Текст книги "Респираторная медицина. Руководство (в 2-х томах)"
Автор книги: А. Чучалин
Жанр:
Медицина
сообщить о нарушении
Текущая страница: 137 (всего у книги 191 страниц)
Высказывается предположение, что ВООЛ вызывается неравномерным сужением легочных сосудов в ответ на гипоксию, приводя к формированию зон гиперперфузии [107, 108]. Наблюдающаяся в такой ситуации утечка жидкой части крови в периваскулярное пространство при избыточной перфузии может быть вызвана высоким легочным артериальным давлением и неспособностью отдельных сосудистых зон удерживать гипоксическую прекапиллярную вазоконстрикцию. Это обусловливает феномен избыточного поступления крови в капиллярное русло, ведущий к повышению в них давления с выпотеванием жидкой части (а порой и самой крови) в альвеолы. Наблюдающееся растяжение эндотелиальной выстилки небольших артериол и капилляров, сопровождающееся даже микроразрывами плотных соединений между эндотелиальными клетками, способствует возникновению синдрома отека легких. Описываемое явление рассматривается как «стрессовая недостаточность» легочных капилляров [109]. Повышение проницаемости аэрогематического барьера может быть связано не только с расширением межэндотелиальных контактов, но и с увеличением микропиноцитозных везикул. Одновременно растяжение эндотелиальных клеток легочных сосудов способствует высвобождению биологически активных веществ, так называемых кининов, что может носить генетически детерминированный характер. Один из представителей продукции эндотелиоцитов – эндотелин, концентрация которого в плазме возрастает на высоте, вызывает вазоконстрикцию и повышает проницаемость микрососудов легких, оказывая влияние на развитие ВООЛ [110].
Напротив, приводятся косвенные доказательства того, что у людей, предрасположенных к ВООЛ, снижается синтез эндотелиальными клетками вазодилататора – оксида азота (NO). У них выявлено низкое содержание NO в выдыхаемом воздухе в условиях острого и хронического гипоксического воздействия. Определенное значение имеет обнаруженное в условиях высокогорья уменьшение нитратов и нитритов в бронхоальвеолярных смывах [98, 102, 111]. В ряде исследований показано, что уменьшение синтеза NO не определяет полностью чрезмерную реакцию легочных сосудов у лиц, склонных к ВООЛ. Привлекательна также концепция, рассматривающая роль простагландинов как факторов, содействующих повышению легочного артериального давления и развитию ВООЛ.
В последние годы в патофизиологии ВООЛ привлекает внимание способность легких реабсорбировать жидкость из альвеолярного пространства посредством активного транспорта через эпителиальные клетки I и II типов. Прежде всего, это касается работы ионного «насоса», называемого натриевым насосом. Последний поддерживает нормальные уровни ионов натрия, калия и воды внутри каждой клетки, обеспечивая тем самым баланс легочной жидкости. В ряде экспериментальных работ показано, что гипоксия снижает трансэпителиальный перенос натрия в альвеолы, естественным результатом чего является снижение абсорбции жидкости и предрасположенность к развитию ВООЛ [112, 113].
Трансэпителиальный перенос натрия можно увеличить с помощью стимуляции бета2адренорецепторов. И, действительно, недавно проведенные исследования продемонстрировали протективное действие бета2агониста длительного действия (сальметерола) на развитие ВООЛ [114].
Позже Sartori и соавт. (2002) обнаружили более низкие трансэпителиальные потенциалы слизистой носа при нормальном насыщении воздуха кислородом у людей, склонных к ВООЛ.
Полагают, что приведенные выше изменения не могут быть сопоставимы с активностью эпителиального натриевого канала [115]. Поэтому значимость снижения потенциалов слизистой носа у предрасположенных к ВООЛ людей остается все еще не ясной.
Важным механизмом развития ВООЛ считается также тромбообразование в системе легочной артерии изза склонности тромбоцитов к агрегации и образованию микротромбов. Последние были обнаружены в легких при аутопсии 22 умерших от высотной болезни людей [116].
Предрасполагать или содействовать развитию ВООЛ могут в некоторой мере воспалительные изменения. Данную концепцию подтверждает повышенное накопление жидкости в легочной ткани при гипоксическом воздействии после введения животным эндотоксина или вируса [117]. Выявлена связь между перенесенными острыми респираторными инфекциями и ВООЛ у детей [118]. В то же время анализ лаважной жидкости, взятой у людей, выживших после ВООЛ, выявил высокое содержание протеинов, низкий уровень цитокинов и нейтрофилов [98, 119]. Результаты исследований отчетливо показывают, что при ВООЛ воспалительный процесс присоединяется позже, не являясь непосредственной причиной его развития.
Обобщая накопленные данные по ВООЛ, необходимо подчеркнуть сложность механизмов его развития. Ясно, что главным пусковым механизмом являются индивидуальные особенности адаптирующихся, высотная гипоксия, приводящая к изменениям в микроциркуляторном русле легких.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ВООЛ
Клиническая картина ВООЛ достаточно подробно описана в литературе [63, 120]. Болезнь часто поражает молодых, физически развитых мужчин и женщин. ВООЛ начинается постепенно в первые 2 – 4 дня высокогорной адаптации, наиболее часто возникает на вторую ночь, проявляясь ухудшением общего самочувствия, общей слабостью, дискомфортом в груди, на фоне которых постепенно нарастает одышка. С самого начала болезни присоединяется сухой кашель, который, усиливаясь, становится влажным. Первоначально мокрота вязкая, слизистая, но по мере прогрессирования заболевания приобретает розовый пенистый характер, резко возрастает ее количество. Одновременно с одышкой, порой клокочущим дыханием, кровохарканьем больные жалуются на сердцебиение, боли за грудиной, головную боль. Иногда наблюдаются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты и рвоты. Отдельные больные отмечают мышечные и суставные боли, жажду. Температура тела может подниматься до 38 0;С и выше.
Объективно определяется выраженный диффузный цианоз на фоне бледности кожных покровов и их похолодания. Дыхание частое, поверхностное, в тяжелых случаях напоминает «дыхание загнанной собаки». Обращает на себя внимание участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Над легкими определяется притупленно-тимпанический перкуторный звук, особенно в нижних отделах. Выслушиваются влажные мелко– и среднепузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Количество их быстро нарастает, распространяясь на всю поверхность грудной клетки. Однако локализация хрипов может быть асимметричной. В крайне тяжелых случаях выявляются крупнопузырчатые хрипы над легкими.
На фоне тахикардии отмечается глухость сердечных тонов. Как правило, выслушивается акцент и расщепление II тона над легочной артерией. Нередко регистрируется систолический ритм галопа, связанный, очевидно, с острой перегрузкой правого желудочка сердца. Иногда определяется систолический клик над легочной артерией.
Наблюдается учащение мочеиспускания на фоне уменьшения объема выделяемой мочи. Усиление диуреза на высокогорье является благоприятным признаком.
ВООЛ обычно прогрессирует, и если он длится 3 – 4 дня и более, то появляются признаки недостаточности правого желудочка сердца. ЭКГисследование подтверждает его перегрузку.
Важное значение в диагностике ВООЛ придается рентгенологическому исследованию: в легких, как правило, находят очаговые, расплывчатые тени, которые порой сливаются между собой. Локализуются они преимущественно в нижних отделах, нередко в области корней легких. Давление в легочной артерии высокое, но давление заклинивания легочной артерии обычно нормальное и не превышает 18 мм рт.ст. Лабораторные исследования не имеют существенного диагностического значения.
ЛЕЧЕНИЕ ВООЛ
При появлении первых симптомов ВООЛ необходимо принимать экстренные лечебные меры. Прежде всего, следует ограничить или исключить любые физические нагрузки; уложить пациента в теплую постель с поднятой верхней половиной туловища. Как можно раньше рекомендуют вдыхание чистого кислорода, сатурацию нужно поддерживать на уровне 90% и выше. Заметную пользу может принести портативная гипербарическая камера (ПГК), если она имеется. При отсутствии кислорода и ПГК следует воспользоваться приспособлениями для создания положительного давления на выдохе. Важно знать, что использование кислорода не должно быть альтернативой спуску. Иначе говоря, максимальный и быстрый эффект достигается экстренной эвакуацией больного на более низкие высоты [4]. При раннем установлении диагноза ВООЛ облегчение наступает после спуска всего лишь на 500 – 1000 м. В наших наблюдениях [3] синдром ВООЛ, возникший на перевале ТуяАшу (ТяньШань, 3200 м), был купирован благодаря спуску на высоту 2200 м и постельному режиму.
Медикаментозное лечение ВООЛ не так эффективно, как спуск с высоты и/или оксигенотерапия. Весьма полезным является прием ацетазоламида, особенно на ранних этапах болезни в дозе 250 мг каждые 12 ч. Недавние опыты на животных выявили его способность к снижению гипоксического легочного вазоконстрикторного эффекта [121].
Определенный эффект приносит применение блокаторов кальциевых каналов, как вазодилататоров [122]. Больному срочно надо дать 10 мг нифедипина под язык, затем по 20 мг пролонгированной формы. Из блокаторов кальциевых каналов можно использовать амлодипин; действие фентоламина и гидролазина не изучено полностью. В последние годы возрос интерес к ингибиторам фосфодиэстеразы-5 (силденафил). Это связано с их эффектами на легочное артериальное давление.
Применение сульфата морфия оправдано только в тех случаях, когда присоединяются изменения со стороны центральной нервной системы. Сердечные гликозиды, изопротеренол и ГКС в данном случае бесполезны. Использование фуросемида ограничено изза побочных действий.
Несмотря на успехи в медикаментозной терапии ВООЛ, самым результативным лечебным подходом остается ранняя диагностика и быстрый спуск больного на более низкую высоту.
ПРОФИЛАКТИКА ВООЛ
Лучшим способом предупреждения ВООЛ является постепенное, ступенчатое восхождение. Необходимо избегать физических нагрузок в течение первых 2 – 3 сут и находиться в теплом помещении. Заметную пользу может принести предварительный прием ацетазоламида и нифедипина [123]. Имеется сообщение о том, что ингаляция больших доз сальметерола обладает протективным действием в отношении ВООЛ [114]. В одном плацебо-контролируемом исследовании прием дексаметазона в дозе 8 мг предупреждал развитие ВООЛ у предрасположенных лиц [124]. Важное значение в профилактике ВООЛ придается адекватному отбору лиц, поднимающихся на большие высоты, предварительным физическим и гипобарическим тренировкам.
9
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.WHO (1996). World Health Statistiсs Annual 1995, World Health Organization, Geneva.
2.Ward M.P., Milledge J.S. and West J. High altitude Medicine and Physiology // Oxford University Press Inc. New York. 2000. P.434.
3.Миррахимов М.М. Болезни сердца и горы / Фрунзе.1971.С.310 (186-188).
4.Миррахимов М.М., Гольдберг П.Н. Горная медицина / Фрунзе. 1978. С.182
5.Миррахимов М.М., Сарыбаев А.Ш. Медицинские аспекты адаптации человека к горам./ В кн. «Горы Кыргызстана». Под ред. Айдаралиева А.А. Бишкек. Издат-во «Технология». 2001.С.199-320.
6.Сogo A., Fischer R., Schöene R. Respiratory diseases and High Altitude// High Altitude Medicine and Biology. 2004. V5. 4. P. 435-445.
7.Hultgren H.N. High Altitude Medicine// Hultgren Publications, Stanford C.A. 1997. Р.12
8.Миррахимов М.М. Очерки о влиянии горного климата Средней Азии на организм / Фрунзе: Кыргызстан. 1964. С.212.
9.Барбашова З.И. К вопросу о физиологических механизмах адаптации к гипоксии / В кн.: Тезисы докладов конф. по вопросам физиологии спорта. Тбилиси. 1960. С.29-30.
10.Дубинина Ж.С., Ковалева Р.И., Миррахимов М.М. К вопросу о регуляции дыхания на высоте // Физиология и патология организма в условиях высокогорья. Фрунзе. 1967. С. 7-11.
11.Калько Т.Ф. К вопросу об активности периферических хеморецепторов у постоянных
и временных жителей высоты 3600м (Памир) // Физиология и патология организма в
условиях высокогорья. Сб. научных работ.1976. т. 110.
12.Бреслав И.С. Дыхательные рефлексы хеморецепторов / В кн.: Физиология дыхания.
1973. С. 165-188 (руководство по физиологии).
13.Smith C.A., Dempsey J. A., Hornbein T. F. Control of breathing at high altitude // In
Hornbein T. F., Shöene R.B. (eds): High altitude: An Exploration of Human Adaptation
(Lung Biology in Health and Disease, Vol 161). New York: Marcel Dekker. 2001. Р.139-
174
14.Rahn H., Otis A.B. Man's respiratory response during and after acclimatization to high
Altitude // Am. J. Phisiol. 1949. V. 157. P. 445-462
15.Forster H.V., Dempsey J.A. Ventilatory adaptations // In: Lung Biology in Health and Disease. Regulation of Breathing, edited by T. Hornbein. New York: Dekker. 1981. Р. 845-904
16.Dempsey J.A., Forster H.V. Mediation of ventilatory adaptations // Physiol. Rev. 1982. V. 62. P. 262-346.
17.Tankersley C.G. Selekted contribution: Variation in acute hypoxic ventilatory response is
linked to mouse chromosome 9 // J. Appl Physiol 2001. V. 90. P. 1615-1622.
18.Ахмедов К.Ю., Винницкая Р.С., Коганова Н.К. Реакция дыхательного центра на СО2
в условиях высокогорья // Физиол.журнал СССР. 1968. T.54. 11. С.1348-1354.
19.Daristotle L., Berssenbrugge A.D., Engwall M.J. et al. The effect of carotid body
hypocapnia on ventilation in goats // Respir Physiol 1990. V. 79. P.123-135.
20.Smith C.A., Saupe K.W., Henderson K.S., Dempsey J.A. Ventilatory effect of specific
carotid body hypocapnia in dogs during wakefulness and sleep // J. Appl Physiol 1995.
V. 79. P. 689-699.
21.Миррахимов М.М., Калько Т.Ф., Дубинина Ж.С., Шмидт Г.Ф. Внешнее дыхание и
газообмен / В кн.: Руководство по физиологии. Экологическая физиология человека.
Адаптация человека к различным климато– географическим условиям. Л: Наука. 1980
С. 219-247.
22.Ахмедов К.Ю. Дыхание человека при высокогорной гипоксии / Душанбе. 1971.С.178.
23.Beall C.M., Strohl K.P., Blangero J. et al. Ventilation and hypoxic ventilatory response of Tibetan and Aymara high altitude natives// Am. J. Phys.Anthropol. 1997. V.104. P. 427-447
24.Lahiri S., Delancy R.B., Brody J.S. et al. Relative role of environmental and genetic factors
in respiratory adaptation to high altitude // Nature. 1976. V. 216. P.133-135.
25.Mirrakhimov M.M. Biological and physiological characteristics of the high– altitude natives
of Tine– Shane and the Pamirs. Biology of the high– altitude peoples. New York. Cambridge
Press. 1978. P. 329-348
26.Миррахимов М.М., Калько Т.Ф. О роли гиперкапнического стимула в регуляции
дыхания // Физиол. Журнал СССР. 1976. 7. С. 1019-1023.
27.Cogo A., Legnani D., Allegra L. Respiratory function at different altitudes // Respiration.
1997. V. 64. 6. Р. 416-421.
28.Hashimoto F., Mc Williams B., Qualls C. Pulmonary ventilatory function decreases in
proportion to increasing altitude // Wilderness Environ Med. 1997. V. 8. P. 214-217.
29.Pollard A.J., Barry P.W., Mason N.P. et al. Hypoxia, hypocapnia and spyrometry at
altitude // Clin. Sci. 1997. V. 92. P.593-598.
30.Compte Torrero L., Real Soriano R.M., Botella De Maqlia J. et al. Respiratory changes
during ascension to 8,000 meters mountain // Med. Clin (Barc). 2002. V.118. 2. Р.47-52.
31.Fisher R., Lang S.M., Bergner A. et al. Monitoring of expiratory flow rates and lung
volumes during a high altitude expedition // Eur. J. Med. Res. 2005. V.10 11. Р. 469-474.
32.Mason N.P., Barry P.W., Pollard A.J. et al. Serial changes in spyrometry during an ascent to 5,300m in the Nepalese Himalayas //High altitude Med. Biol. 2000. V.13. P.185-195.
33.Deboeck G., Moraine J.J., Naeije R. Respiratory muscle strength may explain hypoxia -
induced decrease in vital capacity // Med. Sci. Sports. Exerc. 2005. V.37. 5. Р. 754-758.
34.Джайлобаев А.Д. Некоторые показатели функции внешнего дыхания, газообмена и
гемодинамики у здоровых и больных (клапанными пороками сердца) жителей
высокогорья Тянь-Шаня: Автореф. дис...канд. мед. наук. Фрунзе. 1967. С.28.
35.Thomas P.S., Harding R.M., Milledge J.S. Peak flow at altitude // Thorax. 1990.V.45. P.620-622.
36.Hurtado A. Respiratory adaptation in the Indian natives of the Peruvian Andes at high
аltitude //Am. J. Physiol. Anthropol. 1932. V.17. P.137-323.
37.Monge C., Monge C. (1966). High Altitude Disease : Mechanisms and Management. Charles C Thomas, Springfield I.J.
38.Bangham C.R.M., Veale K.E.A. Ventilatory capacity in healthy Nepalese // J. Physiol. 1976. V.265. P. 31-32.
39.Cotes J.E., Ward M.P. Ventilatory capacity in normal Shutanese // L. Phisiol. 1966. V. 186. P.88-89
40.Malik S.L., Singh. Ventilatory capacity among highland Bods: A possible adaptive
mechanism at high altitude // Ann. Hum. Biol 1979. V.6. P. 471-476.
41.Fiori G., Facchini F., Ismagulov O. et al. Lung volum, chest size, and hematological variation in low-, medium-, and high altitude Central Asian populations // Am. J. Phys. Anthropol. 2000. V.113. 1. P. 47-59.
42.Wood S., Norboo T., Lilly M. et al. Cardiopulmonary function in high altitude residents of Ladakh // High altitude Med. Biol. 2003. V.4. 4. P.445-452.
43.Quanjer P.H., Tammeling G.J., Cotes J.E. et al. Lung volumes and Forced ventilatory flows. Report Working Party Standartisation of Lung Function Tests, European Community for Steel and Coal. Official Statement of the European Respiratory Society // Eur. Respir. J. 1993. Suppl.16. P.5-40.
44.Apte C.V., Rao K.S. The maximum expiratory flow– volume loop in natives of Ladakh and
acclimatized lowlanders // High Alt Med. Biol. 2005. V.6. 3. P. 209-214.
45.Brody J.S., Lahiri S., Simpsen V. et al. Lung elasticity and airway dynamics in Peruvian natives to high altitude // J. Appl. Physiol. 1977. V.42. P.245-251.
46.Weitz C.A., Garruto R.M., Chin C.T. et al. Lung Function of Han Chinese born and raised near sea level and at high altitude in Western China // Am. J. Hum. Biol. 2002. V.14. 4. Р. 494-510.
47.Mortola J.P. Rezzonico R., Fisher J.T. et al. Compliance of the respiratory system in infants born at high altitude // Am. Rev. Respir. Dis. 1996. V.142. 1. Р.43-48.
48.Mirrakhimov M.M., Winslow R.M. The Cardiovascular System at High Altitude.
Environmental physiology.VII.1996 H.1241-1257
49.Balasubramanian V., Mathew O.P., Tiwari S.C. et al. Alteration in left ventricular function in normal man on exposure to high altitude (3658m) //Br. Heart J. 1978. V.40. P.276-285.
50.Fowles R.F., Hultgren H.N. Left ventricular function at high altitude examined by systolic
time intervals and M-mode echocardiography // Am. J. Cardiol. 1983.V.52. P. 862-866.
51.Данияров С.Б. Работа сердца в условиях высокогорья // Л.: Медицина.1979. C.152.
52.Ishikawa T.M., Yanagisawa S., Kimura K. et al Positive chronotropic effects of endothelin a
novel endothelium– derived vasoconstriction peptide //Pflugers Arch.1988.V.413.P.108-110.
53.Margaria R., Cerretelli P. Physiological aspects life at extreme altitudes // In: Biometeord. Proc. Second Bioclimatol. Congr., Sept. 4-10, London, edited by S.W.Tromp. 1960. P. 3-25.
54.Biro G.P., Hatcher J.D., Jenings D.B. The role of the aortic body chemoreceptors in the cardiac and respiratory responses to acute hypoxia in the anesthetized dog // Can. J. Physiol. Pharmacol. 1973. V.151. P.249-259.
55.Bogaard H.J., Hopkins S.R.,Yamaya Y. et al. Role of the autonomic nervous system in the
reduced maximal cardiac output at altitude // J. Appl. Physiol 2002.V.93. P. 271-279.
56.Кудайбердиев З.М. Особенности перестройки сократительной функции миокарда в
процессе адаптации к высокогорью Тянь-Шаня и Памира // В кн.: Материалы IV
конференции физиологов республики Средней Азии и Казахстана. Алма-Ата. 1969.
C.181-184.
57.Penaloza D., Sime F., Bachero N. et al. Pulmonary hypertension in healthy men born and living at high altitude //Am. J. Cardiol. 1963. V.11. P. 150-57.
58.Grover R. F. Chronic hypoxic pulmonary hypertension // In: The Pulmonary Circulation: Normal and Abnormal, edited by A.P. Fishman. Philadelphia: University of Pensilvania Press. 1990. P. 283-299.
59.Shirai M., Sada K., Ninomiya I. Effects of regional alveolar hypoxia and hypercapnia on small pulmonary vessels in cats // J. Appl. Physiol. 1986.V.61.P.440-448.
60.Миррахимов М.М., Руденко Р.И., Мураталиев Т.М.и др. Клинико-инструментальная характеристика легочной гипертонии // Кардиология. 1976. 10. С.65-61.
61.Groves B., Reeves J., Sutton J., et al. Operation Everest II: Elevated high altitude pulmonary
resistance unresponsive to oxygen // J. Appl. Physiol. 1987. V.63. Р. 521-530.
62.Anand I.S., Malhora R.M., Chandrashekhar Y. et al. Adult subacute mountain sickness– a syndrome of the congestive heart failure in man at very high altitude //Lancet.1990.Mar.10.335.(8689).P.561-565.
63.Миррахимов М.М., Мейманалиев Т.С. Высокогорная кардиология./ Фрунзе
»Кыргызстан». 1984.С.314.
64.Кыдыралиев Т.К. Функциональная морфология перестройки сосудов сопротивления и
капилляров легких в процессе адаптации к условиям высокогорья // Архив патологии.
М. Медицина. 1990. Т.52. 2. С. 36-40.
65.Groves B.M., Droma T., Sutton J. R., et al. Minimal hypoxic pulmonary Hypertension in
normal Tibetans at 3,658m // J. Appl. Physiol. 1993. V.74. 1. P.312-318.
66.Durmowicz A.J., Hofmeister S., Kadyraliev T.K. et al. Functional and structural adaptation of the Yak pulmonary circulation to residence at high altitude // J. Appl. Physiol.1993.V.74
3. P.2276– 2285.
67.Раимжанов А.Р. Изменение некоторых гематологических показателей и
эритропоэтической активности сыворотки под влиянием условий высокогорья и
переливание эритропоэтически активной крови: Автореф. дисс...канд. мед.наук
Фрунзе, 1970.
68.Юсупова Н.Я., Нарбеков О.Н., Раимжанов А.Р / В кн: К конференции физиологов республик Средней Азии и Казахстана. Ашхабад. 1975. С.105.
69.Алмерекова А.А. Регенерация крови и эритропоэтическая активность сыворотки
крови у животных при острой кровопотере в условиях высокогорья: Автореф.
дисс...канд. мед. наук Фрунзе, 1965.
70.Ge R., Witkowski S., Zhang Y. et al. Determinants of erythropoietin release in response to
short-term hypobaric hypoxia // J. Apll. Physiol. 2002. V.92. P. 2361-2367.
71.Schmidt W., Spielvogel H., Eckhardt K.U. et al. Effects of chronic hypoxia and exercise on
plasma erythropoietin in high altitude residents // J. Apll. Physiol 1993.V.74. P.1874-1878.
72.Jefferson J.A., Escudero E., Hurtado M.E. et al. Excessive erythrocytosis, chronic mountain
sickness and serum cobalt levels // Lancet 2002. V. 359. P. 407-408.
73.Миррахимов М.М. Лечение внутренних болезней горным климатом./ Л. Медицина. 1977. С.207.
74.Миррахимов М.М., Федосеев Г.Б., Успенская Е.А. Бронхиальная астма и ее лечение
гипобарической гипоксией./ Л.1983. С.200.
75.Криворук В.Н. Изменения некоторых клинико-физиологических показателей у больных бронхиальной астмой в условиях высокогорного климата Приэльбрусья (1875м) / В кн: Горы и здоровье. Киев: «Наукова Думка». 1974. C.31-42.
76.Mirrakhimov M.M. Problems of High-Altitude Medicine // In: Progress in Mountain Medicine and High-Altitude Physiology. Ed. by Hideki Ohno, Toshio Kobayashy, Shigery Masuyama, Michiro Nakashima. Printing & binding:Dogura & Co ltd., Kyoto,1998.170-175
77.Миррахимов М.М., Щогенцукова Е.А. Лечение бронхиальной астмы горным климатом / Нальчик: Эльбрус. 1975. C.174.
78.Vargas M.H., Sienra– Monge J.J., Diaz-Mejia G. et al. Asthma and geographical altitude: an inverse relationship in Mexico // J. Asthma .1999. 6. Р. 511-517.
79.Gourgoulianis K.L., Brelas N., Hatziparasides G. et al. The influence of altitude in bronchial
Asthma // Arch. Med. Res. 2001.V.32. 5. Р.429-431.
80.Акималиев Д.А. Эффективность лечения больных бронхиальной астмой в условиях
санатория «Голубой Ыссык-Куль» //Советское здравоохранение Киргизии.1969. 6
С.55-57.
81.Ильин А.А, Фуртикова А.Б., Узаков О.Ж. Дифференциальные методы высокогорной и
горно-морской спелеотерапии различных климато-патогенетических вариантов
бронхиальной астмы у детей // Материалы Всесоюзного семинара «Высокогорная
климатотерапия некоторых внутренних болезней». 1991. С.37-39.
82.Van Velzen E., van den Bos J. W., Benckhuijsen J.A. et al. Effect of allergen avoidance at high altitude on direct and indirect bronchial hyperresponsiveness and markers of inflammation in children with allergic asthma // Thorax. 1996. V.51. P.582-584.
83.Grootendorst D.C., Dhalen S. E., Van Den Bos J. W. et al. Benefits of high altitude allergen avoidance in atopic adolescents with moderate to severe asthma, over and above
treatment with high dose inhaled steroids // Clin. Exper. Allergy. 2001. V. 31. P. 400-408.
84.Schultze– Werninghaus G. Should asthma management include sojourns at high altitude?// Chem. Immunol. Allergy. 2006. V. 91. P.16-29.
85.Peroni D., Boner A., Vallone G. et al (1994). Effective allergen avoidance at high
altitude reduces allergen-induced bronchial hyperresponsiveness // Am. J. Respir..
Crit.Care Med. 1994. V.149. P.1442-1446.
86.Valetta E.A., Comis A., Del Col G. et al. Peak expiratory flow variation and bronchial
hyperresponseveness in asthmatic children during periods of antigen avoidance and
reexposure // Allergy. 1995. V. 50. 4. P 366-369.
87.Сивков И.И., Миррахимов М.М., Алекса В.И. Бронхиальная обструкция– этиология,
патогенез, клиника, лечение / Бишкек: Илим. 1993. С.340.
88.Бримкулов Н.Н. Количественная оценка тяжести состояния больных бронхиальной
астмой. // Здравоохранение Киргизии.1986. 4. С.47-51.
89.Allegra L., Cogo A., Legnani D. et al. High altitude exposure reduces bronchial
responsiveness to hypo-osmolar aerosol in lowland asthmatics // Eur. Respir. J.1995.V.8.P.
1842 – 1846.
90.Cogo A., Basnyat B., Legnani D. et al. Bronchial asthma and airway hyperresponsiveness at high altitude // Respiration. 1997. V.64. 6. P. 444-449.
91.Сооронбаев Т.М. Высокогорная климатотерапия как немедикаментозный метод
коррекции бронхиальной гиперреактивности // В кн.: Материалы Всесоюзного
семинара "Высокогорная климатотерапия некоторых внутренних болезней". Бишкек,
1991. С.67-69.
92.Миррахимов М.М., Бримкулов Н.Н., Лямцев В.Т. Изменения поверхностной
активности бронхоальвеолярных смывов и их клеточного состава у больных
бронхиальной астмой. // Тер. архив.1987. 3. С. 31-36.
93.Сооронбаев Т.М. Показатели легочной вентиляции и реактивность бронхиального
дерева у больных бронхиальной астмой в процессе высокогорной климатотерапии:
Автореф. дисс... канд. мед. наук. Бишкек,1993. С.25.
94.Juchet A., Guilhem M., Bremont F., et al. Climate therapy for children with respiratory
allergy // Rev. Mal. Respir. 1999. V.16. 2. P. 235 – 240.
95.Саманчина Б.Т. Иммунологические сдвиги при горно– климатическом лечении
больных бронхиальной астмой: Автореф. дисс.... канд. биол. наук. Алма-Ата.
1986.С.25.
96.Китаев М.И., Мирбакиева Д.М., Бримкулов Н.Н. Функциональная активность
мононуклеарных фагоцитов и альвеолярных макрофагов у больных бронхиальной
астмой: влияние высокогорной климатотерапии.//Пульмонология. 1995. 4. С. 71-75.
97. Mirrakhimov M.M., Brimkulov N.N., Cieslicki J. et al. Effect of acetazolomide on overnight oxygenation and acute mountain sickness in patients with asthma // Eur. Respir J. 1993. V.6. 4. P. 536– 540.
98. Cogo A., Basnyat B., Legnani D. et al. Bronchial asthma and airway hyperresponsiveness
at high altitude // Respiration. 1997. V.64. 6. P. 444-449.
99. Louie D., Pare P.D. Physiological changes at altitude in nonasthmatic and asthmatic
subjects // Can. Respir. J. 2004. V.11. 3. P.197 – 199.
100. Миррахимов М.М., Убайдуллаев А.М., Бримкулов Н.Н Пульмонология в
республиках Центральной Азии: состояние и будущие перспективы // Центрально-
Азиатский медиц. Журнал. 1997. T. 3. 1. С. 79-85.
101. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких./ Под
редакцией Чучалина А.Г. М.: Издательство «Атмосфера». 2003. С.11-12.
102.Murray C. J.L., Lopez A.D., eds. The global burden of disease: a comprehensive
assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990
and projected to 2020. Cambridge, MA: Harvard University Press, 1996.
103.Hellriegel K.O.(1967). Health problems at altitude. Paper presented at the WHO/PANO/ IBP Meeting of investigators on Population Biology of Altitude, Washington, DC.
104.Campuzano L., Garres G., Moldonado A. Motivos de consulta medica mas frecuentes // In: Nutrition y Desarrollo en Andes Ecuatorianos, ed. M. Vareo-Teran and J. Vareo-Teran.1974. Ecuador, Artes Graficos. P.336-338
105.Norboo T., Saiyed H.N., Angchuk P.T. et al. Mini review of high altitude health
problems in Ladakh. Biomed Pharmacother. 2004. V. 58. 4. P.220-225.
106.Кудайбердиев З.М. Клинико-функциональные особенности легочного сердца,
развившегося в условиях высокогорья в результате хронического бронхита // Тер.
aрхив. 1986. C.56– 59.
107.Джолдубаев Ы. Клинико-эпидемиологическая характеристика особенностей
течения и исходов хронического бронхита в условиях высокогорья: Автореф.
дисс. докт.мед. наук. Фрунзе. 1991. С.30.
108.Sooronbaev T.M., Mirrakhimov E.M. Clinically functional peculiarities I course of chronic obstructive pulmonary disease in residents of the high altitude // 6 Annual congress Turkish Thoracic Society. Antalia. April 23-26. 2003. Abstract Book S.100 Р.389.
109.Миррахимов М.М., Бримкулов Н.Н., Мейманалиев Т.С. Принципы организации борьбы с бронхолегочными заболеваниями в Киргизской ССР // Здравоохранение Киргизии. 1985. 5. C.3-6.
110.Кудайбердиев З.М. Легочная артериальная гипертензия и легочное сердце при
хроническом бронхите в горных условиях: Автореф. дисс. докт. мед наук.
Новосибирск. 1988. С.32.
111.Чучалин А.Г. Болезни легких у курящего человека // Тер. Архив.1998. 3. С. 5-12.
112.Джолдубаев Ы., Бауэр В.Р., Палванов К.О. Распространенность хронических
неспецифических заболеваний легких среди населения низко– и высокогорья
Киргизии // Экологическая пульмонология. Фрунзе. 1990.С. 15-18.
113.Rosati J.A., Yoneda K.Y., Yasmeen S. et al. Respiratory health and indoor air pollution at high altitude// Arch. Environ. Occup. Health. 2005. V.60. 2. Р. 96-105.
114.Миронова Г.Е., Васильев Е.П., Величковский Б.Т. Хронический обструктивный
бронхит в условиях крайнего Севера. (Значение антиоксидантного статуса и
антиоксидантной терапии). Красноярск: Сибирь. 2003.
115. Величковский Б.Т. Молекулярные механизмы нарушения газообменной функции
