Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 136 (всего у книги 191 страниц)

Пребывание в условиях высокогорья сопровождается повышенной капилляризацией тканей и увеличением их емкости. Перестройке капиллярной системы отводят решающую роль в адекватном снабжении тканей кислородом.

Подъем на большую высоту сопровождается своеобразными изменениями в системе легочного кровообращения. Следует отметить, что еще в 1946 г. Von Euler и Liljestrand представили детальное описание острого гипоксического сужения легочных сосудов и повышения давления в легочных артериальных сосудах, базирующееся на экспериментальных исследованиях на кошках. Этот факт получил подтверждение в многочисленных последующих исследованиях, не оставляющих сомнения в том, что высокогорная гипоксия вызывает артериальную гипертонию малого круга кровообращения [3, 8, 57, 58]. При гипоксической легочной вазоконстрикции (ГЛВ) суживаются прилегающие к плохо вентилируемым альвеолам прекапиллярные мышечные артерии и артериолы диаметром от 30 до 500 мкм [59]. Этому механизму приписывают адаптивный характер. ГЛВ оптимизирует соотношение между вентиляцией и перфузией, обеспечивая лучшую оксигенацию артериальной крови посредством перераспределения кровотока из относительно плохо вентилируемых участков легких, вследствие чего уменьшается гипоксемия.

Легочная гипертония у краткосрочно акклиматизирующихся к высоте обычно бывает умеренной и не приводит к сколько-нибудь существенным последствиям со стороны правого желудочка, даже на относительных высотах [60, 61]. Однако бывают исключения, когда на высотах 5800 – 6700 м развивается выраженная легочная гипертония с явной правожелудочковой сердечной недостаточностью [62].

У аборигенов высокогорья легочное сосудистое сопротивление возрастает обычно более выраженно и ведет к закономерному формированию легочной гипертонии с последующей гипертрофией правого желудочка (ГПЖ) сердца, а иногда и правожелудочковой недостаточностью. Однако у большинства коренных горцев развивается мягкая или умеренная легочная гипертония, и поэтому явление ремоделирования правого желудочка обычно не эволюционирует в выраженную гипертрофию и дилатацию правого желудочка с развитием сердечной недостаточности.

Чистая форма высокогорной легочной гипертензии была названа М.М. Миррахимовым (1971) первичновысотной (или высокогорной) легочной артериальной гипертонией. Повышение легочного артериального давления (ЛАД) совершается преимущественно за счет увеличения легочного сосудистого сопротивления, которое на высоте более 3000 м достигает уровня, вдвое превышающего норму [2, 7, 63]. В свою очередь, оно долгое время поддерживается благодаря прекапиллярному вазоспазму. Но постепенно возрастает толщина мышечной медиальной оболочки мелких легочных артериол по отношению к их просвету [64]. В зависимости от выраженности анатомических изменений, в частности, интимального фиброза, легочная гипертония может носить обратимый или необратимый характер. Для возврата к нормальным уровням давления необходимы месяцы или даже годы.

Формирование легочной гипертонии и легочного сердца у коренных горцев в значительной мере определяется сроками высокогорной акклиматизации. У тибетцев, издавна проживающих в условиях высокогорья (несколько десятков поколений), ЛАД обычно находится в пределах равнинных норм [65]. Примерно такие же особенности проявляются у коренных горцев Гималаев, у которых, согласно данным Gupta (1992), не выявляется мускуляризация артериол легких. Аналогичные проявления найдены у хорошо адаптированных к высоте яков [48, 66]. Это подтверждает предположение о том, что процесс акклиматизации к высокогорью является длительным. Селекция легочной гипертонии может отсутствовать или оказаться минимально выраженной. Среди коренных жителей высокогорья ТяньШаня и Памира, относящихся к Кыргызстану, легочная гипертония встречается весьма часто, ибо продолжительность их акклиматизации охватывает лишь несколько поколений.

type: dkli00362

ГЕМИЧЕСКАЯ СИСТЕМА И ВЫСОКОГОРЬЕ

Организм человека располагает адаптивным свойством увеличивать кислородную емкость крови, когда он попадает в условия недостатка кислорода.

На ранних этапах высокогорной адаптации происходит кровоперераспределительная реакция, что отчасти совершается вследствие включения в активную циркуляцию депонированной крови. По мере увеличения сроков пребывания на высоте включаются механизмы, обеспечивающие повышенную продукцию гемоглобина и эритроцитов крови, увеличение числа ретикулоцитов, показателя гематокрита и концентрации эритропоэтинов.

Главная роль в усилении кроветворения костным мозгом отводится эритропоэтину. Специальные исследования, выполненные на людях [67, 68], а также эксперименты на животных [69] показали, что переезд на высоты ТяньШаня, Памира и Кавказа сопровождается избыточной продукцией эритропоэтинов. В ответ на гипоксию уровни сывороточного эритропоэтина повышаются сравнительно быстро, в течение 24 – 48 ч, затем в процессе акклиматизации начинают снижаться в течение трех недель. Однако надо иметь в виду необходимость оценки уровня эритропоэтина в крови не в единице объема крови, а во всей массе циркулирующей крови. И лишь при таких расчетах можно установить истинное количество циркулирующих в крови ретикулоцитов, эритропоэтинов и т.д. [25]. Эритропоэтический ответ прекращается при спуске на равнину, возвращаясь к обычным величинам.

Существуют значимые индивидуальные различия в реакции со стороны эритропоэза как среди временно пребывающих на высоте людей [70], так и среди различных популяций горцеваборигенов [71].

Недавние наблюдения, проведенные Jefferson и соавт. [72], выявили значительную степень полицитемии у коренных андийских горцев в Перу, проживающих на высоте 4300 м. У группы с самым высоким гематокритом (>75%) обнаружены наиболее высокие концентрации эритропоэтина.

На доставку кислорода кровью также влияют кислородсвязывающие свойства самого гемоглобина. Установлено важное значение 2,3дифосфоглицериновой кислоты (2,3ДФГ) в реализации отдачи кислорода тканям. Последняя, как известно, при сдвигах кривой диссоциации оксигемоглобина влево ухудшается. Однако в условиях высокогорья подобных изменений не происходит, поскольку на высотах возрастает активность 2,3ДФГ. Считают, что в условиях высокогорья сдвиг кривой диссоциации оксигемоглобина определяется не только влиянием 2,3ДФГ, но и снижением рН внутри эритроцитов. Полагают, что в условиях высокогорья может улучшаться оксигенация крови в легких и усиливается отдача кислорода в тканях за счет активации 2,3ДФГ [73].

Таким образом, нужно признать, что физиологические сдвиги со стороны дыхательной, сердечнососудистой и гемической систем, наступающие на высотах, играют важную роль в адаптации к экстремальным условиям окружающей среды и направлены прежде всего на адекватное обеспечение организма кислородом в целом.

type: dkli00363

МОДИФИЦИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ ВЫСОКОГОРНОГО КЛИМАТА НА ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ЛЕГКИХ

ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ И ВЫСОКОГОРЬЕ

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из главных проблем современной медицины, что связано с ее большой распространенностью, частым снижением трудоспособности и существенным влиянием на смертность населения [74 – 76].

Проблема ХОБЛ особенно актуальна для высокогорных регионов, так как сочетание климатических, социальных и культурных факторов может оказывать значительное влияние на течение болезни как у коренных горцев, так и у лиц, временно пребывающих на больших высотах.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ У ПОСТОЯННЫХ ЖИТЕЛЕЙ ВЫСОКОГОРЬЯ

Среди болезней, встречающихся у постоянных жителей высокогорья, особое внимание привлекает ХОБЛ; прежде всего, это связано с высокой распространенностью болезни. Так, Hellriegel [77], проанализировав данные историй болезни одной из больниц, находящейся в высокогорном районе Перу, отметил высокую встречаемость бронхолегочных заболеваний, включая хронический бронхит и туберкулез. Это наблюдение нашло подтверждение в последующих исследованиях в высокогорной зоне Эквадора [78] и у ладахцев в индийских Гималаях [79].

Такая же тенденция к росту частоты ХОБЛ выявлена среди жителей высокогорья ТяньШаня (2800 – 3300 м) [5, 80, 81], где распространенность ХОБЛ в 2 раза превышала таковую в низкогорье. В относительно недавнем исследовании с использованием стандартных респираторных опросников и скрининговой спирометрии среди 2872 горцев ТяньШаня (2400 – 3800 м) признаки ХОБЛ выявлены у 192 обследуемых (6,6%) против 88 из 1488 обследованных (5,8%) у жителей низины (760 м) [82]. У мужчин проявления болезни регистрировались чаще (71,3%), чем у женщин (28,7%). Важно отметить относительно высокую встречаемость ХОБЛ среди горцев старше 40 лет, где на их долю пришлось 89,5% выявленных случаев болезни.

Таким образом, анализ распространенности ХОБЛ свидетельствует о высокой частоте ее встречаемости в различных климато-географических зонах.

У уроженцев высокогорья наблюдаются высокие показатели смертности, связанной с ХОБЛ. В ряде сообщений приводятся данные о том, что уровень смертности от ХОБЛ среди горцев, проживающих на высотах 2200 – 2400 м, в 2,5 раза превышает таковую у низкогорцев [81, 83]. Более того, высокогорные условия способствуют относительному сокращению продолжительности жизни больных с ХОБЛ [84].

Таким образом, ХОБЛ у коренных жителей высокогорья характеризуется высокой распространенностью и смертностью, что, полагают, вызвано особенностями факторов риска в условиях высокогорья, способствующих развитию и прогрессированию заболевания.

ФАКТОРЫ РИСКА ХОБЛ В ВЫСОКОГОРЬЕ

Курение является наиболее агрессивным фактором риска ХОБЛ и существенно влияет на прогрессирование болезни и показатели смертности [85]. Хорошо известно, что на долю курения приходится 80 – 90% риска развития болезни. Употребление табака мало распространено среди горцев и практически не замечено у женщин [42, 81]. Привычка к курению среди мужчин была отмечена у 37,1% жителей высокогорья, у женщин этот показатель составил 0,9% [86]. По нашим наблюдениям, доля активных курильщиков среди больных ХОБЛ на больших высотах (3200 – 3800 м) среди мужчин была равной 43,1%, а у больных ХОБЛ в низкогорье (760 м) – 70,4%. Индекс курения составил 16,2 у горцев против 19,2 у низкогорцев.

Низкая частота встречаемости табакокурения у жителей высокогорья, мы думаем, связана с особенностями культуры и уклада жизни горцев. Безусловно, имеет место влияние экономических условий (низкие доходы) и малодоступность табака, особенно для кочевников. И все же нельзя недооценивать влияние курения на развитие и прогрессирование ХОБЛ у горцев, поскольку у них также отмечено ухудшение легочной функции и повышение реактивности бронхов вследствие курения.

В последние годы все возрастающее значение в развитии ХОБЛ придают загрязнению воздуха в жилых помещениях. В этом контексте воздействие дыма в жилищах от сгорания биоорганического топлива (кизяка) и приготовления пищи рассматривается как один из важных факторов риска ХОБЛ горцев [42, 75, 79]. Rosati и соавт. [87] в 6 домах у жителей Ладаха (4550 м), где в качестве топлива использовали биомассы, выявили повышенные концентрации частиц пыли (от 2 до 7 мг/м³), эндотоксина (от 2,4 до 19 нг/м³) и угарного газа (от 50 до 120 ppm). Не было отмечено корреляции между уровнем загрязнения помещений у горцев с нарушениями функции легких, но в то же время исследование индуцированной мокроты обнаружило превышающее норму содержание нейтрофилов и макрофагов, что указывает на наличие воспалительных изменений в слизистой дыхательных путей [87]. Жители высокогорья ТяньШаня (3200 – 3800 м) также традиционно в 94,8% случаев для обогрева и приготовления пищи применяют биомассы (кизяк). Важное значение может иметь плохое функционирование приспособленных печей и недостаточное проветривание помещений. Влияние поллютантов внутри дома может усиливаться изза одновременного использования помещения для приготовления пищи, сна и в качестве хранилища продуктов питания.

Большая продолжительность холодного периода года представляет собой характерную особенность климата на больших высотах (среднегодовая температура составляет от – 1,3 до – 3,7 ⁰;С, достигая в наиболее холодные дни – 30 ... – 40 ⁰;С). Острая и хроническая подверженность низкой температуре воздуха может способствовать развитию бронхоконстрикции, гиперкринии, снижению активности мукоцилиарного транспорта и газообменной функции легких, что, в свою очередь, влияет на развитие и более тяжелое течение острых и хронических болезней легких, в том числе ХОБЛ [88 – 90]. Arnup и соавт. [91] у 6 больных с ХОБЛ наблюдали 20% критериальное снижение ОФВ₁ в пробе с гипервентиляцией холодным воздухом. Вне сомнения, подобный ответ связан с влиянием холодового фактора на реактивность бронхиального дерева. Имеются сообщения о синергичных отрицательных эффектах холода на легочное кровообращение при ХОБЛ [92].

Физиологически активным компонентом горного климата является сухость атмосферного воздуха, которая влечет за собой увеличение потери влаги с поверхности слизистой дыхательных путей. Наблюдающаяся при этом дегидратация слизистого слоя, покрывающего реснички, повышает вязкость секрета и снижает активность мерцательного эпителия, что также может влиять на развитие и возможное течение ХОБЛ [93] и ее осложнений.

Что касается высокогорной гипоксии, то она рассматривается как один из ведущих факторов, оказывающих значительное влияние на развитие и течение ХОБЛ [6, 93] и ее осложнений.

В качестве возможных причин, приводящих к возникновению ХОБЛ у горцев, равно как и у жителей низин, можно рассматривать детерминированный генетически дефицит альфа₁антитрипсина, респираторные инфекции, бронхиальную гиперреактивность, особенности питания.

Несмотря на очевидность своеобразных горных факторов риска, установить их истинное значение в развитии и прогрессировании ХОБЛ сложно, так как трудно отделить их действие от множества других факторов окружающей среды, влияющих на организм человека. Было бы справедливо указать на их возможные перекрестные отрицательные эффекты.

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ХОБЛ У ГОРЦЕВ

Клинические проявления ХОБЛ в горных условиях будут иметь определенные особенности. Это связано с физиологией и эффектами климатических факторов. Показано, что ХОБЛ у горцев характеризуется слабо выраженным продуктивным кашлевым синдромом (65% против 17,2% в низкогорье), относительной скудностью выделяемой мокроты, имеющей преимущественно слизистый характер. У таких больных отмечаются одышка и диффузный цианоз. Наблюдаются частые обострения (43,1% против 24,7% в низкогорье), вызванные, как правило, на фоне респираторных инфекций [80]. С целью получения более полной информации об особенностях клинических и функциональных проявлений ХОБЛ у горцев нами было обследовано 46 больных мужчин с ХОБЛ (средний возраст 56,2±5,6 лет), постоянно проживающих в высокогорье (2400 – 3800 м). Для сравнения в контрольную группу включили 34 больных мужчин с ХОБЛ (средний возраст 50,6±6,8 лет), постоянно проживающих в условиях низкогорья (760 м) (табл. 12-12). Сравниваемые между собой группы больных были рандомизированы в сопоставимые группы по полу, возрасту, показателям спирометрии и индексу массы тела. Результаты исследования (табл. 1212) показали, что одышка была более выражена у горцев. Так, при количественной оценке степени выраженности одышки по шкале MRC (Medical Research Counsil Dispnea) ее значения оказались выше у жителей высокогорья и составили 3,6±0,3 против 2,4±0,2 балла у низкогорцев.

Исследование с использованием специфического респираторного вопросника Госпиталя святого Георгия (SGRQ) выявило существенное ухудшение качества жизни у горцев с ХОБЛ. Среднее значение суммарного балла по шкале SGRQ достигло 72,6±3,8, против 57,8±3,8 у низкогорцев.

Определены снижение и толерантность к физическим нагрузкам. При проведении 6минутного шагового теста отмечено, что среднее расстояние, пройденное в течение 6 мин, у уроженцев высокогорья с ХОБЛ значительно меньше (148,2±30,5 м), чем у низкогорцев (370,7±37,6 м). Низкая физическая активность была обусловлена как более тяжелым течением патологического процесса, так и низкой концентра-цией кислорода во вдыхаемом воздухе.

Таким образом, ХОБЛ у жителей высокогорья характеризуется более выраженной клинической симптоматикой болезни.

Таблица 12-12. Клинические показатели ХОБЛ у горцев и низкогорцев

Показатели

Горцы (2400–3000 м)

Низкогорцы (760 м)

Одышка (по шкале MRC, баллы)

3,4±0,3*

2,4±0,5

Качество жизни

(SGRQ, общий средний балл)

72,6±6,3*

57,8±5,8

6минутный шаговый тест

(6 MWD, м)

148,2±30,5**

370,7±37,6

ОФВ ¹(л)

1,68±0,6

1,7±0,4

* Различие показателя в сравнении с контролем достоверно (p < 0,01). ** – p < 0,001.

МЕХАНИЗМЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ТЕЧЕНИЕ ХОБЛ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРЬЯ

Изменения функции внешнего дыхания у горцев с ХОБЛ характеризовались большей выраженностью гипервентиляции (по сравнению как с больными, так и здоровыми жителями предгорья), увеличением отношения остаточного объема легких (ООЛ) к общей емкости легких (ОЕЛ) [94]. Известно, что необратимое или частично обратимое хроническое ограничение воздушного потока является основным патофизиологическим критерием при ХОБЛ. В проведенном нами исследовании умеренные нарушения бронхиальной проходимости, соответствующие II стадии ХОБЛ, выявлены в равной степени как у горцев, так и низкогорцев (табл. 12-13). Однако у первых зарегистрированы более значимые нарушения функции легких по кривой «поток – объем», выявлена тенденция к снижению бронхиальной проходимости на уровне бронхов мелкого калибра, что согласуется с данными других авторов [81, 84]. Это обстоятельство, вероятно, связано с состоянием эластических свойств легких, а возможно, и явлениями воспаления на уровне малых дыхательных путей.

Следует обратить внимание на более низкие значения SaO₂ – 85,7±0,8% у горцев с ХОБЛ, по сравнению с показателями у низкогорцев, на фоне сравнимых показателей ОФВ₁ (табл. 12-13). Такое различие в насыщении крови кислородом, несомненно, вызвано самим высотным гипоксическим фактором, большим нарастанием гипоксемии при нагрузке у горцев, страдающих ХОБЛ.

Таблица 12-13. Показатели функции внешнего дыхания у горцев и низкогорцев с умеренным ХОБЛ (II стадия)

Показатели

Горцы (3200–3800 м)

Низкогорцы (760 м)

Возраст

60,2±2,4

57±3,2

ЖЕЛ (% от должного)

89,5±4,3

80,3±2,6

ОФВ ₁(% от должного)

73,4±2,7

68,2±2,8

ОФВ ₁/ФЖЕЛ (% от должного)

60,4±3,2

64,3±3,5

МОС25 (% от должного)

49,9±4

50,4±4,6

МОС50 (% от должного)

36,2±3,2*

42,5±3,3

МОС75 (% от должного)

28,3±13,3**

49,8±2,9

SaО ₂(%)

85,7±0,8*

91,0±0,65

* Различие показателя в сравнении с низкогорцами достоверно (p < 0,05). ** p < 0,001.

У постоянных жителей высокогорья при ХОБЛ относительно раньше появляется артериальная гипоксемия, оказывающая влияние на дальнейшее течение болезни и развитие осложнений.

При длительной альвеолярной гипоксии, которая имеет место у пациентов с ХОБЛ, развивается высотная гипоксическая легочная вазоконстрикция. Действуя на легкое в целом, она становится важным негативно влияющим фактором, приводящим к дальнейшему возрастанию легочного сосудистого сопротивления, связанного с самой ХОБЛ. Поэтому ХОБЛ у горцев может развиваться быстрее, особенно вторичная легочная гипертония с формированием гипертрофии и дилатации правого желудочка сердца. Важно отметить, что при умеренной ХОБЛ у горцев (2400 – 2700 м) уже можно обнаружить сравнительно тяжелую легочную гипертензию в сочетании с явной гипертрофией и дилатацией правого желудочка сердца по сравнению с низкогорцами с аналогичной по тяжести ХОБЛ [95]. Признается, что легочная гипертония вследствие ХОБЛ является четким и независимым предиктором смертности горцев [74]. Показано также, что в условиях высокогорья хроническое легочное сердце развивается в среднем на 5 лет раньше, нежели в низкогорье [84].

Итак, у лиц с ХОБЛ, постоянно проживающих на высокогорье, гемодинамические изменения в системе легочного кровообращения вследствие сочетанного и синергического эффекта обструктивных вентиляционных нарушений, равно как гипобарической гипоксии, выступают на первый план и, соответственно, существенным образом негативно влияют на течение ХОБЛ.

Согласно современной концепции, в основе развития ХОБЛ лежит воспалительный процесс, в котором принимают участие нейтрофилы и альвеолярные макрофаги [75]. В этом аспекте эндоскопические исследования, выполненные нами у больных ХОБЛ в высокогорье, выявили преобладание атрофических изменений со стороны слизистой бронхиального дерева, проявлявшихся истончением эпителия и инъецированностью сосудистого русла.

При анализе цитограммы жидкости бронхоальвеолярного лаважа обнаружено заметное увеличение количества нейтрофилов при ХОБЛ у горцев. Видимо, заболевание у горцев ХОБЛ сопровождается более выраженными воспалительными изменениями слизистой дыхательных путей. Подтверждением тому могут служить высокий уровень NO в выдыхаемом воздухе, значение которого достигало 30,8±0,7 ppв, против 12,7±6,7 ppb у низкогорцев. Уровни NO у здоровых лиц на предгорье находились в пределах 8,7±0,73 ppb.

Одновременно жидкость бронхоальвеолярного лаважа у горцев при ХОБЛ характеризовалась существенным снижением поверхностной активности сурфактанта.

Гистологические изменения биопсийного материала при ХОБЛ характеризовались общей дискомпозицией бронхиального эпителия; выраженной гиперплазией бокаловидных клеток с избыточным накоплением в них слизи; альтерацией ресничек или местами полным их отсутствием. В отдельных случаях наблюдалась дезинтеграция дистрофически и некротически измененных клеток эпителиального пласта с образованием эрозий, утолщения базальной мембраны. Электронно-микроскопические исследования установили нарушение регулярности и цилиогенеза ресничек, деструкцию митохондрий. Наряду с дистрофическими изменениями отмечались и компенсаторно-приспособительные процессы, проявляющиеся в виде увеличения объема и количества митохондрий, рибосом и структур эндоплазматического ретикулума.

Морфологические изменения, выявленные у горцев с ХОБЛ, согласуются с литературными данными, базирующимися на результатах исследований, выполненных на жителях равнин, однако имеют более выраженный и специфичный характер.

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ХОБЛ В УСЛОВИЯХ ВЫСОКОГОРЬЯ

Основными задачами лечения ХОБЛ должны являться снижение темпов прогрессирования болезни, сопровождающейся нарастанием бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности; ранняя коррекция легочной гипертонии; уменьшение частоты и продолжительности обострений болезни; улучшение толерантности к физическим нагрузкам и качества жизни больного. Такие подходы приемлемы и для больных горцев.

Наиболее значимым, но в то же время трудным мероприятием у горцев, равно как и в равнинных условиях, признается борьба с факторами риска ХОБЛ, особенно с табакокурением. Такое положение объясняется низкой осведомленностью населения о болезни и фактическими социально-экономическими условиями жизни жителей отдаленных и труднодоступных горных регионов.

В медикаментозной терапии ХОБЛ ведущее значение придается бронходилататорам как средствам постоянной и базисной терапии, направленной на улучшение бронхиальной проходимости и замедление прогрессирования болезни.

Рекомендуется пользоваться преимущественно ингаляционными способами введения лекарственных средств.

Не вызывает сомнения результативность длительной терапии низкими и средними дозами пролонгированных метилксантинов (из расчета 5 – 10 мг на кг массы тела) у горцев с ХОБЛ [86]. Наши наблюдения не обнаружили существенных различий в эффектах между пролонгированным теофиллином, ипратропиумом бромидом, а также сальметеролом у уроженцев высокогорья с ХОБЛ.

Из бронхолитиков для лечения ХОБЛ у жителей высокогорья чаще применялись метилксантины короткого типа действия (38%), значительно реже холинолитики (1,6%) и практически не использовались бета₂агонисты длительного действия. Такая же тенденция отмечена и у больных с ХОБЛ, живущих в низкогорье. Правда, несколько лучше обстояло дело с применением холинолитиков (14,1%) и бета₂агонистов длительного типа действия (6,7%). Крайне редкое использование ипратропиума бромида и сальметерола, как показывают наши наблюдения, связано с недостаточными знаниями больных ХОБЛ и низкими их доходами. Следовательно, при выборе бронхолитических препаратов для длительной терапии ХОБЛ одним из основных критериев служит их доступность.

Медикаментозная терапия также должна включать в себя использование антиоксидантных средств. По показаниям следует применять муколитики, антибактериальные средства и, при необходимости, глюкокортикостероиды.

Назначение кислорода (оксигенотерапия) является одним из особо важных компонентов терапии ХОБЛ у горцев. Длительная (более 15 ч/сут) и малопоточная (около 2 л/мин) оксигенотерапия, показана пациентам, страдающим ХОБЛ с хронической гипоксемией тяжелой степени (РаО₂ в покое ниже 55 мм рт.ст., или SаО₂ меньше 88%). Признается оптимальным поддержание PaO₂ на уровне 60 мм рт.ст., а сатурации гемоглобина > 90%.

Успешное лечение пациентов с ХОБЛ в высокогорье достигается при умелом сочетании различных подходов к терапии.

В тех случаях, когда комплексное лечение больных с ХОБЛ не позволяет достичь ожидаемых результатов, целесообразно перевезти их в стационары, расположенные в низкогорье или предгорье. Благодаря этому нередко заметно улучшается течение болезни, повышается эффективность применяемых лекар-ственных средств.

type: dkli00364

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ВОСХОЖДЕНИИ НА БОЛЬШИЕ ВЫСОТЫ

ВЫСОКОГОРНЫЙ ОСТРЫЙ ОТЕК ЛЕГКИХ

Высокогорный острый отек легких (ВООЛ) обычно сочетается с тяжелой формой острой горной болезни и представляет собой одно из тяжелейших и опасных для жизни патологических состояний, развивающееся как у временных, так и постоянных жителей высокогорья (если последние сравнительно быстро поднимаются на еще большую высоту или вновь возвращаются на ту же высоту после проживания на равнине или предгорье).

Первое описание ВООЛ принадлежит перуанскому исследователю Hurtado (1937). Он диагностировал ВООЛ у индейца, заболевшего вслед за возвращением из Лимы в Casapalca (4155 м). В русскоязычной литературе впервые о ВООЛ сообщили Миррахимов М.М. и соавт. (1965). На высоте 3200 м у 3 из 10 молодых людей внезапно появились общее недомогание, одышка, кашель. К вечеру их состояние стало ухудшаться, наблюдались клокочущее дыхание, кашель с пенисто-кровянистой мокротой, усилилась одышка (число дыханий достигло 50 – 60 в минуту), присоединился диффузный цианоз. В легких с обеих сторон прослушивались влажные разнокалиберные хрипы. Больных экстренно спустили в больницу, расположенную на высоте 2200 м, применяли мочегонные препараты, ингаляции О₂ (40%). Уже к утру следующего дня все трое чувствовали себя хорошо: у них исчезли кашель, одышка и хрипы в легких, резко уменьшился цианоз.

Минимальная высота, на которой регистрируются случаи ВООЛ, составляет 2500 м. На высотах более 3000 – 3500 м его частота колеблется в пределах 0,2 – 2% от общего числа горовосходителей. На развитие ВООЛ существенное влияние оказывают скорость подъема, физическая нагрузка, холод и индивидуальная чувствительность организма.

Механизм развития ВООЛ сложен, зависит от интенсивности воздействия горно-климатических условий, главным образом гипоксии и индивидуальных свойств адаптирующегося организма. ВООЛ относят к некардиогенной форме отека легких, поскольку давление заклинивания в легочной артерии не превышает 18 мм рт.ст.

В основе развития ВООЛ лежат изменения в системе легочного кровообращения, а именно – повышение микроваскулярного давления и микрососудистой проницаемости легочного капиллярного русла, либо их сочетание [3, 4, 63, 97, 98].

Наиболее изученным и не вызывающим сомнений признан факт весьма резкого повышения легочного артериального давления при ВООЛ. Тонус легочных сосудов очень чувствителен к напряжению кислорода. У людей, предрасположенных к ВООЛ, наблюдалась типичная высокая вазоконстрикторная реакция, связанная с эффектом гипоксии, на больших высотах [3, 97, 99]. Повышенный риск развития ВООЛ связан также с пониженным вентиляционным ответом периферической артериальной гломусной системы на гипоксию [100] и уменьшением легочных объемов [101], вследствие увеличения альвеолярной гипоксии и содействия повышению легочного артериального давления. Подтверждением роли гиповентиляции в патофизиологии ВООЛ может служить частота случаев отека легких во время сна и при приеме снотворных препаратов.

Большое значение в развитии ВООЛ имеет увеличение центрального (легочного) объема крови, что является результатом не только кровоперераспределительной реакции организма, возрастания общей массы циркулирующей крови, но и изменений водно-электролитного обмена. Jaeger и соавт. (1979), исследовав 25 солдат на высокогорье (3700 – 4300 м) во время 72часовых учений, отметили резкое уменьшение трансторакального импеданса и жизненной емкости легких, что свидетельствует о резком увеличении объема торакальной внутрисосудистой жидкости по прибытии в условия высокогорья.

Немаловажная роль в индуцируемой гипоксией легочной вазоконстрикции и возникновении ВООЛ отводится активности симпатической нервной системы [102], о чем свидетельствует повышение уровней норэпинефрина в сыворотке крови и моче, обнаруженное перед [103] и в течение развития [104] ВООЛ. Повышение уровня норадреналина было отмечено и нашими сотрудниками, разработавшими у животных экспериментальную модель ВООЛ [105]. Кроме того, подтверждены влияние на выпотевание жидкой части крови в легочную ткань увеличенной емкости легочных сосудов и повышение в них гидростатического давления на выпотевание жидкой части крови в легочную ткань. Резко возрастает также проницаемость легочных сосудов.

О роли повышения легочного артериального давления в механизме развития высотного отека легких могут свидетельствовать и полученные нами результаты [106]. Установлена большая частота гипертрофии правого желудочка у детей 10 – 15 лет по сравнению со взрослыми, постоянно проживающими на высоте 3600 м. Это может отчасти объяснить подверженность детей ВООЛ. Нельзя исключить влияние возрастного повышения проницаемости легочных капилляров и объема крови, дислоцированного в капиллярном ложе, на неодинаковую частоту ВООЛ у детей и взрослых.