Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 106 (всего у книги 191 страниц)

Блокаторы медленных кальциевых каналов

Благоприятные клинические и прогностические эффекты препаратов данной группы, применявшиеся в высоких дозах у пациентов с ИЛГ при положительной острой пробе, были показаны в одноцентровых нерандомизированных неконтролируемых исследованиях. Назначение нифедипина в высоких дозах (до 240 мг) приводило к выраженному и стойкому снижению ДЛА почти у половины пациентов и в ряде случаев – к регрессии гипертрофии и дилатации правого желудочка после года постоянной терапии [32]. Пятилетнее наблюдение за 64 пациентами, ¹/₄ которых постоянно принимали максимальные дозы нифедипина, показало, что у «отвечающих» на терапию пациентов достигалось значительное улучшение функционального класса и прогноза заболевания по сравнению с группой пациентов без адекватного гемодинамического ответа на блокаторы медленных кальциевых каналов (к 5-му году наблюдения в живых остались соответственно 94 и 36% пациентов) [1].

Для длительного применения назначают нифедипин в пролонгированных формах (обеспечивает постоянную концентрацию препарата в крови на протяжении суток), дигидропиридины III поколения – амлодипин, исрадипин, лацидипин, обладающие исключительным высоким сродством к гладкой мускулатуре легочных сосудов. Отсутствие выраженных побочных реакций препаратов позволяет, назначая их в довольно высоких дозах, достигать существенного снижения среднего ДЛА, регрессии гипертрофии и дилатации правого желудочка [27]. В случаях выраженной тахикардии при ИЛГ применяют бензотиазепины (дилтиа-зема гидрохлориду), обладающие более слабым вазодилатирующим действием по сравнению с дигидропиридинами. Верапамил не следует назначать пациентам с ИЛГ из-за выраженного отрицательного инотропного эффекта. Выбор блокаторов медленных кальциевых каналов зависит от исходной частоты сердечных сокращений: пациентам с брадикардией рекомендуют дигидропиридины, при тахикардии – дилтиазем. Дозу препаратов титруют, начиная с небольшой и постепенно увеличивают ее до максимально переносимой, учитывая уровень ДЛА (табл. 10–15). Коррекция дозы необходима при серьезных побочных реакциях: системная гипотензия, выраженная тахикардия.

Таблица 10-15. Дозы антагонистов кальция для лечения больных ИЛГ

Препарат

Начальная доза, мг

Прирост дозы каждые 3–5 дней, мг

Суточная доза при СДЛА <50 мм рт.ст., мг

Суточная доза при СДЛА 50–100 мм рт.ст., мг

Суточная доза при СДЛА >100 мм рт.ст., мг

Нифедипин*

20–40

20

40–60

80–120

120–180

Исрадипин

2,5–5

2,5–5

7,5–10

10–12,5

12,5–15

Амлодипин

2,5–5

2,5

10

12,5

15

Лацидипин

2–4

2

4

4–8

8

Дилтиазем

30–60

30

120–180

180–240

240–360

Примечание. * В пролонгированной форме.

–Терапия блокаторами медленных кальциевых каналов показана пациентам с сердечным индексом >2,1 л/(минxм²) и/или сатурацией венозной крови >63% и/или давлением в правом предсердии <10 мм рт.ст., с положительной острой пробой [34].

–У пациентов с сердечным индексом >2,1 л/(минxм²) и/или сатурацией венозной крови >63% и/или давлением в правом предсердии <10 мм рт.ст. и отрицательной острой пробой успех применения вазодилататора маловероятен и может вызвать побочные эффекты.

–При сердечном индексе <2,1 л/(минxм²) и/или сатурации венозной крови <63% и/или давлении в правом предсердии >10 мм рт.ст. блокаторы медленных кальциевых каналов абсолютно противопоказаны [33, 34].

Только у ¹/₄ пациентов с ЛГ можно ожидать успеха от блокаторов медленных кальциевых каналов [1, 27]. У ряда больных возникает «ускользание» первичного эффекта, выражающееся в ослаблении снижения легочного сосудистого сопротивления с каждым последующим приемом препарата. У «декомпенсированных» пациентов с ИЛГ препарат выбора – амлодипин, не влияющий на смертность. Эти факты способствовали поиску новых возможностей терапии ЛГ.

Антикоагулянты и дезагреганты

Показания для назначения у пациентов с ИЛГ обусловлены факторами риска венозных тромбоэмболий – сердечная недостаточность, малоподвижный образ жизни, а также предрасположенностью к тромботическим изменениям в микроциркуляторном русле и эластических легочных артериях легких из-за гиперкоагуляции и снижения фибринолитического потенциала [15].

Благоприятные эффекты оральных антикоагулянтов внутрь (ОАК) доказаны результатами одноцентровых нерандомизированных ретроспективных исследований [18]. Выживаемость пациентов с ИЛГ, длительно принимающих непрямые антикоагулянты, в частности варфарин, была достоверно выше. Варфарин практически удваивает 3-летнюю выживаемость пациентов с ИЛГ, причем улучшает прогноз даже у пациентов, не «отвечающих» на терапию блокаторами медленных кальциевых каналов [1]. Адекватность терапии оценивают по уровню международного нормализованного отношения (МНО), который при ИЛГ должен составлять 1,5 – 2,5. Полную дозу препарата дают один раз после вечернего приема пищи. Наиболее частые побочные эффекты варфарина: кровоточивость, редко диарея, повышение активности ферментов печени, экзема, васкулиты, выпадение волос.

В качестве альтернативы варфарину у ряда пациентов с ИЛГ, имеющих повышенный риск кровотечений или не переносящих этот препарат, можно использовать низкомолекулярные гепарины [30]. Наиболее доступные: надропарин кальция (15 000 МЕ анти-Ха 2 раза в сутки в течение 1 мес, далее 7500 МЕ анти-Ха 1 – 2 раза в сутки) и эноксапарин натрия (из расчета 1 мг/кг 2 раза в сутки, в последующем – по 20 – 40 мг 1 – 2 раза в сутки).

Важно помнить о возможности назначения дезагрегантов пациентам с ИЛГ. Наиболее широко применяемый препарат – ацетилсалициловая кислота, назначение которой не сопряжено с необходимостью лабораторного контроля [18, 33], предпочтительнее в таблетках, покрытых кишечно-растворимой оболочкой.

Сердечные гликозиды и инотропные препараты

Лечение сердечной недостаточности у больных ИЛГ имеет ряд особенностей [18, 35]. Назначение дигоксина внутривенно вызывает некоторое повышение сердечного выброса, а также существенно уменьшает содержание норадреналина в крови. Однако данные о длительном применении сердечных гликозидов отсут-ствуют. Артериальная гипоксия приводит к развитию стойкой тахикардии, трудно поддающей действию гликозидов, что осложняет адекватную оценку эффективности препаратов и повышает риск развития быстрой и неконтролируемой гликозидной интоксикации.

Добутамин используют лишь в терминальной стадии ИЛГ; он в ряде случаев позволяет стабилизировать состояние пациентов [1].

Диуретики

Позволяют улучшить клиническое состояние пациентов, рекомендованы во всех случаях развития декомпенсации [1, 33]. Отсутствие рандомизированных исследований оставляет за клиницистами право выбора конкретного препарата. Дозы нужно аккуратно титровать во избежание резкого падения объема циркулирующей крови и снижения системного давления. Применяют петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота), антагонисты альдостерона (спиронолактон по 25 – 150 мг под контролем концентрации калия в крови). При назначении диуретиков необходимо тщательно контролировать содержание электролитов крови, а также состояние функций почек.

Простагландины

Мощные эндогенные вазодилататоры, обладающие целым спектром дополнительных эффектов (антиагрегационный, антипролиферативный и цитопротективный), которые направлены на предотвращение ремоделирования легочных сосудов. У больных ИЛГ доказано нарушение продукции простациклина, снижение экспрессии простациклинсинтазы в легочных артериях, уменьшение экскреции метаболитов простациклина с мочой, что считают обоснованием для использования простагландинов для лечения больных, хотя до сих пор не установлено, является ли нарушение продукции простациклина причиной или следствием ИЛГ [10, 30].

Простагландин Е₁ и простациклин – первые препараты, которые в 80-е годы начали применять для проведения острых проб с целью определения вазореактивности легочных сосудов и лечения больных ИЛГ [36, 37]. Позднее выяснилось, что позитивный эффект длительного назначения простагландинов отмечают у пациентов с ИЛГ и при отрицательной острой пробе. Такие больные демонстрировали значимое клиническое и гемодинамическое улучшение в результате длительного лечения простациклином, когда достигалось более существенное по сравнению с острой пробой снижение легочного сосудистого сопротивления.

В нашей стране из препаратов этой группы доступен только простагландин Е₁ для внутривенного введения, назначаемый курсами по 14 – 21 дней в суточной дозе 40 – 60 мкг с начальной скоростью инфузии 5 – 10 нг/(кгxмин), постепенным увеличением дозы до 30 нг/(кгxмин) [18, 36].

За рубежом в клинической практике у пациентов с ИЛГ используют стабильные синтетические аналоги простациклина, обладающие сходными фармакодинамическими свойствами, но различающиеся фармакокинетическими особенностями.

–Наибольший опыт в мире накоплен по эпопростенолу – форме простациклина (простагландин I₂), стабилизированного в буфере глицина (pH=10,5) с коротким периодом полужизни (около 5 мин) для внутривенного введения с помощью помпы и постоянных катетеров. Показан для длительной терапии пациентов с ИЛГ III и IV функционального класса, так как он увеличивает сердечный выброс и уменьшает легочное сосудистое сопротивление, улучшает качество жизни за счет увеличения толерантности физических нагрузок [1, 30, 36]. После установки катетера инфузию начинают с дозы 2 нг/(кгxмин), постепенно увеличивая до 10 – 40 нг/(кгxмин). Побочные эффекты (приливы, боли в нижней челюсти, диарею, боли в животе, головные, мышечные и суставные боли) обычно выражены умеренно и проходят самостоятельно без коррекции дозы. Системную гипотензию наблюдают редко. Более серьезные побочные эффекты связаны с необходимостью использования инфузионной системы (тромбозы катетера, инфекционные осложнения, парадоксальные эмболии, нарушение работы помпы).

–Илопрост – стабильный аналог простациклина, выпускают в формах для приема внутрь, внутривенного введения и аэрозоля для ингаляций. В Европе препарат рекомендован для лечения пациентов с ИЛГ III функционального класса, в Австралии и Новой Зеландии – III и IV функционального класса [1, 36].

–Трепростинил – трициклический бензидиновый аналог эпопростенола, используют внутривенно и подкожно. У пациентов с ИЛГ препарат обеспечивает существенное улучшение клинических симптомов и гемодинамических параметров, толерантности физических нагрузок [38]. В 2002 г. трепростинил был одобрен Администрацией по контролю пищевых продуктов и лекарст-венных препаратов США для лечения пациентов с ИЛГ II – IV функционального класса.

–Берапрост – первый стабильный аналог простациклина для применения внутрь, рекомендован для лечения пациентов с ИЛГ в Японии и Южной Корее [39].

Антагонисты рецепторов эндотелина

Эндотелин-1 (ЭТ-1) – пептид эндотелиального происхождения. Связывается с двумя типами рецепторов: тип А (ЭТА), локализующийся на гладкомышечных клетках, и тип В (ЭТВ), располагающийся на эндотелиальных и гладкомышечных клетках. Активация ЭТА– и ЭТВ-рецепторов гладкомышечных клеток вызывает вазоконстрикторный и митогенный эффект. Стимуляция ЭТВ-рецепторов способствует клиренсу ЭТ-1 в легких, увеличению продукции оксида азота и освобождению простациклина. Исследования экспрессии ЭТ-1 в легочной ткани подтверждают его роль в патогенезе ЛГ, однако не установлено, является ли повышенная продукция ЭТ-1 причиной или следствием ЛГ [30]. Активацию системы эндотелина у пациентов с ЛГ считают обоснованием для использования антагонистов рецепторов эндотелина, блокирующих ЭТА-рецепторы или одновременно ЭТА– и ЭТВ-рецепторы.

Бозентан – первый препарат из класса антагонистов рецепторов эндотелина, блокирующий оба типа рецепторов и доказавший в рандомизированных исследованиях способность улучшать толерантность физических нагрузок, функциональный класс, гемодинамические и ЭхоКГ-параметры, у пациентов с ИЛГ [1, 33, 42, 43]. Препарат выбора для пациентов с непереносимостью простаноидов. Рекомендуемая доза бозентана составляет 62,5 – 125 мг 2 раза в день. Побочные эффекты: повышение активности аминотрансфераз, анемия, периферические отеки из-за задержки жидкости, что требует ежемесячного контроля общего и биохимического анализа крови. У женщин, принимающих бозентан, необходима адекватная контрацепция с учетом возможного тератогенного эффекта. Существует мнение о том, что антагонисты рецепторов эндотелина могут вызвать тестикулярную атрофию и стерильность у мужчин. В настоящее время бозентан рекомендуют для лечения пациентов с ИЛГ III и IV функционального класса (по ВОЗ) в США, Канаде, странах Европы. Вскоре он будет рекомендован для лечения пациентов с ИЛГ в России.

За рубежом успешно внедрены в клиническую практику селективные антагонисты ЭТА-рецепторов: ситакзентан и амбризентан, улучшающие толерантность физических нагрузок, гемодинамические параметры, клинический исход [44, 45].

Оксид азота и ингибиторы фосфодиэстеразы-5

Оксид азота – мощный вазодилататор, селективно действующий на сосуды малого круга кровообращения [46, 47]. Эндогенный оксид азота образуется из L-аргинина при помощи кальцийзависимой NO-синтазы. Проникая через альвеолярную мембрану, оксид азота попадает в гладкомышечные клетки артерий и артериол, повышая концентрацию циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), запуская каскад реакций, в конечном счете приводящих к снижению тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Затем оксид азота поступает в системный кровоток, где инактивируется путем связывания с оксигемоглобином и образования метгемоглобина и нитратов.

Нарушение продукции оксида азота безусловно вовлекается в патогенез ИЛГ. Иммуногистохимические исследования показали снижение экспрессии эндотелиальной NO-синтазы в клетках эндотелия больных ИЛГ. Оксид азота используют для оценки реактивности легочных сосудов и выявления больных, «отвечающих» на терапию вазодилататорами [47]. Острые пробы с ингаляционным оксидом азота позволяют с точностью до 90% предсказать эффект блокаторов медленных кальциевых каналов. Описаны случаи эффективного и безопасного применения длительных ингаляций оксида азота до 9 мес и 1,5 лет у пациентов с ИЛГ [30]. Образование оксида азота определяется многочисленными факторами: экспрессией гена NO-синтазы, уровнем активности NO-синтазы и фосфодиэстеразы, обеспечивающей регуляцию продукции цГМФ, постсинтетическим окислением оксида азота. Таким образом, для лечения ИЛГ возможно использовать субстрат для синтеза NO-L-аргинина, ингибиторов фосфодиэстеразы, а также генотерапии [33].

Силденафил – мощный селективный ингибитор цГМФ-зависимой фосфодиэстеразы 5 типа, предотвращающий деградацию цГМФ, что обусловливает снижение легочного сосудистого сопротивления и перегрузки правого желудочка. К настоящему времени уже накоплены данные, демонстрирующие хорошую переносимость и эффективность силденафила в дозе 25 – 75 мг 2 – 3 раза в день у пациентов с ИЛГ, в виде улучшения гемодинамики и толерантности физических нагрузок [1, 48]. Побочные эффекты (головная боль, заложенность носа, приливы, нарушения зрения, диспепсия) отмечают редко. Показан при неэффективности другой лекар-ственной терапии.

Комбинированная терапия

Использование комбинации препаратов, воздействующих на различные патофизиологические механизмы, при ИЛГ представляется рациональным подходом. Возможно одновременное назначение двух препаратов либо присоединение второго и третьего препарата к предшествующей терапии, оказавшейся недостаточно эффективной. У пациентов с ИЛГ II и III функционального класса в контролируемых исследованиях продемонстрирована эффективность комбинированной терапии бозентаном и эпопростенолом. По сравнению с монотерапией, отмечают тенденцию к выраженному улучшению гемодинамических показателей, однако комбинированная терапия сопровождается большим количеством нежелательных побочных эффектов [49].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Предсердная септостомия

Создание небольшой перфорации в межпредсердной перегородке стали использовать для лечения пациентов с ИЛГ при наличии правожелудочковой недостаточности. Ретроспективный анализ показал, что вторичное открытие овального окна улучшает выживаемость пациентов по сравнению с теми, у кого межпредсердная перегородка была сохранена [1, 18, 50]. Создание шунта справа налево позволяет снизить среднее давление в правом предсердии, разгрузить правый желудочек, увеличить преднагрузку левого желудочка и, таким образом, сердечный выброс. В результате вмешательства наблюдают уменьшение синкопе, повышение толерантности физической нагрузки. Учитывая риск возникновения жизнеопасной артериальной гипоксемии и связанное с операцией увеличение летальности, предсердная септостомия используют при бесперспективности лекарственного лечения или как подготовительный этап перед трансплантацией легкого.

Трансплантация легких или комплекса «сердце – легкие»

У пациентов с ИЛГ проводят операцию трансплантации одного или обоих легких, комплекса «сердце – легкие» [51, 52]. В единственном проспективном неконтролируемом исследовании было показано, что 3– и 5-летняя выживаемость после проведенных трансплантаций одного или обоих легких, комплекса «сердце – легкие» у пациентов с ЛГ, в том числе ИЛГ, составила 55 и 45% соответственно [1, 33]. Результаты выживаемости после трансплантации одного или обоих легких у пациентов с ИЛГ практически одинаковы. Следовательно, в зависимости от клинической ситуации оправдано использование любого подхода. В большинстве центров предпочитают выполнять билатеральную трансплантацию легких в связи с меньшим числом послеоперационных осложнений.

9

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Galie N., Torbicki A., Barst R. et al. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension // Eur. Respir. J. 2004. V. 25. Р. 2243-2278.

2. Rich S. Primary pulmonary hypertension: executive summary / Evian, France: World Health Organization, 1998.

3. Simonneau G., Galie N., Rubin L.J. et al. Clinical classification of pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. V. 43. Suppl.12. P. 5S-12S.

4. D^,Barst R.J., Ayres S.M. et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension: results from a national prospective registry // Ann. Intern. Med. 1991. V.115. P.343-349.

5. Миронова Н.А., Чазова И.Е., Беленков Ю.Н. Факторы, определяющие прогноз у больных с первичной легочной гипертензией // Практикующий врач. 1999. 15. С.13-14.

6. McLaughlin V.V., Shilington A., Rich S. Survival in primary pulmonary hypertension: the impact of epoprostenol therapy // Circulation. 2002. 106. Р. 1477-1482.

7. Manes A., Galie N., Branzi A. Women and pulmonary arterial hypertension // Eur Respir J 2003. V.8. P.219-227.

8. Humbert M., Trembath R.C. Genetics of pulmonary hypertension: from bench to bedside // Eur. Respir. J. 2002. V. 20. P.741-749.

9. Christman B.W., McPhersan C.D, Newman J.H. et al. An imbalance between the excretion of thromboxane and prostacyclin metabolites in pulmonary hypertension // N. Engl. J. Med. 1992. V.327. P.70-75.

10. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Масенко В.П. и соавт. Эндотелиальная дисфункция у больных с легочной гипертензией // Кардиология. 1997. 10. С.25-29.

11. Чазова И.Е., Мартынюк Т.В., Масенко В.П. и соавт. Роль легких в метаболизме некоторых маркеров повреждения эндотелия в норме и при первичной легочной гипертензии // Кардиология. 2000. 8. C.13-15.

12. Eddahibi S., Humbert M., Fadel E. et al. Serоtonin transporter overexpression is responsible for pulmonary artery smooth muscle hyperplasia in primary pulmonary hypertension // J. Clin. Invest. 2001. V.108. P.1141-1150.

13. Yuan J.X., Aldinger A.M., Juhaszova M. et al. Dysfunctional voltage-gated K channels in pulmonary artery smooth muscle cells of patients with primary pulmonary hypertension // Circulation. 1998. V. 98. P.1400-1406.

14. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Масенко В.П. и соавт. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и уровень вазопрессина у больных с первичной легочной гипертонией // Тер. архив. 1998. 4. С.33-36.

15. Wagenvoort C., Wagenvoort N. Primary pulmonary hypertesion: a pathological study of the lung vessels in 156 clinically diagnosed cases // Circulation. 1970. V.42. P.1163-1184.

16. Жданов В.С., Чазова И.Е., Веселова С.П. и соавт. Клиникоморфологические аспекты первичной легочной гипертонии // Тер. архив. 1992. 3. С.112-116.

– Мухарлямов Н.М., Агранович Р.И. Клиника первично-сосудистой гипертонии малого круга кровообращения // Кардиология. 1971. 3. С.20-31.

– Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия./ Москва, «Нолидж», 1999.

– Ahearn G.C., Tapson V.F., Rebeiz A. et al. Electrocardiography to define clinical status in primary pulmonary hypertension and pulmonary arterial hypertension secondary to collagen vascular disease // Chest. 2002. V. 122. P. 524-527.

20. Sun X.G., Hansen J.E., Oudiz R.J. et al. Pulmonary function in primary pulmonary hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2003.V. 41. P. 1028-1035.

21. Bossone E., Duong-Wagner T.H., Paciocco G. et al. Echocardiographic features of primary pulmonary hypertension // J. Am. Soc. Echoicardiogr.1999. V.12. P.655-662.

22. Чазова И.Е., Паша С.П. К дифференциальной диагностике первично-сосудистой гипертонии // Тер.архив. 1995. 4. С.111-113.

23. Синицын В.Е., Чазова И.Е., Самко А.Н. и соавт. Магнитная резонансная томография сердца и магистральных сосудов у пациентов с легочной гипертонией // Тер.архив. 1995. 9. С.34-37.

24.. Ley S., Kreitzer K.F., Fink C. et al. Assessment of pulmonary hypertension by CT and MR imaging // Eur. Radiol. 2004. V.14. P.359-368.

25. Чазова И.Е., Самсонов М.Ю., Ковалева В.Ю. и соавт. Иммунологические нарушения у больных первичной легочной гипертонией // Тер.архив. 1992. 9. С.70-72.

26. Самко А.Н., Савченко А.П., Чазова И.Е. и соавт. Результаты катетеризации и рентгеноангиографическая оценка сократимости объемов сердца при первичной легочной гипертонии // Тер.архив. 1994. 9. С.62-66.

27. Беленков Ю.Н., Чазова И.Е., Флоря В.Г. и соавт. Применение спировелоэргометрической пробы у больных первичной легочной гипертонией // Кардиология. 1994. 9. С.37-40.

28. Miyamoto S., Nagaya N., Satah T. et al. Clinical correlates and prognostic significance of six-minute walk test in patients with primary pulmonary hypertension: comparison with cardiopulmonary exercise testing // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. V. 161. P.487-492.

29. Nicod P., Moser K.M. Primary pulmonary hypertension: the risk and benefit of lung biopsy // Circulation. 1989. V. 80. P. 1486-1488.

30. Badesch B.D., Abman S.H., Ahearn G.S., et al. Medical therapy for pulmonary arterial hypertension. ACCP Evidance-based guidelines for clinical practice // Chest. 2004. V.126. P.615-625.

31. Wood P. Primary pulmonary hypertension, with special reference to the vasoconstrictive factor // Br. Heart. J. 1958. V.20. P. 557-565.

32. Rich S., Brundage B.H. High– dose calcium channel-blocking therapy for primary pulmonary hypertension: evidence for long-term reduction in pulmonary arterial pressure and regression of right ventricular hypertrophy // Circulation. 1987. V. 76. P.135-141.

33. Мартынюк Т.В., Коносова И.Д., Чазова И.Е. Современные подходы к медикаментозному лечению легочной гипертензии // Consillium medicum. 2003. т.5, 5. С.293-300.

34. Galie N., Ussia G., Passarelli P. et al. Role of pharmacological tests in the treatment of primary pulmonary hypertension // Am. J. Cardiol. 1995.V.75. P.55A-62A.

35. Мареев В.Ю., Чазова И.Е., Лобова Н.М. и соавт. Особенности течения хронической недостаточности кровообращения у больных первичной легочной гипертонией // Кардиология. 1992. 5. С.5-7.

36. Матвиенко О.О., Мартынюк Т.В., Чазова И.Е. Современные представления о роли простагландинов в лечении больных легочной гипертензией // Consillium medicum. 2004. т.6, 2. C.35-47.

37. Мартынюк Т.В., Чазова И.Е., Масенко В.П. и соавт. Применение простагландина Е1 в комбинации с антагонистом кальция исрадипином у больных первичной легочной гипертензией // Кардиология. 1997. 8. С.4-9.

38. McLaughlin V.V., Gaine S.P., Barst R.J. et al. Efficacy and safety of treprostinil: an epoprostenol analogue for primary pulmonary hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2003. V. 41. P.293-299.

39. Barst R.J., McGoon M., Laughlin V.V. et al. Beraprost therapy for pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. V.41. P.2115-2125.

40. Higenbottam T., Butt A.Y., McMahon A. et al. Long-term intravenous prostaglandin (epoprostenol or iloprost) for treatment of severe pulmonary hypertension // Heart. 1998. V. 80. P.151-155.

41. Olschevski H., Simonneau G., Galie N. et al. Inhaled iloprost in severe pulmonary hypertension // N. Eng.l J. Med. 2002. V.347.P.322-329.

42. Hoeper M.M., Taha N., Bekjarova A. et al. Bosentan treatment in patients with primary pulmonary hypertension receiving non-parenteral prostanoids // Eur. Respir. J. 2003. V.35. P.330-334.

43. McLaughlin V.V., Sitbon O., Rubin L. et al. The effect of first-line Bosentan on survival of patients with primary pulmonary hypertension // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2003. V.167. P.A442.

44. Barst R.J., Rich S., Widlitz A. et al. Clinical efficacy of sitaxsentan, an endothelin-A receptor antagonist, in patients with pulmonary arterial hypertension // Chest. 2002. V.121. P.1860-1868.

45. Rubin L.J., Galie N., Badesch D.B. et al. Ambrisentan improves exercise capacity and clinical measures in pulmonary arterial hypertension // Am. J. Crit. Care Med. 2004. V.169. P.A210.

46. Pepke-Zaba J., Higenbottam T.W., Dihn-Xuan A.T. et al. Inhaled nitric oxide as a cause of selective vasodilatation in pulmonary hypertension // Lancet. 1991. V. 338. P.1173-1174.

47. Царева Н.А., Чучалин А.Г., Авдеев С.Н. и соавт. Применение ингаляции оксида азота при первичной легочной гипертензии // Российский медицинский журнал. 2001. т. 9. 1. С.35-37.

48. Ghofrani H.A., Rose F., Schermuly R.T. et al. Oral sildenafil as long-term adjunct therapy to inhaled iloprost in severe pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2003. V.42. P.158-164.

49. .Humbert M., Barst R.J., Robbins I. et al. Combination of epoprostenol and bosentan in pulmonary arterial hypertension: BREATHE-2. // Eur. Respir. J. 2004. V.24. P.353-359.

50. Sandoval J., Rothman A., Pulido T. Atrial septostomy for pulmonary hypertension // Clin. Chest. Med. 2001. V.22. P.457-460.

51. Klepetko W., Mayer E., Sandoval J. et al. Interventional and surgical modalities of treatment for pulmonary arterial hypertension // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. V.43. Suppl.12. P. 73S-80S.

52. Hertz M.I., Taylor D.O., Trulock E.P. et al. The registry of the International Society for heart and lung transplantation // J. Heart. Lung. Transplant. 2002. V. 21. P. 950-970.

document:

$pr:

version: 01-2007.1

codepage: windows-1251

type: klinrek

id: kli6804591

: 10.4. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ЛЕГКИХ

meta:

author:

fio[ru]: И.К. Волков

codes:

next:

type: dklinrek

code: III.V

Причина возникновения пороков развития легких – нарушения формирования респираторной системы плода на ранних этапах гестации. Известно, что прекращение роста бронхолегочных почек на ранних стадиях (4я неделя) приводит к агенезии одного или обоих легких; задержка развития бронхолегочных почек на 5й неделе обусловливает возникновение аплазии или гипоплазии легких.

Анатомическое и функциональное состояние легких с точки зрения правильности их формирования характеризуют следующими терминами: норма, вариант нормы, аномалия развития, порок развития. Термином «вариант нормы» обозначают незначительные отклонения структуры органа от общепринятых норм, не имеющие клинического значения. Под аномалией понимают врожденные дефекты, обычно не проявляющиеся клинически и не влияющие на функцию органа. Понятия «аномалия» и «вариант нормы» близки и отличаются лишь степенью изменений. При пороке развития функциональные нарушения и/или проявления болезни уже существуют или могут возникнуть.

Частота пороков развития у больных с хроническими заболеваниями легких неизвестна. Большинство исследователей полагают, что более 50% хронических заболеваний легких связаны с пороками развития легких.

type: dkli00126

КЛАССИФИКАЦИЯ

Согласно классификации болезней органов дыхания у детей, принятой на Совещании педиатровпульмонологов РФ (Москва, 1995), различают следующие пороки развития трахеи, бронхов, легких и легочных сосудов:

1. Пороки, связанные с недоразвитием бронхолегочных структур (агенезия, аплазия, гипоплазия легких).

2. Пороки развития стенки трахеи и бронхов:

а) распространенные пороки развития (трахеобронхомегалия, трахеобронхомаляция, синдром Вильямса – Кемпбелла, бронхомаляция, бронхиолоэктатическая эмфизема);

б) ограниченные пороки развития стенки трахеи и бронхов (врожденные стенозы трахеи, врожденная лобарная эмфизема, дивертикулы трахеи и бронхов, трахеобронхопищеводные свищи).

3. Кисты легких.

4. Секвестрация легкого.

5. Синдром Картагенера.

6. Пороки развития легочных сосудов (агенезия и гипоплазия легочной артерии и ее ветвей; артериовенозные аневризмы и свищи; аномальное (транспозиция) впадение легочных вен).

type: dkli00243

ПОРОКИ, СВЯЗАННЫЕ С НЕДОРАЗВИТИЕМ БРОНХОЛЕГОЧНЫХ СТРУКТУР

АГЕНЕЗИЯ И АПЛАЗИЯ ЛЕГКИХ

Агенезия – отсутствие легкого вместе с главным бронхом. Аплазия – отсутствие ткани легкого при наличии рудиментарного главного бронха. Возможно недоразвитие как всего легкого, так и отдельных его долей. У 50 – 60% пациентов агенезия и аплазия легкого сопровождается пороками развития других органов: диафрагмальной грыжей, дефектами позвонков и ребер, пороками сердца, мочеполовой системы.

Первые признаки этого порока легких проявляются в раннем возрасте отставанием физического развития. Грудная клетка на стороне поражения уплощена, выявляется сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону, часто формируется деформация концевых фаланг пальцев. Характерно ослабление дыхания, выраженное смещение средостения в больную сторону, одышка, пролабирование здорового легкого через переднее средостение (медиастинальная легочная грыжа). Диагноз подтверждается методами лучевой диагностики (рис. 10-13) и бронхоскопии.

path: pictures/10-13a.png

path: pictures/10-13b.png

Рисунок 10-13. Обзорная рентгенограмма грудной клетки (a) и бронхограмма правого легкого (b) ребенка 6 лет с аплазией правого легкого. Отсутствует бронхиальное дерево правого легкого, имеется лишь правый главный бронх.

Назад к карточке книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"