Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 108 (всего у книги 123 страниц)
Точная диагностика активных миофасциальных триггерных точек на основе их специфических признаков и симптомов, а также драматического ответа на местное лечение НЕ исключают заболевания сердца. Дополнением к этому «диагностическому вызову» служит факт, что некардиальная боль может индуцировать преходящие Т-волновые изменения в ЭКГ [28]. Заболевания сердца могут сосуществовать с другими причинами болей в области груди, и их необходимо исключать при помощи соответствующих тестов на состояние сердечной деятельности [66].
При жалобах на одностороннюю окологрудинную боль у врача обязательно должно возникнуть подозрение на наличие окологрудинных миофасциальных триггерных точек, локализующихся в большой грудной мышце (см. рис. 42.2, а). Вместе с тем следует знать, что боль истинно сердечного происхождения может быть временно или даже полностью устранена использованием охлаждающего аэрозоля [79, 86, 93] или при помощи подкожного введения в область распространения отраженной боли растворов новокаина [32, 61]; эти мероприятия также сразу устраняют боль миофасциального происхождения. Следовательно, избавление от боли при помощи охлаждающего аэрозоля или введения местноанестезирующих препаратов не должно предприниматься с диагностическими целями, чтобы исключить ишемию миокарда как причину возникновения боли [77].
С другой стороны, исчезновение боли после приема нитратов не гарантирует того, что боль возникла именно вследствие недостаточности коронарной артерии, потому что плацебо в равной степени являются эффективными и при стенокардии [29]. Более того, нитраты расширяют не только коронарные артерии, но и периферические сосуды и иногда освобождают от боли в скелетных мышцах [16, 32, 53]. Foley и соавт. [23, 24] показали, что при болезни Рейно или в случае отсутствия пульса на лучевой артерии, вызванного вагоспазмом сосудов, нитроглицерин (под язык) быстро восстанавливал пульсацию на этой спазмированной артерии.
Малая грудная мышца (см. гл. 43) обладает сходным паттерном отраженной боли и тесными анатомическими взаимоотношениями с большой грудной мышцей. Активные миофасциальные триггерные болевые точки, расположенные в лестничных мышцах (см. гл. 20), также отражают боль в область большой грудной мышцы [95]. Болезненные участки в глубоких околопозвоночных мышцах слева от II до VI грудного позвонка [100] или в области левой половины прямой мышцы живота также индуцируют боль в груди, имитирующую таковую при заболеваниях сердца [49]. Lewis и Kellgren [60] в эксперименте удалось вызвать болевые ощущения, свойственные приступам стенокардии, путем введения гипертонического раствора соли в левую часть межостистой связки ниже остистых отростков СVII иТI.
Соматовисцеральные эффекты. Наиболее впечатляющие примеры соматовисцеральных эффектов наблюдаются у больных, перенесших эпизоды наджелудочковой тахикардии, наджелудочковые преждевременные сокращения мышцы сердца или преждевременные сокращения желудочков без очевидных других симптомов заболевания сердца. Пациент, страдающий таким эктопическим ритмом сердечной деятельности, обязательно должен обследоваться на наличие активной триггерной точки в правой грудной области, между V и VI ребрами [99] (см. рис. 42.2, б). Несмотря на то что эта триггерная точка отличается болезненностью при пальпации, ее не следует принимать за истинный источник спонтанной боли. Инактивация такой миофасциальной триггерной болевой точки приводит к быстрому восстановлению нормального синусового ритма, если эта триггерная точка содействовала появлению эктопического наджелудочкового ритма, вызывала рецидивы приступов пароксизмальной аритмии или часто возникающие преждевременные сокращения сердечной мышцы.
Аналогичный соматовисцеральный эффект является довольно известным началом стенокардии, когда больной, страдающий грудной жабой, неожиданно вдыхает холодный воздух через нос [25]. Другой эффект характеризуется замедлением частоты сердечных сокращений, что бывает, когда человек погружается в холодную воду, и носит название «рефлекс ныряльщика».
Соматическая область отраженной боли вызывает мощное воздействие на ощущаемую боль, возникающую в обескровленном, ишемическом миокарде. У 3 больных, страдающих стенокардией, боль была устранена путем подкожного обкалывания болезненной зоны 2 % раствором новокаина [97]. Даже нанесение охлаждающего аэрозоля на болезненную область груди, куда отражалась боль из области инфаркта миокарда, способствовало немедленному ее прекращению [90]. Боль в груди, появившаяся у 12 пациентов вскоре после инфаркта миокарда или приступа стенокардии, была устранена либо обкалыванием новокаином, либо охлаждением аэрозолем, распыленным над местом локализации миофасциальных триггерных точек в мышцах стенки грудной клетки [79].
Следующий пример соматической модуляции висцеральной сердечной боли наблюдали у пациента после выполнения внутривенного теста с эргометрином, который до такой степени усиливал ишемию миокарда, что вызывал ангинозную боль и депрессию сегмента S-T на нормальной ЭКГ в покое у больных с подозрением на стенокардию напряжения, но не у контрольных лиц, не страдавших болью в груди. Этот болевой и ЭКГ-ответ на внутривенное введение эргометрина быстро купировался нитроглицерином (под язык), но существовал в течение 10 мин и более, если больному не оказывали лечения.
Больным, реагировавшим на тест с эргометрином именно таким образом, дополнительно обработали охлаждающим аэрозолем кожу над соматическими областями, где ощущалась стенокардическая боль напряжения или после внутривенного введения эргометрина [90]. Ни в одном случае не было отмечено задержки или изменения ЭКГ. Однако 10 из 12 больных, у которых болезненные области были обработаны хладагентом, сразу же после инъекции почувствовали полное избавление от боли, а двое больных сообщили о частичном улучшении состояния. Удивительно, но когда охлаждение потенциально болезненных зон осуществили до введения эргометрина, 9 из 15 больных не ощутили боли, несмотря на то что ЭКГ-признаки коронарной ишемии сердца развивались так же, как и раньше; у 6 пациентов после внутривенного введения эргометрина боль началась позднее и была не столь интенсивной.
Висцеросоматические эффекты. Миофасциальные висцеросоматические взаимодействия начинаются с сердечно-сосудистой недостаточности или других внутригрудных заболеваний, при которых боль из этих висцеральных структур отражается в переднюю стенку грудной клетки. В таком случае в некоторых мышцах грудной клетки развиваются сателлитные миофасциальные триггерные точки. Kennard и Haugen [52] связывали присутствие прощупываемых болезненных триггерных точек в мышцах грудной клетки с болью, отражающейся в область груди и в руку, считая этот патологический процесс ответственным за возникновение боли. Они установили, что у 61 % из 72 пациентов с заболеваниями сердца, у 48 % из 35 больных с другими грудными висцеральными нарушениями и только у 20 % лиц с заболеваниями в области таза или нижней конечности в мышцах грудной клетки присутствовали миофасциальные триггерные точки. У пациентов с болью в груди и верхней конечности, обусловленной заболеваниями сердца или других органов грудной полости (с одной стороны), болезненные миофасциальные триггерные точки локализовались строго на стороне поражения.
Дополнительные примеры соматовисцеральной и висцеросоматической природы эффектов в отношении органов брюшной полости [83] см. в гл. 49, разд. 6, в которой нейрофизиологические параметры суммируются с точки зрения отраженной висцеральной боли.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Большая грудная мышца является одной из четырех мышц, составляющих квадрат и способных вызывать ложный миофасциальный грудной выходной синдром (см. гл. 18, разд. Б). Вместе с широчайшей мышцей спины, большой и малой круглыми мышцами и подлопаточной мышцей (по отдельности или в комбинации) она вызывает отраженную боль, имитирующую таковую при истинном грудном выходном синдроме. Вместе с тем у больного может иметься истинный грудной выходной синдром, вследствие сдавления/ущемления, сопровождающийся сходными симптомами, но боль при этом отражается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.
Параллельные функциональные мышечные единицы, передняя часть дельтовидной мышцы и клювовидно-плечевая мышца являются синергистами, которые частично замешают нарушенную функцию большой грудной мышцы. Сателлитные миофасциальные триггерные точки скорее появятся в передней части дельтовидной мышцы, поскольку она также располагается внутри болезненной референтной зоны большой грудной мышцы, тогда как в подлопаточной мышце и широчайшей мышце спины, которые являются частью синергичной функциональной мышечной единицы, возникают активные миофасциальные триггерные точки.
Затем следует поражение антагонистов передней зубчатой, ромбовидной мышц и средней части трапециевидной мышцы, особенно у пациентов с нарушенной осанкой («округлые плечи»). В таких антагонистах, как полостная, подлопаточная, малая круглая мышцы и задняя часть дельтовидной мышцы, также могут появляться активные миофасциальные триггерные точки, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома «замороженного плеча».
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 42.7)
Рис. 42.7. Положение больного при выполнении освобождения большой грудной мышцы от миофасциальных триггерных точек (X) и нанесении хладагента (стрелки).
а – охлаждение и растягивание ключичной части мышцы в положении больного сидя. Больной расслаблен и слегка наклонен. Во время медленного выдоха пациента врач распыляет хладагент (или прикладывает пакет со льдом), при этом осторожно отводя руку в горизонтальной плоскости. Обработку хладагентом продолжают после того, как больной снова начинает дыхательный цикл. Эти циклы ритмично повторяются до достижения максимального объема подвижности мышцы;
б – охлаждение и растягивание грудинной и реберной частей большой грудной мышцы осуществляются так же, как показано выше, в пункте а, за исключением того, что рука находится в положении сгибания и еще более поднята (выше горизонтали);
в – пациент находится в положении лежа на спине, хладагент наносят таким же образом, как и в пункте б, но еще до того, как будет выполнено удлинение мышцы. Затем триггерные точки грудинной части большой грудной мышцы можно инактивировать, а напряжение мышц уменьшить путем безболезненного и эффективного мануального способа освобождения от миофасциальных триггерных точек. Кистью одной руки врач стабилизирует грудину и нижнюю часть мышцы, а кистью другой руки в то же время медленно оказывает противодействие в дистальном конце плечевой кости, освобождая ткани до ощущения сопротивления с их стороны (барьер). Другой способ избавления от влияния триггерных точек показан на рис. 12 8, а.
Исправление осанки «округлых плеч» и поддержание правильной и динамической позы являются главными условиями длительного избавления от боли или тугоподвижности большой грудной мышцы, обусловленной существующими в ней миофасциальными триггерными точками (см. гл. 41).
Помимо способа охлаждения и растягивания, описанного здесь, эффективны и другие способы избавления от центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, включая освобождение от миофасциальных ТТ путем надавливания на них, постизометрическую релаксацию, способ «сокращения и расслабления» и способ, описанный в гл. 3, разд. 12. Для того чтобы освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, необходимо в первую очередь инактивировать центральные триггерные точки, которые их порождают. Некоторые врачи применяют косвенные способы избавления от триггерных точек в местах прикрепления мышц [47], хотя и не диагностируют их как таковые.
Для охлаждения и растягиваниявсех частей большой грудной мышцы желательно, чтобы пациент находился в положении сидя, а не лежа на спине, поскольку при этом обеспечивается лучшая подвижность лопатки и верхней части верхней конечности. Особенно важна свобода действия при растягивании, поскольку вся мышца должна быть растянута на всю ширину или через три сустава, к которым она имеет отношение (см. разд. 4). Во время выполнения этой процедуры используют тракцию за руку как часть растягивания большой грудной мышцы. Цель данного действия – не только увеличить объем подвижности в плечевом суставе, но также осуществить приведение лопатки по задней поверхности грудной клетки, чтобы полностью удлинить большую грудную мышцу.
В любом из трех положений, используемых для растягивания большой грудной мышцы, описанных ниже, но особенно при растягивании наиболее каудально расположенных волокон, упругость подлопаточной мышцы, обусловленная миофасциальными триггерными точками, препятствует растягиванию большой грудной мышцы. Если подлопаточная мышца поражена, ее также необходимо подвергнуть охлаждению (см. рис. 26.5, в) и растягиванию попеременно с большой грудной мышцей, чтобы освободиться от всех миофасциальных проблем.
Для пассивного растягивания ключичной части (см. рис. 42.7, а) руку поворачивают кнаружи и разгибают при отведении в горизонтальном положении под углом 90° в плечевом суставе, чтобы добиться полного расслабления мышечных волокон ключичной части большой грудной мышцы. Хладагент параллельными полосами наносят на поверхность руки, латерально от ключицы, вдоль всей ширины мышцы, а затем обрабатывают плечевой сустав и всю верхнюю конечность, покрывая хладагентом зону отраженной боли до появления слабости в мышцах верхней конечности и после этого.
Чтобы растянуть латеральные мышечные волокна большой грудной мышцы, верхнюю конечность отводят почти под углом 90 % затем поворачивают ее кнаружи и медленно продвигают в направлении спины, в положение полного разгибания. До выполнения этого маневра и во время его осуществления на верхнюю конечность параллельными полосами наносят хладагент в направлении кнаружи и вверх, захватывая всю проекционную ширину грудинной части мышцы, начиная от грудины и обрабатывая всю верхнюю конечность, все ее болезненные референтные участки, включая пальцы (см. рис. 42.1, б и 42.7, б). Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней части дельтовидной мышцы, также будут ограничивать подвижность верхней конечности, но их зона охлаждения входит в таковую большой грудной мышцы.
Когда осуществляют инактивацию окологрудинных миофасциальных триггерных точек, пациент должен находиться в положении, изображенном на рис. 42.7, б. Однако хладагент наносят по медиальной стороне, сразу же после обработки области грудинной части большой грудной мышцы от наружного ее края, над местом расположения миофасциальных триггерных точек и соответствующей референтной болезненной зоной к средней линии туловища.
Большую грудную мышцу можно растягивать и охлаждать, когда пациент лежит на спине, не забывая при этом фиксировать лопатку, плотно прижимая ее к поверхности процедурного стола. На рис. 42.7, в показан и описан способ избавления от миофасциальных триггерных болевых точек в большой грудной мышце в положении больного лежа на спине, с акцентом на нижнюю грудинную и реберную части большой грудной мышцы.
Для растягивания самой нижней реберной части большой грудной мышцы больной занимает положение либо стоя, либо лежа на спине; рука, удерживаемая в положении наружной ротации, сгибается в плечевом суставе (аналогично положению, используемому для растягивания малой грудной мышцы). Когда достигнуто полное расслабление мышцы, параллельными полосами наносят хладагент, направляя струи вниз и медиально от плечевого сустава при пассивном разгибании пальцев кисти пораженной руки, обрабатывают также болезненную молочную железу. Врач добивается максимального расслабления мышц всей верхней конечности. Целесообразно проверить и противоположную большую грудную мышцу, поскольку в формировании позы «округлых плеч» задействуются обе большие грудные мышцы. Если поражение двустороннее, тогда обе они подвергаются охлаждению и растягиванию, чтобы избавиться от миофасциальных триггерных точек в мышцах с обеих сторон.
За тремя циклами медленных движений с полным объемом подвижности следует согревание верхней конечности влажным теплом. После этого оставшиеся резидуальные миофасциальные триггерные точки (вместе с триггерными точками, находящимися в подключичной мышце), инактивируются путем надавливания на миофасциальную болезненную область, как это было описано в гл. 3, разд. 12, или путем обкалывания 0,5 % раствором новокаина, после чего мышцы вновь быстро растягивают и охлаждают, а затем повторно разогревают.
Латентные миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в антагонистах большой грудной мышцы (ромбовидная мышца, средняя часть трапециевидной мышцы), могут активироваться в результате непривычного укорочения во время растягивания большой грудной мышцы. Такое выраженное напряжение грудных мышцы обусловливает перенапряжение задних мышц спины и лопатки, вызывая болезненные ощущения и ослабление их силы. В любом случае межлопаточные мышцы должны освобождаться от влияния миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения без растягивания (например, посредством освобождения путем надавливания на триггерную точку, массажа уплотненных пучков мышечных волокон или какого-либо косвенного способа), за которым следуют циклы усиливающих физических упражнений.
Охлаждение поверхности кожи над большой грудной мышцей таким образом, как это показано на рис. 42.1, а и б, может уменьшить боль, вызванную истинной ишемией сердечной мышцы, а также боль, появляющуюся из активных миофасциальных триггерных точек [87, 95]. Следовательно, у каждого больного, подвергаемого указанным выше лечебным процедурам для избавления от боли в груди, необходимо определять состояние сердечно-сосудистой системы.
Напряжение в ключичной части большой грудной мышцы, вызываемое миофасциальными ТТ, может стать причиной напряжения передней и нижней частей этой мышцы при вытяжении вниз и вверх за ключицу, в результате чего увеличивается напряжение в ключичной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы, индуцируя появление в ней триггерных точек и приводя к вегетативным осложнениям. Для полного избавления от боли необходимо инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в уплотненных мышечных волокнах как большой грудной, так и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Миофасциальные триггерные точки, вызывающие сердечные аритмии
До того как начинать инактивацию миофасциальных триггерных точек, вызывающих сердечные аритмии, следует инактивировать все миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудной части большой грудной мышцы. Для инактивации «аритмогенных ТТ и окологрудинных ТТ может потребоваться неоднократное выполнение освобождения путем надавливания на каждую миофасциальную триггерную точку, массажа и, наконец, обкалывания местноанестезирующими препаратами. При этом очень важно научить больного, страдающего сердечной аритмией, правильно применять способ освобождения от влияния миофасциальных триггерных точек через надавливание на них. Поместив большой палец кисти одной руки на кончик пальца другой руки, чтобы усилить его воздействие на область болезненности, где располагается триггерная точка, точно напротив подлежащего ребра, в течение одной или нескольких минут оказывают возрастающее надавливание. Некоторые больные в состоянии научиться прерывать пароксизмальную эктопическую тахикардию, как только она начинает развиваться.
Другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек
У многих больных наиболее эффективна постизометрическая релаксация, предложенная Lewit специально для лечения большой грудной мышцы у пациента, лежащего на спине [58]. Lewit показал, как важно мнение пациента о том, в каком направлении нужно отводить верхнюю конечность, чтобы ощутить напряжение уплотненных мышечных волокон большой грудной мышцы. Когда постизометрическую релаксацию выполняют в положении больного сидя, это не всегда эффективно, поскольку не все больные могут расслабиться во время выдоха, держа при этом пораженную руку над головой. Больного следует предупредить, чтобы он не сильно сокращал грудную мышцу [64].
Пациентам с триггерно-точечным поражением большой грудной мышцы в сочетании с ограничением подвижности в среднегрудном отделе позвоночника можно рекомендовать самолечение (для грудного нижнего отдела позвоночника), описанное Lewit [59]. Больной усаживается в кресло, повернувшись лицом к стене, колени упираются в стену, руки заведены за голову, локти направлены назад. Больной наклоняется вперед, сгибая тазобедренные суставы так, чтобы лоб плотно прижался к поверхности стены. Больного просят глубоко дышать, чтобы воздух достигал средней части груди (при этом появляется незначительный кифоз и сокращаются грудные мышцы) и медленно выдыхать, полностью расслабляясь (что обеспечивает мобилизацию среднегрудной области, а также освобождает от проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудных мышцах).
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 42.8)
Рис. 42.8. Обкалывание триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце:
а – триггерные точки в центральной порции средней грудинной части мышцы обнаруживают при поверхностной пальпации и фиксируют для обкалывания. Если иглу не направлять почти по касательной к поверхности грудной клетки, следует остерегаться проникновения в плевральную полость;
б – сходный способ обкалывания триггерных точек, расположенных в окологрудинном прикреплении средних частей мышцы;
в – пинцетный захват при обкалывании волокон, расположенных в латеральном крае нижних реберной и брюшной частей большой грудной мышцы;
г – поверхностная пальпация для обнаружения «аритмогенной» триггерной точки. При выполнении обкалывания иглу направляют вверх и в сторону нижнего края V ребра, внутрь участка максимальной болезненности.
Для выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, больного укладывают на спину.
Ключичная часть
При помощи поверхностной пальпации выявляют месторасположение миофасциальной триггерной точки в складке тканей, зажатой между пальцами кисти врача, и выполняют ее обкалывание (см. рис. 42.8, а). Однако центральные миофасциальные триггерные точки будут находиться ближе к голове и несколько кнаружи, на половине расстояния между знаками X на рис. 42.1, а. Иглу вводят в направлении головы больного, почти по касательной к поверхности грудной стенки, чтобы избежать прокалывания тканей в межреберных промежутках, о чем предупреждал еще Rinzler [78].
Rachlin [75] описал обкалывание миофасциальной триггерной точки большой грудной мышцы и продемонстрировал обкалывание центральной триггерной точки в ключичной части этой мышцы.
Верхняя грудинная часть большой грудной мышцы
Почти половина этой наиболее близко расположенной к голове части большой грудной мышцы, ее грудинная часть, залегает ниже ключичной части (см. рис. 42.4). Ее миофасциальные триггерные точки обычно обнаруживаются при помощи поверхностной пальпации и обкалываются так, как это показано на рис. 42.8, а, т. е. в области наиболее высоко расположенного знака X (см. рис. 42.1, б). Иногда у больных с исключительно подвижной подкожной тканью активных миофасциальных триггерных точек, локализующихся в средней грудинной части, можно достичь, применяя пинцетную пальпацию, заводя пальцы (и кожу больного) между подлежащей стороной большой грудной мышцы и стенкой грудной клетки. Пинцетная пальпация позволяет более точно определить правильное положение инъекционной иглы (см. рис. 42.8, г) (ногти на руке врача должны быть коротко острижены). Чтобы выполнить эту манипуляцию, нужно расслабить больную мышцу; для этого руки больного плотно прижимают к его боку. Надавливая пальцами, регулируют степень напряжения мышцы.
Сделать заключение о том, в каком слое мышцы замечают миофасциальные триггерные точки, можно по тому, на какую глубину введена игла, когда встречается с миофасциальной триггерной точкой, и по направлению волокон, откуда возникает локальная судорожная реакция.
Средняя и нижняя грудинные части большой грудной мышцы
На рис. 42.8, а показан способ обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек, которые часто возникают в волокнистой средней части среднегрудинной и нижнегрудинной областей большой грудной мышцы. Эти точки соответствуют среднему и нижнему знакам X на рис. 42.1, б. Иглу длиной 37 мм направляют вверх и в сторону клювовидного отростка, почти параллельно стенке грудной клетки. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, локализующихся в средней и нижней частях большой грудной мышцы, рекомендуется удерживать шприц по способу Hong (см. гл. 3, разд. 13).
Окологрудинные миофасциальные триггерные точки медиальной части грудинной порции большой грудной мышцы (см. рис. 42.2, а) выявляют, зажав между пальцами врача при поверхностной пальпации; иглу при выполнении обкалывания устанавливают так, как показано на рис. 42.8, б. Болезненность при прикосновении вдоль грудинного края в области сухожильно-мышечного прикрепления большой грудной мышцы, вполне вероятно, является энтезопатией, вызванной миофасциальными триггерными точками в местах прикрепления мышечных волокон, появляющимися вторично в ответ на постоянное мышечное напряжение, обусловливаемое уплотненными пучками мышечных волокон в соответствующих местах расположения центральных миофасциальных триггерных точек. Для длительного избавления от миофасциальной болезненности требуется инактивация центральных триггерных точек в центральной части соответствующих мышечных волокон.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней грудинной части большой грудной мышцы, в значительной степени влияют на отражение боли всеми частями мышцы.
Реберная часть большой грудной мышцы
Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль наружного края большой грудной мышцы (в волокнах реберной ее части), вероятно являются причиной появления боли в молочной железе и повышения чувствительности соска (см. рис. 42.1, б).
Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные по латеральному краю реберной и брюшной частей большой грудной мышцы, пальпируют волокна средней части мышцы с целью выявления болезненных узлов в уплотненных пучках мышечных волокон (см. нижний знак X на рис. 42.1, в). Мышцу зажимают между большим и остальными пальцами кисти, как показано на рис. 42.8, в; пальцами прощупывают мышцу и обнаруживают миофасциальные триггерные точки; осуществляют их обкалывание. Обнаружение миофасциальной триггерной точки подтверждается мошной локальной судорожной реакцией. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, расположенных в наиболее поверхностных волокнах, иглу следует направлять под острым углом к коже; осуществляя обкалывание более глубоко заложенных миофасциальных триггерных точек, используют пинцетную пальпацию, а иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи так, чтобы ее кончик достиг клубка из миофасциальных триггерных точек, расположенных в середине кожной складки или в более отдаленной ее части. Подвижность кожи в этой области обычно позволяет обколоть множество миофасциальных триггерных точек через единственный кожный прокол.
Гемостаз осуществляют путем надавливания во время обкалывания и после него [89].
Подключичная мышца
Если после обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в подключичной части большой грудной мышцы, болезненность в глубине подключичной области, особенно при надавливании на нее кончиком пальца, сохраняется и если оно вызывает боль в референтной болевой зоне подключичной мышцы (см. рис. 42.3), эту мышцу следует прозондировать иглой. Для этого иглу направляют строго в точку максимальной болезненности внизу ключицы, обычно на уровне средней части подключичной мышцы, на границе медиальной и средней третей. При контакте кончика иглы с миофасциальной ТТ возникает сильная отраженная боль.
Обкалывание любой из трех частей большой грудной мышцы завершается медленным выполнением трех циклов в пределах максимального объема подвижности; при этом мышца вновь «обучается» двигаться в нормальном объеме перемещения [93]. Процедуру можно завершить использованием влажного тепла. Любые резидуальные миофасциальные триггерные точки инактивируют путем надавливания на болезненную область расположения триггерной точки и/или при помощи растягивания и охлаждения. Эти манипуляции более эффективны, если их осуществлять во время локального обезболивания растворами новокаина (спустя около 15 мин), а не до или после него.
Миофасциальная триггерная точка, вызывающая сердечные аритмии
После того как поверхностной пальпацией самым тщательным образом будет обнаружена зона болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки, вызывающей сердечные аритмии, иглу направляют в сторону головы больного и к V ребру (см. рис. 42.8, г). Иглу держат почти по касательной к поверхности кожи, поскольку миофасциальная триггерная точка располагается непосредственно над передней поверхностью нижнего края ребра. Эта миофасциальная ТТ располагается вблизи наружных межреберных мышц. Во время лечения и после него больного просят дышать так, чтобы грудная клетка расширялась незначительно; дыхание должно быть нормальным координированным, а не привычным парадоксальным (см. рис. 20.15). Освобождение от этой миофасциальной триггерной точки затруднено у больных с эмфиземой, грудной клеткой большого диаметра и чрезмерно растяжимыми легкими.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 42.9)
Рис. 42.9. Физическое упражнение на растягивание большой грудной мышцы (упражнение в дверном проеме):
а – нижнее положение кисти, чтобы растянуть ключичную часть с обеих сторон, т. е. одновременно обеих больших грудных мышц;
б – среднее положение кисти, чтобы растянуть грудинную часть большой грудной мышцы;
в – верхнее положение кисти, чтобы растянуть мышечные волокна реберной и брюшной частей мышцы. Подробности см. в тексте.
Обучение больного
Для пациентов, у которых НЕТ очевидных свидетельств заболевания сердца, но страдающих от болей в груди, имеющих, по их мнению, сердечное происхождение, выявление миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, как причины возникновения грудной боли полностью изменяет их удовлетворенность жизнью и уровень функциональных возможностей. Если продемонстрировать этим пациентам, что характер и распределение боли можно воспроизвести путем надавливания на миофасциальные триггерные точки и дать им почувствовать локальные судорожные реакции, то пациенты осознают, что боль, испытываемая ими, действительно является миофасциальной и не угрожает их жизни. Вновь становится возможной нормальная активная жизнь. Избавление от боли благодаря тому или иному воздействию на пораженные мышцы убеждает больного в том, насколько спасительным для него является строгое выполнение рекомендаций врачей – ежедневно проделывать специально разработанные для него физические упражнения, направленные на восстановление осанки, которые часто представляют собой главное средство восстановления нормальной функции мышцы и привычного стиля жизни.
