линейная, несегментированная молекула РНК. С ней связаны белок NP и полимеразные белки P и L, образующие нуклеокапсид со спиральной симметрией. Нуклеокапсид окружен матриксным М-белком. Оболочка вирионов содержит липиды. Суперкапсид пронизывают «шипы», образованные гликопротеинами G и F. Белок G обеспечивает взаимодействие с клеточными рецепторами, белок F – слияние оболочки вируса с клеточной мембраной и мембраной лизо-сом.

У РСВ в отличие от других членов семейства не выявлены гемагглютинин и нейраминидаза. Репродукция осуществляется в цитоплазме клетки хозяина. Цитопатический эффект выражается в образовании гигантских клеток и синцития. Выделяют две антигенные группы (A и B), различающиеся по строению G-гликопротеина.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

РСВ-инфекция встречается повсеместно, регистрируется круглый год с наиболее высокими показателями заболеваемости в холодное время года (как правило, отмечается двухволновый подъем с пиком в начале зимы и весной) и часто совпадает с эпидемией гриппа, что приводит к формированию смешанных форм инфекции. Продолжительность эпидемического подъема РСВ-инфекции ограничивается 3 – 5 мес. Типы РСВ A и B могут циркулировать одновременно в период одной эпидемической вспышки, но чаще происходит постепенная замена одного типа на другой. Отмечено, что РСВ типа A вызывает тяжелые формы болезни с резкими проявлениями бронхиолита, а РСВ типа B чаще служит причиной пневмонии [47].

Источником заражения бывают больные с клинически выраженной или стертой формой болезни, реже – вирусоносители. Передача возбудителя происходит воздушно-капельным путем при близком общении и через инфицированные предметы обихода, игрушки, а также при контаминации рук носовым секретом. Больной заразен в течение 5 – 7 дней. Болеют в основном дети, у которых восприимчивость к вирусу высокая: от 75% в возрасте 1 – 2 лет до 30% – среди детей более старшего возраста [5]. Инфицирование большинства детей происходит уже с 2 – 4 лет, а в возрасте 5 – 10 лет специфические антитела обнаруживаются у 63 – 68% обследованных. В семейных очагах РСВ-заболевание развивается у 30% взрослых.

Наиболее тяжело заболевание протекает у детей первого года жизни. В США ежегодно госпитализируют до 90 тыс. детей этой возрастной группы, а смертность достигает 4,5 тыс. в год [48]. Группу риска по развитию тяжелой формы заболевания составляют лица старших возрастных групп, отягощенные хроническими заболеваниями органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

ПАТОГЕНЕЗ

Репликация вируса происходит в эпителиальных клетках слизистой оболочки дыхательных путей, поражая практически все его отделы. Созревание вирионов осуществляется на цитоплазматической мембране, вызывая гибель клеток. Основным звеном в патогенезе синдрома острой бронхиальной обструкции выступает нарушение дренажной функции бронхиального дерева из-за отека и утолщения стенки бронха, обусловленной воспалительной клеточной инфильтрацией, а также закупорки просвета бронхов слущенными клетками эпителия и слизью. Особенно быстро этот процесс развивается у детей раннего возраста. Все это приводит к ателектазам и эмфиземе легких. Нарушение бронхиальной проходимости затрудняет процессы газообмена в легких, развиваются гипоксемия, гиперкапния, респираторный ацидоз из-за сдвигов кислотно-основного равновесия. В возникновении пневмонии важную роль играет активизация бактериальной флоры. Примерно у каждого 5-го ребенка в раннем возрасте РСВ-заболевание протекает с развитием пневмонии, при этом у половины из них выражен бронхообструктивный компонент [41].

Патоморфологическое исследование в средних и мелких бронхах выявляет сосочкообразные разрастания эпителия, группирование их в многоядерные конгломераты, утолщение межальвеолярных перегородок. Антигены РСВ обнаруживают в циркулирующих мононуклеарных лейкоцитах. В тяжелых случаях у больных с выраженной иммуносупрессией антиген вируса определяется в печени, почках, миокарде [6].

Для перехода РСВ-инфекции в хроническую форму важное значение имеют состояние иммунитета, цитокиновый статус больных. Особенность течения болезни у детей – отсроченная или смешанная продукция эндогенного интерферона [36]. РСВ обладает иммуносупрессивным действием, вызывает иммунопатологические реакции из-за длительной циркуляции иммунных комплексов. Выраженное снижение активности T-супрессоров, длительное (более 10 дней) определение специфических IgM, низкое содержание IgG к концу 3 – 4-й недели заболевания создают условия для персистенции вируса и формирования хронической инфекции [62]. Тяжелое течение инфекции у пожилых лиц связано с увеличением числа повторных эпизодов заболевания и преобладанием Th-2 типа иммунного ответа. У детей на фоне иммунопатологических реакций содержание специфических IgG снижено, что препятствует элиминации вируса и способствует длительному течению болезни. Высокая активность Th-2-опосредованных реакций (высокий уровень IgE, IgA в крови) у детей раннего возраста служит прогностически неблагоприятным признаком из-за высокого риска формирования в дальнейшем атопии и бронхиальной астмы [13]. Уровень IgE коррелирует с выраженностью экспираторной одышки и тяжелой гипоксией в течение острого периода болезни. Сывороточные и секреторные антитела продуцируются в ответ на инфекцию, как правило, в низких титрах и не защищают от реинфекции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Инкубационный период составляет от 2 до 8 дней. Заболевание может начинаться как остро, так и постепенно. Клиническая форма заболевания зависит от возраста больного и его иммунологического статуса. Риск развития тяжелых бронхитов и дыхательной недостаточности высок у детей раннего возраста, у лиц с хроническими заболеваниями сердца, дыхательной системы и иммунодефицитным состоянием, включая больных после трансплантации органов, ВИЧ-инфицированных и лиц пожилого возраста. У взрослых заболевание протекает относительно легко и ограничивается областью верхних отделов дыхательных путей, преобладанием катаральных симптомов (назофарингит, ларингит). Наиболее частым симптомом бывает кашель, как правило непродуктивный в первые дни болезни, немного позже – с мокротой.

У детей раннего возраста чаще наблюдают вовлечение в процесс нижних дыхательных путей: бронхиолиты и пневмонии. Заболевание начинается с ринофарингита, на 2 – 3-й день появляются признаки поражения нижних дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Развивается синдром острой бронхиальной обструкции. Тяжесть состояния больного в этот период определяется нарастающей дыхательной недостаточностью. Появляются одышка и цианоз. В легких при бронхите на фоне жесткого дыхания при аускультации выслушиваются сухие свистящие хрипы, а у части больных – множество рассеянных мелких и среднепузырчатых влажных хрипов; для бронхиолита характерно обилие мелкопузырчатых влажных хрипов и крепитации. Характерен коробочный оттенок перкуторного звука из-за острого вздутия легких.

Одышка (до 60 – 80 в минуту), как правило, имеет смешанный характер с преобладанием экспираторной; наблюдается втяжение мышц эпигастральной области и межреберных промежутков. Кашель приступообразный, мучительный. Может регистрироваться апноэ, существует угроза развития крупа, особенно у детей первых лет жизни (10%) [40].

При рентгенологическом исследовании определяют резкое вздутие легких, повышение прозрачности легочных полей, усиление легочного рисунка из-за расширения крупных сосудов и обогащения его мелкими линейными тенями. Могут наблюдаться очаговые тени и ателектазы. При развитии пневмонии состояние больных ухудшается: температура тела повышается до фебрильных цифр, нарастают дыхательная недостаточность, цианоз, отмечаются гепатоспленомегалия, в периферической крови – лейкоцитоз, высокая СОЭ [40]. Частым (у 40% больных) осложнением бывает острый средний отит, развивающийся в результате обструкции слуховой трубы.

Длительность заболевания зависит от его формы и тяжести течения. Летальность среди госпитализированных составляет 0,5 – 1,5%. При синдроме внезапной смерти на аутопсии в легких обнаруживают РСВ [40].

У детей старшего возраста РСВ-заболевание часто протекает в стертой форме, без лихорадочной реакции, у взрослых – в виде обострения хронического бронхита.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторная диагностика РСВ-инфекции включает изоляцию возбудителя на культуре клеток, индикацию антигена или РНК в смывах или аспиратах из носоглотки методами флюоресценции, иммуноферментного анализа и ПЦР, а также определение нарастания титра специфических антител в динамике с помощью РСК.

ЛЕЧЕНИЕ

При тяжелом течении болезни у детей раннего возраста проводят этиотропную терапия (ингаляции рибавирина) [26]. Более широкое применение рибавирина у детей ограничено из-за серьезных побочных эффектов.

У пациентов с иммунодефицитным состоянием после трансплантации органов, а также реципиентам костного мозга для предотвращения пневмонии применяют комбинированное введение высоких доз рибавирина в ингаляциях и перорально; при развившейся пневмонии – внутривенно и в ингаляциях.

С целью профилактики тяжелых форм заболевания в группах риска проводят иммунотерапию человеческими моноклональными антителами и иммуноглобулиновым препаратом с высоким содержанием нейтрализующих противовирусных антител. При частых эпизодах обострения хронической РСВ-инфекции показан интерферон.

В последнее время появились сообщения об использовании иммунотерапии для лечения детей раннего возраста с поражением нижних дыхательных путей при РСВ-инфекции. Клинические испытания IgG для внутривенного введения (в дозе 2 ME/кг в день) показали эффект, сходный с аэрозольным применением рибавирина, хотя иммунотерапия не уменьшила сроков госпитализации. Применяют для лечения и анти-РСВ иммуноглобулин [40]. Лечение тяжелых форм РСВ-инфекции, протекающих с бронхообструктивным синдромом и нередко осложняющихся бактериальной пневмонией, включает обычно и антибиотики.

Больные с тяжелой формой РСВ-заболевания подлежат госпитализации. Основные лечебные мероприятия при острой бронхиальной обструкции включают:

– борьбу с отеком и воспалительным процессом в бронхах;

– купирование бронхоспазма и улучшение кровообращения;

– разжижение и удаление секрета из дыхательных путей;

– восстановление дренажной функции бронхов;

– уменьшение гипоксемии [26].

Важной задачей лечения выступает адекватная оксигенация крови посредством прямой ингаляции кислорода, а также мероприятий, направленных на улучшение проходимости дыхательных путей. Слизь из верхних дыхательных путей аспирируют. При наличии обильного секрета в дыхательных путях после ингаляции муколитиков для лучшего его удаления применяют перкуссионный массаж и постуральный дренаж.

Для улучшения дренажной функции бронхов и разжижения секрета детей раннего возраста помещают в кислородно-аэрозольные камеры, где создается кислородный аэрозольный «туман» с 50 – 60% содержанием кислорода и 100% влажностью [26]. Продолжительность одной ингаляции составляет 30 – 60 мин (3 раза в день), курс лечения составляет 5 – 7 дней; при необходимости его можно продлить до 2 нед.

В качестве неотложной терапии показано применение ГКС, уменьшающих отек и воспаление слизистых. ГКС применяют в сочетании с бронхолитиками. В период наиболее тяжелого состояния преднизолон или дексаметазон вводят внутривенно, затем переходят на пероральный прием или применение ингаляционных ГКС. Продолжительность терапии ГКС определяется состоянием больного и стойкостью бронхообструктивного синдрома. Патогенетически обоснованно в лечении бронхообструктивного синдрома, обусловленного бронхиолитом, применение диуретиков быстрого действия, уменьшающих отек слизистой оболочки бронхов.

Потребность в применении искусственной вентиляции легких при адекватной терапии возникает редко. Показанием служит P_aO₂ < 50 мм рт.ст. и P_aCO₂ >70 мм рт.ст. У больных первого года жизни с тяжелой формой бронхообструкции, обусловленной РСВ, ингаляции кислорода и рибавирина осуществляют с помощью специального небулайзера. Аэрозоль при помощи этого аппарата можно получать непрерывно, при этом около 70% ингалированных частиц оседает в дыхательных путях. Средний диаметр получаемых частиц составляет около 1,5 мкм. Средняя доза препарата в жидкости резервуара 20 мг/мл, при этом при вдыхании за один час на слизистой оболочке дыхательных путей оседает около 0,82 мг/кг массы тела. Продолжительность ингаляций может составлять до 18 – 20 ч в сутки.

В случаях РСВ-заболевания, протекающего без бронхообструктивного синдрома, применяют симптоматические средства. При кашле с вязкой, густой, трудноотделяемой мокротой назначают муколитические и отхаркивающие средства.

Для поддержания гомеостаза почти всем детям, находящимся в тяжелом состоянии, проводят инфузионную терапию (полноценное энтеральное питание не может быть обеспечено из-за тяжести состояния). Она осуществляется в небольших объемах (20 – 25 мл/кг массы тела) и кратковременно (в период наиболее тяжелого состояния). Обычно вводят 10% раствор глюкозы с электролитами. Кроме того, инфузионная терапия включает и различные фармакотерапевтические препараты: аминофиллин (2,4% раствор – 0,1 мл/кг), преднизолон или дексаметазон, кокарбоксилазу (25 – 50 мг). Фуросемид вводят внутримышечно за 30 мин до внутривенного вливания. Действие диуретика обеспечивает лучшую переносимость внутривенной инфузии у детей первых месяцев жизни.

Наличие тахикардии, нарушений сократительной функции миокарда (преимущественно правого желудочка), признаков недостаточности кровообращения при бронхообстуктивном синдроме оправдывает включение в комплексную терапию сердечных гликозидов (0,05% раствор строфантина в дозе 0,02 мл/кг массы тела внутривенно на 5% растворе глюкозы (декстроза) или изотонического раствора натрия хлорида. Такая комплексная терапия неизменно приводит к улучшению бронхиальной проходимости, кровообращения, газообмена в легких.

ПРОГНОЗ

Пациенты, перенесшие РСВ-заболевание с бронхообструктивным синдромом в раннем детстве, нуждаются в диспансерном наблюдении.

Повторные эпизоды обструктивного бронхита после РСВ бронхиолита наблюдаются, по данным разных авторов, у 10 – 15% пациентов.

По нашим данным, у детей, перенесших РСВ-заболевание с бронхообструктивным синдромом в раннем детстве, в 72% случаев наступило выздоровление, в 15% развился рецидивирующий обструктивный бронхит, а в 10% случаев – бронхиальная астма.

ПРОФИЛАКТИКА

Экспериментальные инактивированные, живые аттенуированные и субъединичные РСВ-вакцины оказались неэффективными и не получили практического применения.

type: dkli00143

МЕТАПНЕВМОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Сообщение о новом инфекционном агенте, вызвавшем респираторные заболевания у 28 детей, поступило из Нидерландов в 2001 г. [74]. Вирус был идентифицирован как новый тип метапневмовируса, способного вызывать заболевания у людей.

ЭТИОЛОГИЯ

Метапневмовирус человека (hMPV) и метапневмовирус птиц (APV) образуют род Metapneumovirus в подсемействе Pneumovirinae семейства Paramyxoviridae. Филогенетически hMPV близок к APV серотипа C (сходство аминокислотных последовательностей белков N, P, M и F достигает 66 – 89%) [35].

Идентифицированы две эволюционные линии (генотип) и два генетических кластера (субтипа) в пределах каждой линии [56]. Генотипы A и B близки между собой по нуклеотидным и аминокислотным последовательностям (80 – 90%).

hMPV-вирус имеет липидсодержащую оболочку, как и все вирусы семейства Paramyxoviridae. Геном представлен одноцепочечной негативной молекулой РНК, которая кодирует восемь структурных и неструктурных белков. При довольно большом сходстве hMPV и hRSV существуют сильные различия в организации генома: геном hMPV не содержит генов, кодирующих неструктурные белки NS1 и NS2. Показано, что поверхностные белки G и F, будучи для hRSV основными защитными антигенами, служат такими и для hMPV. Получены данные о высокой степени консервативности нуклеотидных последовательностей гена F, который содержит основную антигенную детерминанту, отвечающую за перекрестную нейтрализацию обоих генотипов hMPV. Ген G, кодирующий белок, который участвует в процессе связывания вируса с клеточными рецепторами и, вероятно, играет важную роль в определении спектра хозяев для hMPV, более вариабелен [69].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Эпидемиологический мониторинг hMPV, проведенный во многих странах, показал, что вирус циркулирует в человеческой популяции не менее 50 лет. Инфекция зарегистрирована у 12% детей, обследованных амбулаторно, и у 7% госпитализированных в Европе, США и Канаде. Трехлетний эпидемиологический мониторинг, проведенный в Италии, показал, что частота hMPV среди детей, госпитализированных с ОРВИ, варьировала от 7 до 43% [42].