Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 93 (всего у книги 123 страниц)
Эти мышцы иннервируются лучевым нервом, который получает нервные волокна из задней части спинного мозга, верхнего ствола и спинномозговых нервов С5 и С6 [14]. Волокна из спинномозговых нервов С6 и С7 иннервируют длинный и короткий лучевые разгибатели запястья, а нервные волокна на уровне С6—С8 иннервируют локтевой разгибатель запястья.
Плечелучевая мышца
Плечелучевая мышца иннервируется ветвью лучевого нерва, отходящей от задней поверхности спинного мозга, верхнего ствола и спинномозговых нервов С5 и С6.
4. ФУНКЦИЯ
Разгибатели запястья
Для осуществления эффективного захвата кистью разгибатели запястья работают синергично, чтобы предотвратить сгибание, которое могло бы быть результатом действия сгибателей пальцев.
Существует единодушное мнение [6, 9, 14, 22, 39, 61], что длинный и короткий лучевые разгибатели запястья участвуют в разгибании и отведении (лучевая девиация) кисти, в то время как локтевой разгибатель запястья выпрямляет (разгибает и приводит) кисть (локтевая девиация) на уровне лучезапястного сустава. Кроме того, длинный лучевой разгибатель запястья помогает сгибать руку в локтевом суставе [44]. Duchenne [22] обратил особое внимание на то, что длинный лучевой разгибатель запястья, который прикрепляется ко II пястной кости, главным образом отводит кисть. Короткий лучевой разгибатель запястья, который прикрепляется к III пястной кости, главным образом разгибает кисть, а локтевой разгибатель кисти, который прикрепляется к локтевой стороне V пястной кости, главным образом приводит кисть. Длинный лучевой разгибатель запястья и локтевой разгибатель запястья при совместном сокращении могут разгибать запястья в лучезапястном суставе, но работают только тогда, когда нужна очень значительная сила [22, 39].
Активация разгибателей запястья главным образом предназначена для усиления захвата кисти [61].
Результаты электромиографического мониторинга (ЭМГ), проводившегося при печатании на машинке, с максимальной частотой ударов в минуту или при письме карандашом, свидетельствовали об умеренной активности разгибателей запястья и пальцев. При малой скорости печатания амплитуда ЭМГ-активности снижалась менее чем до от таковой при очень высокой скорости печатания [51]. ЭМГ-мониторинг группы лучевых разгибателей запястья и пальцев и отдельно плечелучевой мышцы на обеих верхних конечностях выполняли при помощи поверхностных электродов во время выполнения различных спортивных упражнений (броски над головой, броски из-под руки, теннис, гольф, удары по бейсбольному мячу и подача мяча в прыжке на одной ноге). Группа мышц – разгибателей запястья и пальцев постоянно была умеренно активной на обеих верхних конечностях. Активность плечелучевой мышцы была сходной с таковой разгибателей, но несколько более выраженной, особенно на недоминантной руке. Исключения из этого взаимоотношения наблюдали во время игры в бейсбол и проводки мяча при игре в гольф. Далее мышцы-разгибатели недоминантной верхней конечности показали большую ЭМГ-активность, чем плечелучевая мышца [13].
Плечелучевая мышца
Информация о функции плечелучевой мышцы достаточно противоречива, некоторые из этих противоречий не разрешены до сих пор. Первоначально эту мышцу называли «длинным супинатором», предполагая, что ее задача заключается только в супинации предплечья. Duchenne в своих исследованиях со стимуляцией четко продемонстрировал, что мышца функционировала главным образом в качестве сгибателя локтевого сустава [22], что и дало повод назвать ее именно плечелучевой мышцей, основное назначение которой – установить предплечье в нейтральном положении, выводя его из супинации или пронации.
Авторы согласны с тем, что плечелучевая мышца сгибает предплечье в локтевом суставе [7, 14, 18, 44, 50, 65]. ЭМГ-исследования показывают [8], что активность плечелучевой мышцы обычно резервируется для быстрых движений, подъема веса при сгибании локтевого сустава, особенно если предплечье находится в нейтральном положении. Вместе с тем ни один из сгибателей локтевого сустава не задействуется, чтобы оказывать противодействие силе тяжести верхней конечности, когда вес удерживается в опушенной руке при полностью разогнутом локтевом суставе [8].
Плечелучевая мышца является классическим примером «запасной мышцы»: она прикрепляется так, что ее сокращение предотвращает сепарацию локтевого сустава центробежной силой во время скоростного движения локтевого сустава. И наоборот, двуглавая мышца плеча и плечевая мышца выступают в качестве «внезапно действующих мышц», ускоряют движение без противодействующего дискомфорта в локтевом суставе.
Авторы многих учебников в общем соглашаются с Duchenne в том, что плечелучевая мышца возвращает предплечье в среднефизиологическое положение из пронации или супинации [7, 44, 65]. Однако Clemente [14] не придает этой функции плечелучевой мышцы особого значения, a Lockhart [50] утверждает, что она никогда не служит ни пронатором, ни супинатором предплечья (однако проявляет себя только в начале перехода предплечья в нейтральное положение). В исследовании 1957 г., когда были сконструированы биполярные электроды, которые можно вводить в середину мышцы, Basmjian и Latif [10] сообщали, что плечелучевая мышца помогает либо пронации, либо супинации, но только тогда, когда это движение предплечья совершается против сопротивления.
В ЭМГ-исследовании двух индивидов [64] монополярные игольчатые электроды зарегистрировали ЭМГ-активность плечелучевой мышцы только во время оказания сопротивления пронации, а не во время супинации также с сопротивлением. Это согласуется с ранним наблюдением Duchenne [22] о том, что плечелучевая мышца работает скорее как пронатор, чем как супинатор предплечья, и соответственно заключению Hollinshead [39] она, вероятно, способна оказывать ограниченную помощь в пронации предплечья, но помощь эта чрезвычайно мала. Роль плечелучевой мышцы в супинации предплечья в значительной степени колеблется у разных индивидов из-за различий в ее дистальных прикреплениях.
Во время печатания у лиц, у которых не было отмечено ЭМГ-активности в покое, не удалось выявить разницы в ЭМГ-активности плечелучевой мышцы как во время сгибания локтевого сустава под острым, прямым или тупым углом [53]. Если печатное устройство приподнимали, с плечелучевой мышцей проблем не возникало, чего нельзя сказать о мышце плечевого сустава.
Во время симулированного вождения автомобиля плечелучевая и плечевая мышцы работают почти синхронно, когда большинство испытуемых поворачивают рулевое колесо в сторону, противоположную от поврежденных мышц. У некоторых индивидов эти мышцы не задействуются во время езды в автомобиле.
Локальная судорожная реакция, возникающая при боковом отклонении кисти в лучезапястном суставе, наблюдаемая во время исследования плечелучевой мышцы на наличие в ней миофасциальных триггерных точек, и определенного рода физическая активность, обусловливающая появление триггерных точек в этой мышце, свидетельствует о том, что у некоторых индивидов самый глубокий слой мышцы может отклонять кисть в лучезапястном суставе в лучевую сторону. Эта подвижность, вероятно, зависит от вариабельности мест прикрепления мышцы, иногда к ладьевидной или иногда к III пястной кости [6]. Это может обусловливать большую ранимость мышечных волокон в ответ на перенапряжение или нагрузку, приходящиеся на эту мышцу. В литературе по этому вопросу сообщений еще нет. Очень трудно отличить при пальпации глубокие волокна плечелучевой мышцы от волокон подлежащего длинного лучевого разгибателя запястья – мышцы, обеспечивающей отклонения кисти в лучезапястном суставе.
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Разгибатели запястья
При разгибании кисти в лучезапястном суставе длинный лучевой разгибатель запястья является синергистом короткого лучевого разгибателя запястья, локтевого разгибателя запястья и разгибателей пальцев.
При отклонении кисти в лучевую сторону лучевые разгибатели кисти запястья действуют синергично с лучевым сгибателем запястья. При локтевом отклонении кисти локтевые разгибатель и сгибатель запястья являются равноценными синергистами.
Во время сгибания кисти в лучезапястном суставе, согласно ЭМГ-исследованиям, локтевой разгибатель запястья работает прежде всего как антагонист [10].
Во время захвата предмета разгибатели запястья работают синергично, чтобы предотвратить сгибание кисти в лучезапястном суставе, вызываемое функцией внутренних сгибателей пальцев.
Плечелучевая мышца
С точки зрения кинезологии синергистами плечелучевой мышцы являются двуглавая мышца плеча и плечевая мышца. Однако с точки зрения проявления феномена миофасциальных триггерных точек плечелучевая мышца наиболее тесно ассоциируется с функцией длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, разгибателей пальцев и мышцы – супинатора предплечья. Все эти мышцы становятся функциональной единицей во время простого захвата или комбинированной ротации предплечья вместе с захватом пальцами кисти в положении сгибания лучезапястного сустава (удерживаемого в положении разгибания).
6. СИМПТОМЫ
Очень трудно точно определить, за какие симптомы ответственны лучевые разгибатели запястья, а за какие – плечелучевая мышца, если поражена более чем одна мышца. Миофасциальные триггерные точки указанных выше мышц могут вызывать ограничение подвижности и/или слабость и болезненность.
Боль, подробно описанная в разд. 1, является основной жалобой пациента. Вероятно, первоначально она появляется в области латерального надмыщелка плечевой кости, а затем достигает лучезапястного сустава и кисти. Эпикондилярная боль, часто диагностируемая как «теннисный локоть» или наружный эпикондилит, является болью смешанного типа, которая может возникать в супинаторе предплечья, длинном лучевом разгибателе запястья [21] и/или в разгибателях пальцев. В результате поражения двух последних мышц пациенты жалуются на боль при попытке прочно захватить какой-либо предмет кистью, когда последняя находится в локтевом отклонении, например, при сильном рукопожатии. Боль может ощущаться, если захват кистью дополняется форсированной супинацией или пронацией, например, при повороте дверной ручки или во время работы отверткой [33].
Ослабление силы захвата пальцами кисти какого-либо предмета во время выполнения подобных движений может быть настолько выраженным, что предметы выскальзывают из рук, особенно если имеется отклонение кисти в лучезапястном суставе в локтевом направлении, что еще больше ослабляет силу захвата. Если захват кистью ослаблен, теннисная ракетка может выпасть из руки, молоко или сок вылиться из пакета, чашка кофе опрокинуться тогда, когда ее поднесли к губам; все это происходит из-за утраты контроля над мышцами. Мышцы работают так, как если бы захват рефлекторно сдерживался активностью миофасциальной триггерной точки при одновременном сокращении всех мышц – разгибателей запястья. Может наблюдаться аутоугнетение мышц – разгибателей запястья, подобно тому, как это происходит, когда миофасциальные триггерные точки медиальной широкой мышцы бедра (головка четырехглавой мышцы бедра) вызывают сгибание коленного сустава вместо появления боли. Ivanichev показал, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях запястья, могут привести к нарушению координации и повышенной утомляемости во время повторных сгибательных и разгибательных движений кисти в лучезапястном суставе [37]. Снижение силы захватов пальцами кисти усугубляется, когда пациент с миофасциальными триггерными точками пытается удержать большой, тяжелый предмет. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки в разгибателях запястья и пальцев не мешают пользоваться ножницами, в то время как миофасциальные триггерные точки, расположенные в сгибателях пальцев, препятствуют этому.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья и в плечелучевой мышце активируются в результате повторных форсированных движений пальцев во время захвата кистью. Чем больше предмет, который удерживают пальцами кисти, и отклонение кисти в локтевую сторону, тем меньше вероятность появления миофасциальных триггерных точек в этих мышцах.
Перечисленные ниже примеры показывают, в каких ситуациях чаще всего происходит активирование миофасциальных триггерных точек в указанных мышцах: чрезмерное увлечение игрой в теннис, когда игрок неправильно держит ракетку (см. рис. 36.6), прополка тяпкой, интенсивное рукопожатие, скалывание льда ломом или скребком, продолжительная утюжка одежды, подъем громоздких и тяжелых пресс-папье при попытке тестировать болезненность мышц [27]. В последнем случае делается попытка тестировать мышцы (уже пораженные миофасциальными триггерными точками) путем повторной активации их в надежде на то, что это не повредит мышцам, и исходя из ошибочного предположения, что выполнение физических упражнений с преодолением боли поможет им восстановиться. Такая позиция основывается на предпосылке «нет боли, нет выгоды», которая неприменима для миофасциальных триггерных точек. Произвольное и повторное сокращение мышц до точки возникновения боли скорее задержит выздоровление, чем ускорит его.
В результате подобной физической активности в локтевом суставе появляется отраженная боль, которую часто называют теннисным локтем. В мышцах, окружающих локтевой сустав и вызывающих боль в области латерального надмыщелка плечевой кости, миофасциальные триггерные точки, вероятно, возникают в такой последовательности:
(1) мышца – супинатор предплечья; (2) плечелучевая мышца; (3) длинный лучевой разгибатель запястья; (4) разгибатель пальцев, (5) трехглавая мышца плеча, (6) локтевая мышца, (7) двуглавая мышца плеча и плечевая мышцы.
Ключевые миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах могут провоцировать появление сателлитных миофасциальных триггерных точек в лучевом или локтевом разгибателе запястья. Кроме того, ключевые миофасциальные триггерные точки в надостной мышце могут порождать сателлитные триггерные точки в лучевом разгибателе запястья, а ключевые ТТ в верхней задней зубчатой мышце – усиливать сателлитные миофасциальные ТТ в локтевом разгибателе запястья [34].
Мышца – супинатор предплечья обычно поражается вместе с плечелучевой мышцей, и наоборот. Один пациент почувствовал прогрессирующую боль в области латерального надмыщелка плечевой кости и в локтевом суставе, обусловленную миофасциальными триггерными точками в плечелучевой мышце недоминантной руки во время грунтовки лодки. У него было выявлено незначительное поражение лучевых разгибателей запястья, но НЕ было повреждения мышцы – супинатора предплечья.
Такая патологическая комбинация достаточно необычна.
Lange [47] наблюдал, что «судорога писца» из-за миогелеза была вызвана поражением скорее плечелучевой мышцы и мышц – разгибателей предплечья, чем антагонистических сгибательных мышц. В локтевом разгибателе запястья, который редко задействуется в случае необходимости выдерживать нагрузку против силы тяжести, миофасциальные триггерные точки появляются редко. Его поражение, как правило, вторично по отношению к значительной травме, например перелому локтевой кости, или представляет собой некоторую часть комплекса симптомов «замороженного плеча», при котором миофасциальные триггерные точки появляются в большинстве мышц плечевого и локтевого суставов. Синдром «замороженного плеча» может возникать вслед за вывихом плеча, длительной иммобилизацией руки, например, в гипсовой повязке или после хирургического вмешательства на мягкотканых структурах, окружающих плечевой или локтевой сустав (см. гл. 26, разд. II).
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
В первую очередь необходимо тестировать во всех плоскостях объем подвижности суставов, перекрываемых этими мышцами. Во время выполнения тестирования на величину объема подвижности укорочение мышцы, обусловленное влиянием миофасциальных триггерных точек, выявляется по напряжению или ограничению подвижности при удлинении мышцы через комбинацию растягивающих положений всех суставов, перекрываемых ею. В положении полного разгибания локтевого сустава и пронации предплечья сгибание лучезапястного сустава и локтевая девиация кисти могут определить сопротивление в достижении растягивания мышцы вследствие возникающего натяжения из-за наличия миофасциальных триггерных точек в лучевых длинном и коротком разгибателях запястья. Сгибание вместе с лучевой девиацией кисти в лучезапястном суставе может выявлять ограничение подвижности локтевого разгибателя запястья, особенно тогда, когда это тестовое движение комбинируется с супинацией предплечья. Больной с миофасциальными триггерными точками нередко четко указывает на определенную область, в которой он ощущает боль или напряжение. Именно в этой области нужно искать миофасциальные триггерные точки (специфическое обследование описано в следующем разделе главы).
Поражение миофасциальными триггерными точками группы разгибателей предплечья, включающей лучевой и локтевой разгибатели запястья, разгибатели пальцев и плечелучевую мышцу, определяют при помощи теста «кистевого захвата». Прежде всего пациент устанавливает кисть в положение разгибания с лучевой девиацией в лучезапястном суставе, как при рукопожатии, и пожимает руку врача. Если в обследуемых разгибателях запястья есть миофасциальные триггерные точки, то при попытке схватить что-либо в положении разгибания кисти в лучезапястном суставе разгибатели устанавливаются в положение укорочения, и пациент будет испытывать боль. Попытки совершить захват кистью в положении сгибания ее в лучезапястном суставе также будут болезненными и даже более ослабленными, чем при разогнутом положении кисти.
Подтвердить наличие ТТ в пораженной мышце можно, если вызвать отраженную боль при пассивном растягивании больной мышцы и активной ее нагрузке в положении укорочения. Macdonald [52] сообщал, что пассивное растягивание пораженного локтевого разгибателя запястья путем сгибания и отведения кисти в лучезапястном суставе и нагрузка больной мышцы активным противодействием попытке пациента разогнуть и привести кисть в лучезапястном суставе вызывают боль. Кроме того, провоцирование локальной судорожной реакции (ЛCP) помогает определить, какая мышца порождает наиболее активные миофасциальные триггерные точки. Пациент должен находиться в таком положении, чтобы миофасциальная триггерная точка могла быть стимулирована щипковой пальпацией, а ЛСР – быть видимой или ощущаемой.
Миофасциальное триггерно-точечное происхождение боли подтверждается компрессионным тестом. Этот тест выполняют сильным и широким пинцетным захватом массы мышц-разгибателей, расположенных ниже локтевого сустава при выполнении «кистевого захвата». Такое сдавление вызывает боль; при прекращении сдавления боль вновь возникает во время захвата кистью. Сходный эффект иногда может наблюдаться при сильном щипке кожи над мышечной массой.
При постукивании по латеральному надмыщелку плечевой кости кончиком пальца отраженная болезненность появляется над дистальной половиной надмыщелка, если активные миофасциальные триггерные точки располагаются в длинном лучевом разгибателе запястья и/или в плечелучевой и/или в мышце-супинаторе. Все эти мышцы прикрепляются прямо или косвенно через фасциальный листок к латеральному надмыщелку плечевой кости. Миофасциальные триггерные точки трехглавой мышцы плеча располагаются проксимальнее латерального надмыщелка плечевой кости, и когда они отражают боль и болезненность в его область, то главным образом в проксимальную половину латерального надмыщелка. Болезненность над надмыщелком плечевой кости при прикосновении к нему может быть следствием энтезопатии в месторасположении миофасциальных триггерных точек в зоне прикрепления мышцы.
После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в каждой из указанных мышц, ни один из упомянутых тестов не вызывает отраженную боль, глубокую болезненность или локальную судорожную реакцию.
Kendall и соавт. [44] показали и описали тестирование силы лучевых разгибателей запястья путем сопротивления попытке пациента удержать лучезапястный сустав в положении разгибания и склонения в направлении к лучевой кости во время сгибания пальцев. Обе мышцы тестируют в положении разгибания локтевого сустава. Только короткий лучевой разгибатель запястья можно тестировать при согнутом локтевом суставе, поскольку в таком положении длинный лучевой разгибатель запястья функционирует менее эффективно, так как укорочен. Локтевой разгибатель запястья тестируют, оказывая сопротивление или противодействие попытке больного удерживать лучезапястный сустав разогнутым в направлении к локтевой кости. В такой ситуации сгибание локтевого сустава не является предметом спора.
Если в любом из локтевых или лучезапястных суставов, которые перекрываются мышцей, имеется недостаток нормальной суставной игры, одной лишь инактивации миофасциальных триггерных точек будет явно недостаточно, чтобы избавить пациента от миофасциальных болей. Это распространенное нарушение функции сустава легко выявляется и корригируется [56].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 34.5 и 34.6)
Рис. 34.5. Исследование на наличие триггерных точек, расположенных в мышцах– разгибателях запястья. Показан эффект локальной судорожной реакции, при которой кисть отклоняется от положения покоя (пунктирная пиния).
а – длинный лучевой разгибатель запястья, вызывающий лучевую девиацию кисти;
б – короткий лучевой разгибатель запястья, вызывающий разгибание лучезапястного сустава;
в – локтевой разгибатель запястья, вызывающий локтевую девиацию кисти.
Рис. 34.6.Исследование области расположения триггерной точки в плечелучевой мышце. Мышцу удерживают глубоким пинцетным захватом над лучевой костью, на 2 см дистальнее передней локтевой складки.
Gerwin и соавт. [28] установили, что к наиболее достоверным критериям, используемым для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек, относятся выявление уплотненного пучка мышечных волокон, очаговой болезненности при прикосновении, наличие отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли у пациента. Несмотря на то что в настоящее время нет единодушного согласия относительно достоверности ЛСР для всех мышц, ее диагностическая ценность для разгибателя среднего пальца кисти признается всеми исследователями. Мышцы, обсуждаемые в настоящей главе, являются поверхностными, и вызвать в них ЛСР достаточно трудно. Кроме того, если область болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки ощущается в виде узла в уплотненном пучке мышечных волокон, это также служит диагностическим признаком миофасциальной триггерной точки.
Разгибатели запястья (см. рис. 34.5)
Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинном лучевом разгибателе запястья, обнаруживают в области предплечья почти на таком же расстоянии от локтевого сустава, как и триггерные точки плечелучевой мышцы, но в длинном разгибателе они располагаются ближе к локтевой кости. Расслабленное, находящееся на подушке предплечье обследуют при помощи глубокой пинцетной пальпации; кисть должна свешиваться за край стола, а локтевой сустав согнут под углом 30° (см. рис. 34.5, а). Локальная судорожная реакция, вызываемая из длинного лучевого разгибателя запястья, сопровождается резким, сильным отведением и незначительным разгибанием кисти на уровне лучезапястного сустава. Активные миофасциальные триггерные точки чаще обнаруживают в длинном, чем в коротком лучевом разгибателе запястья.
Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в коротком лучевом разгибателе запястья, выявляются в мышечной массе по локтевой стороне плечелучевой мышцы, дистальнее ТТ, находящихся в длинном лучевом разгибателе запястья (см. рис. 34.5, б). Миофасциальные триггерные точки короткого лучевого разгибателя лежат на 5–6 см дистальнее локтевой складки. Мышцы можно обследовать при помощи поверхностной пальпации напротив лучевой кости; поперечными щипками вызывают локальную судорожную реакцию, проявляющуюся разгибанием кисти с легким отклонением последней в лучезапястном суставе в сторону лучевой кости (см. рис. 34.5,б). Несмотря на то что ЛСР в этих мышцах вызвать относительно просто, ее не рассматривают как ценный информативный диагностический признак наличия миофасциальных триггерных точек.
Локтевой разгибатель запястья хорошо выделяется над другими мышцами предплечья, когда пациент энергично разводит пальцы кисти. Болезненность в местонахождении миофасциальной триггерной точки выявляется поверхностной пальпацией в 7–8 см дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости или в 2–3 см от острого края локтевой кости в направлении тыльной поверхности предплечья (см. рис. 34.1, а). Локальная судорожная реакция, вызываемая при свободном свисании расслабленной кисти, обусловливает локтевую девиацию кисти (см. рис. 34.5, в).
Плечелучевая мышца (см. рис. 34.6)
Для пальпации миофасциальных триггерных точек плечелучевой мышцы пациента удобно усаживают в кресло, а больное предплечье помещают на мягкий подлокотник; локтевой сустав слегка согнут. Плечелучевую мышцу врач удерживает пинцетным захватом между большим пальцем и остальными пальцами кисти (см. рис. 34.6). При выполнении процедуры обкалывания очень полезно отличать миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в самых глубоко лежащих волокнах плечелучевой мышцы (которые обычно не оказывают никакого влияния на подвижность в лучезапястном суставе), от тех ТТ, которые располагаются в мышечных волокнах подлежащего длинного лучевого разгибателя запястья, который всегда отклоняет кисть в сторону лучевой кости и разгибает ее в лучезапястном суставе; поверхностная чувствительная ветвь лучевого нерва проходит между этими двумя мышцами. Когда пациент пытается согнуть предплечье против сопротивления, особенно если локтевой сустав удерживается в положении сгибания под углом 90°, плечелучевая мышца заметно выделяется среди других мышц предплечья. Используя пинцетную пальпацию, нередко можно прощупать контуры мышцы и, окружив ее пальцами, отделить от подлежащих лучевых разгибателей (длинного и короткого). Миофасциальные триггерные точки обычно обнаруживаются только в глубокой части плечелучевой мышцы. При надавливании на активные миофасциальные триггерные точки возникает характерная отраженная боль, в частности, по тыльной поверхности кожной складки между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 34.2).
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Короткий лучевой разгибатель запястья может сдавливать некоторые части лучевого нерва, при этом возможны два варианта (см. рис. 34.3, б и в).
1. Если фасциальный мостик между проксимальными прикреплениями мышцы образует утолщенный край, последний может вызывать ущемление глубокой ветви лучевого нерва (особенно сильно, если предплечье полностью пронировано) [69], когда нерв проходит под этим краем, чтобы пенетрировать мышцу – супинатор предплечья [27, 29, 38, 45].
2. Если, как иногда случается, чувствительные волокна ответвляются от двигательных волокон дистальнее фасциального мостика, чувствительная ветвь должна пенетрировать субстанцию короткого лучевого разгибателя запястья, чтобы вернуться к своему нормальному пути следования.
В первом случае (в отличие от второго) сдавление вряд ли является следствием напряжения, вызываемого миофасциальной триггерной точкой, расположенной в коротком лучевом разгиба теле запястья, а симптомы сдавления появляются во время форсированной пронации в ответ на прямое чрезмерное надавливание на глубоко залегающий лучевой нерв. В норме сдавление первого типа вызывает только двигательную слабость мышц, иннервируемых этим нервом. К этим мышцам относятся следующие мышцы-разгибатели: разгибатель указательного пальца, длинный и короткий разгибатели большого пальца кисти, локтевой разгибатель запястья, разгибатели пальцев кисти и разгибатель мизинца, а также длинная мышца, отводящая большой палец кисти.
Во втором случае происходит сдавление только поверхностной (чувствительной) ветви лучевого нерва, когда он пенетрирует брюшко короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3,в). При существовании такого анатомического варианта ущемление нерва уплотненным пучком мышечных волокон, ассоциированных с активными миофасциальными триггерными точками в коротком лучевом разгибателе запястья, может вызывать чувствительную нейропраксию с онемененем и покалыванием по тыльной поверхности кисти и большого пальца, но не сопровождаться двигательными нарушениями до тех пор, пока не присоединится сдавление первого типа. Это сдавление чувствительной ветви было подтверждено хирургически у 4 больных [45].
К симптомам сдавления/ущемления лучевого нерва приводят другие механизмы (см. гл. 36, разд. 10). При сдавлении глубокой ветви лучевого нерва, обусловленном активностью миофасциальной триггерной точки в мышце – супинаторе предплечья, когда нерв пенетрирует мышцу, пациенты предъявляют жалобы на отраженную боль, вызванную миофасциальной триггерной точкой, и двигательную слабость из-за компрессии нерва. Оба состояния устраняются путем обкалывания миофасциальных триггерных точек растворами новокаина [43]. Сдавление опухолью глубокой ветви лучевого нерва в этой области остается безболезненным, а двигательные симптомы устраняются после хирургической резекции опухоли [29].
В заключение можно сказать, что сдавление восходящей (эпикондилярной) ветви лучевого нерва между коротким лучевым разгибателем запястья и головкой лучевой кости, которое иногда считают причиной ноющей боли при теннисном локте [45], скорее вызывает онемение и нарушения чувствительности, чем ноющую боль и глубокую болезненность, являющиеся характерной чертой активных миофасциальных триггерных точек. У пациентов, наблюдаемых авторами настоящего «Руководства», эпикондилярная боль отражалась, как правило, из миофасциальных триггерных точек, расположенных в окружающих мышцах, и крайне редко имела неврологическое происхождение.
Локтевой синдром (cubital tunnel syndrome) считается вторым по частоте встречаемости типом невропатии от сдавления после запястного синдрома (carpal tunnel syndrome) [26]. Этот канал начинается дистальнее посткондилярной канавки, вокруг которой проходит локтевой нерв. Крышей канала является апоневротическая фиброзная арка (или плечелоктевая аркада), которая перекрывает обе головки локтевого сгибателя запястья. При повышенном напряжении этой мышцы (включая сгибание локтевого сустава) туннель сужается вследствие натяжения апоневротической арки этой мышцы [71]. Возможное нарушение этого сегмента локтевого нерва может быть выявлено при ЭМГ-диагностике благодаря стимуляции укороченного сегмента [41]. Обусловливаемое миофасциальной триггерной точкой напряжение в месте прикрепления мышцы вносит, по крайней мере иногда, определенный вклад в сдавление локтевого нерва в этой области, а этот источник напряжения легко устраним. Только комбинированное научное исследование электродиагностической идентификации триггерных точек и методов их лечения позволит определить, как часто напряжение, обусловленное миофасциальной триггерной точкой, соучаствует в развитии локтевого синдрома.
