Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 126 (всего у книги 191 страниц)
Протекание диффузной формы ЛАМ неуклонно прогрессирующее, однако скорость прогрессирования у разных больных различна. Более благоприятно течение очаговой формы. Нам приходилось наблюдать случай самопроизвольного обратного развития очаговой формы болезни, подтвержденного гистологически. Прием контрацептивных препаратов, беременность, роды способствуют активизации патологического процесса. Однако влияние беременности, а также использования экзогенных эстрогенов, контрацептивов на течение ЛАМ требует дальнейшего изучения.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Диагностика ЛАМ представляет значительные трудности. Специфических физикальных признаков болезни нет. Аускультативная картина также не имеет характерных черт. При прослушивании хрипы обнаруживают у 15 – 20% больных. При наличии признаков воздуха, хилезной жидкости или крови в плевральной полости, асцита, а также при наличии соответствующих изменений в легочной ткани можно предположить у больной ЛАМ.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, биохимические, иммунологические показатели крови) неинформативны. Определяемая в ряде случаев эозинофилия периферической крови может быть обусловлена аллергизирующим воздействием на организм хилезного экссудата плевральной в полости или других локализаций.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Рентгенодиагностика. На рентгенограммах органов грудной клетки у больных с диффузной формой ЛАМ выявляют:
–двустороннее усиление легочного рисунка изза изменений в интерстициальной ткани (рис. 11-34);
–сетчато-очаговые затенения;
–эмфизематозные вздутия до 2 см в диаметре;
–жидкость в плевральной полости (рис. 11-35);
–повышенную прозрачность легочных полей.
path: pictures/11-34.png
Рис. 11-34. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Лимфангиолейомиоматоз легких. Двустороннее усиление легочного рисунка, вызванное изменениями в интерстициальной ткани. Лейомиома слева.
path: pictures/11-35.png
Рис. 11-35. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции. Лимфангиолейомиоматоз легких. Усиление и деформация легочного рисунка. Хилоторакс справа.
При выраженных мелкокистозных образованиях, эмфизематозных вздутиях на рентгенограмме легкое приобретает вид «кистознобуллезного» (рис. 11-36). Данная рентгенологическая картина резко отличается от картины «сотового» легкого, которое формируется при других интерстициальных заболеваниях легких, например при идиопатическом фиброзирующем альвеолите. Преимущественная локализация кистознобуллезных вздутий – периферические, субплевральные верхние и средние легочные поля.
path: pictures/11-36.png
Рис. 11-36. КТ легких. Лимфангиолейомиоматоз легких, диффузная форма. Множественные кистозно-буллезные образования.
Иногда у больных ЛАМ выявляют признаки несостоятельности грудного лимфатического протока. Очаговая форма ЛАМ на рентгенограммах проявляется множественными очагами различной величины (0,5 – 1,5 см), четко очерченными, без какой-либо преимущественной локализации.
КТВР позволяет выявить двусторонние множественные тонкостенные кисты даже в тех случаях, когда на обычных рентгенограммах определяется лишь сетчатая деформация легочного рисунка. Фокальные затенения по типу матового стекла отмечают у 12% больных [19], фокальные кровоизлияния в альвеолы – у 59% больных ЛАМ [12]. Особенность КТкартины у больных ЛАМ – отсутствие изменений архитектоники сосудистого рисунка даже при почти тотальном замещении легочной ткани кистами [2]. Увеличение лимфатических узлов средостения выявляют менее, чем у 10% пациенток, ретроперитонеальных лимфатических узлов – у 25% больных. В органах брюшной полости (селезенка, почки, лимфатические узлы и др.) КТ нередко выявляет ангиомиолипомы, кисты.
Исследование ФВД. У больных с очаговой формой ЛАМ показатели ФВД могут не изменяться в течение длительного времени. Для диффузной формы ЛАМ характерен обструктивный вариант изменений ФВД: уменьшение ОФВ1 и снижение скоростных показателей, увеличение бронхиального сопротивления, перестройка ОЕЛ за счет уменьшения ЖЕЛ и увеличения ООЛ. При такой форме ЛАМ формируется синдром генерализованной обструкции. Морфологическая основа этих изменений – пролиферация мышечных волокон в мелких дыхательных путях с деструкцией поддерживающих структур, формирование кистознобуллезных изменений. Этим можно объяснить рефрактерность значительной части больных к бронходилататорам.
Разрушение эластического каркаса приводит к изменению упругих свойств легких, что проявляется в снижении индекса ретракции и увеличении легочной растяжимости. Пролиферация гладкомышечных волокон и деструктивные изменения кровеносных и лимфатических сосудов приводят к нарушению легочного газообмена, поэтому для диффузной формы ЛАМ характерны резкое снижение диффузионной способности легких как при задержке дыхания, так и в устойчивом состоянии вентиляции, и возникновение гипоксемии в покое. Это подтверждают данные исследования ФВД, проведенного специалистами лаборатории клинической физиологии дыхания НИИП СПбГМУ (табл. 11-23): число пациентов – 16 (6 – на начальной стадии ЛАМ, 10 – с развернутой клинической картиной). Гиперкапния развивается лишь в терминальных стадиях болезни.
Таблица 11-23. Результаты исследования ФВД у больных с диффузной формой ЛАМ (n =16)
Показатели
Стадия начальных проявлений заболевания
Стадия развернутой клинической картины заболевания
ОФВ 1, % от должного
84+-8
40±6
МОС 50, % от должного
51+-8
19+-4
Бронхиальное сопротивление , кПa -1с
0,15+-0,01
0,45+-0,1
ОЕЛ, % от должного
104+-12
109+-5
ЖЕЛ, % от должного
85+-11
67+-7
ОО, % от должного
129+-12
206+-15
ОО/ОЕЛ, % от должного
131+-5
181+-16
DL CO, % от должного
29+-3
26+-4
PaO 2, мм рт.ст.
74+-2
63+-3
Фибробронхоскопия. ФБС, как правило, не выявляет каких-либо отклонений от нормы. В 60 – 80% случаев в жидкости БАЛ обнаруживают гемосидерофаги.
Биопсия легких. Чрезбронхиальная биопсия на ранних стадиях часто бывает неинформативна, а на поздних – противопоказана изза множественных кистозных образований. Диагноз может быть верифицирован с помощью видеоторакоскопической или открытой биопсии легких. Окрашивание биопсийного материала на HMB45, в значительной мере специфичное для ЛАМ, может быть использовано для дифференциальной диагностики ЛАМ и гладкомышечных пролифераций в легких, вызванных другими причинами (доброкачественная метастазирующая лейомиома, лейомиосаркома и др.). При невозможности проведения инвазивных биопсийных методов диагноз может быть установлен на основании данных анамнеза (одно или многократное прерывание беременности, наличие фибромиомы матки, нарушения менструального цикла и др.), характерных клинических проявлений болезни, при выявлении хилоторакса, хилезного асцита, ангиомиолипом почек, печени, матки, селезенки и других органов брюшной полости, данных КТВР и исследования ФВД.
type: dkli00137
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Время от появления первых признаков болезни до установления диагноза составляет в среднем от 2 до 4 лет. Редкая встречаемость заболевания, а также неспецифичность симптомов (включая данные рентгенологического исследования) – основные причины ошибочной диагностики.
Среди ошибочных диагнозов чаще всего встречаются двусторонняя пневмония, идиопатический фиброзирующий альвеолит, хроническая обструктивная болезнь легких и даже бронхиальная астма изза наличия у больных молодых женщин одышки и бронхообструктивного синдрома. Нередко таким больным правильный диагноз ставят лишь после выявления хилоторакса, ангиомиолипомы почек. ЛАМ следует отличать от гистиоцитоза Х легких, при котором рецидивирующий пневмоторакс – также один из характерных признаков болезни, однако если ЛАМ болеют только женщины, то гистиоцитозом Х – преимущественно мужчины. ЛАМ необходимо дифференцировать также от эмфиземы и болезней слюнных желез. Более редко встречающиеся метастазирующая лейомиома, эндометриальная стромальная саркома, низкодифференцированная лейомиосаркома могут метастазировать в легкие с образованием кистозных изменений, напоминающих ЛАМ.
Среди других заболеваний, схожих с ЛАМ, следует назвать лимфангиоматоз, лимфангиоэктазы и лимфатические дисплазии [9]. Значительные трудности возникают при проведении дифференциальной диагностики ЛАМ и ТС. Гистологические изменения в легких при ТС, идентичные изменениям при ЛАМ, развиваются у 1 – 4% больных. Клинически ТС проявляется одышкой, кашлем, кровохарканьем. Беременность вызывает обострение при обоих заболеваниях.В отличие от ЛАМ, ТС – наследственная патология; сопровождается умственной отсталостью, неврологическими проявлениями, пальпируемыми кожными поражениями, называемыми «шагреневой кожей», лицевым ангиофиброматозом, подногтевым фиброматозом.
ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА
В диагнозе следует указывать название заболевания, его форму и осложнения, при наличии экстрапульмональных проявлений заболевания (лейомиом) указывают их локализацию. Например:
–лимфангиолейомиоматоз легких, диффузная форма, правосторонний хилоторакс, ДН II;
–лимфангиолейомиоматоз легких, очаговая форма.
type: dkli00138
ЛЕЧЕНИЕ
К настоящему времени нет контролируемых и статистически доказательных исследований, посвященных лечению больных ЛАМ. В связи с этим, отсутствуют национальные и международные консенсусы по лечению этого заболевания. Эффективность применяющихся в настоящее время методов лечения ЛАМ крайне низка. Лучевая терапия, ГКС, иммуносупрессанты неэффективны.
Лекарственные препараты, содержащие эстрогены, при лечении ЛАМ должны быть отменены. С учетом того, что ЛАМ болеют только лица женского пола и в патогенезе важную роль играют эстрогены, ученые разрабатывают медикаментозные (антиэстрогены) или хирургические (удаление яичников) методы редукции синтеза эстрогенов. Однако пока нет достаточных оснований считать удаление яичников эффективным методом лечения. По данным J.R. Taylor и соавт. (1990), овариэктомия оказалась неэффективной для всех 16 женщин, которым она была произведена. В качестве медикаментозной антиэстрогенной терапии применяют прогестерон, тамоксифен, андрогены, агонисты лютеинизирующего гормона АЛГ. Состояние всех 9 больных, которым J.R. Taylor и соавт. (1990) назначали тамоксифен, ухудшилось, и только у двух из 19 пациенток, которым назначали медроксипрогестерон, состояние улучшилось или стабилизировалось.
В 1995 г. были опубликованы результаты лечения 40 больных ЛАМ [2]. Как овариэктомия, так и терапия прогестероном оказались неэффективны. При сочетании их у одной пациентки было отмечено улучшение, а у другой – стабилизация состояния. У девяти больных течение болезни ухудшилось. Ухудшилось течение болезни также у 12 пациенток, получавших тамоксифен. Болезнь продолжала прогрессировать также у всех 6 пациенток, получавших АЛГ. У одной больной, которой была произведена овариэктомиия и назначен прогестерон в сочетании с тамоксифеном, было отмечено улучшение. Авторы пришли к выводу, что назначение тамоксифена при ЛАМ нецелесообразно, так как этот препарат обладает лишь частичной антиэстрогенной активностью. Тем не менее большинство ученых, имеющих опыт лечения больных ЛАМ, считают, что эмпирическое применение прогестерона, АЛГ, соматостатина, а также овариэктомии целесообразно, учитывая неблагоприятный прогноз естественного течения ЛАМ.
При попытках применения для лечения больных ЛАМ антиэстрогенного препарата гидроксипрогестерона капроата в клинике пульмонологии СПбГМУ было показано, что у ряда больных могут быть достигнуты некоторая стабилизация патологического процесса (или замедление его прогрессирования), замедление накопления хилезной жидкости в плевральной полости. Курс лечения состоял в назначении гидроксипрогестерона капроата (12,5%) внутримышечно 1 мл 1 раз в неделю в течение 6 мес. В следующие 6 месяцев в зависимости от динамики патологического процесса эта доза может быть сохранена или уменьшена [1]. Антиэстрогенная терапия, малоподвижный образ жизни – показания для проведения денситометрии.
Как уже упоминалось, больные ЛАМ должны избегать беременности. Прогрессирование нарушений бронхиальной проходимости – показание для назначения бета2агонистов, Мхолинолитиков, при необходимости – длительной кислородотерапии. Накопление хилезной жидкости в плевральной полости – показание для ее эвакуации. С целью предупреждения рецидивов пневмо, гидро– или хилоторакса показаны плеврэктомия или плевродез. Следует, однако, иметь в виду, что использование склерозирующих плевру препаратов может увеличить риск операционного кровотечения при трансплантации легких, возможность которой должна обсуждаться при ОФВ1 < 30% от должной. Ретроспективный анализ результатов трансплантации легких у 34 больных ЛАМ показал 1 и 2летнюю выживаемость 69 и 58% соответственно [5]. Как уже упоминалось, отмечена возможность развития ЛАМ в пересаженном легком.
Больным ЛАМ противопоказано курение, их необходимо предупредить о риске возникновения пневмоторакса при авиаперелетах.
type: dkli00220
ПРОГНОЗ
Терапевтический прогноз и прогноз для жизни неблагоприятны. Болезнь медленно, но неуклонно прогрессирует, и летальный исход наступает в сроки от 3 до 15 лет. По данным разных авторов, 10летняя выживаемость составляет от 21 до 78%. По другим данным [19], 5летняя выживаемость составила 91%, а 10летняя – 79%. Есть основания предполагать, что лечение антиэстрогенами может способствовать замедлению прогрессирования заболевания. Случаи спонтанного обратного развития очаговой формы ЛАМ представляют собой исключение.
type: dkli00214
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактика ЛАМ не разработана. Однако следует учитывать, что одним из факторов риска развития заболевания может быть искусственное прерывание беременности (в особенности многократное).
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Интерстициальные заболевания лёгких / П од ред. Ильковича М.М., Кокосова А.Н. – СПб, 2005.
2. Тюрин И.Е. Компьютерная томография органов грудной полости. – СПб, 2005.
3. Aubry M.C., Myers J.L., Ryu J.H. et al. Pulmonary lymphangiomyomatosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – V. 162. – P. 749 – 752.
4. Bittmann I. , Rolf B., Amann G. et al. Recurrence of lymphangioleiomyomatosis after single lung transplantation: New insights into pathogenesis // Hum Pathol. – 2003. – V. 34. – P. 95 – 98.
5. Boehler A., Speich R., Russi E.W. et al. Lung transplantation for lymphangioleiomyomatosis // N. Engl. J. Med. – 1996. – V. 335. – P. 1275 – 1280.
6. Carsillo T., Astrinidis A., Henske E.P. Mutations in the tuberous sclerosis complex gene TSC2 are a cause of sporadic pulmonary lymphangioleiomyomatosis // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. – 2000. – V. 97. – P. 6085 – 6090.
7. Chan J.K., Tsang W.Y., Pau M.Y. et al. Lymphangioleiomyomatosis and angiomyolipoma: closely related entities characterized by hamartomatous proliferation of HMB-45-positive smooth muscle // Histopathology. – 1993. – V. 22. – P. 445 – 455.
8. Crooks D.M., Pacheco-Rodriguez G., Decastro R.M. et al. Molecular and genetic analysis of disseminated neoplastic cells in lymphangioleiomyomatosis // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 2004. – V. 101. – P. 17462 – 17467.
9. Faul J.L. , Berry G.J., Colby T.V. et al. Thoracic lymphangiomas, lymphangiectasis, lymphangiomatosis, and lymphatic dysplasia syndrome // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – V. 161. – P. 1037 – 1046.
10. Franz D.N., Brody A., Meyer C. et al. Mutational and radiographic analysis of pulmonary disease consistent with lymphangioleiomyomatosis and micronodular pneumocyte hyperplasia in women with tuberous sclerosis // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2001. – V. 164. – P. 661 – 668.
11. Johnson S.R., Tattersfield A.E. Clinical experience of lymphangioleiomyomatosis in the UK // Thorax. – 2000. – V. 55. – P. 1052 – 1057.
12. Kitaichi M., Nishimura K., Itoh H. et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a report of 46 patients including a clinicopathologic study of prognostic factors // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 1995. – V. 151. – P. 527 – 533.
13. Lautenbacher R. Dysembryomes metotipiques des reins, carcinose submiliere aigü poumon avec amphyseme généralise et double pneumothorax // Ann. Med. Interne (Paris). – 1918. – 5. – P. 435 – 450.
14. Matsui K., Takeda K., Yu Z. et al. Downregulation of estrogen and progesterone receptors in the abnormal smooth muscle cells in pulmonary lymphangioleiomyomatosis following therapy: an immunohistochemical study // Am. J. Respir. Crit. Care Med. – 2000. – V. 161. – P. 1002 – 1009.
15. Matsumoto Y., Horiba K., Usuki J. et al. Markers of cell proliferation and expression of melanosomal antigen in lymphangioleiomyomatosis // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. – 1999. – V. 21. – P. 327 – 336.
16. Pacheco-Rodriguez G., Kristof A.S., Stevens L.A. et al. Genetics and gene expression in lymphangioleiomyomatosis // Chest. – 2002. – V. 121. – P. 56 – 60.
17 .Von Stossel E. Uber muskulare Cirrhose der Lunge (Muscular cirrhosis of the lung) // Beitr. Klin. Tuberk. – 1937. – V. 90. – P. 432 – 442.
18. Taylor J.R., Ryu J., Colby T.V. et al. Lymphangioleiomyomatosis: clinical course in 32 patients // N. Engl. J. Med. – 1990. – V. 323. – P. 1254 – 1260.
19. Urban T., Lazor R., Lacronique J. et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis: a study of 69 patients: Groupe d'Etudes et de Recherche sur les Maladies «Orphelines» Pulmonaires (GERM”O”P) // Medicine (Baltimore). – 1999. – V. 78. – P. 321 – 337.
20. Zhe X., Schuger L. Combined smooth muscle and melanocytic differentiation in lymphangioleiomyomatosis // J. Histochem. Cytochem. – 2004. – V. 52. – P. 1537 – 1542.
21. Zhe X., Yang Y., Jakkaraju S. et al. Tissue inhibitor of metalloproteinase-3 downregulation in lymphangioleiomyomatosis: Potential consequence of abnormal serum response factor expression // Am. J. Respir. Cell. Mol. Biol. – 2003. – V. 28. – P. 504 – 511.
document:
$pr:
version: 01-2007.1
codepage: windows-1251
type: klinrek
id: kli7282587
: 11.9. АЛЬВЕОЛЯРНЫЙ ПРОТЕИНОЗ
meta:
author:
fio[ru]: М.М. Илькович
codes:
next:
type: dklinrek
code: III.VI
type: dkli00181
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Альвеолярный протеиноз (АП) – синонимы: альвеолярный липопротеиноз, альвеолярный фосфолипидоз – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся умеренно прогрессирующей одышкой вследствие накопления в альвеолах фосфолипидов и белкового материала, дающего положительную ШИКреакцию (PASреакцию). Болезнь была впервые описана S.H. Rosen с соавт. в 1958 г. [12].
type: dkli00182
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
АП относится к редким заболеваниям; встречается от 1 до 4 случаев на 1 млн взрослых [16]. Болеют преимущественно лица среднего возраста (20 – 50 лет), причем мужчины чаще, чем женщины (3:1). Описаны случаи заболевания у детей и лиц пожилого возраста.
type: dkli00302
ЭТИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА
Выделяют следующие формы АП: врожденную, приобретенную и вторичную (псевдопротеиноз). Врожденная форма обусловлена мутациями генов, кодирующих структуру белков сурфактанта В и С или бетасцепи рецептора для ГМКСФ [4].
В 90% случаев АП заболевание считают приобретенным, или идиопатическим. Среди заболевших преобладают курильщики (70%) [13]. Из наблюдавшихся нами 39 больных АП курили 65%, соотношение мужчин и женщин составило 2:1 [1].
Вторичный АП может развиться вследствие вирусных инфекций, пневмоцистной пневмонии у лиц с иммуносупрессией; гемобластозов; воздействия неорганической (в том числе асбестовой) пыли, токсических паров (особенно при производстве пластмасс), озона, NO2.
type: dkli00194
ПАТОГЕНЕЗ
Ключевую роль в патогенезе заболевания играет нарушение обмена сурфактанта. Сурфактант – белково-липоидный комплекс, снижающий поверхностное натяжение в альвеолах: на 80% состоит из фосфолипидов, на 10% – из холестерола и на 10% – из белков (SPA, B, C, D). Липиды и белки сурфактанта синтезируются альвеолоцитами 2го типа. Белки сурфактанта B и C вместе с фосфолипидами формируют ламеллярные тельца и в альвеолярном пространстве взаимодействуют с белками А и D, образуя тубулярный миелин, из которого и состоит слой, снижающий поверхностное натяжение. Сурфактант инактивируется путем перехода в поверхностнонеактивные агрегаты, основная часть которых (до 80%) реутилизируется альвеолоцитами 2го типа. Остальная часть сурфактанта катаболизируется альвеолярными макрофагами. Этот процесс регулируется ГМКСФ, который, присоединяясь к поверхностным рецепторам альвеолярных макрофагов и альвеолоцитов 2го типа, обеспечивает реутилизацию сурфактанта. Нарушение взаимодействия ГМКСФ с клеточными рецепторами ведет к тому, что клеткимишени не получают сигнал для расщепления сурфактанта, происходит его избыточное накопление в альвеолах, функционирующая поверхность газообмена уменьшается [11].
У больных АП выявляют также дефекты фагоцитоза, миграции и фаголизосомальной функции альвеолярных макрофагов, что ведет к снижению клиренса сурфактанта. Его накопление, в свою очередь, ингибирует функцию альвеолярных макрофагов, что еще более угнетает клиренс сурфактанта.
Гомеостаз сурфактанта регулируется различными цитокинами. Местная гиперпродукция ИЛ4 клетками Клара ведет к увеличению синтеза сурфактанта и появлению изменений, напоминающих АП. Предполагают, что дисбаланс ИЛ10 и ГМКСФ может вести к нарушению метаболизма сурфактанта. Содержание ИЛ10 и уровень его мРНК значительно повышены при АП. Концентрация ГМКСФ и содержание его мРНК in vitro резко снижаются под действием ИЛ10 и увеличиваются после обработки антителами к ИЛ10. Показано, что дефицит синтеза ГМКСФ при АП возникает именно в результате ингибирования его синтеза ИЛ10.
Роль первоначального повреждающего фактора при АП не изучена, однако воздействие таких веществ, как углеводороды, кадмий, титан, асбест, алюминий, имеет место приблизительно у половины больных с приобретенным АП. Действие экзогенных поллютантов было подтверждено в экспериментах на мышах: ингаляции солей металлов провоцировали появление в легких изменений, напоминающих АП. В смоделированной ситуации пары металлов вызывали приток макрофагов в альвеолярные пространства, за которым следовала пролиферация альвеолоцитов 2го типа и накопление фосфолипидов. Альвеолярные макрофаги переполнялись фосфолипидным материалом. Альвеолы заполнялись липопротеиновыми включениями из гиперплазированных альвеолоцитов 2го типа и нагруженных фосфолипидами макрофагов.
У детей с врожденным АП были выявлены дефекты бетасрецептора ГМКСФ/ИЛ3/ИЛ5 [5]. Многие исследователи описывали у новорожденных различные мутации гена SPB [17]. Однако попытки найти у взрослых больных АП определенные мутации генов ГМКСФ или аномалии рецептора, играющие роль в развитии приобретенного АП, в отличие от врожденной формы заболевания, не увенчались успехом [2, 3].
Ряд авторов предполагают аутоиммунный механизм возникновения АП. В жидкости бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) и сыворотке крови больных АП, в отличие от здоровых или пациентов с другими заболеваниями легких, были выявлены поликлональные аутоантитела против ГМКСФ [9, 15].
type: dkli00191
ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
При макроскопическом исследовании на поверхности легких выявляют сероватобелые плотные бугорки в виде зерен. Легкие уплотнены, альвеолярные пространства и респираторные бронхиолы заполнены гранулярным, аморфным ацидофильным содержимым. Альвеолярные перегородки обычно не изменены. Признаков воспаления или фиброза не обнаруживают, однако отмечают гиперплазию альвеолоцитов 2го типа. Материал, содержащийся в альвеолах, представляет собой сурфактантоподобное вещество. Это фосфолипиды, которые дают яркий пурпурный цвет при окрашивании реактивом Шиффа (ШИКреакция) [16].
Изменения выявляют преимущественно в субплевральных отделах легких. Близлежащие участки легочной ткани поражаются неравномерно: часть альвеол может быть заполнена белково-липоидным материалом, а в соседних участках могут обнаруживаться лишь мелкие вкрапления белкового вещества и абсолютно интактные участки. Структура альвеол и межальвеолярных перегородок не нарушена (рис. 11-37).
path: pictures/1137.png
Рис. 11-37. Гистологический препарат легкого при альвеолярном протеинозе. Структура альвеол не нарушена. Аморфное ацидофильное содержимое в альвеолярных пространствах. Окраска реактивом Шиффа (из архива д-ра мед. наук И.В. Двораковской).
type: dkli00154
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В течение длительного времени заболевание протекает бессимптомно. Его нередко случайно выявляют при профилактическом флюорографическом исследовании. Основной клинический признак болезни – медленно прогрессирующая одышка, которая может сопровождаться кашлем (сухим или со скудной мокротой), субфебрильной температурой, болью в груди, похуданием, быстрой утомляемостью. Редко больные отмечают кровохарканье.
При прогрессировании дыхательной недостаточности (ДН) отмечается цианоз. Периоды обострения болезни, сопровождающиеся ухудшением общего самочувствия, лихорадкой, следует рассматривать, вероятно, как присоединение суперинфекции, а не как обострение основного заболевания.
Течение болезни, как правило, хроническое, однако описаны и острые формы. По мере прогрессирования АП усиливается цианоз, формируются «пальцы Гиппократа» . Похудание – непостоянный симптом. Из осложнений следует отметить присоединение бактериальной или грибковой инфекции, развитие легочной гипертензии и формирование легочного сердца. Туберкулез осложняет течение АП в 3 – 5% случаев.
type: dkli00155
ДИАГНОСТИКА
Трудности диагностики обусловлены отсутствием патогномоничных клинических признаков. От начала заболевания до установления диагноза нередко проходит около 3 лет. 40% больных с АП первоначально ставят диагноз двусторонней пневмонии, причем даже в случаях выявления изменений при плановой флюоро-графии и полном отсутствии жалоб. Почти половине больных АП диагностируют туберкулез и назначают противотуберкулезную терапию.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При физикальном исследовании больных АП определяют укорочение перкуторного звука преимущественно над нижними легочными полями, а при аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, иногда – нежную крепитацию.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
При исследовании мокроты может быть выявлено ШИКположительное вещество. Другие данные лабораторных исследований (клинический анализ крови, показатели иммунного и биохимического статуса) неспецифичны. Повышение лактатдегидрогеназы в сыворотке крови отмечается у 80% больных [1].
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
На рентгенограммах у больных АП определяют мелкоочаговые (мелкоточечные) затенения, имеющие тенденцию к слиянию (рис. 11-38).
path: pictures/11-38.png
Рис. 11-38. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки больного с альвеолярным протеинозом.
Изменения двусторонние, симметричные; преимущественная локализация – средние и нижние легочные поля. Асимметричные или односторонние изменения встречаются в 15 – 20% случаев. Компьютерная томограмма (КТ) помогает детализировать изменения, выявляемые на рентгенограммах (сидром «матового стекла», мелкоочаговые затенения) (рис. 11-39).
path: pictures/11-39.png
Рис. 11-39. Фрагмент компьютерной томограммы больного альвеолярным протеинозом. Участки «матового стекла», отграниченные от неизмененных участков. Утолщение междольковых перегородок.
Корреляция между клиническими и рентгенологическими данными отсутствует: выраженные рентгенологические изменения могут сопровождаться лишь скудной клинической симптоматикой. В связи с этим заболевание в одной трети случаев выявляют случайно при профилактическом флюорографическом исследовании. В далеко зашедших стадиях заболевания могут быть зафиксированы распространенные фиброзные изменения.
ФБС не выявляет каких-либо признаков, характерных для АП. Жидкость БАЛ при АП имеет характерные особенности. Это маслянистая, непрозрачная, молочно-белая, иногда – желтоватая жидкость, которая образует белый осадок при отстаивании. В ней определяется многократное увеличенное (в 10 – 100 раз) содержание белка. Фаголизосомы и цитоплазма альвеолярных макрофагов, полученных при БАЛ, содержат эозинофильный материал. При помощи иммуногистохимических методов определяют также расположенные внеклеточно ШИКположительный эозинофильный материал, белки сурфактанта SPA, SPD, карциноэмбриональный антиген, цитокератин-19, муциноподобный гликопротеин KL6, моноцит-хемоаттрактантный протеин-1 [7]. Практически у всех больных в жидкости БАЛ и в сыворотке крови выявляют антитела к ГМКСФ [9]. При исследовании с помощью электронной микроскопии обнаруживают, что альвеолярные макрофаги заполнены фаголизосомами, ламеллярными тельцами, каплями холестерола, липидов [16]. Концентрические ламеллярные тельца, содержащие фосфолипиды, тубулярный миелин и миелиновые структуры в альвеолярных пространствах и в жидкости БАЛ, патогномоничны для АП. При исследовании материала биопсии легочной ткани в альвеолах также выявляется материал, дающий пурпурный или лиловокрасный цвет при окраске его реактивом Шиффа (см. рис. 1137). Однако следует отметить, что окрашивание реактивом Шиффа не позволяет дифференцировать первичный и вторичный АП: реакция положительна в обоих случаях. Более специфичной считается реакция на пероксидазу, которая всегда положительна у больных с первичным АП при исследовании как биопсийного материала легочной паренхимы, так и жидкости БАЛ. У больных с вторичным протеинозом реакция на иммунопероксидазу отрицательна. В осадке лаважной жидкости очень низкое содержание альвеолярных макрофагов, которые в большинстве своем содержат эозинофильные зернистые включения. Наряду с этим в осадке могут быть обнаружены мелкие эозинофильные зерна, расположенные внеклеточно. Патогномоничным для АП является обнаружение при электронной микроскопии в альвеолах и альвеолярных макрофагах сурфактанта в виде пластинчатых телец с характерными остроконечными отверстиями – следами выделившихся во время обработки материала кристаллов холестерина. Как правило, для верификации диагноза проводят биопсию легочной ткани. Предпочтение отдают открытой биопсии, а в последние годы – видеоторакоскопической. Гистологическое исследование ткани легкого всегда считалось «золотым стандартом» диагностики (верификации) АП. Однако в последние годы многие исследователи считают, что для подтверждения диагноза достаточно исследований жидкости БАЛ (световой и электронной микроскопии, иммуногистохимии).
Показатели ФВД могут быть в пределах нормы. По мере прогрессирования болезни выявляют тенденцию к формированию рестриктивного синдрома: снижается диффузионная способность легких. Степень гипоксемии зависит от тяжести заболевания.
