Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 99 (всего у книги 123 страниц)
31. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 149, 150, 200).
32. Lister GD, Belsole RB, Kleinert HE: The radial tunnel syndrome. J Hand Surg 4:52–59, 1979.
33. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.
3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 136).
34. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964 (p. 68).
35. Murtagh JE: Tennis elbow: description and treatment. Aust Fam Physician 7:1307–1310, 1978.
36. Nevelds AB: The treatment of tennis elbow with triamcinolone acetonide. Curr Med Res Opin 6:507–509, 1980.
37. Nirschl RP, Pettrone FA: Tennis elbow: the surgical treatment of lateral epicondylitis. J Bone Joint Surg 61A:832–839, 1979.
38. Ollivierre CO, Nirschl RP: Tennis elbow. Current concepts of treatment and rehabilitation. Sports Med 22(2):133–139, 1996.
39. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2, W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 79).
40. Ibid. (Fig. 81).
41. Plancher KD, Halbrecht J, Lourie GM: Medial and lateral epicondylitis in the athlete. Clin Sport Med 15(2):283–305, 1996.
42. Posch JN, Goldberg VM, Larrey R: Extensor fasciotomy for tennis elbow: a long-term follow-up study. Clin Orthop 135:179–182, 1978.
43. Potter HG, Hannafin JA, Morwessel RM, et al.: Lateral epicondylitis: correlation of MR imaging, surgical, and histopathologic findings. Radiology 196(1):43–46, 1995.
44. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see p. 336).
45. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 187).
46. Roetert EP, Brody H, Dillman CJ, et al.: The biomechanics of tennis elbow. An integrated approach. Clin Sport Med 14(1):47–57, 1995.
47. Roles NC, Maudsley RH: Radial tunnel syndrome: resistant tennis elbow as a nerve entrapment. J Bone Joint Surg 54B(3):499–508, 1972.
48. Rosen MJ, Duffy FP, Miller EH, et al.: Tennis elbow syndrome: results of the «lateral release» procedure. Ohio State Med J 76:103–109, 1980.
49. Simons DC, Travell JG: Unpublished data, 1979.
50. Solvebom SA, Buch F, Mallmin H, et al.: Cortisone injection with anesthetic additives for radial epicondylalgia (tennis elbow). Clin Orthop 316:99—105, 1995.
51. Spinner M: The Arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. J Bone Joint Surg 50B(4):809–812, 1968.
52. Spinner M: Injuries to the Major Branches of Peripheral Nerves of the Forearm. Ed. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (pp. 80–94).
53. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 324).
54. Ibid. (p. 328).
55. Ibid. (pp. 321, 327).
56. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:12–21, 1949 (p. 18, Fig. 4).
57. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428, Fig. 6).
58. Travill A, Basmajian JV: Electromyography of the supinators of the forearm. Anat Rec 139:557–560, 1961.
Глава 37
Длинная ладонная мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль ощущается как покалывание по поверхности ладони. Болезненность при надавливании на ладонь и прогрессирующее нарастание контрактуры часто исчезают после инактивирования миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце (m.palmaris longus). Анатомия: эта весьма вариабельная мышца прикрепляется проксимально к медиальному надмыщелку плечевой кости, а дистально – к ладонной фасции кисти. Функция: главным образом мышца обеспечивает возможность сформировать ладонью чашку (ковшик), а также участвует в сгибании кисти на уровне лучезапястного сустава. Симптомы: боль или болезненность при прикосновении (надавливании по ладонной поверхности кисти, которая мешает пользоваться инструментами. Иногда наблюдается контрактура ладонной фасции. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловлены чрезмерно часто повторяющимся захватом пальцами кисти. Дифференциальная диагностика: миофасциальные триггерные точки в этой мышце вызывают скорее чувство покалывания, чем тупую ноющую боль. Освобождение от миофасциальных триггерных точек в длинной ладонной мышце выполняют путем разгибания пальцев и кисти на уровне лучезапястного сустава в дистальном направлении. Такое лечение может эффективно комбинироваться с освобождением путем надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку длинной ладонной мышцы. Обкалывание миофасциальной триггерной точки – относительно простая процедура; триггерные точки обнаруживают при помощи поверхностной пальпации. Корригирующие действия также просты: избегать физической активности, обусловливающей перегрузку ладонной мышцы или травматизацию ладони.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 37.1)
Рис. 37.1. Распространение отраженной колющей боли (темно-красный цвет) из центральной триггерной точки (X), расположенной в длинной ладонной мышце (розовый цвет). Отраженное ощущение описывают скорее как поверхностное покалывание, чем как острую боль. Брюшко этой вариабельной мышцы и, следовательно, ее триггерные точки могут лежать выше или ниже в области предплечья.
Подобно другим мышцам, например подкожной мышце шеи, которая также воздействует на кожу, миофасциальные триггерные точки длинной ладонной мышцы отражают поверхностное покалывание, а не ноющую тупую боль, как большинство прочих мышц. Отраженная боль сосредоточивается по ладонной поверхности (см. рис. 37.1), достигает основания большого пальца и дистальной кожной складки ладони, но не распространяется на пальцы. Разлитая болевая зона может захватывать дистальную поверхность предплечья.
2. АНАТОМИЯ (рис. 37.2)
Рис. 37.2. Показаны вентральные мышцы предплечья, включая обычные места прикрепления длинной ладонной мышцы (красный цвет). Она начинается на медиальном надмыщелке плечевой кости и дистально прикрепляется к ладонному апонеарозу. Поверхностный слой ладонного апонеароза имеет фиброзные пучки, которые распространяются на пальцы и нередко достигают большого пальца кисти.
Вверху длинная ладонная мышца начинается от медиального надмыщелка плечевой кости и внизу прикрепляется к треугольному ладонному апоневрозу и к поперечной складке ладони (см. рис. 37.2). На уровне запястья сухожилие длинной ладонной мышцы проходит поверхностно по отношению к удерживателю сухожилий мышц-сгибателей. Оно четко выступает в положении активного сгибания кисти, когда ладонь формирует чашеобразную форму, потому что сухожилие этой мышцы заканчивается на кисти в виде широкого ладонного апоневроза (рис. 37.3) [22].
Рис. 37.3. Пальцы кисти согнуты так, что ладонь приобрела резко выраженную чашеобразную форму, что демонстрирует главную функцию длинной ладонной мышцы. Активное сокращение ее тогда, когда запястье находится в нейтральном положении, приводит к тому, что поверхностно-расположенное сухожилие мышцы выступает на уровне запястья. Область мышцы, а которой, по-видимому, и находится проксимальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы, располагается между пальцами врача.
В норме длинная ладонная мышца представляет собой стройную веретенообразной формы мышцу, ее мышечное брюшко находится в проксимальной половине предплечья, между лучевым и локтевым сгибателями кисти. Мышца располагается более поверхностно, чем поверхностный сгибатель пальцев. Вместе с тем для этой мышцы характерны анатомические варианты развития. Прежде всего это врожденное отсутствие длинной ладонной мышцы (чаще двустороннее; ее брюшко может быть смещено дистально; мышца может иметь двойное брюшко; и, наконец, мышца может располагаться дистально и иметь великое множество точек прикрепления [10, 34]. Полное отсутствие длинной ладонной мышцы отмечено в 12,7-20,4 % исследованных верхних конечностей представителей европеоидной и негроидной рас, но лишь у 2,2–3,4 % жителей Востока. Двустороннее отсутствие длинной ладонной мышцы встречалось почти в 2 раза чаще, чем отсутствие названной мышцы на одной верхней конечности. Отсутствовать может как левая, так и правая мышца [34], чаще у женщин, чем у мужчин, а также у европеоидов, чем у негроидов. Признак может наследоваться как доминантный, сцепленный с полом [34]. Прочие аномалии длинной ладонной мышцы отмечаются у 9 % индивидов.
Ладонный апоневроз состоит из двух слоев: поверхностный слой представлен продольными волокнами, прямо отходящими из сухожилия длинной ладонной мышцы, перекрещивая лучезапястный сустав, и достигающими пальцев кисти. Здесь волокна расходятся веером, формируют отдельные пучки, чтобы накрыть сухожилия сгибателей каждого пальца и нередко даже большого пальца кисти. Некоторые поверхностные волокна прикрепляются к коже сгибательного выступа в основании пальцев. Другие продолжаются, направляясь внутрь пальцев, чтобы соединить влагалищные листки сухожилия. Остаток дистальной поверхностной волокнистой дуги в качестве поперечных связок перекрывает подлежащие сухожилия и мышцы. Глубокий слой ладонного апоневроза, который главным образом состоит из поперечных волокон, сплетается с поперечными пястными и поперечными ладонными связками. Волокна обоих слоев ладонного апоневроза переплетаются друг с другом [2].
Описано два случая (сходные с запястным синдромом) различного строения длинной ладонной мышцы, когда сухожилие последней проходило под ладонной связкой запястья, а не над ней [7]. В трех случаях отмечали аномальные дистальные брюшки длинной ладонной мышцы, которые сдавливали срединный нерв против подлежащих сухожильных образований [3]. Все больные были подвергнуты хирургической декомпрессии. Дополнительные примеры ущемления нерва на уровне лучезапястного сустава, обусловленного разными вариантами развития длинной ладонной мышцы, представлены в разд. 10 данной главы.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Длинная ладонная мышца показана с ладонной поверхности [10, 19, 23, 27, 39, 42], в поперечном сечении [1,8, 29]. Ладонные фасциальные прикрепления мышцы подробно описаны в [10, 11, 24, 28, 40], а многочисленные различные варианты развития длинной ладонной мышцы в [2, 34].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Длинная ладонная мышца иннервируется ветвью срединного нерва, отходящей от латерального ствола, через передние ответвления, верхние и средние стволы плечевого сплетения и оба спинномозговых корешка на уровне С6—С7 [31], через корешки С7 и С8 (обычное строение) [14, 17] или С7, С8 и Т1 [39]. Волокна С8 и Т, проходят через нижний ствол и медиальный шнур. Подходящие к длинной ладонной мышце нервы могут пробивать лучевой сгибатель кисти [14] или поверхностные волокна поверхностного сгибателя пальцев [5].
4. ФУНКЦИЯ
Длинная ладонная мышца сгибает кисть в лучезапястном суставе и напрягает ладонный апоневроз. Она, вероятно, помогает пронировать кисть против сопротивления и участвует в сгибании предплечья в локтевом суставе.
Есть сообщения [17, 31], что длинная ладонная мышца напрягает фасцию ладони.
Dichenne [12], стимулируя длинную ладонную мышцу, наблюдал только сгибание кисти, без пронации и девиации в какую-либо сторону. Стойкую функцию сгибания наблюдали многие авторы [5, 6, 9, 17, 31].
Beevor [6] описал, как длинная ладонная мышца сокращалась вместе с лучевым сгибателем запястья, когда рука пронировалась против сопротивления; другие согласились с этим наблюдением [5, 16, 17]. Поскольку мышца прикрепляется к медиальному надмыщелку плечевой кости, некоторые авторы предполагают, что она может оказывать слабое сгибательное действие в локтевом суставе [5, 7].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
У длинной ладонной мышцы нет антагонистов. Мышцы большого и малого возвышения кисти работают синергично с нею, оказывая помощь в формировании кистью ладонной чашки, но только короткая ладонная мышца также прикрепляется к подкожной ладонной фасции.
6. СИМПТОМЫ
Помимо боли, как уже говорилось в разд. 1 настоящей главы, пациенты жалуются на трудности с удержанием инструментов из-за болезненности и напряжения в ладони и часто обращают внимание на болезненные узлы по ладонной поверхности. Надавливание рукояткой отвертки или черенком лопаты на ладонную поверхность во время работы становится невыносимо болезненным.
В прогрессирующих случаях нередко развивается контрактура ладонной поверхности. Из 2278 больных с контрактурой Дюпюитрена более чем у половины наблюдали контрактуру обеих кистей, у 29 % – только правой кисти и у 16 % – только левой кисти. Мужчины болеют в 6–8 раз чаще женщин [20, 38].
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце могут возникать как сателлитные по отношению к ключевым ТТ, расположенным в дистальной части медиальной головки трехглавой мышцы плеча, которые отражают боль в область длинной ладонной мышцы (см. ТТ5 на рис. 32.1, в).
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, могут активироваться после прямой травмы, например при падении на выпрямленную руку. Удержание в руке инструментов, рукоятка которых сильно надавливает на ладонь, может увеличивать активность миофасциальной триггерной точки длинной ладонной мышцы. Примерами этого могут быть работа в саду или огороде, использование отвертки или других столярных инструментов, удержание рукоятки теннисной ракетки, ходьба с тростью с наклонной рукояткой.
По нашему опыту, у больных с контрактурой Дюпюитрена, как правило, имеется одна или несколько активных миофасциальных триггерных точек в волокнах длинной ладонной мышцы, хотя еще не были проведены экспериментальные исследования, подтверждающие этиологическое родство между миофасциальными триггерными точками и контрактурой ладонной поверхности кисти и пальцев.
КОНТРАКТУРА ДЮПЮИТРЕНА
Авторы не отрицают того, что наследственность является одним из факторов развития этой контрактуры кисти, однако не согласны с предположением, что часто повторяющаяся травматизация служит первичной причиной ее происхождения [20, 38]. С другой стороны, больные склонны ассоциировать отраженную болезненность ладонной поверхности кисти и физическую работу, при которой постоянно происходит надавливание на ладонную фасцию или ее растягивание. Контрактура Дюпюитрена чаше встречается среди тех лиц, кто НЕ выполнял регулярной ручной работы по сравнению с теми, кто постоянно занимался физическим тру дом [20]. Рабочий-новичок удерживает инструмент в состоянии резкого напряжения ладони, в то время как квалифицированный рабочий этого не делает.
Известно, что контрактура Дюпюитрена в основном встречается у лиц в возрасте 40 лет и старше; чаше среди алкоголиков, лиц, страдающих эпилепсией, сахарным диабетом. Состояние может сочетаться с повышенным симпатическим тонусом, а также с рефлекторной симпатической дистрофией при плечекистевом синдроме [38].
Первоначально болезненность при прикосновении (надавливании) в области узелкового уплотнения обычно появляется на локтевой стороне ладони, в области короткой дистальной ладонной складки. Уплотненные узлы развиваются внутри волокнистой жировой ткани поверхностного слоя ладонного апоневроза [38]. Далее фиброзные пучки при надавливании центробежно распространяются из этих узлов [20, 38]. Наконец, ладонный апоневроз порождает плотные фиброзные волокна, которые удерживают пальцы в согнутом положении, уродуя форму кисти и вызывая ее грубую деформацию. Последовательный стадийный переход от более легкой к более тяжелой деформации ладонной поверхности кисти и пальцев может остановиться в любой момент [21].
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Больной резко формирует «чашку» по ладонной поверхности кисти (см. рис. 37.3), чтобы сухожилие длинной ладонной мышцы выделилось под кожей на уровне лучезапястного сустава, над поперечной связкой запястья. Это становится наиболее очевидным при попеременном разгибании и сгибании запястья. Для врача степень контурирования сухожилия длинной ладонной мышцы и особенно то, что оно может исчезнуть, когда кисть расслабляется, подтверждает существование мышцы и помогает больному увидеть и ощутить взаимоотношение между фиброзной фасцией ладони и самой длинной ладонной мышцей. Пальпация мышцы во время ее сокращения помогает идентифицировать варианты ее строения.
Центральные миофасциальные триггерные точки поверхностно лежащей длинной ладонной мышцы выявляются в середине ее брюшка, располагающегося, как правило, в проксимальной половине предплечья (см. рис. 37.1). При пальпации ладони, в которой развивается контрактура Дюпюитрена, выявляют отдельные болезненные при надавливании узлы с фоном диффузной отраженной болезненности ладони, которая обычно является также «болезненностью» в ответ на надавливание. Только отраженная боль из миофасциальной триггерной точки ощущается как покалывание в ладони.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНОЙ ТРИГГЕРНОЙ ТОЧКИ (см. рис. 37.3)
Активные миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце располагаются в прощупываемом напряженном узле уплотненного пучка мышечных волокон, который можно «прокатать» между пальцами на уровне средней части брюшка мышцы. Здесь также могут располагаться миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления мышцы (см. рис. 37.3). Болезненные миофасциальные триггерные точки обычно отвечают на раздражение локальной судорожной реакцией, наблюдаемой во время сгибания кисти в лучезапястном суставе. Стимуляция этой миофасциальной триггерной точки надавливанием на нее часто вызывает иррадиирующую отраженную боль, похожую на укол булавкой (см. разд. 1 настоящей главы). Однако, если максимально повышенная активность миофасциальных триггерных точек уже провоцирует интенсивную спонтанную боль, дальнейшая стимуляция надавливанием пальцем не может эту боль усилить. В этом случае врач может ошибочно предположить, что болезненность при надавливании на уровне длинной ладонной мышцы не имеет отношения к жалобам пациента. Такая же ошибка может возникать при обследовании пациента на миофасциальные триггерные точки в других мышцах.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Сдавления нервов вследствие существования в длинной ладонной мышце миофасциальных триггерных точек не установлено. Однако при некоторых анатомических вариантах развития мышцы, вероятно, может происходить сдавление срединного нерва на уровне лучезапястного сустава [4, 13, 26, 37] или локтевого нерва в области локтевого канала также на уровне лучезапястного сустава [32, 33, 35]. Возросшее напряжение и специфические узелковые разрастания, обусловленные миофасциальными триггерными точками при одном из вариантов развития этой мышцы, могут усиливать симптомы сдавления нервов.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Боль и болезненность при надавливании по ладонной поверхности кисти на уровне запястья нередко заставляет некоторых клиницистов диагностировать симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в длинной ладонной мышце, как запястный синдром, при котором инактивация миофасциальных триггерных точек помогает избавить пациента от боли. Когда длинная ладонная мышца своим сухожилием аномально проходит под связкой запястья, тогда расположенные в ней миофасциальные триггерные точки могут вызывать истинный запястный синдром. Активные миофасциальные триггерные точки в такой аномальной мышце могут усиливать натяжение сухожилия и усугублять запястный синдром.
Благодаря хорошо узнаваемой колющей боли миофасциальные триггерные точки в длинной ладонной мышце четко отличаются от иных болезненных состояний ладонной поверхности запястья и кисти, например миофасциальных триггерных точек, расположенных в лучевом сгибателе кисти, круглом пронаторе и плечелучевой мышце.
Аномальная длинная ладонная мышца или ее прикрепления могут вызывать боль в дистальной части предплечья [36], компрессионную невропатию [18] или «ощущение вялости» («dead feeling») [41].
Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, нередко сочетаются с миофасциальными триггерными точками в сгибателях запястья и пальцев. Однако триггерные точки, расположенные в длинной ладонной мышце, редко ассоциируются с миофасциальными триггерными точками в мышцах, которые отражают боль в локтевой сустав, как при теннисном локте.
Потеря суставной игры в лучезапястном суставе обязательно должна выявляться и, естественно, корригироваться [25].
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 37.4)
Рис. 37.4. Положение пациента при растягивании и охлаждении (стрелки) длинной ладонной мышцы. Чтобы полностью растянуть мышцу, врач одновременно разгибает пальцы кисти и кисть пациента в лучезапястном суставе.
Помимо способа охлаждения и растягивания, рассмотренного здесь, для инактивации центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце, эффективны также и другие способы, включая постизометрическую релаксацию, реципрокное торможение и способ «сокращения и расслабления», описанные в главе 3, разделе 12. Основным же способом устранения миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, является инактивация центральных миофасциальных триггерных точек, обусловивших их появление.
Для выполнения процедуры охлаждения и растягивания больного усаживают в кресло, а предплечье пораженной руки укладывают на подушку. Пальцы и кисть разгибают (см. рис. 37.4) и параллельными полосами в дистальном направлении наносят хладагент, обрабатывая поверхность над длинной ладонной мышцей и кистью. В норме пассивное растягивание не сопровождается дополнительным растягиванием мягких тканей вокруг локтевого сустава.
Способ охлаждения и растягивания может чередоваться со способом освобождения от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них кончиком пальца.
После того как мышца растянута и охлаждена или осуществлено обкалывание миофасциальной триггерной точки, охлаждению и растягиванию подвергают всю группу мышц – сгибателей предплечья, особенно кисти и пальцев, чтобы инактивировать любые сочетанные миофасциальные триггерные точки, расположенные в параллельных мышцах. После инактивации миофасциальных триггерных точек длинной ладонной мышцы слабые и незначительные контрактуры ладонной поверхности могут быть растянуты, если интенсивно и регулярно осуществлять разгибание пальцев и ладони под струей теплой воды или при использовании ультразвука мощностью 2–3 Вт/см2 [38].
После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце, отраженная болезненность в тугих узлах в области ладони немедленно исчезает. Чем больше выражены и дольше развивались фиброзные контрактуры, тем больше вероятность того, что фиброз и местная болезненность сохранятся и после инактивации миофасциальных триггерных точек.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 37.5)
Рис. 37.5. Обкалывание проксимально расположенной триггерной точки в месте прикрепления длинной ладонной мышцы. Пациент находится в положении лежа на спине, предплечье разогнуто и покоится на прочной опоре.
Больного укладывают на спину, разгибают локтевой сустав. После выявления пальпацией всех миофасциальных триггерных точек, расположенных – в длинной ладонной мышце (см. рис. 37.3), производят зондирование каждой триггерной точки и обкалывают ее 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 37.5). Сразу же после обкалывания триггерной точки выполняют пассивное растягивание мышцы, охлаждение и последующее согревание ее при помощи горячего пакета или горячего укутывания. После инактивации миофасциальной триггерной точки и восстановления полной длины мышцы исчезают покалывающая боль в ладони и постоянное напряжение, характерное для уплотненных пучков мышечных волокон, расположенных в длинной ладонной мышце. Выполнение движений в полном объеме подвижности ускоряет возвращение к нормальной функции.
Rachlin [30] описал три места расположения миофасциальных триггерных точек в длинной ладонной мышце: одна центральная миофасциальная триггерная точка в середине мышечного брюшка и миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления по обоим концам длинной ладонной мышцы.
Причиняющие беспокойство узлы по ладонной поверхности кисти, которые сохраняются после инактивации миофасциальных триггерных точек длинной ладонной мышцы, вполне вероятно, исчезнут быстрее, если каждый из них обколоть стероидным препаратом (0,3 мл растворимого стероидного препарата, например дексаметазона натрия фосфата, развести 2 % раствором новокаина, чтобы приготовить около 2 мл 0,5 % раствора стероида). Sigler [38] рекомендовал обкалывать стероидными препаратами только на ранних этапах развития узлов.
Такое лечение может остановить прогрессирование фиброза, но не в состоянии вызвать обратное развитие контрактуры длинной ладонной мышцы. Рекомендации хирургов варьируются от простой подкожной фасциотомии и иссечения узлов до локальной ограниченной фасциотомии. Радикальная фасциотомия производится редко и только по соответствующим показаниям [38].
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Больной должен всячески избегать физической активности, о которой говорилось в разд. 7 данной главы, обусловливающей активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинной ладонной мышце.
Любые миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча обязательно должны быть инактивированы, особенно если они отражают боль в область медиального надмыщелка плечевой кости, где берет начало длинная ладонная мышца.
Больной обязан научиться самостоятельно растягивать ладонную фасцию и длинную ладонную мышцу (см. рис. 37.4) и делать это, находясь в теплой ванне или стоя под струями теплого душа.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:441 (Fig. 6.123).
2. Ibid. pp. 412 (Figs. 6.79, 6.80).
3. Backhouse KM, Churchill-Davidson D: Anomalous palmaris longus muscle producing carpal tunnellike compression. Hand 7:22–24, 1975.
4. Bang H, Kojima T, Tsuchida Y: A case of carpal tunnel syndrome caused by accessory palmaris longus muscle. Handchirurgie 20:141–143, 1988.
5. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 432).
6. Beevor CE: Muscular movements and their representation in the central nervous system. Lancet 1:1715–1724, 1903 (pp. 1718, 1719).
7. Brones MF, Wilgis EF: Anatomical variations of the palmaris longus, causing carpal tunnel syndrome. Plast Reconstr Surg 62:798–800, 1978.
8. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 53–39).
9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 531, 532, 544, 545).
10. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 65–67).
11. Ibid. (Figs. 106. 121).
12. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 120).
13. Giunta R, Brunner U, Wilhelm K: Bilateral reverser Musculus palmaris longus – seltene Ursache eines peripheren N.-medianus-Kompressionssyndroms [Bilateral reversed palmaris longus – a rare cause of peripheral median nerve compression syndrome. Case report]. Unfallchirurg 96(10):538–540, 1993.
14. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. I, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (pp. 393, 394).
15. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
16. Jenkins DB: Hollinshead's Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders. Philadelphia, 1991 (pp. 125–127).
17. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 253).
18. Lahey MD, Aulicino PL: Anomalous muscles associated with compression neuropathies. Orthop Rev 15(4):199–208, 1986.
19. Langman J, Woerdeman MW: Atlas of Medical Anatomy W. B. Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 241).
20. Larsen RD, Posch JL: Dupuytren’s contracture with special reference to pathology. J Bone Joint Surg 40A:773–793, 1958 (pp. 773, 774).
21. Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 17A(5):787–798, 1992.
22. Maragh H, Boswick JA Jr: Dupuytren’s disease. Com Ortho 8:69–76, 1984.
23. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 133E).
24. Ibid. (pp. 139, 140).
25. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston. 1964.
26. Meyer FN, Pflaum BC: Median nerve compression at the wrist caused by a reversed palmaris longus muscle. J Hand Surg 12A(3):369–371, 1987.
27. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 75).
28. Ibid. (Fig. 84).
29. Ibid. (Figs. 82, 83).
30. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see p. 339).
31. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 197, 199).
32. Regan PJ, Feldbeig L, Bailey BN: Accessory palmaris longus muscle causing ulnar nerve compression at the wrist. J Hand Surg 16A(4):736–738, 1991.
33. Regan PJ, Roberts JO, Bailey BN: Ulnar nerve compression caused by a reversed palmaris longus muscle. J Hand Surg 13B(4):406–407, 1988.
34. Reimann AF, Daseler EH, Anson BJ, et al: The palmaris longus muscle and tendon. A study of 1600 extremities. Anat Rec 89:495–505, 1944.
35. Robinson D, Aghasi MK, Halperin N: Ulnar tunnel syndrome caused by an accessory palmaris muscle. Orthop Rev 18(3):145–347, 1989.
36. Ryu J, Watson HK: SSMB syndrome. Symptomatic supernumerary muscle belly syndrome. Clin Orthop 216: 195–202, 1987.
37. Schlafly B, Lister B: Median nerve compression secondary to bifid reversed palmaris longus. J Hand Surg 12А(3):371–373, 1987.
38. Sigler JW: Dupuytren’s contracture. Chapter 81. In: Arthritis and Allied Conditions. Ed. 8. Edited by Hollander JE, McCarty DJ Jr. Lea & Febiger, Philadelphia, 1972 (pp. 1503–1510).
