Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

meta:

author:

fio[ru]: С.Н. Авдеев

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.XII

Интубация трахеи (ИТ) и ИВЛ в течение последних 50 лет являются стандартными процедурами при ведении больных с ОДН. Однако ИТ и ИВЛ связаны с развитием таких тяжелых осложнений, как нозокомиальные пневмонии, синуситы, сепсис, травмы гортани и трахеи, стенозы и кровотечения из верхних дыхательных путей. Эти осложнения вносят существенный вклад в неблагоприятный исход у больных с ОДН. Кроме того, пациенты после ИВЛ часто сталкиваются с новой проблемой – отлучением от респиратора.

У некоторых больных с ОДН обеспечение эффективной респираторной поддержки возможно без использования эндотрахеальных или трахеостомических трубок – данный метод получил название неинвазивной вентиляции легких (НВЛ). Принципиально НВЛ делится на две большие группы: с отрицательным давлением на вдохе и с положительным давлением на вдохе. Вентиляция легких отрицательным давлением (с наложением отрицательного давления на все тело или на грудную клетку, живот пациента) практически отсутствует в нашей стране, поэтому в настоящей главе рассматривается только НВЛ с положительным давлением.

При НВЛ положительным давлением в качестве интерфейса для связи пациент – респиратор используются носовые или лицевые маски. Впервые НВЛ при помощи лицевых масок была предложена в 1930-х годах американскими врачами Poulton, Oxon и Barach для терапии кардиогенного отека легких (КОЛ) при помощи метода спонтанного дыхания с постоянным положительным давлением в дыхательных путях. Однако метод не получил широкого распространения, и маски для обеспечения респираторной поддержки использовались крайне редко, хотя уже в 1960-х годах некоторые авторы рекомендовали перед проведением ИТ делать попытку вентиляции через маску при ОДН у больных хроническим бронхитом и эмфиземой.

Новое развитие данное направление получило после внедрения в практику удобных плотно подгоняемых масок: в 1981 г. доктор Sullivan из Австралии предложил носовую маску для терапии пациентов с синдромом апноэ сна, а в 1983 г. французский врач Rideau внедрил в клиническую практику носовые маски для проведения длительной респираторной поддержки у больных с нейромышечными заболеваниями. Эти удобные маски в дальнейшем и послужили прототипом для масок, используемых при НВЛ. Проведенные в середине 1980-х годов исследования показали, что применение масочной НВЛ значительно улучшает состояние больных с хронической ДН на фоне нейромышечных заболеваний, кифосколиоза, идиопатической центральной гиповентиляции. Кроме того, в начале 1990-х годов появились портативные, удобные и недорогие респираторы, специально предназначенные для НВЛ. Исследования по применению НВЛ с помощью лицевых масок при ОДН различной природы, проведенные в 1989 – 1990 гг. тремя независимыми группами (Meduri, Robert и Brochard), продемонстрировали, что при помощи НВЛ у больных с ОДН удается добиться существенного улучшения клинической картины и коррекции параметров газообмена без использования ИТ и ИВЛ. Все эти факторы значительно стимулировали интерес к НВЛ и послужили предпосылками для бурного развития масочной НВЛ в 1990-е годы.

type: dkli00461

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ НВЛ

Основными задачами респираторной поддержки являются улучшение газообмена (разрешение гипоксемии и острого респираторного ацидоза), разрешение респираторного дистресса (снижение кислородной цены дыхания и предотвращение развития утомления дыхательной мускулатуры). Больные ОДН, нуждающиеся в респираторной поддержке, как правило, уже исчерпали свои компенсаторные механизмы, направленные на обеспечение адекватной вентиляции. Повышение сопротивления дыхательных путей, снижение комплайнса легких, развитие динамической гиперинфляции ведут к повышению нагрузки на аппарат дыхания, повышению работы дыхания, которая превышает возможности дыхательных мышц.

Одной из самых главных задач при терапии больных ОДН является достижение адекватной оксигенации. В большинстве исследований показано значительное улучшение параметров оксигенации при НВЛ. В основе улучшения газообмена при гипоксемической ОДН во время НВЛ лежит вовлечение (рекрутирование) в процесс вентиляции невентилируемых или плохо вентилируемых альвеолярных единиц, что приводит к повышению функциональной остаточной емкости, уменьшению вентиляционно-перфузионного дисбаланса и шунта. У больных с гиперкапнической ОДН (например, при обострении ХОБЛ) НВЛ также приводит к значительному повышению уровней PaO₂ и SaO₂, однако в данной ситуации основным механизмом улучшения газообмена служит повышение альвеолярной вентиляции (это отражает и наблюдаемое снижение уровня PaСO₂). Следует отметить, что разрешение гиперкапнии при НВЛ происходит более медленно, чем при обычной ИВЛ, и отсутствие уменьшения PaСO₂ в первые минуты НВЛ не означает ее неэффективности.

Несколько исследований продемонстрировали способность НВЛ обеспечить частичную разгрузку дыхательной мускулатуры. Brochard и соавт. изучали влияние НВЛ в режиме поддержки давлением (12 и 20 см вод.ст.) на физиологические параметры у больных ХОБЛ с ОДН. НВЛ обеспечивала значительное увеличение дыхательного объема и снижение частоты дыхания, улучшение параметров газообмена. Кроме того, авторы показали достоверное снижение активности диафрагмы: трансдиафрагмальное давление уменьшилось на 52%, средняя амплитуда электромиографического сигнала диафрагмы – на 32 – 53%.

В ряде работ показано, что у больных с острой и хронической сердечной недостаточностью НВЛ приводит к повышению сердечного выброса и фракции выброса, уменьшению митральной регургитации, давления заклинивания в легочной артерии и конечно-диастолического размера левого желудочка (ЛЖ). При нормальной функции ЛЖ сердечный выброс зависит в основном от преднагрузки, поэтому респираторная поддержка с созданием положительного давления в дыхательных путях обычно приводит к снижению сердечного выброса. У больных с тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ ситуация прямо противоположна: сердечный выброс очень мало зависит от преднагрузки, но очень чувствителен к изменениям постнагрузки, основной детерминантой которой является трансмуральное давление в ЛЖ (разница между систолическим давлением в ЛЖ и внутригрудным давлением). Naughton et al. показали, что НВЛ приводит к снижению амплитуды отрицательного инспираторного давления в грудной клетке, и таким образом – к снижению трансмурального давления в ЛЖ (от 116 до 110 мм рт.ст.). Положительный эффект НВЛ при отеке легких наблюдается не только при систолической, но и при диастолической дисфункции ЛЖ.

type: dkli00462

ОСОБЕННОСТИ НВЛ

Принципиальными отличиями НВЛ от ИВЛ с использованием интубационной или трахеостомической трубок является следующее. Во-первых, при проведении НВЛ всегда присутствует «утечка», и поэтому доставляемые дыхательный объем и минутная вентиляция превышают их «эффективные» величины. Во-вторых, при НВЛ важное значение имеет дополнительное, динамично меняющееся сопротивление верхних дыхательных путей, прежде всего обусловленное гортанью.

Чрезмерно высокая утечка может явиться причиной неэффективности НВЛ. Основными источниками утечки служат область контакта маски с лицом больного, а также открытый рот больного. Утечка в области контакта маски чаще всего связана с высоким давлением под маской, причиной которого может стать дискоординация дыхательных циклов пациента и респиратора. Утечка может происходить и при низком давлении под маской, когда имеет место несостоятельность сфинктеров губ, или вследствие высокого фарингеального давления (например, при полном смыкании голосовой щели). Возможна и «внутренняя утечка», когда часть воздуха попадает в пищевод или заполняет податливую часть верхних дыхательных путей (глотка).

Delguste et al. продемонстрировали возникновение эпизодов обструктивного апноэ продолжительностью до 1 мин у больных во время сна при использовании высокого минутного объема дыхания во время НВЛ, природой апноэ явилось полное смыкание голосовых связок. Последующие исследования показали, что при проведении НВЛ глоточная апертура является основным фактором, регулирующим эффективную вентиляцию легких. Все эти особенности существенно изменяют традиционные подходы к проведению НВЛ: требуется подбор параметров вентиляции с учетом утечки, соотношения доставляемой и эффективной минутной вентиляции, фазы сна или бодрствования и др.

type: dkli00463

РЕЖИМЫ НВЛ

Наиболее часто у больных с ОДН применяются следующие режимы НВЛ:

–спонтанное дыхание с положительным давлением в дыхательных путях (continuous positive airway pressure – СРАР);

–поддержка давлением на вдохе (pressure support ventilation – PSV);

–режим с двумя уровнями положительного давления (bi-level positive airway pressure – BiPAP);

–вспомогательно-контролируемый режим с регуляцией по объему (volume-cycled assissted/controlled ventilation – ACV), используется редко;

–пропорциональная вспомогательная вентиляция (proportional assist ventilation – PAV), используется редко;

–адаптирующийся режим (timed-adaptive – ТА).

При режиме CPAP пациент дышит самостоятельно, и при этом в его дыхательных путях на протяжении всего дыхательного цикла поддерживается определенное положительное (по отношению к атмосферному) давление (рис. 17-11). Режим СРАР применяется в качестве основного режима для лечения больных с обструктивным апноэ во время сна, КОЛ, посттравматической ОДН, послеоперационной ОДН.

path: pictures/1711.png

Рис. 17-11. Кривые давления в дыхательных путях при спонтанном дыхании и при СРАР-терапии. PEEP – положительное давление в конце выдоха.

Режим BiPAP по своей сути не отличается от режима PSV: экспираторное давление (EPAP) соответствует положительному давлению в конце выдоха (PEEP), а инспираторное давление (IPAP) соответствует сумме PEEP и PS (рис. 17-12).

path: pictures/1712.png

Рис. 17-12. Кривые давления в дыхательных путях при PSV и BiPAP. PS (поддержка давлением) = IPAP – PEEP. Под кривой давления указаны значения дыхательного объёма (в мл).

В режиме PAV респиратор генерирует поток и объем пропорционально инспираторному усилию пациента, а также обеспечивает синхронизацию окончания аппаратного инспираторного цикла и окончания инспираторного усилия больного. Уровень создаваемого давления в дыхательных путях пациента повышается или снижается соответственно вентиляционным запросам больного.

Разительных преимуществ в эффективности какого-либо из этих режимов не выявлено, хотя каждый из них имеет свои достоинства и недостатки (табл. 17-17). Режимы, контролируемые по давлению, позволяют лучше компенсировать утечку, а режимы, контролируемые по объему, обеспечивают стабильную величину минутной вентиляции, несмотря на изменение импеданса бронхолегочной системы (сопротивления и податливости).

Таблица 17-17. Преимущества и недостатки режимов НВЛ

Характеристики

Режимы, контролируемые по давлению

Режимы, контролируемые по объему

Возможность компенсации утечки

Высокая

Низкая

Чувствительность триггера

Высокая

Низкая/средняя

Постоянство дыхательного объема

Среднее

Высокое

Уровень пикового давления

Низкий/средний

Высокий

Комфорт

Высокий

Низкий/средний

Уменьшение работы дыхания

Среднее

Значительное

Новым режимом, специально разработанным для проведения НВЛ, является адаптирующийся режим (TA). Он сочетает преимущества контролируемых (более полная разгрузка респираторного аппарата) и вспомогательных режимов (синхронизация дыхания больного с респиратором). При дыхании в режиме TA респиратор сначала проводит анализ спонтанного дыхательного паттерна больного (в это время больной дышит в режиме CPAP), а затем имитирует его: происходит наложение «контролируемых» аппаратных циклов на спонтанные вдохи больного. В случае «борьбы» пациента с респиратором происходит прекращение вентиляции в данном режиме, аппарат вновь анализирует дыхательный паттерн больного и вновь «подстраивается» к дыханию больного. Вентиляция в режиме TA сопровождается более высоким комфортом пациента по сравнению со стандартными режимами: ощущения больного такие же, как при режиме PSV, а снижение работы дыхания – как при контролируемых режимах.

Проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), сравнивавших влияние режимов PSV и ACV на дыхательный комфорт, параметры газообмена, инспираторное усилие и работу дыхания. Исследование Girault et al. показало, что режимы PSV и ACV способны значительно улучшить показатели газообмена, дыхательный паттерн и обеспечить частичную разгрузку дыхательной мускулатуры, причем ACV обеспечивает больший отдых дыхательной мускулатуры по сравнению с PSV (но это достигается ценою снижения дыхательного комфорта). Так как дыхательный комфорт является очень важным параметром, определяющим комплайнс пациента к процедуре НВЛ, то в ряде ситуаций приходится прибегать к режиму PSV, даже жертвуя некоторым физиологическим преимуществом ACV.

type: dkli00464

ТИПЫ РЕСПИРАТОРОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ НВЛ

Выбор респиратора очень важен для эффективного проведения НВЛ. НВЛ может быть осуществлена как при помощи «реанимационных» респираторов (с их помощью проводится обычная ИВЛ), так и портативных респираторов, специально предназначенных для НВЛ.

«Реанимационный» респиратор позволяет точно контролировать фракцию кислорода во вдыхаемой смеси (FiO₂) и мониторировать параметры механики дыхания, будучи снабжен тревожными датчиками. При НВЛ с данными типами респираторов используется полный контур (инспираторная и экспираторная трубки), благодаря чему порция выдохнутого газа (с большим содержанием СО₂) не может быть вновь ингалирована. Основной проблемой при проведении НВЛ «реанимационными» респираторами является их низкая способность компенсировать утечку и связанные с этим сложности переключения с фазы вдоха на фазу выдоха.

Общие черты портативных респираторов – малый размер, низкая стоимость, простота настройки, возможность эффективно компенсировать даже высокую утечку. Однако данные аппараты, как правило, не обладают возможностями мониторинга и тревожной сигнализации, имеющимися у «реанимационных» респираторов. Большинство портативных респираторов используют одиночный контур (инспираторный), эвакуация выдыхаемого дыхательного объема осуществляется через клапан выдоха или специальные отверстия в маске или контуре, поэтому одной из проблем является возможность возвратного вдыхания СО₂. Повышение FiO₂ осуществляется путем увеличения подаваемого потока O₂ в контур респиратора. Преимущества и недостатки «реанимационных» и портативных респираторов представлены в табл. 17-18.

Таблица 17-18. Преимущества и недостатки респираторов для НВЛ

Портативные респираторы

«Реанимационные» респираторы

Компенсация утечки

+++

+

Проблемы с экспираторным порогом

Редко

Часто

Тревожные датчики

Жизненно необходимые

Чрезмерные

Мониторинг механики дыхания

Редко

Да

Кислородный модуль

Редко

Да

Управление

Простое

Сложное

Портативность

Да

Нет

Возвратное вдыхание СО ₂

Возможно

Нет

ТИПЫ МАСОК

Во многих случаях неудачи применения НВЛ во время эпизодов ОДН были связаны не только с тяжестью состояния больных, но и с неспособностью пациентов переносить присутствие маски. В настоящее время в качестве интерфейса для НВЛ используются носовые и лицевые маски (рис. 17-13). Каждый из типов масок имеет свои преимущества и недостатки.

path: pictures/1713.png

Рис. 17-13. Маски, предназначенные для проведения НВЛ: 1 – 3 – носовые маски; 4,7 – лицевые маски; 5 – носовые «конусы»; 6 – «полная» лицевая маска.

Носовые маски менее обременительны, реже вызывают страх, позволяют принимать пищу, разговаривать и откашливать мокроту без снятия маски. Кроме того, носовые маски имеют меньшее «мертвое» пространство (около 100 мл) по сравнению с лицевыми масками, и, следовательно, требуется меньшее инспираторное давление при PSV и меньший дыхательный объем при ACV для обеспечения одинаковой альвеолярной вентиляции.

Лицевые маски при ОДН имеют то преимущество, что многие больные с выраженным диспноэ дышат ртом, поэтому такая маска позволяет избежать большой утечки через рот. Carrey и соавт. показали, что во время НВЛ с носовой маской при открывании рта утечка значительно увеличивалась и активность диафрагмы, оцененная с помощью электромиографии, возвращалась от 15 до 98%, т.е. эффект респираторной поддержки практически нивелировался. Особенно часто открытый рот пациента является источником непреднамеренной утечки во время сна. Режимы вентиляции, регулируемые по давлению, способны компенсировать умеренную утечку, кроме того, снижению утечки во время сна способствует использование подбородочных ремней. У пациентов с отсутствием зубов утечка через рот является большой проблемой и при использовании носовых масок может стать причиной неэффективности НВЛ.

Некоторые авторы отмечают, что нормализация параметров газообмена происходит несколько быстрее при использовании лицевой маски (около 30 мин) по сравнению с носовой маской (около 1 ч). Лицевые маски рекомендуется использовать у более тяжелых больных, с более выраженными степенями нарушения сознания и меньшей кооперацией, а также у тех больных, у кого носовая маска ассоциирована с чрезмерно большой утечкой. Преимущества и недостатки лицевых и носовых масок представлены в табл. 17-19.

Таблица 17-19. Преимущества (+) и недостатки ( – ) лицевых и носовых масок

Лицевая маска

Носовая маска

Ротовая утечка

+

−

Давление в дыхательных путях

+

−

Аппаратное мертвое пространство

−

+

Возможность разговора

−

+

Прием пищи и воды

−

+

Экспекторация секрета

−

+

Риск аспирации

−

+

Страх задохнуться

−

+

Комфорт больного

−

+

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НВЛ ПРИ ОДН

НВЛ может с успехом применяться у больных с гиперкапнической и гипоксемической ОДН. Наилучшими кандидатами для НВЛ являются наиболее уязвимые больные, для которых обычная ИВЛ чревата потенциально опасными для жизни осложнениями: больные с ХОБЛ, с терминальными стадиями болезней легких, с иммунодефицитными состояниями. Кроме того, очень важно учитывать скорость развития и разрешения патологического процесса в легких, например, при отеке легких ОДН развивается в течение минут, при эффективной НВЛ обратное развитие ОДН также наблюдается довольно быстро (минуты или часы). Достаточно быстро наблюдается обратное развитие ОДН у больных с ХОБЛ, астматическим статусом, синдромом ожирения – гиповентиляции (1 – 5 дней), а процесс разрешения ОДН при паренхиматозных заболеваниях легких – при тяжелой пневмонии, ОРДС, как правило, требует более длительного времени (часто более 7 – 14 дней). Эффективность НВЛ обычно ниже при заболеваниях с медленным типом разрешения ОДН.

Показания к НВЛ при ОДН:

1. Симптомы ОДН:

–выраженная одышка в покое;

–ЧД ≥25/мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры;

–абдоминальный парадокс.

2. Нарушения газообмена:

–РaCO₂ >45 мм рт.ст., pH <7,35;

–PaO₂/FiO₂ <200 мм рт.ст.

Противопоказания к НВЛ при ОДН:

–остановка дыхания;

–нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия миокарда);

–невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания);

–избыточная бронхиальная секреция;

–признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;

–лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски.

НВЛ ПРИ ОДН У БОЛЬНЫХ ХОБЛ

В большинстве исследований наиболее частым показанием для проведения масочной НВЛ служила ОДН у больных ХОБЛ. НВЛ является единственно доказанным методом терапии, способным снизить летальность у больных ХОБЛ с ОДН. К настоящему времени известны результаты нескольких РКИ, посвященных изучению эффективности НВЛ у больных с тяжелым обострением ХОБЛ. Суммируя выводы данных работ, можно говорить о следующих положительных эффектах НВЛ при ОДН на фоне ХОБЛ:

–использование НВЛ снижает потребность в ИТ на 41 – 66% по сравнению со стандартной терапией (О₂, бронхолитики, антибиотики);

–использование НВЛ уменьшает летальность по сравнению со стандартной терапией (8 – 9% против 29 – 31%);

–НВЛ сокращает длительность пребывания больных в ОИТ (13 против 22 дней) и в стационаре (23 – 26 против 34 – 35 дней).

Достоинством НВЛ является возможность ее применения не только в ОИТ, но и в палате обычного отделения (конечно, при условии определенной подготовки врачей и среднего медицинского персонала).

Снижение летальности у больных ХОБЛ при использовании НВЛ, как было убедительно показано в нескольких исследованиях, связано со снижением риска развития нозокомиальных инфекций, особенно госпитальных пневмоний. Общий успех (предотвращение ИТ и летального исхода) при ОДН на фоне ХОБЛ составляет около 60 – 70%, т.е. существует небольшая группа больных (20 – 30%), у которых НВЛ не приносит успеха, так как даже на фоне НВЛ у больных происходит прогрессивное ухудшение газообмена и общего состояния.