Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 105 (всего у книги 123 страниц)
Иногда только одна мышца может быть ответственной за возникновение боли [41], однако чаще возникает ситуация, когда болезненное ощущение складывается из «суммы» боли, отражаемой из разных мышц. Характер «суммарной» отраженной боли зависит от того, какие мышцы поражены. Двух одинаковых больных не существует.
На рис. 41.2. представлен пример сложной отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в четырех мышцах, и отражающейся в пояснично-крестцовый отдел спины. Главы, в которых рассматриваются мышцы, порождающие эти миофасциальные триггерные точки, можно найти в настоящем томе, за исключением подвздошно-пояснично-бедренной мышцы, которая описана в гл. 5 тома 2.
На рис. 41.3 представлен пример комплексной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в четырех мышцах, и отражаемой в область таза. Главы, рассматривающие эти миофасциальные триггерные точки, можно найти в томе 2.
Другие авторы также установили значение миофасциальных триггерных точек в возникновении поясничной боли [15, 34]. Dejung [11] наблюдал, что пояснично-крестцовая боль неизвестного происхождения часто вызывается миофасциальными триггерными точками. Bonica и Sola [98] описали 11 специфических миофасциальных синдромов, которые сопровождаются поясничной болью.
Загадочную боль в спине иногда диагностируют как хроническую и не поддающуюся лечению, но доброкачественную болезненность. Rosomoff и соавт. [35] обследовали 283 пациента, которым был поставлен этот диагноз, поскольку при обычном физикальном осмотре у них не было выявлено «объективных причин» возникновения поясничной боли. При обследовании на миофасциальные триггерные точки последние были обнаружены у 96,7 % этих больных; автор пришел к заключению, что первоначально поставленный диагноз был ошибочным.
Обследовав 18 больных с люмбаго, Dejung [12] установил, что у 14 из них миофасциальные триггерные точки находились в ягодичных мышцах, у 13 – в мышцах живота, у 8 – в околопозвоночных мышцах и пяти других мышцах тела. Очевидно то, что у большинства из этих больных имелся целый комплекс миофасциальных триггерных точек. Больные подверглись обкалыванию миофасциальной триггерной точки, и в этот же день ощутили резкое улучшение состояния (степень выраженности симптомов заболевания спины снизилась на 75 %). Необходимо проведение контролируемого научного исследования, способного критически выявить роль миофасциальных триггерных точек в развитии поясничной боли.
Нарушение функции суставов. Нарушение функции суставов нередко становится источником боли, которая может распространяться по всему телу (включая поясничную область) и требует тщательного выявления. Межпозвоночные суставы в качестве потенциального источника отраженной боли изучены достаточно подробно [5, 6, 30]. Эти суставы были источником поясничной боли менее чем у 10 % из 454 обследованных больных [20].
Как в случае миофасциальных триггерных точек, для того чтобы адекватно провести обследование суставов, выявить нарушение их функции и правильно поставить диагноз, врач должен обладать высокой квалификацией именно в данной области. Подобный опыт имеется скорее не у врачей общей практики, а у остеопатов, физиотерапевтов и хиропрактиков, хотя квалификация и уровень мастерства также различны. Нарушению функции суставов как источнику возникновения боли в мышцах и костно-суставной системе, включая острую боль в поясничной области, чаше всего не придается должного значения.
Межпозвоночные диски; поверхностные повреждения. Братья Saal представили на конференции историю, которая никогда и нигде не была опубликована, по крайней мере полностью [14, 37–39]. История эта заслуживает серьезного обсуждения.
Братья Saal высказали предположение, что часто встречающиеся приступы активной поясничной боли, которая самостоятельно стихала на протяжении нескольких дней или недель, в течение которых пациент вел активный образ жизни, но избегал стрессовых ситуаций (т. е. вероятности растяжения мышц поясничной области), обусловливаются микроскопическими разрывами поверхностных слоев фиброзного кольца межпозвонкового диска. Если разрывы не очень глубокие, они не распространяются вглубь от поверхностных васкуляризованных слоев фиброзного дискового кольца, и возможно самоизлечение. Братья Saal показали, что при этих разрывах диска высвобождается субстанция, способная сенсибилизировать местные болевые рецепторы в поверхностном слое фиброзного кольца.
Особо следует подчеркнуть, что по наружной половине фиброзного кольца поясничных позвонков выявляется множество нервных окончаний с различной морфологической структурой [71]. Эти нервные окончания отражают боль в область спины. Стимулирование центральной части фиброзного кольца (N = 183) и центрально-наружного аспекта фиброзного кольца (N = 144) тупым инструментом или при помощи электростимуляции [27] вызывало поясничную боль у 74 и 71 % испытуемых соответственно. Фиброзное кольцо довольно легко ранимо и болезненно реагирует на травмы, особенно во время ротации и сгибания позвоночника. В результате часто повторяющихся силовых воздействий формируются отдельные очаги повреждения, что может привести к отрыву, особенно в задненаружной области диска. Из-за часто повторяющихся травм будут разрушаться и наиболее глубоко расположенные пластинки, формируя радиальные трещины. Когда трещины становятся значительными, они могут провоцировать прогрузи ю диска, однако для появления боли наличие протрузии необязательно. Для того чтобы вызвать боль, достаточно небольшого первичного разрыва.
Saal и соавт. [39] сообщили, что во внутрисуставном дисковом материале, полученном во время хирургической операции, резко повышен уровень (до 100 раз по сравнению с нормой) фосфолипазы Аг, играющей главную роль в генезе воспалительных медиаторов, таких как простагландины, лейкотриены и фактор активации тромбоцитов. Присутствие этих факторов характерно для воспалительных состояний, сопровождающихся болью или болезненностью при прикосновении. Последующая работа подтвердила эти наблюдения [14].
В заключение следует подчеркнуть, что, по-видимому, даже относительно небольшой разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска (или незначительная грыжа) может стать причиной выделения больших количеств фосфолипазы А2, которая раздражает чувствительные болевые рецепторы по периферии фиброзного кольца (а также, что вполне возможно, соседних нервных корешков), вызывая острую поясничную боль, крайне чувствительную к движению или компрессии данного межпозвонкового диска. Позволяя межпозвонковому диску восстанавливаться самостоятельно (если разрыв поверхностный), необходимо создать мышечное равновесие при физической активности, чтобы обеспечивать поврежденной области нормальное питание и поддержку, но вместе с тем, чтобы эта активность была умеренной и не усугубила последствия травмы [38]. Программа Saal [37] оказалась единственным эффективным способом создания и активации мышечного равновесия поврежденного межпозвонкового диска и позвоночника в целом.
Другим возможным дискогенным источником происхождения боли в поясничном отделе позвоночника является энтезопатия на уровне прикрепления межпозвонкового диска к позвонковой концевой пластинке. 61 % из 67 обследованных больных [27] ощущали поясничную боль, когда эту область подвергали стимуляции. Нот и соавт. [19] установили, что изменения в зонах прикрепления, которые подвергались чрезмерному воздействию сил натяжения, были сходными с таковыми, наблюдаемыми при эпикондилите в любой другой части тела.
Определенный интерес представляет возможность того, что дискогенная боль из мест разрывов межпозвонкового диска или дискогенной энтезопатии может вызывать отраженную боль, очень сходную с рефлекторным мышечным спазмом функционально родственных мышц. Такая боль может имитировать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, а мышечный спазм, вполне вероятно, окажется главным активатором миофасциальных триггерных точек в мышцах, находящихся в состоянии спазма. Обратите особое внимание: это НЕ предполагает, что боль появляется вследствие мышечного спазма. Спазм и боль могут существовать одновременно, но по разным причинам. Вероятнее всего, наиболее выраженный мышечный спазм является рефлекторным по происхождению и приходит извне спазмированной мышцы.
Многочисленные взаимодействующие состояния. Нет ничего необычного в том, что у пациентов, обращающихся к врачу с мышечно-скелетной болью, выявляются многочисленные органические нарушения функции, вносящие определенный вклад в появление и прогрессирование боли. Чаше всего встречаются следующие комбинации: фибромиалгия и миофасциальные триггерные точки; нарушения подвижности суставов и родственные миофасциальные триггерные точки. Частота случаев сочетания поверхностного повреждения межпозвонковых дисков или дискогенной энтезопатии и миофасциальных триггерных точек не установлена и нуждается в определении на основании тщательно спланированных научных исследований.
Изучение нейронов поясничных дорсальных рогов у кошек [17] показало, что все 118 изученных нейронов обладали рецепторными полями в глубоких соматических тканях и/или в коже. 72 % нейронов были «гиперконвергентными» в том, что они отвечали на стимуляцию многих соматических тканей. С точки зрения неврологии происхождение боли может оказаться более сложным, чем принято считать. Миофасциальные триггерные точки обеспечивают главный источник болевой чувствительности мышц.
Более половины (в одном исследовании даже 75 % [16]) больных с фибромиалгией также имели активные миофасциальные триггерные точки, вносящие вклад в их страдание. Эти миофасциальные ТТ лучше реагируют на эффективное лечение, чем фибромиалгия. Очевидно, что эти два патологических состояния могут усиливать друг друга, поэтому для их обнаружения требуются разные и специфические диагностические подходы. Лечение и прогноз при этих патологических состояниях также различны. Но лишь незначительное число специалистов способны одинаково хорошо диагностировать оба эти состояния [14]. Каждый диагноз «принадлежит» отдельной медицинской специальности, а при обучении не всегда удается научить студента узнавать каждое из названных состояний и дифференцировать его от другого.
Редко врачи, практикующие в области мануальной терапии (восстанавливающие ограниченную подвижность суставов), в качестве причины нарушения функции сустава предполагают мышечный компонент. Одно из немногих исключений представляет д-р Karel Lewit, кто в течение многих лет распознавал тесные взаимоотношения, складывающиеся между повышенным напряжением той или иной мышцы (обусловленным миофасциальными триггерными точками) и сочетанными функциональными нарушениями суставов. При дисфункции суставов грудопоясничного отдела позвоночника [28] он выделил подвздошно-поясничную мышцу, грудопоясничную часть мышц, выпрямляющих туловище, квадратную мышцу спины и (реже) прямую мышцу живота.
Многие остеопаты, высококвалифицированные в выявлении и коррекции нарушенных функций суставов, научились искусно обнаруживать и лечить миофасциальные триггерные точки. Некоторые физиотерапевты постигали искусство преодоления миофасциальных проблем уже после окончания медицинских учебных заведений. Следует отметить, что при таком «двойном» образовании эффективность в разрешении часто встречающихся проблем мышечно-скелетной боли резко возрастает.
В. НЕКОТОРЫЕ СООБРАЖЕНИЯ О ПОЛОЖЕНИИ ТЕЛА: СТАТИКА И ДИНАМИКА (рис. 41.4—41.8)
Рис. 41.4. Осанка в положении стоя и сидя:
а – сутулая, с закруглением плеч кпереди осанка в положении стоя усугубляется повышенным тонусом, обусловленным триггерными точками, расположенными в большой грудной мышце;
б – незначительное улучшение осанки достигается благодаря следованию правилу: «Встать прямо и расправить плечи!» (положение, в котором быстро появляется утомление и которое трудно сохранять);
в – заметное улучшение осанки, когда больной перемещает массу тела с пяток на подъем свода стопы, смещает голову кзади над уровнем плеч в качестве противовеса и выпрямляет линию весовой нагрузки. Стрелкой показано смещение линии центра тяжести, проходящей через стопы;
г – сутулая, с закруглением плеч, которая часто возникает из-за наличия триггерных точек в большой грудной мышце и сидения в неудобном кресле;
д – поясничная подушка или валик поддерживает нормальный поясничный лордоз и обеспечивает лучшее выпрямление фигуры. Для кресла с реклинирующей спинкой. Наиболее предпочтительная осанка. Пример хорошей осанки во время сидения за письменным столом, см. на рис. 16.4, г-д;
е – поза переднего смещения, которая подчеркивает смещение массы, показанного на рис. в, и может обеспечить улучшение осанки во время ходьбы, особенно при быстрой ходьбе.
Рис. 41.5. Неправильная и правильная осанка при сидении.
а – корпус откинут кзади, плечи округлые, таз отклонен назад, поясничная кривизна позвоночника уплощена, резко выражен кифоз, округлые плечи, переднее положение головы, грудная клетка опущена (голова наклонена вперед), грудь сдавлена;
б – хорошая сбалансированная осанка достигается смещением кпереди так, чтобы седалищные бугры были приближены к переднему краю сиденья, а одна стопа располагалась несколько кзади;
в – сбалансированной выпрямленной осанки можно достичь, если под седалищные бугры поместить маленький клинообразный вкладыш.
Рис. 41.6. Неправильный и правильный подъем по лестнице.
а – нежелательный перенос массы тела при переднем положении головы, запрокидывании головы, укорочении грудных мышц и опускании груди;
б – голова находится в правильном положении, тело как бы «тянется за головой», грудная клетка естественно приподнята. Подробности см. в тексте.
(Из Barker S.: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978 [4], с разрешения.)
Рис. 41.7. Неправильный и правильный бег трусцой.
а – движения скованные, затылок отклонен назад, плечи подняты и напряжены;
б – иллюстрация того, как удлинение и декомпрессия в результате движения головы вверх могут обусловливать улучшение положения головы и плеч без чрезмерного напряжения. Подробности см. в тексте.
(Из Barker S.: The Alexnder Technique. Bantam Books, New York, 1978 [4], с разрешения.)
Рис. 41.8. Неправильная и правильная осанка при рукопожатии.
а – наклон вперед над столом, поза напряженная, изгиб поясничного отдела позвоночника сглажен, верхняя часть корпуса и тазобедренные суставы согнуты;
б – правильная осанка: разогнут один тазобедренный сустав, одна стопа помещена несколько позади другой.
(Из Bragger A.: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervemsystems. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1980, адаптировано.)
В различных книгах и статьях много написано о плохой осанке, однако знания о влиянии этого на здоровье человека, как правило, никогда не находили практического применения. Как уже обсуждалось во многих главах данного Руководства, нарушения осанки могут обусловливать активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек. При чтении отдельных глав Руководства у читателя появляется возможность подробно ознакомиться с отдельными мышцами и их миофасциальными триггерными точками. Мы попытались предоставить читателю практическую информацию, которая могла бы помочь больным, страдающим от миофасциальных триггерных точек, и показать, как следует изменить создавшееся положение. Joseph [23] обратил внимание на то, что осанка различна даже у здоровых людей; вместе с тем, если мышцы вызывают болезненность, нарушение осанки должно быть выявлено и скорригировано.
Резко выраженная поза «переднего положения головы» с задней ротацией затылка и поза «округлых плеч», когда плечевые суставы заметно смещены кпереди, часто встречаются вместе, вызывая то, что в обычной жизни называют сутулостью. Причиной такой осанки может служить нарушение на любом уровне: в области затылка и шейного отдела позвоночника, и спускаться вниз, или от основания подниматься вверх к голове. В таком случае напряженные укороченные мышцы (например, прямая мышца живота) могут провоцировать появление или длительное сохранение неправильной осанки – переднее положение головы и сутулость. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в прямой мышце живота, следует устранить еще до того, как будет предпринята коррекция осанки. Вне зависимости от первоначального источника (включая мышечную слабость, которую следует иметь в виду при лечении) возникающая нецентрированность сегментов тела вызывает чрезмерное растяжение мышц и поддерживающих структур, что обусловливает повышенную ранимость и болезненность. Если подобное состояние существует в течение продолжительного периода времени, это может привести к перерастяжению и ослаблению мышц и связок, адаптивному укорочению мышц, активации миофасциальных триггерных точек, а также к растяжению одних нервов или сдавлению других, повышению давления на межпозвонковые диски, снижению жизненной емкости легких, быстрой общей утомляемости больного и к множеству других проблем (например, в области височно-нижнечелюстных суставов) (см. гл. 5, разд. 8-11).
Очень выраженное переднее положение головы ограничивает ротацию шеи, косвенно ограничивает подвижность плечевых суставов (особенно подъем конечностей вверх и ротацию) обусловливает активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи (см. гл. 15–17). Многие авторы настойчиво подчеркивают значение своевременного выявления нарушения положения головы относительно оси туловища и коррекции его, особенно если у пациента имеются связанные с нарушением осанки болезненные симптомы [9, 25, 29]. «Округлые плечи» (сутулость) являются мощным механическим активатором миофасциальных триггерных точек в большой и малой грудных мышцах (гл. 42, 43). Адаптация к укорочению мышц, произошедшему вследствие существования миофасциальных триггерных точек в указанных выше мышцах, может привести к «синдрому сдавления в области клювовидного отростка лопатки» [24], к болезненности в проксимальных отделах верхних конечностей и слабости в результате растяжения задних мышц лопатки, таких как трапециевидная мышца. Этот пример свидетельствует о том, как события, происходящие в одной части тела, отражаются на других его областях.
Не следует забывать о том, что что бы ни случилось, это «во всех отношениях» влияет на положение головы. Это влияние проявляется как в положении стоя, так и сидя. Стопы и таз являются структурами, поддерживающими массу тела, но таковыми же являются и все другие структуры, находящиеся между основанием и головой. Влияние на положение головы оказывают положение поясничного отдела позвоночника (плоская или кифозная со значительным лордозом спина) и боковой наклон таза. В положении сидя, стоя или ходьбе, во время продолжительного разговора по телефону спина, плоская в поясничном отделе позвоночника, но с нормальным лордозом и резко выраженным задним наклоном таза, может послужить стрессорным фактором, провоцирующим переднее положение головы с задней ротацией затылка и закруглением плеч кпереди. Нарушение мышечного равновесия, асимметричный таз, неравенство длины нижних конечностей и/или чрезмерно пронированные стопы также входят в число многочисленных вредных факторов, которые могут оказывать влияние на осанку человека, включая переднее положение головы. Чрезмерно пронированная стопа (плосковальгусная деформация, или косолапость) может привести к вальгусному положению голени в коленном суставе с внутренней ротацией нижней конечности в тазобедренном суставе, следствием чего будет нарушение равновесия таза, поясничного и шейного отделов позвоночника. Это нарушение мышечного равновесия усилит активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной широкой мышце бедра, ягодичных мышцах и других мышцах туловища. Для сохранения нормальной осанки основа опоры должна быть выровнена, насколько это возможно, а кривизна позвоночника должна быть нормальной.
Осанка – это понятие скорее динамическое, чем статическое. Даже при «расслабленном» стоянии возможно легкое покачивание туловища [33]. Когда мы находимся в положении сидя или стоя, возникает необходимость изменять положение тела, чтобы ощущать себя комфортно, сохранять равновесие или выполнять какую-либо работу. Изменение положения тела в пространстве есть жизненно необходимое свойство каждого живого организма. Периодически совершаемые движения нужны просто для поддержания состояния капсульно-связочного аппарата суставов конечностей и туловища, для нормального существования хряща, межпозвонковых дисков и мышц. Опорные структуры (связки, хрящи и т. д.) плохо реагируют на длительное пребывание в неподвижном состоянии. Для нормального жизнеобеспечения необходима повседневная физическая активность.
Переднее наложение головы было подробно описано в гл. 5, разд. В. В норме щечная кость располагается вертикально по одной линии с выемкой грудины, голова и шея находятся в вертикальном положении мышцы, при этом не перегружаются. Врач должен помочь больному осознать, правильно ли он сидит, стоит и ходит и в случае необходимости скорригировать осанку, рекомендовать избавиться от вредных привычек и исправить нарушение мышечного баланса как в состоянии покоя, так и при движении.
Пациенты с миофасциальной болью на почве существования триггерных точек должны как можно чаще менять позу, принимать такое положение, при котором мышцы испытывают минимальную стрессовую нагрузку, регулярно выполнять физические упражнения. Находиться в вертикальном положении рекомендуется не только во время сидения (например, за компьютером), но также и во время вождения автомобиля или при ходьбе, разговоре по телефону, подъеме в гору. Занимаясь профессиональной деятельностью, пациент также должен помнить о необходимости поддерживать правильное положение тела. Можно также использовать таймер или будильник, напоминающий, что пора изменить позу или сделать перерыв в работе и выполнить соответствующие физические упражнения.
Положение стоя
Когда индивид стоит «сутулясь», втянув голову в плечи, наклонившись вперед от фронтальной плоскости груди, центр тяжести тела проецируется в заднюю часть пяток (см. рис. 41.4, а). Когда индивид получает инструкцию стоять по стойке «смирно», осанка может несколько улучшиться, но центр тяжести также располагается в области пяток (см. рис. 41.4, б). Удержание этого выпрямленного положения тела требует постоянного усилия со стороны индивида. Перегруженные мышцы вскоре устают.
Если же индивид слегка раскачивается, находясь в положении стоя (см. рис. 41.4, в), то голова будет смешаться несколько кзади (для сохранения равновесия), а осанка становится более прямой. Линия центра тяжести тела смешается вперед относительно обоих голеностопных суставов, восстанавливаются нормальная шейная и поясничная дуги искривления позвоночника. Грудная клетка автоматически приподнимается и легко расширяется. Теперь индивид осознает, что нормальную выпрямленную сбалансированную (уравновешенная) осанку очень легко удерживать без растяжения мышц. Смотря на себя в зеркало, индивид явно получает удовлетворение от своего внешнего вида, хорошей осанки и ощущает себя комфортно.
Улучшить осанку можно, приподнимая голову вверх, не запрокидывая ее кзади, избегая нежелательной задней ротации осевого позвонка в отношении атланта. При этом тело также устанавливается в более благоприятное положение. Это и является сбалансированной, уравновешенной позой, для поддержания которой не требуются сознательные усилия.
Положение сидя
На рис. 41.5, а представлен типичный пример плохой осанки телезрителя перед экраном телевизора и зрителя в зале кинотеатра. Обратите внимание на «заднее наклонение таза», уплощение поясничного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз, позу «округлых» плеч, переднее положение головы и сдавление грудной клетки. Такая поза некрасива, неудобна, обусловливает нарушение диафрагмального дыхания и препятствует расширению грудной клетки. Сидящему в такой позе требуется привлечение шейных мышц (что влечет их перегрузку) для осуществления процесса дыхания. Если же эта поза сохраняется в течение продолжительного периода времени, усиливается воздействие стресса на мышцы и суставы, что может сопровождаться болезненными ощущениями.
На рис. 41.5, б изображена улучшенная поза. Индивид изменил положение тела на стуле, сдвинувшись ближе к переднему краю сиденья кресла. Когда седалищные бугры располагаются близко к переднему краю сиденья, одну ногу может сдвинуть несколько сзади, чтобы достичь относительно легко сбалансированного положения, исключающего выраженное «переднее наклонение таза», обеспечивающее нормальную кривизну поясничного и шейного отдела позвоночника, при этом грудная клетка и голова занимают правильное вертикальное положение. При таком положении тела индивид нормально дышит, в дыхательные пути поступает достаточное количество воздуха, сохраняется нормальное свободное положение тела, головы и конечностей во время работы за компьютером, прослушивания лекций, просмотра кинофильмов и т. д. Такое положение целесообразно занимать и у рабочего места, и за обеденным столом.
Если возникает необходимость изменять положение тела, можно присесть, подложив под седалищные бугры (но не под бедра) маленькую подушку (желательно наклонную или треугольную), как показано на рис. 41.5, в. Эту позу можно удерживать при минимальном мышечном напряжении (или вообще без напряжения). Другая возможность состоит в использовании соответствующей опоры для поясничного отдела позвоночника (в случае необходимости откидываться назад сидя в кресле); применение скрученного жгутом полотенца будет обсуждаться несколько позже.
Есть еще один очень простой способ, облегчающий удержание правильной осанки: потянуться, т. е. удлинить самого себя. Если вы смешаете голову вверх, поднимаете ее по отношению к телу (делая себя более высоким), тело «последует за головой», вытянется и вы обретете хорошее вертикальное положение. Хотя не всегда есть возможность выполнять это движение часто в течение рабочего дня, чем больше вы «вытягиваетесь», тем проще вам поддерживать нормальную, сбалансированную позу без мышечного стресса.
К сожалению, плохая осанка во время сидения усугубляется тем, что крайне редко можно увидеть (и купить) кресло с адекватной поясничной поддержкой [42]. Было предпринято исследование, целью которого было создание модели устройства для нормального сидения [18]. В ходе такого исследования ошибочно пришли к заключению о том, что нет необходимости изменять конфигурацию спинки кресла или его сиденья, чтобы она соответствовала изгибам позвоночника, потому что позвоночник выпрямляется и опирается на плоскую спинку кресла. В этом исследовании не учитывали ни удобство сидящего, ни его нормальную осанку, ни возникающее при сидении растяжение мышц. Неадекватная поддержка поясницы является главным фактором, вносящим вклад в проблему поясничной боли у многих индивидов, у которых после продолжительных поездок в автомобиле усиливается боль не только в области поясницы, но и в спине, груди, шее.
В дальнейшем к конструированию мебели отнеслись с учетом физиологических особенностей человека [13]. Выбирая стул или кресло, необходимо учитывать особенности мышц [42]. На рис. 41.4, г и 41.5, а показано, как не следует сидеть (пациентка сидит, не подкладывая подушку под поясничную область); плечевые суставы в таком случае оказывается «закругленными» кпереди, голова наклонена вперед, таз отклонен кзади, заметно уплощен поясничный лордоз, осанка сутулая.
Любое кресло вне зависимости от его конструкции нельзя считать подходящим всякому человеку. Пациент с миофасциальными триггерными точками должен научиться отличать кресло, пригодное лично для него, поддерживающее правильную осанку, не создающее стрессового воздействия на мышцы, от того кресла, у которого нет адекватной поддержки и сидение в котором окажет стрессорное воздействие на мышцы туловища и головы вплоть до боли из-за нарушения осанки. Пациент не должен пользоваться плохо сконструированными, неудобными креслами и стульями и в случае необходимости обязан уметь скорригировать недостатки мебели, сделав ее удобной и «нетравмирующей».
Некоторые конструктивные недостатки кресел и стульев можно исправить следующим образом. Можно подложить маленький валик под поясницу (его располагают на уровне талии) (см. рис. 41.4, д). Этот валик должен комфортно поддерживать грудопоясничный отдел позвоночника и обеспечивать нормальный поясничный изгиб. Однако некоторым индивидам удобнее пользоваться нижней поддержкой, которая предотвращает чрезмерный наклон таза кзади. Поскольку все люди отличаются друг от друга пропорциями тела, имеющиеся в продаже валики или другие поддерживающие приспособления не могут удовлетворить требования всех нуждающихся, мебель с встроенными подушками не обеспечивает адекватную поддержку или положение тела всем, кто в этом нуждается.
Решить проблему максимального числа людей может надувная подушка или изготовленная дома из подручных материалов с учетом особенной осанки и потребностей каждого пациента. Вспененная резина обычно слишком мягкая, а вот туго скрученное банное полотенце может обеспечивать желаемую комбинацию прочности и эластичности. Если ширина полотенца около 30 см, этого достаточно, чтобы придавать ему форму валика, подгоняя под поясничное углубление (диаметр жгута при этом 7,5-10 см). Такой валик рекомендуется использовать при сидении на стуле или в автомобильном кресле. Валик можно поместить в красивый чехол с завязками и прикреплять к спинке кресла, чтобы валик удерживался на месте. Его можно также закрепить двумя лямками, пропущенными по верхушке спинки кресла и закрепленными на обратной стороне спинки; эти лямки будут удерживать валик или рулон на месте. Если же прикрепленный таким образом валик соскальзывает и не поддерживает правильное положение тела у конкретного индивида (как часто случается у водителя автомобиля или оператора компьютера, вынужденного часто менять положение сегментов туловища), валик можно привязать непосредственно к пояснице. Чтобы поддержка под поясницу была эффективнее и прочнее удерживалась на талии, следует приподнимать передний край сиденья, чтобы таз и ягодицы соскользнули к задней части сиденья кресла.
Сиденье кресла должно быть сконструировано таким образом, чтобы в нем имелось достаточное углубление или наклон сиденья и спинки, препятствующие смешению ягодиц кпереди. Для удобства при чтении, разговоре по телефону или просмотре телепрограмм (но не во время приема пищи или работы за приборной доской) спинка кресла или стула должна быть на 25–30° отклонена от вертикали кзади так, чтобы сидящий мог комфортно расслабиться и не соскальзывать ягодицами с поверхности сиденья.
