Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 66 (всего у книги 123 страниц)
Невропатия
Клинически шейная невропатия может привести к активированию миофасциальных триггерных точек, расположенных в задних мышцах шеи, длительное существование которых после хирургического вмешательства поддерживается другими имеющимися вредными факторами. Существует общая причина болезненного синдрома после ламинэктомии [63]. Так как радикулопатия и миофасциальные триггерные точки могут возникать как в отдельности, так и совместно, каждое из этих состояний должно диагностироваться в соответствии с его собственными критериями. Шейная радикулопатия на уровне СIV—СVIII редко вызывает симптомы или признаки заболевания конечностей. Одни лишь миофасциальные триггерные точки в задних шейных мышцах не могут вызывать симптомы заболевания конечностей. Шейная радикулопатия, скорее всего, проявляется положительным тестом Sperling и исчезает благодаря надавливанию на позвоночник вниз в то время, как голова запрокинута. Положительные данные ЭМГ помогают определять шейную радикулопатию. Выраженная взаимосвязь между поясничной радикулопатией и миофасциальными триггерными точками, расположенными в поясничных околопозвоночных мышцах, недавно была продемонстрирована Chu [32].
Следует различать локальную неврологически проецируемую боль в виде признака Tinel (вызываемого поколачиванием по точке сдавления) и отраженную боль, исходящую из миофасциальной триггерной точки. Звон в ушах или «покалывание», характерное для признака Tinel, возникает во время надавливания на точку ущемления, например, там, где большой затылочный нерв проходит через полуостистую мышцу головы или верхнюю часть трапециевидной мышцы (см. рис. 16.5). Неврогенная боль всегда проецируется по ходу нерва, тогда как отраженная триггерно-точечная болезненность является глубокой, продолжительной и тупой, менее четко локализована и не соответствует ходу нерва, так как ее распространение определяется межпозвоночным нервным распределением. Триггерные точки отвечают на щипковую пальпацию локальной судорожной реакцией со стороны уплотненного пучка мышечных волокон. Обкалывание на уровне точки ущемления или компрессии нерва проводить не следует, в то время как обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в мышце, вызвавшей ущемление или компрессию нерва, признано целесообразным.
Другим источником путаницы является периферическая компрессионная невропатия, например запястный синдром на уровне лучезапястного сустава [70] и локтевая туннельная невропатия на уровне локтевого сустава. Эти состояния могут вызывать ощущение боли в шее и плечевом суставе. Врач может поддержать клиническое впечатление о компрессионной невропатии путем поколачивания по точке сдавления или ущемления нерва. Вместе с тем тест Tinel недостаточно специфичен.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16.6 и 16.7)
Рис. 16.6. Нанесение хладагента (стрелки) и способ избавления от триггерных точек (X) показаны преимущественно для длинных задних шейных и верхних грудных мышц:
а – охлаждение верхних задних шейных мышц и избавление от триггерных точек, расположенных в продольных полуостистых мышцах головы с обеих сторон тела и в ременных мышцах головы; во время нанесения на кожу параллельных полос хладагента шея согнута и голова наклонена. Во время распыления хладагента и после этого больной делает выдох, расслабляется и смотрит вниз, а врач левой рукой старается добиться полного расслабления мышц;
б – перед охлаждением нижние задние (ременные и полуостистые) и длинные верхние мышцы находятся в комфортном расслабленном состоянии благодаря легкому сгибанию шеи и верхнего грудного отдела позвоночника, а охлаждение выполняют нанесением параллельных полос в каудальном направлении (стрелки направлены вниз);
в – мануальный способ освобождения длинных нижних задних шейных и верхних грудных мышц сразу же после завершения охлаждения. Положением кисти врач определяет область, избранную для выполнения освобождения мышц от триггерных точек. Освобождение заключается в использовании способа «сокращение – расслабление». Когда больной смотрит вверх и вдыхает, врач кистью одной руки (например, левой) оказывает легкое сопротивление сокращению задних мышц шеи. Затем больной смотрит вниз, выдыхает и полностью расслабляется, голова при этом свисает кпереди. Левой рукой врач стабилизирует, а правой оказывает легкое давление вниз, чтобы освободить мышцы между кистями.
Внимание: врач не должен оказывать форсированное надавливание вниз на голову в таком положении, которое было показано, поскольку это может негативно воздействовать на шейный отдел позвоночника и вызывать различного рода осложнения.
Рис. 16.7. Распыление хладагента (стрелки) для избавления от триггерных точек, расположенных в диагональных задних мышцах шеи:
а – пассивное растягивание, предназначенное в первую очередь для диагонально ориентированных мышц, образующих правую часть «
б – растягивание волокон ременной мышцы («V»-образная структура) справа и волокон многораздельных мышц и мышц-вращателей слева («
в – освобождение путем растягивания диагональных задних мышц шеи после охлаждения. Тело находится в положении, в котором снижается растяжение шейного отдела позвоночника: больной лежит на спине, а кисть врача (в данном случае левая) удерживает голову больного, как в люльке, в то время как другой кистью врач стабилизирует уровень плечевого сустава. Движение вместе с вытяжением направлено влево благодаря сгибанию шеи и повороту головы влево, что является особенно эффективным для правых диагональных мышц (т. е. для ременной мышцы). Соответствующая процедура выполняется для диагональных мышц с противоположной стороны с изменением положения кисти.
Лечение с растягиванием пораженных мышц в полном объеме в области первично чрезмерно подвижных суставов противопоказано. Если миофасциальные триггерные точки выявлены в мышцах, пересекающих такие суставы, в первую очередь следует инактивировать эти ТТ, используя способы, не предусматривающие растягивания мышц до их максимальной длины. Такие альтернативные способы лечения включают освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, способ удержание – расслабление (но не с максимальным, а со слабым сокращением), сопротивление, непрямые способы миофасциального освобождения, обкалывание миофасциальной триггерной точки, глубокий разминающий массаж, гальваническую стимуляцию высокого напряжения и ультразвук. Силу мышц у пациентов с первично чрезмерно подвижными суставами необходимо укреплять при помощи стабилизирующих физических упражнений, но не максимального удлинения мышц. Следует подчеркнуть, что вторичная чрезмерная подвижность одного из суставов может быть компенсаторной, направленной на то, чтобы сбалансировать недостаток подвижности в соседних областях [54], вызванный нарушением функции суставов или наличием миофасциальных триггерных точек. Устранение причины первичного ограничения подвижности суставов почти всегда эффективно помогает разрешить проблему компенсаторной чрезмерной подвижности других суставов.
Важным вкладом в распознавание подвывиха атлантоосевого сустава является то, что манипулирование с шеей у такого пациента, особенно во время хирургической операции, когда собственная защитная мускулатура больного не находится под контролем, может привести к компрессии спинного мозга. Даже такие манипуляции в области шеи, как охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) и растягивание уплотненных мышечных пучков, могут сопровождаться риском повреждения или компрессии спинного мозга. Следует иметь в виду, что произвольные или непроизвольные попытки включить мышцу в стабилизацию нестабильных, пораженных артритом суставов шейного отдела позвоночника могут вызывать боль в мягких тканях, например миофасциальную боль, по поводу которой также может потребоваться особое лечение, помимо стандартного лечения артрита.
У больных, предъявлявших жалобы на тугоподвижность шеи, как правило, наблюдалось ограничение подвижности головы и шеи в некоторых направлениях, вызванное поражением нескольких мышц [74, 75]. Величина объема подвижности тестируется сгибанием, разгибанием, ротацией и боковым наклоном как в целом, так и на сегментарном уровне. Ограничение подвижности во всех направлениях может свидетельствовать скорее о поражении капсулы сустава (или артрите), чем только лишь о нарушении функции. Как правило, растягивание и охлаждение применяются в первую очередь в отношении тех мышц, которые в наибольшей степени являются источниками противодействия или сопротивления подвижности шеи и головы. Если подвижность шеи и головы ограничена во всех направлениях, начинать лучше всего с нежного мануального растягивания (вытяжения) за шею, а затем приступать к восстановлению сгибания, бокового наклона, ротации и разгибания. Направленное вверх вытяжение, или траюшя, поможет избавиться от компрессионных сил, оказывающих прямое воздействие на верхние суставные сочленения; выполняют вытяжение так, как это представлено для подзатылочной декомпрессии в главе 17, разделе 12. У каждого больного обязательно должна тестироваться степень поражения отдельных мышечных групп, при этом следует иметь в виду «перекрывающие» функции этих мышц.
Это помогает четко увидеть расположение и направление мышечных волокон, которые подвергались пассивному растягиванию (см. рис. 16.2). Некоторые мышцы шеи, волокна которых следуют в разных направлениях, принимают участие в различных движениях шеи; поэтому растягивание и освобождение волокон только в одном направлении [58] лишь частично увеличивает объем подвижности. Прилежащие напряженные мышечные волокна также должны освобождаться от влияния триггерных точек. После выполнения одного цикла растягивания и охлаждения, направленных на восстановление подвижности во всех направлениях, и после согревания охлажденных мягких тканей может возникнуть необходимость в повторном применении указанных лечебных мероприятий, что позволит полностью восстановить нормальный объем подвижности.
Когда растягивание и охлаждение мышц шеи предпринимают для того, чтобы улучшить подвижность, в первую очередь обрабатывают затылочные мышцы (см. гл. 17) и верхние мышцы головы и шеи. Далее лечению подвергают длинноволокнистые нижние шейные и верхние грудные мышцы, а затем длинноволокнистые нижние грудные и поясничные мышцы (см. рис. 48.6); их также растягивают и охлаждают. Мышцы шеи с диагональным направлением волокон, которые принимают участие в комбинированных движениях экстензии и ротации, также должны освобождаться от патологических проявлений со стороны миофасциальных триггерных точек. Описание этих растягивающих мышцы манипуляций представлено ниже.
Продольные задние мышцы шеи
Чтобы охладить, а затем растянуть продольные задние мышцы шеи, больного усаживают в кресло (см. рис. 16.6, а). Область тазобедренных суставов слегка сдвигают кпереди для того, чтобы туловище было несколько отклонено по отношению к спинке кресла. Больному разрешают чуть согнуть кпереди голову и шею и расслабиться, когда рука врача ощущает и регистрирует момент полного расслабления мышц-разгибателей во время охлаждения хладагентом задней поверхности головы и шеи (см. рис. 16.6, а). Далее, больного просят резко наклониться вперед (см. рис. 16.6, б), в то время как врач продолжает производить расслабление мышц (но НЕ применяя насилия) и обрабатывать хладагентом длинные околопозвоночные мышцы от затылка до нижней части грудной клетки. Такое растягивание облегчится, если больной несколько согнет спину, приняв позу «кошки, выгибающей спину» – положение, при котором возникают реципрокное торможение и произвольное растягивание мышц. Эту процедуру можно продолжить, спускаясь вдоль позвоночника до уровня нижнего грудного и поясничного отделов спины (рис. 48.6); при этом руки свешивают между коленями.
Этот способ можно эффективно комбинировать с постизометрической релаксацией, детально описанной в главе 3, разделе 12. Внимание: форсированное надавливание на голову в таких положениях, которые изображены на рис. 16.6, а, б, недопустимо, потому что сила воздействия может оказаться стрессовой для шейного отдела позвоночника и вызвать серьезные осложнения. На рис. 16.6, в показан безопасный способ (подробнее см. подрисуночную подпись).
На рис. 16, в показан мануальный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек в задних продольных шейных и верхних грудных мышцах, позволяющий врачу получить полный контроль над процессом освобождения от миофасциальных синдромов и дающий возможность наилучшим образом «почувствовать», что же случилось в этих мышцах. Этот метод особо показан пациентам с дегенеративными или иными заболеваниями суставов, пересекаемых мышцами, которые подвергаются процедуре освобождения от миофасциальных триггерных точек. Мануальное вытяжение (тракция) в положении больного лежа на спине представляет собой альтернативную процедуру освобождения, неоценимую помощь при которой оказывают сокращения задних шейных мышц с последующей релаксацией.
Кроме того, специальное лечение для особенно часто поражаемой длиннейшей мышцы головы включает комбинацию техники мануального миофасциального освобождения и способа «сокращение и расслабление». Больного укладывают на спину, врач одной рукой удерживает го лову больного, как в колыбели, а кистью другой руки оказывает надавливание вдоль дистальных прикреплений мышцы. Такое положение сходно с положением, показанным на рис. 16.7, в, однако специальный способ, предназначенный для освобождения длиннейшей мышцы головы, имеет некоторые особенности: кисти врача располагаются на основании шеи пациента так, как показано на рис. 20.11, иллюстрирующем освобождение от миофасциальных триггерных точек в области I ребра и лестничных мышц (см. гл. 20). Далее врач наклоняет голову больного набок, в сторону от пораженной длиннейшей мышцы головы, и «нежно включает» освобождение мышц благодаря незначительному повороту шеи и головы, стараясь уловить, когда мышцы достигнут состояния полного расслабления. В тот момент, когда врач неожиданно почувствует сопротивление и область сочленения между ребром и поперечным отростком шейного позвонка несколько приподнимется напротив пальца, обеспечивающего мониторинг движения, той же кистью врач аккуратно оказывает направленное вниз давление, необходимое для выполнения освобождения данной области от миофасциальных синдромов, в то же время кистью другой руки стабилизируя голову больного.
Этот способ освобождения длиннейшей мышцы головы от миофасциальных ТТ считается выполненным, если по окончании растягивания предпринимается маневр «сокращение и расслабление». Когда врач почувствует, что конечный пункт растягивания достигнут, больного просят неглубоко дышать, а затем снова медленно и глубоко выдохнуть во время релаксации, чтобы полностью растянуть мышцы. Представленный способ для освобождения длиннейшей мышцы головы может также применяться к лестничным мышцам (которые непосредственно поднимают I ребро, см. гл. 20), однако затем нужно слегка разгибать, а не сгибать голову.
Способ лечения, предназначенный для длиннейшей мышцы головы, который был детально показан выше и выполнялся в положении больного лежа на спине, можно адаптировать для освобождения от миофасциальных триггерных точек других задних мышц шеи. Такая адаптация предусматривает некоторый боковой наклон и ротацию головы по линии специфических уплотненных пучков мышечных волокон. Величина диапазона подвижности может определяться реакцией больного на растягивание (он может испытывать незначительный дискомфорт) и пальпирующей кистью врача. Предварительное охлаждение, рекомендуемое к применению в последнем случае, показано на рис. 16.7, а, б).
Диагональные задние мышцы шеи
На рис. 16.7, а показаны растягивание и охлаждение правой «»-образной диагональной задней мышцы шеи, включая правую полуостистую мышцу шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели, а также поверхностно лежащей правой верхней части трапециевидной мышцы.
Чтобы растянуть и охладить правые «V»-образные диагональные задние мышцы шеи, включая правую ременную мышцу головы и правую ременную мышцу шеи, больного просят слегка согнуть шею и повернуть лицо в противоположную сторону, врач при этом выполняет мониторинг, как это было показано на рис. 16.7, б. Во время такого растягивания хладагент следует распылять диагональными взмахами руки, направляя струю вдоль растягиваемых волокон с обеих сторон шеи, так как при растягивании этих «V»-образных диагональных мышц на правой стороне растягиваются и «»-образные диагональные мышцы на левой стороне, и наоборот.
Рис. 16.7, в дает представление о способе мануального освобождения от миофасциальных триггерных точек этих диагональных мышц, при котором снижается вероятность растяжения мышц в шейном отделе позвоночника; до начала выполнения освобождения можно применить перемежающееся охлаждение (лед или хладагент). Альтернативный способ расположения кистей рук врача (перекрестное их положение), используемый для освобождения от миофасциальных триггерных точек шейных мышц, был показан Ehrenfeuchter и соавт. [32].
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ БОЛЕВЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 16.8—16.10)
Рис. 16.8. Поперечное сечение шеи на уровне позвонка Cv, что приблизительно соответствует уровню области триггерной точки локализации 3 на рис. 16.1. Части позвонка окрашены черными точками, их внешние границы обозначены черной линией. Линейка показывает, что игла длиной 5 см (2 дюйма) не может проколоть задние мышцы шеи на всю глубину без компрессии кожи. Позвоночная артерия окружена поперечными отростками позвонка. Она проходит спереди и вдоль латерального края задних шейных мышц. Околопозвоночные мышцы и главные кровеносные сосуды показаны темно-красным, другие мышцы – розовым цветом.
Рис. 16.9. Обкалывание триггерных точек в левых шейных мышцах на уровне CIV (средняя часть полуостистой мышцы головы, шеи, многораздельные мышцы, мышцы-вращатели). Красным цветом показано расположение подзатылочного треугольника, который ни в коем случае не должен подвергаться обкалыванию во избежание неожиданного повреждения позвоночной артерии. На рис. 16.5 показаны границы треугольника.
Рис. 16.10. Вероятная локализация триггерных точек (многие не прощупываются) в задних шейных мышцах (основываясь на местах прикреплениях мышц и вероятном месторасположении зоны концевой пластинки). Сегментарные уровни соотносятся с остистыми отростками (или задним бугорком СI). Вероятную локализацию зон концевых пластинок определяли на основании анатомических особенностей (см. рис. 16.3) и данных о распределении зон концевых пластинок в мышцах [28]. Верхняя часть полуостистой мышцы головы соответствует локализации 2 (см. рис. 16.1), а ее средняя часть – локализации 3. Триггерные точки, расположенные в нижней трети полуостистой мышцы головы, могли бы находиться на уровне СVII—ТII. Оценка многораздельных мышц и мышц-вращателей осуществлялась на том основании, что эти мышцы присутствуют в шейном отделе позвоночника.
Обкалывание активных миофасциальных триггерных точек можно проводить лишь в том случае, если после растягивания и охлаждения или других неинвазивных способов лечения, которые были выполнены, боль и ограничение подвижности головы и шеи сохранились. Вместе с тем больные, страдающие фибромиалгией, плохо переносят мануальный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек, поэтому для некоторых из них обкалывание может оказаться предпочтительным методом лечения. У больных, страдающих фибромиалгией, вспомогательные, и особые способы выполнения обкалывания миофасциальных болевых триггерных точек могут привести к удручающим последствиям [64].
Обкалывание миофасциальной триггерной точки осуществляется после охлаждения и растягивания мышцы (или любого способа освобождения мышцы ее удлинения), а затем следует цикл активных движений в полном объеме подвижности. После этого к обработанной области тела следует приложить горячий пакет, чтобы вновь разогреть охлажденный участок кожи над пораженной мышцей. Обкалывание задних мышц шеи также описано Kraus [52] и Rachlin [62].
Миофасциальные триггерные точки возникают в задних мышцах шеи, как правило, одновременно с обеих сторон, поэтому и обкалывание приходится производить по обеим сторонам шеи. Довольно распространенная ошибка заключается в том, что обкалывание проводят недостаточно глубоко из опасения проколоть позвоночную артерию, расположенную в шейном заднем треугольнике, или твердую мозговую оболочку спинного мозга. В общем, имеется еди нодушное согласие в том, что обкалывание глубоко расположенных миофасциальных триггерных точек в этой области не должно выполняться начинающим врачом или проводиться в спешке. Чтобы не повредить позвоночную артерию, необходимо тщательно определить уровень позвоночника и избегать обкалываний в глубине латерального заднего квадранта шеи на уровне остистого отростка СII или выше него (см. рис. 16.5).
Позвоночную артерию довольно легко поранить при проведении инъекционной иглы в месте, где эта артерия выходит на уровне поперечного отростка позвонка, чтобы далее идти в свод черепа (см. рис. 16.5).
Особенности обкалывания миофасциальных триггерных точек в этой области зависят от уровня остистого отростка атланта (СI), который выступает под кожей несколько меньше, чем остистый отросток осевого позвонка (СII). В одном сообщении [77] указывалось на появление заметного ощущения онемения, шума в ушах, покалывания и слабости, которые возникали в противоположной верхней конечности во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки, что могло быть вызвано спазмом позвоночной артерии или ишемией спинного или головного мозга. Несколько месяцев спустя пациент, очевидно, симулировавший недомогание, получил компенсацию по поводу своих жалоб, хотя все это время работал и не имел признаков болезни. По-видимому, симптомы какого-либо нарушения спонтанно исчезли.
У второго больного во время выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки, расположенной в задних мышцах шеи, появились аналогичные симптомы на противоположной верхней конечности, которые позволили предположить ишемию спинного и головного мозга. Симптомы спонтанно исчезли в течение последующих 3 дней.
Третьего больного со сходными симптомами персистирующего покалывания и боли в противоположной верхней конечности, появившимися во время проведения обкалывания триггерной точки, самым тщательным образом обследовали в течение трех дней после появления этих удручающих симптомов. У него выявили выраженную активацию миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах на стороне, откуда исходили симптомы. После инактивации этих триггерных точек путем введения раствора новокаина боль в верхней конечности быстро исчезла, рецидивы в течение нескольких лет не возникали. Очевидно, латентные миофасциальные триггерные точки в лестничных мышцах на противоположной стороне активировались как сателлитные ТТ триггерных точек, расположенных в задних мышцах шеи.
В общем, чтобы избежать проникновения иглы внутрь спинномозгового канала, ее следует несколько отклонить кнаружи при проведении в плоскости наиболее глубоко заложенных мышц шеи. Однако у некоторых больных шейный отдел спинного мозга может не быть прикрыт костными структурами между телами шейных позвонков, на расстоянии 1 см и более в отношении края остистого отростка шейного позвонка. Проникновения через твердую мозговую оболочку в этом незащищенном пространстве можно избежать, если руководствоваться тем, что толщина пластинки на уровне латерального края остистого отростка составляет 2 см, и ни в коем случае не вводить инъекционную иглу очень глубоко, направляя ее несколько медиально. При определении толщины пластинки важно быть уверенным в том, что контакт кончика иглы с костью не вызовет его сгибания в форме «рыболовного крючка». Если это произошло, то при извлечении деформированной иглы появляется ощущение царапания. Такую иглу необходимо немедленно заменить.
Полуостистая мышца головы
Верхняя часть полуостистой мышцы шеи располагается глубже верхней части трапециевидной мышцы и несколько медиальнее, а ременные мышцы залегают латерально от нее (см. рис. 16.5). Когда при помощи пальпации подтверждено, что боль возникает из точки локализации 1 в области прикрепления верхней части полуостистой мышцы головы (см. рис. 16.1, а, б), болезненную область можно обколоть, установив инъекционную иглу под углом вверх, направляя ее в сторону затылочной кости, но не ниже костного ее края. Это позволяет избежать повреждения позвоночной артерии, которая проходит глубже и ниже нижнего края затылочной кости (см. рис. 16.5). Полное сгибание головы и шеи может восстановиться непосредственно после обкалывания триггерной точки в месте прикрепления мышцы, однако боль в апоневрозе головы и повышенная болевая чувствительность вследствие сдавления этой мышцей затылочного нерва могут наблюдаться в течение нескольких дней или недель, постепенно затухая.
Миофасциальную триггерную точку, расположенную в непосредственной близости к локализации 2 в верхней части полуостистой мшцы головы (см. рис. 16.1, а, б), подвергать обкалыванию нельзя из-за ее соседства с позвоночной артерией. Инактивирование этой ТТ осуществляют с применением перемежающегося охлаждения и растягивания, освобождения от миофасциальных точек путем надавливания на них и глубокого массажа. Эти ТТ могут быть ответственными за появление болезненности в местах прикрепления мышцы на уровне локализации 1, и ими не следует пренебрегать.
Средняя часть полуостистой мышцы шеи располагается глубже верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышцы шеи (см. рис. 16.5 и 16.8), и поэтому во время выполнения обкалывания ее миофасциальных триггерных точек кончик иглы должен проникать относительно глубоко. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в непосредственной близости от области СIII—CIV (см. рис. 16.9) – места наиболее вероятной локализации ТТ в этой мышце (см. рис. 16.10), вряд ли сопряжено с какой-либо опасностью для позвоночной артерии. Вместе с тем кончик иглы не должен прокалывать область выше CII, где позвоночная артерия наиболее ранима. Rachlin [62] на своем рис. 10.40 представил очень ясную иллюстрацию взаимоотношений анатомических структур в этой области и предложенный им способ обкалывания полуостистой и многораздельных мышц на уровне позвонка CIV.
Длиннейшая мышца головы
В длиннейшей мышце головы миофасциальные триггерные точки располагаются, как правило, на уровне позвонка СIII (см. рис. 16.10). Область расположения миофасциальной триггерной точки в этой длинной, но очень узкой мышце головы может подвергаться обкалыванию с наружной стороны шеи (глубже ременной мышцы головы и латеральнее полуостистой мышцы головы) практически на уровне СIII (см. рис. 16.10). На уровне ниже CIV (как видно на поперечном срезе на уровне СV, см. рис. 16.8) мышца залегает очень глубоко, и ее достаточно трудно обнаружить.
Обкалывание длиннейшей мышцы головы на уровне СIII не представляет опасности с точки зрения ранения позвоночной артерии, если кончик иглы направляют латерально, а обкалывание не выполняют выше области СII.
Полуостистая мышца шеи
Эта мышца залегает глубже полуостистой мышцы головы, несколько поверхностнее многораздельных мышц, и ее волокна длиннее, чем волокна многораздельных мышц. Триггерные точки, расположенные в полуостистой мышце шеи, по-видимому, не обнаруживаются выше уровня остистых отростков позвонка CIV (см. рис. 16.10). Некоторые из существующих миофасциальных триггерных точек могут обнаруживаться на разных уровнях примерно на половине расстояния между остистыми и поперечными отростками каждого сегмента позвоночника, перекрываемого разветвлениями многораздельных мышц, в которых также могут находиться миофасциальные триггерные точки. На рис. 16.8 представлен поперечный срез мышцы рядом с головным ее концом, где можно ожидать появления миофасциальных триггерных точек. На этом же рисунке показано то, что для обеспечения доступа к этим околопозвоночным мышцам необходимо ввести иглу на глубину около 5 см, что составляет примерно половину диаметра шеи. Наиболее простым и безопасным можно считать следующий способ: начинать с введения длинной инъекционной иглы, избегая соблазна вставить ее до канюли.
Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели
Поскольку мышцы этих двух групп в каждом сегменте шейного отдела позвоночника состоят из волокон разной длины, охватывающих разное число позвонков, миофасциальные триггерные точки могут выявляться на различных уровнях, примерно на половине расстояния между их прикреплениями к остистым отросткам позвонков вверху и поперечным отросткам позвонков внизу. Мышцы-вращатели представляют собой самые глубокие мышцы шеи и располагаются непосредственно над пластинками невральных дужек шейных позвонков так, что их довольно легко определить как мышечный слой, тесно связанный с этими невральными пластинками.
Локализация 3 (см. рис. 16.1, а, в) показывает местонахождение болевой точки и распространение отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в многораздельных мышцах. Для того чтобы достичь этой миофасциальной триггерной точки при ее обкалывании, нужно проколоть несколько слоев мышц (полуостистая мышца головы, полуостистая мышца шеи, трапециевидная мышца и ременная мышца головы). Миофасциальные триггерные точки встречаются неожиданно, на глубине по крайней мере 2 см под кожей и находятся вне досягаемости иглы длиной 3,8 см; может потребоваться игла длиной 5 см (см. рис. 16.8). Игла, показанная на этом рисунке, не достигает многораздельных мышц. Во время выполнения обкалывания целесообразно прижать кожу по обеим сторонам иглы. Болезненная реакция на обкалывание может оказаться непропорциональной болезненности, вызываемой пальпацией; это объясняется глубоким залеганием миофасциальных триггерных точек. После окончания обкалывания выполняют пассивное вращательное растягивание мышц во время охлаждения области болезненных мышц хладагентом; затем больной осуществляет полную активную ротацию головы и шеи (2–3 раза в каждом направлении), после чего на обработанный участок накладывают горячий пакет для разогревания мягких тканей.
