Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"

Автор книги: А. Чучалин

сообщить о нарушении

Текущая страница: 77 (всего у книги 191 страниц)

Воспаление характеризуется активацией тучных клеток, повышением количества активированных эозинофилов, увеличением числа Т-лимфоцитов – естественных киллеров, экспрессирующих инвариантный рецептор Т-клеток (iNKT-клетки) и Т-хелперов 2-го типа, которые освобождают медиаторы, способствующие проявлению симптомов. Структурные клетки бронхов, продуцируя воспалительные медиаторы, способствуют персистенции воспалительного процесса в дыхательных путях.

В бронхиальном дереве у больных астмой выявляются тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, дендритные клетки, макрофаги и нейтрофилы (табл. 8-28).

Тучные клетки слизистой оболочки дыхательных путей высвобождают бронхоконстрикторные медиаторы (гистамин, цистениловые лейкотриены, простагландины D2) [163]. Эти клетки активируются как аллергенами через высокоаффинные IgE-рецепторы, так и осмотическими стимулами (этот механизм вызывает бронхоконстрикцию, индуцируемую физической нагрузкой). Установлено, что увеличение числа тучных клеток в гладкомышечной мускулатуре бронхов ассоциировано с бронхиальной гиперреактивностью [164].

Таблица 8-28. «Воспалительные» клетки и их роль в развитии БА

Тип клеток

Патофизиологическая роль

Тучные клетки

Секреция бронхоконстрикторных медиаторов (гистамин, цистениловые лейкотриены, простагландины D2)

Эозинофилы

Высвобождение основных протеинов, повреждающих эпителий.

Секреция факторов роста, участвующих в ремоделировании бронхиальной стенки

Тлимфоциты

Высвобождение цитокинов (ИЛ4, ИЛ5, ИЛ9, ИЛ13), способствующих развитию эозинофильного воспаления и продукции иммуноглобулина Е Влимфоцитами

Дендритные клетки

Захват аллергенов с поверхности бронхов и их перенос в региональные лимфатические узлы.

Стимуляция продукции Тхелперов 2го типа из их предшественников

Макрофаги

Высвобождение различных медиаторов воспаления и цитокинов

Нейтрофилы

Роль неясна. Количество нейтрофилов возрастает при тяжелой астме и у курящих больных. Увеличение их числа может быть следствием глюкокортикоидной терапии

Эозинофилы присутствуют в большом количестве в бронхах. Они секретируют основные протеины, которые могут повреждать эпителиальные клетки дыхательных путей. Эти клетки также способны высвобождать факторы роста и участвовать в развитии ремоделирования бронхиальной стенки [165].

Т-лимфоциты, присутствующие в значительном количестве в дыхательных путях, продуцируют ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-9 и ИЛ-13, которые способствуют эозинофильному воспалению и продукции иммуноглобулина Е В-лимфоцитами [166]. Увеличение активности Т-хелперов 2-го типа может быть частично связано с уменьшением регуляторных Т-клеток, которые в норме подавляют Т-хелперы 2-го типа. Показано, что в бронхоальвеолярном лаваже у больных БА увеличено содержание iNKT-клеток, которые высвобождают большое количество ИЛ-4 и интерферона гамма. Предполагается, что они участвуют в развитии воспаления дыхательных путей [167].

Дендритные клетки захватывают аллергены с поверхности бронхов и переносят их в региональные лимфатические узлы, где они взаимодействуют с регуляторными Т-клетками. Это стимулирует образование Т-хелперов 2-го типа из их предшественников [168].

Количество макрофагов в бронхиальной стенке увеличивается. Они могут активироваться аллергенами через низкоаффинные IgE-рецепторы, секретируя медиаторы воспаления и цитокины, которые способствуют развитию воспаления [169].

У больных тяжелой астмой и у курящих астматиков увеличивается число нейтрофилов в бронхах и мокроте, но патофизиологическая роль этих клеток до сих пор не установлена. Более того, не исключено, что увеличение их числа может быть связано с глюкокортикостероидной терапией [170]. Предполагается, что нейтрофилы играют роль при обострении БА, тяжелом течении болезни, стероидной резистентности, летальных исходах.

В развитии астмы принимают участие структурные клетки дыхательных путей (табл. 8-29).

Клетки бронхиального эпителия в ответ на раздражающее воздействие факторов окружающей среды выделяют множество воспалительных протеинов и освобождают цитокины, хемокины и липидные медиаторы. На эпителиальные клетки действуют вирусы, поллютанты и ингаляционные аллергены. Гладкомышечные клетки бронхов влияют на эпителий посредством секреции провоспалительных медиаторов [171].

Эндотелиальные клетки сосудов бронхов принимают участие в переходе воспалительных клеток из кровотока в просвет бронхов.

В процесс бронхиального ремоделирования вовлечены фибробласты и миофибробласты, которые продуцируют соединительнотканные компоненты, такие как коллагены и протеогликаны.

Таблица 8-29. Структурные клетки бронхиального дерева, участвующие в развитии воспаления дыхательных путей при астме

Тип клеток

Патофизиологическая роль

Эпителиальные клетки бронхов

Высвобождение ИЛ6, ИЛ8, ГMКСФ, ИЛ18, ФНОα, липидных медиаторов

Гладкомышечные клетки бронхов

Выделение множества воспалительных протеинов: цитокинов, хемокинов

Эндотелиальные клетки

Высвобождение ИЛ8, ИЛ5, ГМКСФ

Переход воспалительных клеток из кровотока в просвет бронхов

Фибробласты и миофибробласты

Синтез соединительнотканных компонентов (коллагены и протеогликаны), участвующих в ремоделировании дыхательных путей

Продукция факторов роста тучных и стволовых клеток, ИЛ 8, ГMКСФ

Нервные волокна

Высвобождение воспалительных нейропептидов (субстанция Р, нейрокинин А, нейрокинин В, пептид, связанный с геном кальцитонина (CGRP), вазоактивный интестинальный пептид (VIP)

В патогенезе астмы также имеет значение нарушение иннервации бронхов. Холинергические нервы могут рефлекторно активироваться триггерами и вызывать бронхоконстрикцию и гиперсекрецию слизи. На чувствительные нервы воздействуют медиаторы воспаления, которые вызывают кашель и дискомфорт в грудной клетке. Кроме того, они могут высвобождать воспалительные нейропептиды [172].

В настоящее время известны более 100 различных медиаторов, которые вовлечены в процесс воспаления при астме. К ключевым медиаторам при астме относятся хемокины, цистениловые лейкотриены, цитокины, гистамин, оксид азота и простагландин D2 (табл. 8-30).

Таблица 8-30. Ключевые медиаторы при астме

Медиатор

Патофизиологическая роль

Хемокины выделяются преимущественно эпителиальными клетками бронхов [173]

Эотаксин

Селективное воздействие на эозинофилы, их накопление в очаге воспаления

Тимусактивирующие регуляторные хемокины (TARC) и относящиеся к макрофагам хемокины (MDС)

Накопление Тхелперов 2го типа

Цистениловые лейкотриены

ЛТС4

Бронхоконстрикция

ЛТД4

Повышение секреции слизи в бронхиальном дереве

ЛТЕ4

Вазоконстрикция, повышение сосудистой проницаемости

Простагландин D2

Бронхоконстрикция

Привлечение Тхелперов 2го типа в дыхательные пути

Увеличение сосудистой проницаемости

Гистамин

Развитие бронхоспазма и воспалительной реакции

Оксид азота (NO)

Вазодилатация

Цитокины

ИЛ1β, ФНОα

Усиление воспалительной реакции, клеточной пролиферации

ГМКСФ

Увеличение продолжительности жизни эозинофилов в дыхательных путях

ИЛ4

Дифференцировка Тхелперов 2го типа, образование иммуноглобулина E

ИЛ5

Дифференцировка и увеличение продолжительности жизни эозинофилов

ИЛ13

Участие в образовании иммуноглобулина E

Хемокины, выделяясь главным образом эпителиальными клетками бронхов, играют важную роль в накоплении воспалительных клеток в дыхательных путях [173]. Эотаксин вызывает накопление преимущественно эозинофилов, в то время как тимусактивирующие регуляторные хемокины (TARC) и относящиеся к макрофагам хемокины (MDС) способствуют накоплению Т-хелперов 2-го типа.

Цистениловые лейкотриены являются потенциальными бронхоконстрикторами и провоспалительными медиаторами, которые выделяются главным образом тучными клетками и эозинофилами. Это единственный вид медиаторов, ингибирование которых связано с улучшением легочной функции и уменьшением выраженности симптомов астмы [174], что было показано при использовании антилейкотриеновых препаратов. Простагландин D2 обладает бронхоконстрикторными свойствами. Он продуцируется преимущественно тучными клетками и участвует в накоплении Т-хелперов 2-го типа в дыхательных путях.

Гистамин высвобождается из тучных клеток и способствует бронхоконстрикции и накоплению воспалительных клеток в дыхательных путях.

Оксид азота (NO), сильный вазодилататор, продуцируется главным образом индуцибельной NO-синтазой в эпителиальных клетках бронхов [175]. Он определяется у больных БА в выдыхаемом воздухе и является маркером воспаления дыхательных путей, который может использоваться для диагностики астмы и оценки эффективности противовоспалительной терапии [176].

Цитокины обусловливают воспаление дыхательных путей при астме и определяют ее тяжесть [177]. К ключевым цитокинам относятся ИЛ-1бета и ФНО-a, которые усиливают воспалительный ответ, а также ГM-КСФ, который пролонгирует выживание эозинофилов в бронхах. К цитокинам, связанным с Т-хелперами 2-го типа, относятся ИЛ-5, ИЛ-13 и ИЛ-4 (см. табл. 8-30).

В бронхах у больных астмой, помимо воспалительных процессов, присутствуют характерные структурные изменения, часто описываемые как ремоделирование бронхов (cубэпителиальный фиброз, увеличение гладких мышц, образование новых сосудов, повышение количества бокаловидных клеток и размера субмукозных желез). Некоторые из них связаны с тяжестью заболевания и могут приводить к частично необратимому сужению дыхательных путей [178, 179]. Указанные нарушения, возможно, являются результатом процессов репарации в ответ на хроническое воспаление.

Субэпителиальный фиброз формируется в результате отложения коллагеновых волокон и протеогликанов в подслизистую мембрану и обнаруживается у больных БА, в том числе и у детей. Его выраженность может уменьшаться под влиянием лечения. Фиброз, с отложением коллагена и протеогликанов, обнаруживается и в других слоях бронхиальной стенки.

Масса гладкомышечной мускулатуры бронхов увеличивается из-за гипертрофии (увеличения размера отдельных клеток) и гиперплазии (увеличения количества клеток). Это способствует увеличению толщины бронхиальной стенки [180]. Выраженность указанного процесса пропорциональна тяжести заболевания, и он может быть опосредован воспалительными медиаторами, такими как факторы роста.

Кровеносные сосуды бронхиальной стенки пролиферируют под влиянием сосудистого эндотелиального фактора роста. Это способствует увеличению толщины бронхиальной стенки.

Слизистая гиперсекреция происходит вследствие повышения числа бокаловидных клеток в эпителии бронхов и увеличения размера подслизистых желез.

Сужение бронхов представляет собой заключительный этап, приводящий к развитию симптомов астмы; оно возникает в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки, дискринии и ремоделирования дыхательных путей.

Основным механизмом нарушения бронхиальной проходимости является сокращение гладкомышечной мускулатуры бронхов в ответ на действие множества бронхоконстрикторных медиаторов и нейротрансмиттеров. Этот процесс полностью обратим под действием бронходилататоров.

Отек бронхиальной стенки происходит вследствие повышения проницаемости сосудов в ответ на действие воспалительных медиаторов. Это имеет особое значение при развитии обострений заболевания.

Утолщение бронхов обусловлено структурными изменениями. Особую значимость этот процесс приобретает при более тяжелом течении заболевания, когда не наблюдается полной обратимости под действием проводимой терапии.

Гиперсекреция слизи может приводить к закупорке просвета бронхов слизистыми пробками. Это происходит из-за повышения слизистой секреции и воспалительной экссудации.

Бронхиальная гиперреактивность является важной патофизиологической особенностью БА, а также характеризуется сужением бронхов у больных астмой в ответ на стимулы, которые не вызывают этого у здоровых людей. Бронхоспазм приводит к вариабельному ограничению бронхиальной проходимости и интермиттирующим симптомам. Бронхиальная гиперреактивность связана с воспалением и восстановительными процессами в бронхиальной стенке; она частично обратима под воздействием терапии. Механизмы ее развития изучены недостаточно.

Установлено, что избыточное сокращение гладкомышечной мускулатуры бронхов может происходить из-за увеличенного объема и/или сократимости гладкомышечных клеток бронхов [181]. Десинхронизация сокращения гладких мышц приводит к избыточному сужению бронхов и исчезновению максимального плато бронхоспазма, которое обнаруживается в нормальной бронхиальной стенке при вдыхании бронхоконстрикторных препаратов [182].

Утолщение бронхиальной стенки вследствие отека и структурных изменений увеличивает степень сужения бронхов при сокращении гладкомышечной мускулатуры за счет изменения геометрии бронхов [183]. В процессе воспаления могут быть затронуты чувствительные нервы, что приводит к избыточной бронхоконстрикции в ответ на стимуляцию нервов.

Обострения астмы могут развиваться в результате воздействия триггеров: аллергенов, вирусов, поллютантов, физической нагрузки, изменений погоды и др. [184, 185]. Наиболее продолжительные ухудшения самочувствия связаны обычно с вирусной инфекцией верхних дыхательных путей (особенно риновирусной инфекцией и респираторно-синцитиальной вирусной инфекцией) [186], а также воздействием аллергенов, что увеличивает воспалительный процесс в нижних отделах респираторного тракта, который может персистировать в течение нескольких дней или недель.

Механизмы, принимающие участие в ухудшении астматических симптомов ночью, изучены не до конца. Они могут быть опосредованы циркадными ритмами циркулирующих гормонов (адреналин, кортизол и мелатонин) и нейрогенными механизмами (изменение тонуса холинергической нервной системы). Отмечалось нарастание воспаления дыхательных путей в ночное время. Не исключено, что это является отражением снижения эндогенных противовоспалительных механизмов [187].

У некоторых больных тяжелой астмой наблюдается прогрессирующее ограничение воздушного потока, которое неполностью обратимо под воздействием проводимой противоастматической терапии. Вероятно, это может быть обусловлено структурными изменениями (ремоделированием) бронхов при астме [188].

Причины, по которым у некоторых пациентов развивается астма, трудно поддающаяся лечению и относительно нечувствительная к эффектам ГКС, остаются невыясненными. Наиболее часто это связано с плохим выполнением врачебных назначений, психологическими и психиатрическими нарушениями. Однако в некоторых случаях значение имеют и генетические факторы. У многих больных астма, трудно поддающаяся лечению, отмечалась с самого начала терапии, а не развивалась из легких форм. У таких пациентов в результате тяжелой бронхиальной обструкции наблюдались гиперинфляция и образование «воздушных ловушек». Несмотря на сходство с другими формами астмы, при этом варианте заболевания выявлялись увеличение числа нейтрофилов, поражения мелких бронхов и выраженные структурные изменения [189].

КУРЕНИЕ И АСТМА

Курение затрудняет контроль над астмой, в результате чего увеличивается частота обострений и госпитализаций, быстрее развивается прогрессивное ухудшение легочной функции и увеличивается риск летального исхода [190]. Для курящих пациентов характерны преимущественно нейтрофильное воспаление и слабый ответ на глюкокортикоидную терапию. В последние годы появились сообщения о снижении под влиянием курения и свободных радикалов активности деацетилазы гистонов, являющейся мишенью для действия стероидов. Это может уменьшать тормозящее влияние ГКС на транскрипцию «воспалительных» генов.

Патоморфологические изменения в бронхиальном дереве и легких более подробно описаны в подразделе 4.1.

type: dkli00148

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Основными изменениями в бронхиальном дереве, приводящими к сужению его просвета, являются сокращение гладкой мускулатуры стенки бронха, отек дыхательных путей, увеличение толщины стенки бронха и гиперсекреция слизи. Оценку этих изменений производят с помощью исследования функции легких, бронходилатационных и бронхопровокационных тестов, определяя таким образом нарушение проходимости бронхиального дерева и степень обратимости этих изменений, а также бронхиальную гиперреактивность. Подробнее описание патофизиологических изменений и их диагностику см. в подразделе 4.1.

type: dkli00186

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЗАБОЛЕВАНИЯ

АНАМНЕЗ

Основными симптомами болезни являются хрипы, чувство стеснения в грудной клетке и одышка. Эти симптомы часто имеют связь с физической нагрузкой, воздействием аллергенов или вирусной инфекцией. Изменения интенсивности проявлений симптомов (что является весьма характерным для бронхиальной астмы) могут наблюдаться ото дня ко дню, но могут быть и в течение дня. Существуют формы болезни, когда время развития симптомов может исчисляться минутами. Симптомы болезни могут быть значительно менее яркими. В течение длительного времени болезнь может проявляться только ощущением заложенности в грудной клетке или одышкой при физической нагрузке. При этом эти симптомы не являются патогномоничными для болезни, поэтому необходима всесторонняя тщательная оценка состояния. Кашель может быть основным симптомом заболевания, причем чаще такой вариант (кашлевой вариант астмы) наблюдается у детей. Если кашель является проявлением астмы, почти всегда можно установить связь появления симптома и воздействия физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов, аллергенов или респираторной инфекции. Бронхолитическая и противовоспалительная терапия при этом оказывает значительное облегчающее действие. Отделение мокроты при кашле бывает редко, не являясь значимым признаком, однако в отдельных случаях может вносить значимую роль в клиническую картину заболевания. Тем не менее выраженная продукция мокроты заставляет проводить дифференциальный диагноз. В определении симптомов как маркеров астмы может помочь наличие других аллергических заболеваний (аллергический ринит, дерматит). Синдром постнагрузочного бронхоспазма – появление бронхиальной обструкции после выполненной физической нагрузки. Этот синдром долгое время может быть единственным проявлением БА, однако в дальнейшем, как правило, появляются и другие признаки болезни.

Обычно клиническая картина астмы такова, что диагноз может быть установлен только на основании сбора анамнеза. Тем не менее нередким бывает факт ошибочного определения болезни как острого или обострения хронического бронхита, особенно при наличии стертой клинической картины болезни. Важнейшим фактором установления правильного диагноза является не обнаружение причинно-следственных связей, а поиск причины респираторных симптомов и снижение до минимума необоснованного установления диагноза бронхита, острого или хронического. Отдельная глава в диагностике заболевания – случаи внезапного ухудшения состояния, нередко требующие оказания неотложной помощи. При этом необходимо произвести тщательный поиск провоцирующего обстоятельства или агента, как например, аспирина или других препаратов или веществ, содержащих салицилаты или сульфиты. При оценке тяжести заболевания следует учитывать и сопутствующую патологию, в частности состояние верхних дыхательных путей и гастроэзофагеальный рефлюкс, которые нередко способны объяснить персистенцию клинической картины [191].

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Физикальное обследование является важной частью процесса установления диагноза и мониторирования состояния и в то же время может не выявлять никаких патологических изменений. Если бронхиальная обструкция значима, то возможны внешние признаки гиперинфляции, вовлечения дополнительной мускулатуры в акт дыхания, при перкуссии – «коробочный» звук, при аускультации – масса сухих разнокалиберных хрипов, которые при нарастании тяжести состояния могут уменьшаться вплоть до полного отсутствия при астматическом статусе (слишком низкая скорость воздушного потока не создает аускультативные феномены; при этом также резко ослабевают и дыхательные шумы). В состоянии полной ремиссии физикальные изменения могут полностью отсутствовать. В большинстве случаев при неполностью контролируемой астме выслушиваются сухие хрипы. При отсутствии таковых необходимо попросить пациента сделать форсированный выдох, при котором могут появляться хрипы, не слышные при обычном дыхании. Обнаружение полипов в носу, постназальный затек, констатация ожирения могут дать дополнительную диагностическую информацию.

ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Диагностика бронхиальной астмы заключается в выявлении обратимой бронхиальной обструкции и признаков гиперреактивности бронхов. Рентгенологическое исследование может выявить признаки гиперинфляции при тяжелой обструкции, но может и не показать никаких патологических изменений. Исследование уровня IgЕ сыворотки крови, накожное аллергологическое тестирование, выявление эозинофилии в крови и мокроте могут свидетельствовать об атопии, но не являются диагностическим маркером БА. Проводятся попытки ввести в практику исследование индуцированной мокроты с определением в ней клеточных элементов (эозинофилы) и медиаторов воспаления (эозинофильный катионный пептид, другие цитокины) [192, 193], однако в практической деятельности эти тесты не несут ощутимой пользы.

Менее инвазивным, а потому более легко выполняемым является исследование веществ в выдыхаемом воздухе, в частности оксида азота (NO). Уровень NO более 16 ppb характерен для бронхиальной астмы и обладает высокой чувствительностью и специфичностью [194]. В то же время NO крайне чувствителен к терапии ГКС, и даже небольшие дозы ИГКС, не приводящие к контролю заболевания, могут нормализовать уровень NO [195], в связи с чем NO мало пригоден для мониторирования заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Во многих случаях диагностика бронхиальной астмы не представляет затруднений. Однако в практической деятельности врач нередко охотно устанавливает диагноз БА при любом свойственном ей симптоме (сухие хрипы, одышка, ночной кашель), а с другой стороны – может длительное время рассматривать больного БА как страдающего бронхитом, что ведет к слишком поздней диагностике болезни и позднему назначению лечения.

В настоящее время в дифференциально-диагностическом списке можно насчитать около 60 заболеваний и состояний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз [196]. На практике обычно проводится дифференциальная диагностика с немногими, самыми распространенными заболеваниями, сопровождающимися сходной клинической картиной:

–хронический риносинусит;

–гастроэзофагеальный рефлюкс;

–повторные вирусные инфекции нижних дыхательных путей;

–муковисцидоз;

–бронхолегочная дисплазия;

–туберкулез;

–пороки развития, обусловливающие сужение внутригрудных дыхательных путей;

–аспирация инородного тела;

–синдром первичной цилиарной дискинезии;

–иммунодефицит;

–врожденный порок сердца;

–гипервентиляционный синдром и панические атаки.

Обструктивный синдром у курящего 50-летнего человека, никогда не страдавшего аллергическими болезнями, укажет на возможную ХОБЛ; стридорозное дыхание и характерная кривая при исследовании функции легких, указывающая на внелегочную обструкцию, заставят искать препятствие току воздуха на уровне трахеи или гортани. Ночной кашель может быть проявлением постназального затека и/или гастроэзофагеального рефлюкса. Одышка может быть проявлением застойной сердечной недостаточности, а чувство нехватки воздуха, тяжести в груди при отсутствии объективных признаков соматической патологии заставит врача заподозрить гипервентиляционный синдром. Высокое содержание IgЕ в сыворотке крови, высокая эозинофилия крови и мокроты требуют проведения дифференциальной диагностики с грибковым поражением легких и некоторыми васкулитами. Респираторные инфекции, перенесенные в детском возрасте, указание на воздействие токсических газов, наличие системного заболевания позволяют заподозрить бронхиолит. Рецидивирующее гнойное воспаление в сочетании с обструктивным синдромом может быть признаком муковисцидоза (у молодых пациентов) или бронхоэктатической болезни. Рентгенологические изменения, нехарактерные для БА, должны заставить рассматривать клиническую картину как синдром при другой патологии. Следует подчеркнуть, что в пожилом возрасте БА редко дебютирует, что вынуждает искать другие причины астмоподобных симптомов (например, патология верхних дыхательных путей, ГЭРБ, прием ингибиторов АПФ, застойная сердечная недостаточность).

type: dkli00187

КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Современная классификация БА, приведенная ниже, касается в первую очередь степени тяжести заболевания [197].

Интермиттирующая

Симптомы реже 1 раза в неделю

Обострения кратковременные

Ночные симптомы ≤ 2 раз в месяц

– ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80% от должных

– Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ < 20%

Легкая персистирующая

Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы > 2 раз в месяц

– ОФВ₁ или ПСВ ≥ 80% от должных

– Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ < 20 – 30%

Среднетяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно

Обострения могут нарушать активность и сон

Ночные симптомы > 1 раза в неделю

Ежедневное использование ингаляционных бета₂-агонистов короткого действия

– ОФВ₁ или ПСВ 60 – 80% от должных

– Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ > 30%

Тяжелая персистирующая

Симптомы ежедневно

Частые обострения

Частые ночные симптомы бронхиальной астмы

Ограничение физической активности

– ОФВ₁ или ПСВ ≤60% от должных

– Вариабельность ПСВ или ОФВ₁ > 30%

В то же время в последнем пересмотре Глобальной стратегии лечения и профилактики БА [198] введено понятие контроля болезни. Считается, что понятие контроля является более прогрессивным классификационным признаком, чем степень тяжести. Ниже приводится классификация БА по степени контроля (табл. 8-31).

Таблица 8-31

Характеристики

Контролируемая БА (все перечисленное)

Частично контролируемая БА (наличие любого проявления в течение 1 нед)

Неконтролируемая БА

Дневные симптомы

Нет (≤ 2 в неделю)

> 2 в неделю

Наличие 3 или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели

Ограничение активности

Нет (≤ 2 в неделю)

Есть – любой выраженности

Ночные симптомы/пробуждения

Нет

Есть – любой выраженности

Потребность в препаратах неотложной помощи

Нет (≤ 2 в неделю)

> 2 в неделю

Показатели функции легких (ПСВ или ОФВ ₁)

Норма

< 80% от должного (или от наилучшего показателя для данного пациента, если такой показатель известен)

Обострения

Нет

1 или более в год

1 в течение любой недели

Однако в Российской Федерации, как было заявлено на совещании экспертов Российского респираторного общества (Заседание экспертов РРО, 2007, неопубликованные данные), классификация по степени тяжести будет сохранена, так как с ней связаны социальные, финансовые и организационно-медицинские обстоятельства.

Классификация БА по форме заболевания, причинному агенту болезни подвергается как признанию, так и критике. В нашей стране принято разделять астму на аллергическую (выявлены маркеры аллергии, имеется причинно-следственная связь) и неаллергическую (при наличии болезни аллергический фактор не найден, нет признаков аллергического процесса). Кроме того, выделяют профессиональную БА и аспириновую БА (непереносимость аспирина и других НПВП, часто сочетание с полипозом носа). Постнагрузочный бронхоспазм не является отдельной классификационной формой болезни, а представляет собой синдром как одно из проявлений БА.

Ряд пациентов с БА могут демонстрировать развитие необратимой бронхиальной обструкции. Это может быть связано с сопутствующей ХОБЛ [199], а также с ремоделированием стенки мелких бронхов, заключающемся в отложении коллагена, ангионеогенеза, гипертрофии гладкой мускулатуры и подслизистых желез [200]. Причины этого феномена до конца не ясны, видимо, лежат в генетической предрасположенности и в настоящее время интенсивно изучаются.

type: dkli00188

ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Основной задачей терапии является установление длительного контроля над заболеванием, а не просто симптоматическое лечение. Рекомендации по лечению сконцентрированы вокруг 4 основных аспектов: 1) использование показателей функции внешнего дыхания как объективного отражения степени тяжести течения и мониторирования ответа на терапию; 2) идентификация и элиминация факторов, усугубляющих симптомы, провоцирующие обострение и поддерживающие воспаление дыхательных путей; 3) адекватное фармакологическое лечение для устранения бронхоконстрикции, предотвращения и устранения воспаления дыхательных путей; 4) достижение партнерских отношений между пациентом и врачом. Вопросы достижения партнерства и обучения больных представлены в разделе 18.

ФАРМАКОТЕРАПИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Фармакотерапия бронхиальной астмы подразделяется на два класса препаратов: препараты короткого действия для купирования симптомов, которые устраняют симптомы острой бронхоконстрикции, и препараты для длительного контроля заболевания, которые при регулярном применении улучшают контроль астмы в целом. Наиболее эффективными и часто используемыми короткодействующими препаратами для купирования симптомов являются агонисты бета-адренорецепторов, такие, как сальбутамол, фенотерол. Другими представителями этой группы являются антихолинергический препарат ипратропиума бромид и метилксантин теофиллин. Все эти препараты увеличивают просвет бронхов путем расслабления гладкой мускулатуры дыхательных путей. Наиболее эффективными и часто применяемыми препаратами для длительного контроля заболевания являются ИГКС, чей положительный эффект объясняется противовоспалительной активностью. Группа препаратов, контролирующих БА, включает антагонисты лейкотриеновых рецепторов и так называемые ингибиторы дегрануляции тучных клеток, такие как кромогликат или недокромил. Граница между препаратами для купирования симптомов и для контроля заболевания иногда не столь отчетливо выражена. Теофиллин обладает умеренным противовоспалительным действием, а будесонид, ингаляционный кортикостероид, вызывает умеренную бронходилатацию. Аналогичным образом два длительно действующих агониста бета-адренорецепторов (ДДБА), сальметерол и формотерол, эффективно улучшают контроль астмы при регулярном применении в комбинации с ИГКС. И, наконец, было показано, что терапия гуманизированными моноклональными анти-IgE-антителами эффективна при лечении тяжелой стероидозависимой БА.

Таблица 8-32. Ступенчатый подход к терапии бронхиальной астмы