Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 80 (всего у книги 123 страниц)
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Из-за влияния, которое широчайшая мышца спины благодаря своему широкому прикреплению к позвоночному столбу оказывает на положение туловища и таза, обследование больного должно включать общую оценку симметрии тела и положения конечностей.
Пациенты, обладающие миофасциальными триггерными точками в широчайшей мышце спины, даже не подозревают о наличии у них небольшого ограничения подвижности, что демонстрируется круговым обхватывающим тестом (см. рис. 18.2), тестом на трехглавую мышцу (см. рис. 32.4) и кистеплечелопаточным тестом (см. рис. 22.3). Чтобы выполнить тест на трехглавую мышцу плеча, пациент должен отвести руку с полностью разогнутым локтевым суставом, поднять ее и плотно прижать к уху и, если возможно, позади него (см. рис. 32.4). Неспособность удерживать разогнутую руку при выполнении этого тес та свидетельствует о дополнительном поражении длинной головки трехглавой мышцы.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в широчайшей мышце спины, могут служить причиной появления боли, если поднять руки вперед и вверх и ротировать их кнаружи (мышца растягивается благодаря сгибанию руки и обвивает плечевую кость) или при надавливании вниз на гребень подвздошной кости (мышца активируется в положении укорочения, выполняя свою функцию по низведению плечевого пояса).
Помимо тестирования на объем подвижности в плечевом суставе, его нужно обследовать на нормальную суставную игру [42].
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 24.3)
Рис. 24.3. Пинцетная пальпация правой широчайшей мышцы спины, позволяющая обнаружить расположение триггерных точек внутри задней подмышечной складки. Широчайшую мышцу спины отличают от большой круглой мышцы при пальпации подмышечного края лопатки: в пинцетный захват попадают только те мышечные волокна, которые располагаются внизу и не прикрепляются к подмышечному краю лопатки.
Больного укладывают на спину в таком положении, чтобы широчайшая мышца спина была наполовину растянута. Этого можно достигнуть, если поместить кисть за голову и под подушку в положении наружной ротации верхней конечности и отведения под углом около 90°. Врач прочно захватывает широчайшую мышцу спины (см. рис. 24.3) вдоль свободного края задней подмышечной складки на уровне средней трети лопатки, где широчайшая мышца спины огибает большую грудную мышцу так, как это было показано Lange [37]. Если пальцами приподнять мышцу, «оторвав» ее от стенки грудной клетки, можно почувствовать уплотненные пучки волокон, «прокатывающиеся между пальцами», и точки максимальной болезненности. Эти миофасциальные триггерные точки обычно располагаются в нескольких сантиметрах ниже вершины арки задней подмышечной складки. Щипковая пальпация одного из таких уплотненных пучков вызывает сильную локальную судорожную реакцию, которую можно легко заметить вдоль края лопатки или над нижним грудным и поясничным районами (в зависимости от того, какие волокна поражены). Мощная локальная судорожная реакция, вызванная одновременно из нескольких уплотненных пучков мышечных волокон, может привести к отдергиванию руки.
Достоверность, с которой могут быть определены физикальные проявления миофасциальных триггерных точек, оценивалась четырьмя опытными врачами, исследовавшими после трехчасового тренировочного цикла пять пар мышц на наличие пяти характеристик миофасциальных триггерных точек у каждого из 10 добровольцев [21]. В исследования были включены подостная мышца, широчайшая мышца спины, верхняя часть трапециевидной мышцы, разгибатели пальцев и грудино-ключично-сосцевидная мышца. Уровень соглашения среди врачей по поводу характеристик миофасциальной триггерной точки (болезненность, уплотненные пучки волокон, отраженная боль, воспроизведение симптоматической боли и наличие или отсутствие локальных судорожных реакций) широчайшей мышцы спины был высоким (Р < 0,001) и почти идеальным для определения очаговой болезненности и воспроизведения симптоматической боли. В течение нескольких часов адекватной тренировки опытные врачи смогут научиться определять (с вышей долей вероятности) миофасциальные триггерные точки в этой легко исследуемой мышце.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Сдавления нервов вследствие активности миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины выявлено не было.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Сходные состояния
Дифференциальная диагностика состояний, сопровождающихся болью, сходной с таковой, вызываемой миофасциальными ТТ в широчайшей мышце спины, включает сдавление надлопаточного нерва на уровне ости лопатки, радикулопатию на уровне CVII, локтевую невропатию и тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча. Сдавление нервов можно выявить соответствующими электродиагностическими исследованиями, а тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча диагностируют по болезненности, присущей только сухожилию этой мышцы, которая часто сочетается с миофасциальными триггерными точками, расположенными в ее длинной головке.
Dittrich [17] относил боль в поясничной области у многих пациентов на счет разрывов и патологии фиброзной ткани пояснично-спинной фасции и надфасииальной жировой клетчатки. Ссылаясь на хирургические находки, он предполагал, что повреждение было вызвано чрезмерным напряжением широчайшей мышцы спины [15]. Конечно, уплотненные пучки мышечных волокон и находящиеся в них триггерные точки могли бы обусловливать увеличение напряжения в той части фасции, к которой прикрепляются упомянутые уплотненные пучки волокон. Однако он не упоминал о соответствующих уплотненных пучках и миофасциальных триггерных точках, расположенных в средней части широчайшей мышцы спины.
Нарушения функции суставов
Миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины и квадратной мышцы поясницы ассоциируются с нарушением функции мышц, расположенных над тазовой костью (coxae os., безымянная кость). Кроме того, миофасциальные триггерные точки вызывают разные типы отраженной боли; миофасциальные ТТ, расположенные в квадратной мышце поясницы, часто сочетаются с нарушением функции подвздошно-крестцового сочленения, в то время как миофасциальные триггерные точки только одной широчайшей мышцы спины сочетаются с соскальзыванием тазовой кости. Более того, тест на сгибание в положении сидя оказывается положительным в случае повреждения квадратной мышцы поясницы, но не в случае поражения широчайшей мышцы спины.
Дополнительные функциональные нарушения суставов, как правило, ассоциируемые с миофасциальными триггерными точками, расположенными в широчайшей мышце спины, представляют собой нарушения, охватывающие сегменты от ТVII или TVIII до LIII или LIV. Из-за таких нарушений функции суставов возникает боковое склонение позвоночника в сторону пораженной широчайшей мышцы спины, сопровождающееся ротацией позвоночника в сторону от пораженной мышцы. Изредка также можно наблюдать ипсилатеральное соскальзывание тазовой кости вверх с сопутствующей разницей в длине нижних конечностей, возникшей вследствие напряжения в волокнах широчайшей мышцы спины, которые прикрепляются к гребню подвздошной кости. В результате этого ипсилатерального высокого стояния тазовой кости тест на сгибание в положении стоя будет положительным [23], а тест на сгибание в положении сидя – отрицательным [24], что исключает первичное нарушение подвздошно-крестцового сочленения.
Миофасциальные триггерные точки широчайшей мышцы спины могут сочетаться с нарушением вдоха из-за повреждения функции подъема нижних четырех ребер. Это состояние можно корригировать путем освобождения от миофасциальных ТТ [59], координируемого с актом дыхания, чтобы увеличивать релаксацию. См. также раздел 12 данной главы.
При некомпенсированном напряжении широчайшей мышцы спины головка плечевой кости в суставной впадине лопатки имеет тенденцию к переднему смешению. Этот сустав необходимо оценить на суставную игру [42].
Сочетанные миофасциальные триггерные точки
Широчайшая мышца спины является одной из мышц, ответственных за ложный миофасциальный грудной выходной синдром (см. гл. 18). Тип распространения отраженной боли из любой из этих мышц может предполагать диагноз грудного выходного синдрома. Когда по крайней мере в трех из следующих мышц: широчайшей мышце спины, большой грудной мышце, большой круглой мышце и подлопаточной мышце – есть активные миофасциальные триггерные точки, сложная отраженная боль, ощущаемая пациентом, наводит на мысль о грудном выходном синдроме и часто именно так ошибочно и диагностируется. Однако эти мышцы не вызывают компрессии структур в области верхней апертуры грудной клетки.
При некоторых обстоятельствах большая круглая мышца порождает активные миофасциальные триггерные точки в сочетании с таковыми в широчайшей мышце спины, поскольку анатомически и функционально обе эти мышцы сходны. В длинной головке трехглавой мышцы также нередко появляются миофасциальные триггерные точки, так как мышца синергично или антагонистично (в зависимости от положения верхней конечности) перегружается, особенно в хронических случаях.
Не следует забывать и о других мышцах, которые могут отражать боль в средний отдел спины, включая лестничные мышцы, верхнюю часть прямой мышцы живота, подлопаточную мышцу, подвздошно-реберные мышцы, переднюю зубчатую, нижнюю и верхнюю задние зубчатые мышцы, нижнюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 24.4, 24.5)
Рис. 24.4. Положение больного при выполнении растягивания; наиболее часто встречающаяся локализация триггерной точки (X) и распыление хладагента (стрелки) для широчайшей мышцы спины. Любое дополнительное надавливание со стороны врача должно оказываться на уровне дистального конца плечевой кости, но проксимальнее локтевого сустава. В таком положении пациента можно проводить охлаждение до применения бимануального способа освобождения от миофасциальных ТТ широчайшей мышцы спины, стабилизируя таз кистью правой руки и используя постизометрическую релаксацию.
Рис. 24.5. Положение больного на боку для растягивания широчайшей мышцы спины, показаны наиболее часто встречающаяся локализация триггерной точки (X) и нанесение хладагента (стрелки). Постизометрическая релаксация может быть чрезвычайно эффективной: во время вдоха пациента врач слегка надавливает на плечевую кость, затем следуют медленный выдох и расслабление мышцы. Для удлинения горизонтально расположенных волокон мышцы руку пациента помещают спереди и поперек груди; снова выполняют постизометрическую релаксацию для усиления эффекта освобождения широчайшей мышцы спины от миофасциальных триггерных точек.
Первоначально мышцу можно растягивать в положении больного лежа на спине (см. рис. 24.4). Хладагент распыляют в направлении головы, обрабатывая мышцу по всей длине и заднюю подмышечную складку, затем струю охлаждающей жидкости направляют вниз, по задней поверхности верхней конечности, предплечья в зоне отраженной боли, включая IV и V пальцы кисти (см. рис. 24.4). Врач должен добиваться расслабления мышцы. Распыление хладагента повторяют, когда мышца пассивно удлинена.
Когда мышца полностью растянута и обработана хладагентом сзади, пациента просят лечь на здоровый бок (см. рис. 24.5), а верхнюю конечность на стороне пораженной широчайшей мышцы спины медленно заводят за голову, а затем пытаются установить ее строго позади уха. Чтобы снять мышечное напряжение путем удлинения (см. рис. 24.5), хладагент начинают наносить в области обнаруженных миофасциальных триггерных точек, а затем обрабатывают все зоны отраженной боли на задней стороне груди. Далее струю хладагента направляют из области расположения миофасциальной триггерной точки в сторону кончиков пальцев, захватывая зону распространения отраженной боли на верхней конечности.
Если миофасциальные триггерные точки локализуются в горизонтально ориентированных волокнах широчайшей мышцы спины, волокна можно растянуть, расположив руку пациента спереди и поперек стенки грудной клетки в положении приведения, чтобы добиться полного расслабления мышцы. Распыление охлаждающего аэрозоля опять осуществляют в соответствии с линиями, изображенными на рис. 24.4 и 24.5. Препаратом покрывают мышечные волокна и зону отраженной боли сначала в сторону позвоночника, а затем – в сторону кисти.
На рис. 45.11 данного «Руководства» представлен способ освобождения нижних ребер, который эффективен также для освобождения широчайшей мышцы спины.
Эффективный способ освобождения широчайшей мышцы спины, межлопаточных и других мышц плечевого пояса проиллюстрирован на рис. 18.3.
Поскольку широчайшая мышца спины является дряблой, при ее расслаблении очень важно использовать физические упражнения для увеличения ее силы. Медленно выполняемый выдох, способ «сокращения и расслабления» и произвольное сокращение больным антагонистов (реципрокное торможение) могут также оказаться эффективными.
После охлаждения мышцы необходимо немедленно осуществить ее горячее укутывание, а затем, что является наиболее важным, выполнить активные движения с полным объемом подвижности. Некоторые авторы сообщали об отдельных случаях успешного освобождения широчайшей мышцы спины от миофасциальных триггерных точек с помощью способа растягивания и охлаждения [16, 43].
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней подмышечной складке, хорошо поддаются инактивированию с применением способа надавливания на них (используя пинцетную пальпацию).
При освобождении от ключевых миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины могут быть также инактивированы сателлитные миофасциальные триггерные точки в других мышцах (например, в подвздошно-реберных мышцах, нижней части трапециевидной мышцы, трехглавой мышце плеча, локтевом сгибателе запястья) без специфического воздействия на эти мышцы.
Те, кто знаком с остеопатическими методами лечения, могут объединить нервно-мышечно-скелетный и миофасциальный способы освобождения от миофасциальных триггерных точек верхней конечности и плечевого сустава в положении больного лежа на спине и адаптировать их для устранения миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины [50].
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 24.6, 24.7)
Рис. 24.6. Схематическое изображение процедуры обкалывания правой широчайшей мышцы спины с применением пинцетного захвата. Поперечное сечение на уровне шейного позвонка CVII; знаком X отмечена триггерная точка, подлежащая обкалыванию.
Рис. 24.7. Обкалывание триггерных точек в широчайшей мышце спины.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в задней подмышечной складке, легко и успешно поддаются обкалыванию [57]. В положении больного лежа на спине эти триггерные точки обнаруживают при помощи пинцетной пальпации (см. разд. 9). Врач зажимает триггерную точку между пальцами кисти, вводит иглу непосредственно в нее и осуществляет обкалывание (см. рис. 24.6 и 24.7); если кончик иглы прокалывает миофасциальную триггерную точку широчайшей мышцы спины, возникает выраженная локальная судорожная реакция. Поверхностную и глубокую порции мышцы необходимо зондировать для выявления дополнительных миофасциальных триггерных точек, которые имеют тенденцию образовывать скопления.
В большой круглой мышце также залегают активные миофасциальные триггерные точки, которые могут быть обколоты через тот же вкол; для этого кожу осторожно сдвигают, не вынимая из нее кончика иглы. Миофасциальные триггерные точки большой круглой мышцы обкалывают также при помощи пинцетного захвата.
Гемостаз поддерживается пальпирующей кистью как при зондировании мышцы кончиком иглы, так и после завершения процесса обкалывания. Обкалывание миофасциальных триггерных точек предшествует растягиванию и охлаждению. Лечение считается завершенным после того, как в подмышечную впадину помешают грелку-подушку, а мышцу вслед за этим тестируют на активный и полный объем подвижности.
Rachlin [50] описал и проиллюстрировал обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в средней части широчайшей мышцы спины. Отраженная боль, исходящая из месторасположения миофасциальных триггерных точек, в частности из сухожильно-мышечного перехода и апоневротической части поясничной области, где прикрепляется широчайшая мышца спины, была временно устранена путем обкалывания раствором новокаина [15–17]. Dittrich не выявлял и не лечил первичные миофасциальные триггерные точки в средней части мышцы; для предотвращения рецидивов боли он предпочитал иссекать болезненную зону, что давало некоторое облегчение пациентам.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Прежде всего пациенту рекомендуется, толкая что-либо вниз, удерживать руки вертикально (не перед животом) и располагать локти по бокам. Его учат также, что, если необходимо достать что-нибудь тяжелое с верхней полки, нужно встать на стул, но не стараться дотянуться до тяжелых предметов с пола, а ложась спать, между локтевым суставом и грудной клеткой нужно поло жить подушку, чтобы предотвратить продолжительное укорочение мышцы в состоянии покоя (см. рис. 26.7).
Выполняемые в домашних условиях физические упражнения, направленные на растягивание широчайшей мышцы спины, включают обхватывающий круговой тест (см. рис. 18.2) и упражнение, выполняемое в дверном проеме (см. рис. 42.9, в). Для эффективного растягивания широчайшей мышцы спины в последнем случае необходимо, чтобы поясница прогибалась (чрезмерное разгибание), а бедра совершали колебательные движения вперед и назад; пациент должен ощущать, как напрягается широчайшая мышца спины. Когда во время медленного выдоха напряжение в мышце спадает, кисти пациента скользят чуть вверх по косяку двери. Упражнение нужно выполнять медленно и осторожно, не «дергая» мышцы, ежедневно до тех пор, пока не будет заметно освобождение от влияния миофасциальных триггерных точек. Эффективность физических занятий повышается, если по их окончании на 15–20 мин сделать влажное укутывание.
Greenman [25] проиллюстрировал эффективное упражнение на растягивание широчайшей мышцы спины: пациент встает на четвереньки, рукой пытается достать до таза и даже толкнуть или сместить его; при этом он ощущает, как удлиняются волокна широчайшей мышцы спины.
Самолечение с целью избавления от миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины можно проводить и при помощи теннисного мяча (способ воздействия на ТТ путем надавливания на нее). Больного просят лечь на пораженную сторону спины, под голову и плечи подкладывают подушку, руку сгибают для расслабления широчайшей мышцы спины. Прокатывая под мышцей теннисный мяч, обнаруживают миофасциальную триггерную точку, вызывающую появление болезненности. Нежное и не вызывающее боли надавливание на миофасциальную триггерную точку оказывают тогда, когда пациент попеременно сокращает и расслабляет широкую мышцу спины, производя выдох во время каждой релаксационной фазы до тех пор, пока болезненность в месторасположении миофасциальной триггерной точки не исчезнет. Затем пациент вновь регулирует положение тела на теннисном мяче, чтобы выявить другую миофасциальную триггерную точку, и снова повторяет процедуру надавливания на нее, как было описано выше.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Д-р Travell [57] подробно сообщила о лечении больного с миофасциальными триггерными точками. Kellgren [35] представил больного с поражением широчайшей мышцы спины и других мышц плечевого пояса. Meador [41] сообщил об успешном лечении альтиста, a Nielsen [43] – зубного врача, страдавших от миофасциальных триггерных точек в широчайшей мышце спины.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 381, Fig. 6-32).
2. Ibid. (p. 376, Fig. 6-26).
3. Ibid. (p. 42, Fig. 1-45).
4. Ibid. (p. 239, Fig. 4-55).
5. Bardeen CR: The Musculature. Sect. 5. In: Morris's Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 402).
6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 271, 426).
7. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987.
8. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp 1114–1145 (p. 1134).
9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 513–515, Fig. 6-42).
10. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 49).
11. Ibid. (Fig. 233).
12. Ibid. (Fig. 522).
13. Ibid. (Fig. 523).
14. Ibid. (Fig. 524).
15. Dittrich RJ: Low back pain – referred pain from deep somatic structure of the back. Lancet 73:63–68, 1953.
16. Dittrich RJ: The latissimus dorsi syndrome. Ohio State Med J 51(10):973–975, 1955.
17. Dittrich RJ: Soft tissue lesions as cause of low back pain: anatomic study. Am J Surg 91:80–85, 1956.
18. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 38–39, 68–70).
19. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 357–368, Fig. 48).
20. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (p. 8).
21. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
22. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 70A(2):220–226, 1988.
23. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 24, 312).
24. Ibid. (pp. 26, 316).
25. Ibid. (p. 473).
26. Headley BJ: Evaluation and treatment of myofascial pain syndrome utilizing biofeedback. Chapter 5. In: Clinical EMG for Surface Recordings, Vol. 2. Edited by Cram JR. Clinical Resources, Nevada City, 1990.
27. Herring SW, Sola OM, Huang X, et al.: Compartmentalization in the pig latissimus dorsi muscle. Acta Anat 147:56–63, 1993.
28. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed.
3, Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (pp. 274, 281, Fig. 4-19)
29. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
30. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 81–83).
31. Jobe FW, Moynes DR, Tibone JE, et al.: An EMG analysis of the shoulder in pitching. Am J Sport Med 12(3):218–220, 1984.
32. Jonsson B, Olofsson BM, Steffner LC: Function of the teres major, latissimus dorsi and pectoralis major muscles: a preliminary study. Acta Morpol Neerl-Scand 9:275–280, 1972.
33. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving, IV. Ergonomics 18:643–649, 1975.
34. Kellgren JH. Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (p. 184, Fig. 7).
35. Kellgren JH: A preliminary account of referred pains arising from muscle. Br Med J 1:325–327, 1938 (Case 3).
36. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 279).
37. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Monchen, 1931 (p. 93, Case 3, p. 129 Pig. 40).
38. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta PhysioI Scand 24(Suppl):84, 1951 (pp. 66–68, 126).
39. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 94, 119, 120).
40. Ibid. (p. 126).
41. Meador R: The treatment of shoulder pain and dysfunction in a professional viola player: implications of the latissimus dorsi and teres major muscles. J Orthop Sport Phys Ther 11(2):52–55, 1989.
42. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964 (pp. 80, 81).
43. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21–26, 1981.
44. Nuber GW, Jobe FW, Perry J, et al.: Fine wire electromyography analysis of muscles of the shoulder during swimming. Am J Sports Med 14(1):7—11, 1986.
45. Pearl ML, Perry J, Torbum L, et al.: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion. Clin Orthop 284:116–127, 1992.
46. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 8).
47. Ibid. (Fig. 27).
48. Ibid. (Fig. 57).
49. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.
50. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994:97-360 (pp. 200–202).
51. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1967 (pp. 166–167).
52. Sanford PR, Barry DT: Acute somatic pain can refer to sites of chronic abdominal pain. Arch Phys Med Rehabil 69:532–533, 1988.
53. Simons DG, Travell JG: The latissimus dorsi syndrome: a source of mid-back pain. Arch Phys Med Rehabil 57:561, 1976.
54. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 302).
55. Ibid. (p. 306).
56. Ibid. (p. 316).
57. Travel! J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (pp. 333, 334, Case I, Fig. 2).
58. Ward RC: Integrated neuromusculoskeletal techniques for specific cases. Chapter 63. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, p. 851–899 (see pp. 891–892).
59. Ibid. (pp. 870–874).
60. Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (pp. 4, 5).
