Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 120 (всего у книги 191 страниц)
Синдром Каплана
Лекарственно-индуцированный пневмонит
Легочные сосуды
Легочный васкулит
Лимфоидная ткань
Лимфоидная гиперплазия
Наиболее характерными для РА внесуставными проявлениями, локализованными в респираторной системе, считают плеврит (нередко как проявление полисерозита), ревматоидные узелки и ревматоидный васкулит [16]. Поражение легких при РА часто сочетается с поражением сердечнососудистой системы и инфекцией.
Симптомы со стороны верхних отделов респираторного тракта: охриплость голоса, боль с иррадиацией в уши, дисфагия, ощущение напряжения в горле при глотании и разговоре, чувство инородного тела в горле, одышка – могут быть связаны с собственно суставной патологией редкой локализации – в области перстневидночерпаловидных суставов гортани. Больных может беспокоить затруднение дыхания, которое усиливается по ночам. При ларингоскопии выявляют воспалительный отек черпаловидных хрящей и голосовых складок. При длительном течении артрита может развиться анкилоз и паралич одной или обеих голосовых складок. В редких случаях проблемы с дыханием и осиплость голоса могут быть обусловлены не только артритом, но и парезом возвратного нерва гортани в результате ревматоидного васкулита или развития ревматоидных узелков на голосовых складках.
ПЛЕВРИТ ПРИ РА
Плеврит – самое частое поражение легких, встречаемое при РА, выявляется на аутопсии в 50% случаев [16]. Он может встретиться на разных этапах заболевания, включая самые ранние – до развития суставного синдрома. Клинически плеврит протекает малосимптомно, редко бывает значительно выраженным. Двусторонняя локализация отмечается примерно у 25% больных. Выпот обычно бывает небольшим, изредка наблюдается односторонний значительный экссудат. Субклиническое персистирующее течение плеврита может приводить к развитию плевральных сращений. Течение плеврита при РА в целом благоприятное. У трети больных плеврит ассоциируется с ИЗЛ.
Плевральный выпот может иметь характер транссудата с низким цитозом, но чаще он имеет признаки экссудата с высоким цитозом, высокой концентрацией белка и повышенным уровнем лактатдегидрогеназы. В выпоте преобладают лимфоциты, иногда с небольшой примесью эозинофилов. Характерно низкое содержание глюкозы, что обусловлено сниженным ее транспортом через воспаленную плевру (табл. 11-17). Эта особенность присуща РА и отмечается в экссудатах другой локализации (перикардиальной, синовиальной). Иммунологические характеристики плеврального экссудата напоминают синовиальный экссудат – уровень гемолитического комплемента снижен, положительны реакции на РФ, выявляются циркулирующие иммунные комплексы и нейтрофилы, фагоцитировавшие иммунные комплексы.
Таблица 11-17. Характеристика экссудата при ревматоидном плеврите
Реакция
кислая, pH < 7,0
Содержание белка
>4 г/л (30–35 г/л)
Лейкоциты
<5,0x10 9/л
Концентрация глюкозы
низкая, иногда <1,4 ммоль/л
Плеврит при РА не всегда обусловлен основным заболеванием. Необходима настороженность в отношении инфекционных осложнений (туберкулез, эмпиема), а также метастатического процесса.
РЕВМАТОИДНЫЕ УЗЕЛКИ ПРИ РА
Ревматоидные узелки – самое частое внесуставное проявление РА – встречаются примерно у 10 – 20% больных. Обычно узелки формируются в подкожной клетчатке, особенно в местах, подверженных давлению и травматизации. Гистологически узелок представляет фокус фибриноидного некроза, окруженного палисадообразно расположенными гистиоцитами. Постепенно узелок подвергается гранулематозной трансформации с формированием наружного слоя из фиброзной соединительной ткани, содержащей лимфоциты и фибробласты.
Ревматоидные узелки в легких обнаруживаются редко (1 – 2%). Легочная паренхима вовлекается в генерализованный процесс образования ревматоидных узелков у больных с классическим полиартритом и высоким уровнем РФ, преимущественно у мужчин. Единичные или множественные узелки могут образовываться в легких или плевре, размеры их варьируют от нескольких мм до нескольких см. Наиболее типичное расположение – субплевральное, нередко в верхних отделах легких. Как правило, они не сочетаются с экссудативным плевритом и поражением интерстиция. В редких случаях происходит распад или нагноение ревматоидного узелка, что сопровождается образованием небольших каверн и кровохарканьем, а при субплевральной локализации – развитием спонтанного пневмоторакса. Ревматоидные узелки могут подвергаться обратному развитию независимо от лечения. В редких случаях узелки в легких развиваются до появления артрита. При возникновении единичного узла проводится дифференциальный диагноз с опухолями, туберкулезом и инфекцией. В диагностически трудных случаях проводится биопсия легкого, при гистологическом исследовании выявляется типичная картина ревматоидного узелка с фибриноидным некрозом в центре.
Синдром Каплана – своеобразное узловое поражение легких, выявляемое у 25% больных РА, сочетающимся с пневмокониозом. Синдром Каплана часто сочетается с появлением периферических ревматоидных узелков и высокими титрами РФ. Фактором риска является работа в угольных шахтах, реже – контакт с силикатной или асбестовой пылью. Заболевание характеризуется образованием множественных округлых образований по периферии легких диаметром 0,5 – 5 см, имеющих структуру ревматоидной гранулемы. Клиническое течение малосимптомное (кашель, одышка, боли в грудной клетке). Узелки в легких часто распадаются с образованием полостей и кальцифицируются. ФВД значительно не нарушается.
ИЗЛ ПРИ РА
ИЗЛ у большинства больных РА развивается на фоне поражения суставов, редко оба синдрома развиваются одновременно, еще реже болезнь дебютирует ИЗЛ (чаще НИП). Клинически очевидное ИЗЛ выявляется в 2 – 6% случаев, при использовании КТВР – в 10 – 47% [17]. По результатам исследования БАЛ признаки альвеолита определяются у половины больных с ранним РА.
Клинические проявления неспецифичны. Наиболее общим симптомом бывает нарастающая одышка и непродуктивный кашель. В связи с тем, что суставной синдром часто ограничивает физическую активность больных, одышка может проявляться поздно. Рестриктивное нарушение ФВД с нормальным отношением ОФВ1/ФЖЕЛ и снижением DLСО является типичным функциональным паттерном, однако могут выявляться и смешанные рестриктивнообструктивные нарушения. Снижение DLСО может быть связано с поражением легочных сосудов, особенно у больных с нормальным легочным объемом. Было отмечено, что DLCO менее 54% от должного является высокочувствительным предиктором прогрессирования ИЗЛ при РА.
При проведении немногочисленных специальных исследований, включавших КТВР и биопсию легкого, было показано, что при РА встречаются различные гистологические варианты ИЗЛ: ОИП, НИП, а также организующаяся пневмония. Полагают, что распределение гистологических вариантов ИЗЛ при РА отличается от других СЗСТ с преобладанием паттерна ОИП, а не НИП, но некоторые авторы более часто выявляют НИП. Кроме того, выявлялся паттерн РБИЗЛ, а в редких случаях – острая интерстициальная пневмония с диффузным альвеолярным повреждением. Характерной гистологической чертой ИЗЛ при РА является лимфоидная гиперплазия, которая обнаруживается у большинства больных. Других существенных гистологических отличий при сравнении с идиопатическими ИЗЛ у больных РА не выявлено. Наряду с поражением паренхимы легкого нередко отмечается вовлечение дыхательных путей – бронхиолит (фиброзирующий или облитерирующий), бронхиолоэктазы и бронхоэктазы. Воспаление воздухоносных путей может возникать и без ИЗЛ. Констриктивный бронхиолит манифестирует тяжелой необратимой обструкцией с гиперинфляцией [18].
Клиническое течение ИЗЛ при РА может быть очень медленным (в течение 10 и более лет) или фульмитантным. Полагают, что ИЗЛ при РА имеют как минимум две клинических формы – доброкачественную и злокачественную. Эти две формы могут соответствовать двум гистологическим вариантам интерстициального поражения легких – НИП и ОИП.
По данным КТВР, у больных РА с поражением легких наиболее часто встречаются симптом «матового стекла» (до 90%) и сетчатые изменения легочного рисунка (98%). Так как оба эти проявления сочетаются у одного больного, дифференциальная диагностика гистологического типа по данным КТ при РА достаточно сложна. Признаки «сотового легкого» были отмечены у половины больных с диагнозом НИП, что предполагает сочетание морфологических паттернов НИП и ОИП у одного больного. Ретикулярные изменения и участки «сотового легкого» расположены субплеврально в нижних отделах и часто сочетаются с тракционными бронхоэктазами и нарушением архитектоники легкого. Нередко этим изменениям сопутствует плевральный выпот.
Плохой прогноз у больных РА с ИЗЛ может быть связан с превалированием ОИП. При отсутствии отклонений ФВД на момент установления диагноза ИЗЛ течение болезни может быть благоприятным. Средняя продолжительность жизни 3,5 года, летальность от 14 до 50% за 2летний период наблюдения. По данным разных авторов, 5летняя выживаемость в пределах 39 – 44%. С поправкой на возраст, пол, курение и лечение ГКС, выживаемость у больных РА с ИЗЛ оказалась хуже, чем при идиопатических ИЗЛ. Смертность, обусловленная интерстициальным легочным фиброзом, составляет 6% всех причин смерти больных РА и превышает смертность от всех других вместе взятых внесуставных проявлений РА.
Наиболее важно отличать легочную патологию при РА от инфекций и индуцированных лекарствами поражений. Риск развития серьезных инфекций при РА вдвое превышает таковой у здоровых. В тех случаях, когда клинические проявления и данные КТВР типичны для ОИП, открытой биопсии легкого можно избежать. В неясных и атипичных ситуациях, особенно при подозрении на НИП, биопсия легкого помогает разрешить диагностические затруднения. Результаты БАЛ неспецифичны у больных РА с ИЗЛ, но имеют важное значение для исключения инфекции, особенно вызванной Pneumocystis carinii, лекарственных реакций, сопутствующих заболеваний и опухолей.
У 10 – 15% больных РА развивается грозное осложнение – вторичный амилоидоз, в том числе с вовлечением легких. При РА чаще, чем в популяции здоровых лиц, развиваются лимфомы, миелома и лейкозы. Эти особенности необходимо учитывать при дифференциальной диагностике.
При лечении внесуставных проявлений РА применяют ГКС в небольших дозах (15 – 20 мг/сут) в сочетании с иммуносупрессивными препаратами (циклоспорином А, сульфосалазином, лефлуномидом, циклофосфамидом). Наиболее эффективным методом лечения ревматоидного васкулита является интермиттирующая пульс-терапия – метилпреднизолон (1 г/сут) в течение 3 дней в сочетании с циклофосфамидом (до 1 г/сут) или метотрексатом (по 20 – 40 мг однократно во 2й день). Такие трехдневные курсы можно проводить каждые 2 – 4 нед в течение 6 – 8 нед с последующим удлинением интервала между введениями (ежемесячно, каждые 3 мес). При наличии криоглобулинемии и тяжелых проявлений васкулита целесообразно предварить пульс-терапию плазмаферезом. При снижении активности продолжают терапию иммуносупрессантами (монотерапия или комбинация двух базисных препаратов), возможно, в сочетании с малыми дозами ГКС. Роль блокаторов фактора некроза опухоли альфа в лечении системных проявлений РА пока окончательно не определена. Эффективность такой терапии при РА составляет около 80%, и с ней связывают снижение в последние годы частоты развития системных проявлений, особенно при рано начатом лечении [14].
CИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ
СС – системное аутоиммунное заболевание соединительной ткани c характерным поражением кожи, сосудов, опорнодвигательного аппарата и внутренних органов (легких, сердца, пищеварительного тракта, почек), в основе которого лежат нарушения микроциркуляции, воспаление и генерализованный фиброз [1, 19, 20]. Заболеваемость СС колеблется от 3,7 до 20 на 1 млн населения в год. СС у женщин встречается в 7 раз чаще, чем у мужчин, обычно возникает в возрасте 30 – 50 лет. Первые признаки болезни нередко появляются в более молодом возрасте. Клиническая картина болезни и ее течение вариабельны. При самом тяжелом варианте в первые два года от начала болезни остро развивается и быстро прогрессирует генерализованный фиброз кожи (диффузная форма) и внутренних органов (сердца, легких, почек). Подострое, умеренно прогрессирующее течение клинически и лабораторно характеризуется преобладанием признаков иммунного воспаления (плотный отек кожи, артрит, миозит). Относительно доброкачественный вариант СС дебютирует феноменом Рейно и отличается доминированием сосудистой патологии. Кожные изменения имеют ограниченный характер (лимитированная форма), прогрессируют медленно и сопровождаются хроническими сосудистыми ишемическими расстройствами и висцеральной патологией (поражение желудочно-кишечного тракта, ЛГ). Прогноз для жизни при разных вариантах течения СС различен и наиболее серьезен при остром, быстро прогрессирующем течении болезни. В настоящее время при более ранней диагностике и современной терапии прогноз у больных СС заметно улучшился [1, 19].
Поражение легких при СС встречается чаще, чем при других СЗСТ. Частота легочной патологии при СС зависит от метода выявления и колеблется от 25 до 90%. Отклонения в ФВД отмечаются в 25 – 43% случаев, изменения на рентгенограммах грудной клетки – в 45 – 56%. С набольшей частотой легочные нарушения выявляются при КТВР – в 90% случаев. Клинические и различные инструментальные методы плохо коррелируют между собой. Хорошие корреляции получены между DLСО и признаками фиброза в биоптатах легких, поэтому определение DLСО имеет большое значение при подозрении на ИЗЛ при СС. При исследовании аутопсийного материала интерстициальный фиброз в базальных отделах легких обнаруживается примерно в 75% случаев. Риск развития серьезного легочного поражения при СС повышен у мужчин, при диффузной форме болезни, при выраженных признаках воспаления и наличии антитопоизомеразных антител Scl70, а также при значительном снижении DLCO.
В последние годы поражение легких выходит на первый план среди причин смерти при СС. Самые частые проявления поражения респираторной системы – ИЗЛ, а также функциональная и органическая патология сосудистого ложа легких с развитием ЛГ. ИЗЛ более свойственно диффузной СС быстро прогрессирующего течения, а ЛГ чаще выявляется при лимитированной форме с длительным хроническим течением и преобладанием сосудистой патологии. Важно как можно раньше различить эти варианты легочной патологии, поскольку ЛГ снижает 5летнюю выживаемость с 90 до 50 – 70%, а подходы к терапии этих состояний существенно различаются. ИЗЛ может сочетаться с адгезивным плевритом или признаками обструктивного бронхиолита. Изредка развиваются эмфизема, бронхоэктазы, более редко – спонтанный пневмоторакс в результате разрыва субплевральных кист. Инфекционные осложнения – пневмонии, абсцедирование – возникают реже, чем при других СЗСТ. Известно развитие рака легких на фоне склеродермического пневмосклероза. Риск развития неоплазмы легкого у больных СС выше, чем в общей популяции в 3 – 5 раз. Особенности легочной гипертензии при СЗСТ изложены ниже.
ИЗЛ ПРИ СС
ИЗЛ при СС характеризуется развитием воспалительного процесса в альвеолах, происходят утолщение мембраны и/или структурные изменения микроциркуляторного русла, что, повидимому, является отличительной чертой склеродермического процесса в легких. Легочный фиброз развивается после воспаления альвеол, которое сопровождается пролиферацией фибробластов. Усиленное образование стимулированными фибробластами белков экстрацеллюлярного матрикса (соединительной ткани) происходит под влиянием ростовых факторов и цитокинов, таких, как трансформирующий фактор роста – бета, фактор роста тромбоцитов, инсулиновый фактор роста – 1 и др. Именно цитокинам отводится центральная роль в развитии фиброза при СС. При прогрессировании болезни эти изменения приводят к развитию ИЗЛ и вторичной ЛГ [20].
НИП у больных СС встречается чаще других морфологических типов и характеризуется воспалением и фиброзом различной степени выраженности, в ряде случаев преобладает воспалительный компонент, однако в подавляющем большинстве преобладают фиброзные изменения. ОИП отличается вариабельностью изменений в тканях, тогда как гистологическая картина НИП более мономорфна, характеризуется преобладанием воспалительных изменений, отсутствием фибробластных фокусов и сотовой деформации. Следует отметить, что в различных биоптатах одного и того же больного СС могут быть обнаружены два разных морфологических типа, даже при исследовании нескольких биопсий в пределах одной доли легкого, поэтому дифференциальная диагностика НИП от ОИП трудна и не всегда возможна, особенно в стадии фиброза. ИЗЛ при СС представлено более широким спектром морфологических вариантов по сравнению с другими СЗСТ. При изучении биоптатов легких, полученных хирургическим путем у 80 больных СС, установлено следующее распределение морфологических типов: в 62 случаях была обнаружена НИП, в 6 – ОИП, в 6 – неклассифицируемый фиброз как конечная стадия процесса, в 4 – бронхиолит и в 1 – организующаяся пневмония. [21].
Исследование ФВД у больных СС выявляет рестриктивные нарушения и уменьшение DLСО, которое обнаруживается у 90% больных СС, в ряде случаев без соответствующих изменений ФЖЕЛ. Значительные рестриктивные нарушения коррелируют с легочным фиброзом, одышкой, низкой частотой обнаружения антицентромерных антител и наличием антиScl70. Исследование ФВД является обязательным методом обследования больных СС, так как рентгенография органов грудной клетки или клинические симптомы не позволяют рано диагностировать поражение легких.
Изменения на КТВР в рамках ИЗЛ обнаруживаются у более чем 85% больных СС. Типичными являются утолщение междольковых септ, субплевральные кисты и сотовая деформация структуры легких. Дополнительные изменения включают субплевральные микроузелки, расширение мелких дыхательных путей (бронхоэктазы и бронхиолоэктазы) и изменения по типу «матового стекла», выраженность последних коррелирует с наличием воспаления альвеол и сниженным DLсо. При сравнительном изучении особенностей КТ легких у больных СС и ИИП было показано, что при СС фиброз не столь грубый, а относительная доля участков «матового стекла» больше, чем у больных с идиопатическим легочным фиброзом [22].
БАЛ проводят для исключения инфекции и оценки темпов прогрессирования ИЗЛ при СС. У больных СС с поражением легких в БАЛ увеличено содержание различных типов клеток (включая альвеолярные макрофаги, CD(8)+Tклетки, тучные клетки, базофилы, эозинофилы и нейтрофилы), а также иммунных комплексов. В проспективных исследованиях БАЛ оказался полезным предиктором течения интерстициального поражения легких при СС. Подтверждение активного альвеолита с помощью БАЛ в дальнейшем ассоциировалось с усугублением одышки, отрицательной рентгенологической динамикой, снижением ФЖЕЛ и DLСО.
Радионуклидное сканирование легких с технецием 99m диэтилен-триамин-пентацетатом (99mTDTPA) позволяет определить клиренс вдыхаемого 99mTDTPA, который служит индексом проницаемости легочного эпителия. Увеличение клиренса 99mTDTPA может быть чувствительным маркером воспаления, а нормальный клиренс, в свою очередь, позволяет исключить воспаление. У больных с изолированным снижением DLСО обнаружение ускоренного клиренса 99mTDTPA позволяет отличить начальные стадии фиброзирующих процессов в интерстиции легких от изолированного поражения сосудов легких. Исследование с 99mTDTPA может быть рекомендовано для больных с изолированным снижением диффузионной способности легких и нормальными показателями ФЖЕЛ, а также как дополнение к КТ с целью дифференциальной диагностики сосудистого поражения и ранних стадий ИЗЛ [23].
Относительно новый чувствительный неинвазивный метод выявления ранних стадий поражения легких и оценки воспалительного компонента при ИЗЛ – определение концентрации выдыхаемого оксида азота. В ряде исследований показано увеличение ее у больных СС с ИЗЛ, но не с ЛГ.
Возможности ранней диагностики легочного фиброза могут быть расширены при исследовании белков, синтезируемых в клетках респираторного тракта. К ним относят гликопротеин KL6, экспрессируемый преимущественно альвеолоцитами II типа и дыхательным бронхиолярном эпителием, и сурфактантные протеины, которые продуцируются альвеолярными пневмоцитами II типа и относятся к подгруппе коллектина суперсемейства лектина ССтипа. Показано, что они являются более чувствительным маркером легочного фиброза при СС, чем KL6, при этом KL6 обладает более высокой специфичностью. Сывороточные уровни ряда цитокинов также коррелируют с легочным фиброзом и обладают большей чувствительностью в определении активности фиброзного процесса по сравнению с KL6 или сурфактантными протеинами при СС. Дополнение инструментального обследования определением лабораторных маркеров повышает качество диагностики и мониторирования активности легочного фиброза при СС [24].
Необходимо начинать терапию ИЗЛ, ассоциированного с СС, как можно раньше, до развития необратимых изменений. В настоящее время доказано, что при ИЗЛ у больных СС с помощью комплексной терапии иммуносупрессивными средствами (циклофосфамидом) и ГКС можно добиться остановки прогрессирования процесса и даже улучшения [19, 25]. Активно разрабатываются новые терапевтические подходы – трансплантация стволовых клеток (изолированно или с циклофосфамидом), антитела к цитокинам, испытываются новые иммуносупрессанты.
type: dkli00281
ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ МИОПАТИИ
Воспалительные миопатии – группа хронических заболеваний, основным проявлением которых является мышечная слабость проксимальных отделов конечностей, связанная с воспалением поперечно-полосатой мускулатуры. К ним относятся полимиозит (ПМ); дерматомиозит (ДМ);, ювенильный ДМ; миозит, сочетающийся с СЗСТ; миозит, сочетающийся с опухолями, миозит с внутриклеточными включениями и некоторые другие. Признаки миопатии могут превалировать в клинической картине СЗСТ и системных васкулитов [7, 26]. Заболеваемость ПМ/ДМ колеблется от 2 до 1 млн населения в год. В последние годы отмечается увеличение встречаемости ПМ/ДМ, причем ДМ встречается чаще у детей и молодых взрослых, а ПМ развивается в возрасте 30 – 50 лет. ДМ, реже ПМ, ассоциирующиеся с опухолями, составляют около 20% всех случаев воспалительных миопатий. Соотношение мужчин и женщин составляет 1:3 [7, 27].
Ведущим клиническим признаком ПМ/ДМ является поражение мышц, которое проявляется симметричной слабостью проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц, участвующих в сгибании шеи, затруднением при подъеме с низкого стула, при посадке в транспорт, при умывании и причесывании. Характерно поражение мышц глотки, гортани и верхней трети пищевода (дисфония, дисфагия). Поражение дистальной мускулатуры нехарактерно и наблюдается главным образом при миозите с «включениями».
Наиболее частым экстрамускулярным проявлением ПМ/ДМ является поражение дыхательной системы, которое весьма разнообразно [8, 11]. Оно может как протекать субклинически, так и проявляться яркими клиническими признаками фиброзирующего альвеолита, а иногда (примерно в 10%) и предшествовать мышечному поражению. Поскольку основным признаком ПМ/ДМ является поражение поперечно-полосатой скелетной мускулатуры, у подавляющего большинства пациентов наблюдается вовлечение в патологический процесс как межреберных мышц, так и диафрагмы. Высокое стояние куполов диафрагмы и вялость ее дыхательных экскурсий приводит к экспираторной одышке, изменению ФВД по рестриктивному типу в 40% случаев. Снижается кашлевой и дыхательный клиренс легких, легочный кровоток, что является благоприятным условием для развития гиповентиляционной пневмонии и легочной гипертензии. Кроме того, нарушение глотания, связанное с поражением глоточных мышц, может приводить к аспирации пищи и слюны с последующим развитием аспирационной пневмонии.
ПНЕВМОНИИ ПРИ ПМ/ДМ
Наиболее частой формой легочного поражения является пневмония, которая встречается при ПМ/ДМ в 29 – 54% случаев. Ведущую роль в ее развитии играет аспирация пищи, связанная с поражением мышц глотки и верхней трети пищевода. Частота аспирационного синдрома у больных ПМ/ДМ достигает 30%. Риск развития пневмоний и трудности при их лечении возрастают в связи с выраженным иммунодефицитом у пациентов с ПМ/ДМ, обусловленным длительным приемом высоких доз ГКС (≥1 мг/кг массы тела в сутки) и иммуносупрессивной терапии. На состояние больного оказывает дополнительное негативное влияние гиповентиляционный синдром, приводящий к дополнительному риску развития пневмонии [8, 28].
ИЗЛ ПРИ ПМ/ДМ
Наиболее тяжелым поражением легких при ПМ/ДМ является ИЗЛ. Частота ИЗЛ при ПМ/ДМ составляет от 10 до 63%. ИЗЛ при ПМ/ДМ проявляется широким спектром клинико-лабораторных проявлений и имеет сходство с ИИП. Выделяют три его формы [8].
–Поражение легких протекает по типу быстро прогрессирующего синдрома фиброзирующего альвеолита. При этом симптомы поражения мускулатуры могут быть на втором плане. Прогноз неблагоприятный, и такой вариант течения достаточно быстро может заканчиваться летально.
–Болезнь развивается медленно, дебютирует одышкой при физической нагрузке, непродуктивным кашлем. Эти клинические проявления могут предшествовать мышечному поражению, возникать одновременно с ним или развиваться на фоне имеющегося тяжелого миозита.
–Субклиническое поражение. Яркая клиническая легочная симптоматика отсутствует. Интерстициальные изменения в легочной ткани выявляются при помощи специальных методов исследования (КТ, рентгенография).
Признаки ИЗЛ появляются на фоне клинической картины ПМ/ДМ, как правило, на ранних этапах болезни. Гистологическое исследование биоптатов легких больных при ПМ/ДМ выявляет неравномерное распределение участков поражения в здоровой ткани. Выявляется гиперплазия пневмоцитов II типа, утолщение альвеолярных стенок и перегородок, разрастание перибронхиальной и периваскулярной соединительной такни, гиперпластический склероз малых артерий. Воспалительный инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и плазматических клеток; эозинофилы и нейтрофилы встречаются редко. На основании данных исследования открытых биопсий легких выделяют 4 морфологических типа ИЗЛ, имеющих различный прогноз [29].
–РБИЗЛ – неоднородные пневматические фокусы; облитерирующий бронхиолит, ассоциированный с грануляциями, заполняющими бронхиолы и альвеолы; интерстициальное воспаление различной степени выраженности, обусловленное в основном макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками.
–ОИП – участки нормальной легочной ткани, перемежаются с участками интерстициального рубцевания и «сотового» легкого. Степень интерстициального воспаления выражена умеренно, воспалительный инфильтрат представлен лимфоцитами и большим количеством плазматических клеток.
–ОИП/диффузное альвеолярное повреждение – повреждение выстилающих альвеолы клеток, гиалиновых мембран; интраальвеолярный отек, геморрагические фокусы, отек и уплотнение интерстиция.
–ЛИП – скопление мононуклеарных клеток в интерстиции, в основном лимфоцитов и плазматических клеток с минимальным фиброзом и без сколько-либо значимого бронхиолита.
Антисинтетазный синдром при ПМ/ДМ
При воспалительных миопатиях наблюдаются ассоциации определенного симптомокомплекса с рядом иммунологических маркеров – миозитспецифическими антителами, направленными к цитоплазматическим белкам и рибонуклеиновым кислотам. Чаще других встречаются антитела к аминоацилсинтетазам тРНК (Jo1 и др.), функция которых заключается в катализе процессов связывания отдельных аминокислот с соответствующей тРНК. Эти антитела ассоциируются с развитием антисинтетазного синдрома (АСС). АСС характеризуется острым началом, лихорадкой, миозитом, симметричным неэрозивным артритом или артралгиями, феноменом Рейно, поражением кожи ладоней по типу «руки механика», дисфагией, кальцинозом мягких тканей, склеродактилией. Специальное иммунологическое исследование выявляет антитела Jo1, реже – другие антисинтетазные антитела. Тяжесть состояния больных с АСС, в первую очередь, обусловлена развитием ИЗЛ. Для АСС характерна сезонность (дебют наблюдается преимущественно в весенний период) и резистентность к терапии ГКС [8].
Основу терапии ПМ/ДМ составляют ГКС. Раннее начало лечения (в течение первых 3 мес от начала симптомов) ассоциируется с более благоприятным прогнозом. При лечении больных с ПМ/ДМ и ИЗЛ назначаются высокие дозы ГКС (начиная с 1 мг/кг массы тела в сутки), в некоторых случаях и более (до 100 мг в сутки) в течение не менее 6 нед. Нарастание мышечной силы при ПМ/ДМ происходит медленно, в среднем через 1 – 3 мес. При наличии факторов риска неблагоприятного прогноза (антисинтетазный синдром, позднее назначение терапии ГКС), при невозможности назначить адекватную дозу ГКС изза побочных эффектов или при недостаточной эффективности ГКС подключаются иммуносупрессивные препараты: метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, мофетила микофенолат. В последние годы применяются ингибиторы фактора некроза опухолей альфа и биологические препараты, блокирующие пролиферацию Вклеток. Иммуносупрессивным препаратом выбора при ИЗЛ является циклофосфамид. По некоторым данным, он помогает преодолеть стероидорезистентность ИЗЛ при ПМ/ДМ. Назначается в дозе 100 – 150 мг в сутки в/в, внутрь или методом «пульс-терапии» – по 1 г раз в месяц в сочетании с ГКС (метилпреднизолон 250 – 1000 мг) [7, 8, 11, 27, 30].
type: dkli00282
ОСОБЕННОСТИ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ СЗСТ
Легочная гипертензия (ЛГ) относится к более редкому варианту поражения легких при СЗСТ и может быть обусловлена интерстициальным фиброзом или явиться результатом пролиферативных процессов в сосудистой стенке в отсутствие значимых изменений паренхимы или хронической гипоксии. Еще одной причиной повышения давления в малом круге кровообращения может служить поражение левых отделов сердца, как клапанное, так и собственно миокарда, связанное с СЗСТ либо вне связи с ним. Последние могут быть обозначены в большой группе причин, определяющих вторичный характер ЛГ, расцениваемых как сопутствующие заболевания (см. классификацию ЛГ) [31]. Легочную гипертензию обнаруживают в первую очередь у пациентов с СС, смешанным заболеванием соединительной ткани, СКВ; значительно реже она выявляется у больных РА, ДМ/ПМ и болезнью Шегрена. Несмотря на большую частоту ЛГ при смешанном заболевании соединительной ткани, абсолютное количество этих пациентов мало, в связи с крайне редкой встречаемостью самого заболевания. Несколько реже ЛГ выявлялась при СКВ (4,3%) [32], что в совокупности предполагает низкую частоту ЛГ в больших группах пациентов с аутоиммунными заболеваниями – 2,6% из 3778 больных, по данным Rich S. – 8% из 236 случаев. Таким образом, ЛГ выявляется примерно у 10% пациентов с СЗСТ, чаще всего – с системной склеродермией.
