Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 111 (всего у книги 123 страниц)
Глава 44
Грудинная мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль, исходящая из областей активных миофасциальных триггерных точек аномальной грудинной мышцы (m.stemalis), – это глубокая тупая боль в загрудинной области, которая не имеет прямого отношения к подвижности. Анатомия грудинной мышцы весьма изменчива. Ее мышечные волокна располагаются над волокнами большой грудной мышцы, параллельно краю грудины. Мышца может располагаться по обеим или по одной стороне от нее, следуя под прямым углом и перекрывая грудинный конец большой грудной мышцы. Есть сообщения, что эта мышца встречается у одного из 20 представителей негроидной или европеоидной расы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в грудинной мышце ассоциируются с отраженной болью, распространяющейся на грудину со стороны сердца при ишемии сердца или из наиболее низко расположенного конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Исследование миофасциальной триггерной точки осуществляется поверхностной пальпацией против подлежащей грудины, чтобы выявить источники выраженной болезненности на уровне характерного напряженного миофасциального узла, располагающегося в уплотненном пучке мышечных волокон, и вызвать боль, узнаваемую пациентом. Обкалывание миофасциальных триггерных точек осуществляют иглой, направляемой в сторону подлежащей костной массы грудины. Миофасциальные триггерные точки грудинной мышцы хорошо отвечают на освобождение путем надавливания на них кончиком пальца. Корригирующие действия заключаются прежде всего в выполнении пациентом надавливания на миофасциальные ТТ с целью освобождения от них и длительного или окончательного избавления от боли.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 44.1)
Рис. 44.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) из триггерных точек (X), расположенных в левой грудинной мышце.
Отраженная боль из грудинной мышцы распространяется на всю грудинную и загрудинную области и может захватывать верхнюю часть стенки грудной клетки на этой же стороне вплоть до передней поверхности плеча с проксимальной стороны, и до предплечья и локтевой поверхности локтевой области дистально (см. рис. 44.1) [2, 18, 20]. Боль может имитировать тупую загрудинную боль при инфаркте миокарда или приступах стенокардии и не зависит от характера подвижности пациента. Отраженная боль из грудинной мышцы, распространяющаяся по левой половине стенки грудной клетки, отличается от отраженной боли, исходящей из левой большой грудной мышцы, которая распространяется дальше локтевого сустава или до локтевой поверхности левого предплечья и кисти. Обе эти мышцы могут одновременно вносить свой вклад в провоцирование боли, о которой сообщает пациент на приеме у врача; это иллюстрируется соответствующими историями болезни [15, 17, 18].
Миофасциальные триггерные точки располагаются в любой части грудинной мышцы: около рукоятки или мечевидного отростка, по обеим сторонам грудины, по средней ее линии, в местах, где мышца прикрепляется по всей ширине грудины. Миофасциальные триггерные точки грудинной мышцы, как правило, появляются в области верхних V, грудины и, вполне вероятно, что здесь находятся центральные триггерные точки (чуть левее средней линии средней части грудины). С точки зрения данных анатомии, если грудинная мышца непарная, то располагается она с одинаковой частотой как справа, так и слева, но активные миофасциальные триггерные точки чаше встречаются в левой мышце, вероятно, потому, что происходит их активация в качестве сателлитных точек внутри зоны отраженной боли, исходящей из сердца.
Несмотря на то что грудинная мышца может быть только маленьким остатком какой-нибудь массивной мышцы, интенсивность боли, возникающей на почве миофасциальных триггерных точек, заложенных в ней (или в другой мышце), не зависит от размера мышцы, а определяется степенью раздражимости и величины самой миофасциальной триггерной точки.
Иногда миофасциальная триггерная точка, располагающаяся на уровне слияния грудинной мышцы, большой грудной мышцы и грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, может стать причиной возникновения сухого отрывистого кашля. Пенетрация кончиком инъекционной иглы этой триггерной точки, вне зависимости от того, в какой мышце она находится, мгновенно вызывает приступ кашля, а затем его полное прекращение.
2. АНАТОМИЯ (рис. 44.2)
Рис. 44.2. Точки прикрепления анатомически вариабельной грудинной мышцы (красный цвет). Одностороннее расположение грудинной мышцы встречается в 2 раза чаще, чем двустороннее. При одностороннем расположении грудинная мышца с одинаковой частотой встречается как слева, так и справа от грудины.
Анатомическое расположение, симметричность, длина, выпуклости, расположение точек прикреплений и иннервация аномальной грудинной мышцы значительно различаются. Она может быть обнаружена по обеим сторонам грудины (см. рис. 44.2) или (чаще) на одной (любой) стороне грудины, или (что значительно реже) может быть представлена двумя отдельными мышцами, соединенными по всей ширине грудины. Вверху может прикрепляться к грудине, к проходящей здесь поверхностной фасции, к большой грудной или грудино-ключично-сосцевидной мышцам, или формировать продолжение каждой из этих мышц. Внизу она может прикрепляться к III–VII реберным хрящам, фасции, покрывающей большую грудную мышцу, и/или к листку прямой мышцы живота.
В 13 исследованиях (10 200 трупов) грудинная мышца была обнаружена в 1,7-14,3 % (медианное значение – 4,4 %) [4]; у 48 % трупов с анэнцефалией [4]; в 4,3 % из 2062 трупов по Christian [3]; в 6 % из 535 трупов по Barlow [1]. Eisler [4], Hollinshead [8], Grant [7] и Told [13] обнаруживали грудинную мышцу. Christian [3] описал две двусторонние отдельные грудинные мышцы; Shen и соавт. [12] представили одну парную грудинную мышцу, Barlow [1] сообщил о незначительной разнице в частоте появления грудинной мышцы среди американцев негроидного и европеоидного происхождения. Грудинная мышца может быть толщиной около 2 см, располагаться над грудиной, через грудинную мышцу, иногда бывает очень трудно пальпировать миофасциальные триггерные точки большой грудной мышцы (см. рис. 44.2).
3. ИННЕРВАЦИЯ
На основании изучения иннервации 26 грудинных мышц у 20 трупов [3] эту мышцу рассматривали как вариант либо большой грудной мышцы, либо прямой мышцы живота. Шестнадцать из 26 грудинных мышц (62 %) иннервировались из межреберных нервов (первичные передние разветвления грудных спинномозговых нервов) и рассматривались как гомологичные прямой мышце живота. Остальные 38 % грудинных мышц иннервировались из нервов шейного сплетения, обычно от грудного медиального нерва, исходящего из спинномозговых нервов С8 и T1 так, что их считали гомологичными грудинной части большой грудной мышцы. Две мышцы получали двойную иннервацию [3]. Какая из двух грудинных мышц является точным аналогом других мышц, неясно. Многообразие иннервации предполагает, что грудинная мышца может представлять собой вариабельные остатки нескольких мышц.
4. ФУНКЦИЯ
Грудинная мышца не связана с движением. Мы не обнаружили ЭМГ-данных или клинических сообщений о сокращении грудной мышцы, где бы она анатомически ни располагалась. Следовательно, когда и почему она сокращается, до сих пор не известно.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Функциональное отношение грудинной мышцы к другим мышцам не определено.
6. СИМПТОМЫ
Симптомы, сочетанные с миофасциальными триггерными точками грудинной мышцы, характеризуются интенсивной глубокой загрудинной болью или болезненностью в области грудины. Поскольку боль, возникающая из этой мышцы, не усиливается при движениях, ее скелетно-мышечное происхождение часто остается нераспознанным.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Очень важно понимать, что у пациентов с острым инфарктом миокарда или стенокардией, вполне вероятно, в грудинной мышце и в левой малой и большой грудных мышцах имеются активные миофасциальные триггерные точки. В грудинной мышце миофасциальные триггерные точки, активированные эпизодами ишемии миокарда, как при остром инфаркте миокарда, могут существовать в течение продолжительного периода времени после этого провоцирующего события. Если грудинная мышца лежит в пределах зоны отраженной боли нижней части грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в правой и левой грудинных мышцах могут появляться сателлитные миофасциальные триггерные точки.
Активация миофасциальных триггерных точек также может быть следствием прямой травмы грудино-реберной области.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Тестирование на объем подвижности бесполезно, так как боль не ослабевает и не усугубляется под воздействием любой физической активности. Не влияют на характер и интенсивность боли ни подвижность плечевого пояса, ни глубина дыхания, ни сутулость.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце, обнаруживаются при пальпации напротив подлежащей грудины и реберных хрящей. Сильное надавливание вызывает глубокую местную болезненность в месторасположении миофасциальной триггерной точки и специфический характер распространения отраженной боли, сопровождаемой локальными судорожными реакциями. При обследовании пациент затрудняется определить различия между местной и отраженной болью, которая исходит из грудинной мышцы, куда бы ни распространялась боль: в грудину, в плечо или верхнюю конечность. Отраженная боль, возникающая при пенетрации кончиком иглы миофасциальной триггерной точки, распознается больными намного лучше.
Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце, чаше всего выявляются слева от средней линии, по середине грудины [16, 19]. Миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления грудинной мышцы иногда также обнаруживаются рядом с зоной прикрепления на конце мышечного брюшка.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Случаев ущемления и сдавления, обусловленных грудинной мышцей, не отмечено.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
При обнаружении многочисленных областей болезненности над реберно-хрящевыми соединениями, не сопровождающейся отраженной болью, свойственной миофасциальным триггерным точкам грудинной мышцы, следует заподозрить реберный хондрит, или синдром Титце [9]. Синдром характеризуется болью по верхней передней поверхности грудной клетки, болезненностью при прикосновении, негнойным отеком в области реберного хряща или грудино-ключичного сочленения. Поражение чаше множественное, а не одиночное, в патологический процесс обычно вовлекаются соседние суставы. При синдроме Титце системных проявлений нет, а данные рентгенологического и лабораторных исследований в пределах нормы, за исключением единичных сообщений о повышенной кальцификации пораженных участков [9]. Важность понимания различия между грудной болью сердечного происхождения и болью, исходящей из стенки грудной клетки, в настоящее время подчеркивается особо [5].
Помимо реберного хондрита и заболевания сердца, необходимо иметь в виду гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит и напоминающие боль при стенокардии проявления радикулопатии на уровне С7. С другой стороны, одно из этих состояний может быть ошибочно диагностировано, когда причиной появления симптомов служат миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Миофасциальные триггерные точки редко появляются только в грудинной мышце; как правило, активные миофасциальные ТТ присутствуют в большой грудной мышце. Ввиду того что грудинные миофасциальные триггерные точки могут представлять собой сателлиты отдаленных ключевых триггерных точек, крайне важно обследовать нижнюю часть грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая может отражать боль вниз над грудиной.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Растягивание грудинной мышцы для освобождения от миофасциальных триггерных точек не практикуется, за исключением миофасциального рилиза, однако применение хладагента иногда является эффективным. Наилучшие результаты получены при крестообразном (крест-накрест) нанесении хладагента над проекцией грудинной мышцы на вдохе [17]. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в грудинной мышце, хорошо реагируют на освобождение путем надавливания на них пальцем против подлежащей кости, кроме того, их легко обкалывать. Эффективен также глубокий растирающий фрикционный массаж мышечных волокон в области расположения триггерной болевой точки.
Местное лечение миофасциальных триггерных точек грудинной мышцы или миофасциального болевого синдрома нельзя считать завершенным до тех пор, пока при помощи надавливания не будут полностью активированы активные миофасциальные триггерные точки в большой грудной мышце или нижнем конце грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. гл.42 и гл.7 соответственно). Пациент вряд ли будет страдать от рецидива боли на почве миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудинной мышце, если две упомянутые мышцы освобождены от своих триггерных точек (даже если они были латентными и не вызывали болевых ощущений).
Освобождение от грудинной боли при помощи охлаждения не исключает сердечную этиологию боли [11, 16].
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальную триггерную точку, расположенную в грудинной мышце, обнаруживают поверхностной пальпацией и фиксируют между двумя пальцами кисти врача, зондируют и тщательно обкалывают. Если проколоть грудинную миофасциальную триггерную точку кончиком иглы, отраженная боль распространяется под грудиной или, иногда, через верхний аспект грудных мышц и вниз – по локтевой стороне плеча, вплоть до локтевого сустава. Обкалывание не вызывает всегда локальную судорожную реакцию со стороны грудинной мышцы.
На наличие миофасциальных триггерных точек грудинной мышцы нужно проверять обе стороны грудины. Миофасциальные триггерные точки, расположенные по передней поверхности грудины, могут обнаруживаться на глубине 2 см под кожей. Такие глубоко залегающие миофасциальные триггерные точки скорее являются триггерными точками в местах прикрепления большой грудной мышцы, нежели ТТ в волокнах грудинной мышцы. Это предположение подкрепляется ощущением, что кончик иглы иногда пробивает два слоя мышцы, поверхностный, а затем и глубокий, причем либо в одном из них, либо в обоих могут залегать миофасциальные триггерные болевые точки. Rachlin [10] показал, как следует обкалывать эту мышцу.
Сразу же после обкалывания миофасциальных триггерных точек мышцу согревают влажным теплом. Грудинную мышцу можно растягивать только при помощи массажа.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Больного следует обучить избавляться от миофасциальных ТТ, находящихся в грудинной мышце, путем надавливания на них с последующим применением влажного тепла. Пациент выбирает болезненную точку, надавливает на нее до тех пор, пока не почувствует дискомфорт, и продолжает надавливание до исчезновения боли. Этот способ освобождения комбинируют с медленным расслабленным дыханием (выдох). Когда чувствительность ранее существовавшего в мышце болезненного пятна нормализуется, оно перестает представлять собой источник отраженной боли и может оставаться в таком состоянии в течение неопределенного периода времени, до тех пор, пока миофасциальная триггерная точка не будет повторно активирована, например при приступе стенокардии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Barlow RN: The sternalis muscle in American whites and Negroes. Anat Rec 61:413–426, 1935.
2. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145.
3. Christian HA: Two instances in which the musculus sternalis existed – one associated with other anomalies. Bull Johns Hopkins Hosp 9:235–240, 1898.
4. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer Verlag, Jena, 1912 (pp. 470–475, Figs. 70, 72).
5. Epstein SE, Gerber LH, Borer JS: Chest wall syndrome, a common cause of unexplained cardiac pain. JAMA 241:2793–2797, 1979.
6. Gasser HS, Erlanger J: The role of fiber size in the establishment of a nerve block by pressure or cocaine. Am J Physiol 88:581–591, 1929.
7. Grant JC: An Atlas of Human Anatomy. Ed.
7. Edited by Anderson JE. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (Fig. 6-120B).
8. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (p. 281, Fig. 4-19).
9. Levey GS, Calabro JJ: Tietze’s Syndrome: Report of two cases and review of the literature. Arthritis Rheum 5:261–269, 1962.
10. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 221).
11. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles C. Thomas, Springfield, III., 1951 (pp. 80, 81).
12. Shen CL, Chien CH. Lee SH: A Taiwanese with a pair of sternalis muscles. Kaibogaku Zasshi. J Anat 67(5):652–654, 1992.
13. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Vol. 1. Macmillan Company, New York, 1919 (p. 282).
14. Travell J: Early relief of chest pain by ethyl chloride spray in acute coronary thrombosis. Circulation 211:120–124, 1951.
15 Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 86-125).
16. Travell J, Rinzler SH: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1958.
17 Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Cases 2 and 3).
18. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 429).
19. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (pp. 10, 12; Fig. 32).
20. Zohn DA, Mennell JM: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Co., Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-4).
Глава 45
Межреберные мышцы и диафрагма
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ.Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах (m.intercostales), локализуется прежде всего в области триггерной точки и, если боль очень сильная, распространяется кпереди. Боль из диафрагмы распространяется двумя путями, что обеспечивается двумя нервными проводящими путями. Она отражается в верхний фай плеча на одноименной стороне, в область угла шеи или в область реберного края. Анатомия: наружные и внутренние межреберные мышцы располагаются между соседними ребрами, их волокна располагаются крест-накрест. Центральное сухожилие крышеобразной диафрагмы (купол диафрагмы) разделяется на грудную и брюшную полости. Ее центральное сухожилие окружено мышечными волокнами, которые прикрепляются к внутреннему нижнему выходу грудной клетки, по ее периферии. Функция: диафрагма обеспечивает вдох. Функция межреберных мышц состоит из постуральной и дыхательной функций. Межкостные межреберные мышцы хорошо механически приспособлены и проявляют ЭМГ-активность во время ротации грудного отдела позвоночника. При спокойном дыхании активность межреберных мышц минимальна во время выдоха. Ввод воздушной струи в легкие осуществляется в первую очередь благодаря эластичности легких и грудной клетки. Во время спокойного вдоха становятся активными диафрагма, лестничные мышцы, некоторые из верхних и латеральных наружных межреберных мышц и окологрудинные внутренние межреберные мышцы. При форсированном вдохе в работу вовлекаются на длительный период времени каудально расположенные наружные межреберные мышцы. Во время выдоха, когда межреберные мышцы активны, их активность нарастает от верхних межреберных мышц до нижних. Симптомы наличия в межреберных мышцах миофасциальных триггерных точек выражаются ограничением ротационной подвижности грудного отдела позвоночника при скручивании (если смотреть на больного со стороны спины) и болью в груди, которая усиливается при глубоком дыхании, особенно во время приступа кашля или чиханья. Укороченный цикл дыхания может оказаться симптомом присутствия миофасциальных триггерных точек в диафрагме. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах, происходят после массивной травмы груди, продолжительных хирургических операций или продолжительных приступов кашля, что может в свою очередь активировать миофасциальные триггерные точки. Хронический кашель и парадоксальное дыхание способствуют длительному существованию миофасциальных триггерных точек в диафрагме и межреберных мышцах. Обследование больного начинают с тестирования ограничения объема ротации в грудном отделе позвоночника и степени выраженности болезненности при глубоком дыхании, обусловленных миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах. Выполняют также тестирование на болезненный полный выдох, причиной чего могут служить миофасциальные триггерные точки в диафрагме. Грудной отдел позвоночника наклонен в сторону от месторасположения межреберных миофасциальных триггерных точек, движения в нем болезненны. Исследование миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах, начинают с обследования болезненного сегмента на сужение межреберного пространства, продолжая пальпацию по всей длине ребра для выявления болезненности при прикосновении. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, непосредственно пальпировать невозможно, поэтому отличить болезненность (энтезопатия) триггерных точек в местах прикрепления диафрагмы от болезненности поперечной мышцы живота очень трудно. При дифференциальной диагностике: нарушения функции нижних реберных суставов, межреберного мышечного спазма и реберного хондрита – следует обязательно помнить о возможном наличии миофасциальных триггерных точек как причине возникновения симптомов заболевания. С другой стороны, необходимо исключить инфаркт миокарда, опухоль, выпот в плевральную полость и эмпиему (пиоторакс). Опоясывающий герпес может вносить определенный вклад в появление межреберных миофасциальных триггерных точек, служащих причиной возникновения боли и являющихся вполне излечимыми. При постановке предварительного диагноза спазма диафрагмы, недиагностированной атипичной боли в груди и отрицательных данных исследований на язвенную болезнь желудка или желчного пузыря обязательно нужно провести исследование на наличие миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах, достигается непосредственными мануальными способами, которые включают пальцевой контакт с миофасциальными триггерными точками, при помощи растягивания напряженных мышц или косвенными методами, основанными на положении покоя. Для освобождения от диафрагмальных миофасциальных триггерных точек требуется обязательное растягивание диафрагмы, осуществляемое в конце выдоха и усиливаемое произвольным сокращением мышц живота и/или надавливанием на живот. Обкалывание миофасциальных триггерных точек межреберных мышц может быть эффективным, однако требует особой осторожности (во избежание пневмоторакса) и мастерства врача. Обкалывание триггерных точек диафрагмы выполнять не следует, поскольку это может угрожать здоровью и жизни больного из-за сложности их поиска и отсутствия соответствующего оснащения. Корригирующие действия начинают с коррекции парадоксального дыхания (если оно выявлено), нередко наблюдаемого у больных этой категории. Установлено, что продолжительного освобождения от триггерных точек, находящихся в первичных дыхательных мышцах, и от триггерных точек в дополнительных дыхательных мышцах нельзя добиться, пока не будет выработано нормальное координированное дыхание. При этом следует обратить внимание на осанку больного и своевременно скорригировать сутулость, позу «округлых плеч» и переднее положение головы.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 45.1)
Рис. 45.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) из миофасциальных триггерных точек (X), расположенных в межреберных мышцах (розовый цвет). Центр X располагается в триггерной точке, которая может возникать в любой межреберной мышце. Чем выше располагается триггерная точка, тем ближе к грудине распространяется отраженная боль. Болевой паттерн следует по кривизне ребер. Если триггерные точки очень активные, отраженная боль может захватывать несколько сегментов.
Межреберные мышцы
Миофасциальные триггерные точки межреберных мышц отражают боль местно в область нахождения той или иной триггерной точки, боль также может распространяться вокруг ТТ по передней поверхности стенки грудной клетки, в сторону от позвоночника скорее кпереди, чем кзади (см. рис. 45.1). Чем более кзади расположена миофасциальная триггерная точка, тем более выражена у нее тенденция отражать боль по передней поверхности тела. Если боль очень сильная, она может захватывать межреберные пространства выше и ниже области расположения миофасциальной триггерной точки.
Bonica и Sola [8] описали аналогичную боль в межреберном пространстве, отражаемую миофасциальной триггерной точкой.
Диафрагма
Во время выполнения тяжелого физического упражнения миофасциальные триггерные точки, заложенные в диафрагме, могут вызывать боль, часто описываемую пациентами, как «укол в боку», которую они ощущают в глубине передненаружного аспекта нижнего края реберной дуги. Эта боль усугубляется продолжительной физической нагрузкой или физическими упражнениями и исчезает во время отдыха.
Боль, появляющаяся из-за стимуляции центральной части купола диафрагмы, может отражаться в верхний край плечевой области на стороне поражения. Стимуляция периферийной части диафрагмы вызывает отраженную тупую глубокую боль, распространяющуюся в соседнее ребро. Разница в распределении отраженной боли зависит от иннервации стимулированных мест [25].
Из 17 больных, предъявлявших жалобы на боль в области груди и нарушение нормального дыхания, обусловленные спазмом диафрагмы [51], 9 пациентов жаловались на загрудинную боль, а 8 – указывали на болезненный участок в правой подреберной области; это позволило предположить, что локализация боли также определяет иннервацию и позволяет выявить, из какой части диафрагмы исходит боль. Этот принцип также может быть применим к боли, отражаемой из миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме.
Fields [25] придавал большое значение экспериментам Capps [12] по непосредственной стимуляции перитонеальной (каудальной) поверхности диафрагмы либо с помощью нежного шарика, либо грубым концом проволоки. У трех испытуемых стимуляция центральной части диафрагмы при помощи шарика вызывала четко локализованную боль, которая была классифицирована как отраженная в средний район переднего края верхней части трапециевидной мышцы, примерно на половине расстояния между акромионом лопатки и основанием шеи. При стимулировании грубым концом проволоки появлялась очень сильная боль аналогичной локализации. Один испытуемый описал ощущение, как будто «проволоку воткнули в его шею», и кончиком пальца указал на пятно болезненности. Этот участок был исключительно болезненным при надавливании.
У другого испытуемого, подвергшегося такому тестированию, стимулирование периферийного края диафрагмы вызывало диффузную боль, отражаемую в край ребра; испытуемый показал эту область, положив руку поперек нижних ребер, над правым подреберьем. Разница в характере и распространении боли, отраженной из центра диафрагмы и с ее периферических частей, обусловливается различиями в иннервации этих участков диафрагмы (см. разд. 3) и разницей в пространственном взаимоотношении сухожильных и мышечных рефлекторных болевых рецепторов.
2. АНАТОМИЯ (рис. 45.2-45.6)
Очень сложная природа нервных окончаний и их концевых пластинок у млекопитающих хорошо проиллюстрирована на диафрагмальных мышцах крысы [42]. Размер и сложность строения нервных окончаний и концевых пластинок прогрессивно возрастают от волокон типа I, через волокна типа II к волокнам типа III, поскольку при компенсации своих энергетических затрат они в большей степени зависят от окислительного метаболизма. В одном исследовании установлено, что типы волокон в диафрагме человека распределяются следующим образом: 42 % волокон типа I, медленно включающихся волокон, и 58 % волокон типа II, быстро включающихся волокон [9].
Число мышечных веретен на 1 г дыхательной мышцы строго соответствует мышцам, характеризующимся постоянной тонической (постуральной) активностью, а не интермиттирующей фазовой (дыхательной) активностью, и мышцам, состоящим по большей части из волокон типа I, чем из волокон типа II [22]. В диафрагме кошек практически нет мышечных веретен, а в межхрящевых мышцах число их минимально. В наружных межреберных мышцах число мышечных веретен больше, чем во внутренних межреберных мышцах, и в этих мышцах в первых семи межреберных промежутках плотность мышечных веретен выше, чем в межреберных мышцах в последних пяти межреберных промежутках [22].
Межреберные мышцы (см. рис. 45.2-45.5)
Рис. 45.2. Наружная часть стенки грудной клетки (вид спереди); показаны анатомические взаимоотношения и точки прикрепления межреберных и родственных дыхательных мышц. Наружные межреберные мышцы окрашены в темно-красный цвет, внутренние межреберные мышцы – в красный цвет. Наружные межреберные мышцы не распространяются далеко от костно-хрящевых соединений, за исключением самых низко расположенных ребер. Другие мышцы окрашены в розовый цвет. Все мышцы, кроме лопаточно-подъязычной, прикрепляются к грудной клетке и могут непосредственно оказывать влияние на процесс дыхания.
Рис. 45.3. Наружная часть стенки грудной клетки (вид сзади); показаны анатомические взаимоотношения и точки прикрепления межреберных и родственных дыхательных мышц. Наружные межреберные мышцы окрашены в темно-красный цвет, внутренние межреберные мышцы – в красный цвет. Другие мышцы окрашены в розовый цвет. Задние лестничные (отсечены), наружные межреберные и длинные и короткие мышцы, поднимающие ребра, принимают участие прежде всего во вдохе. Верхняя задняя зубчатая мышца помогает поднимать ребра во время сильного вдоха. Нижняя задняя зубчатая мышца (отсечена), квадратная мышца поясницы (отсечена) и внутренняя косая мышца живота (отсечена) могут помогать акту выдоха. Подробно изображен межреберный промежуток между VII и VIII ребрами с правой стороны: видно, что внутренние межреберные мышцы с медиальной стороны отсутствуют до угла ребер, представлены медиально как внутренняя межреберная мембрана. Нейрососудистый пучок проходит между внутренней межреберной мышцей или мембраной, располагаясь над ней, а самая внутренняя межреберная мышца, или мембрана, располагается под ним. Направление мышечных волокон внутренних межреберных и самых внутренних межреберных мышц почти всегда идентично, и обычно эти мышцы считаются коллективными внутренними межреберными мышцами. Межреберный нейрососудистый пучок действительно располагается глубже нижнего края вышележащего ребра и на данном рисунке не виден.
