Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 118 (всего у книги 123 страниц)

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Миофасциальные триггерные точки подвздошно-реберной мышцы могут быть сателлитными по отношению к ключевым ТТ в широчайшей мышце спины (их обязательно следует устранять, чтобы очистить также и подвздошно-реберную мышцу).

В мышцах спины миофасциальные триггерные точки могут активироваться внезапной перегрузкой (физическая деятельность или травма, о которых больной помнит) или вследствие постоянного сокращения мышцы в течение продолжительного периода времени (повторная микротравма).

Быстрое неловкое движение, включающее сгибание или перекручивание спины, особенно если мышцы утомлены или охлаждены, также может служить причиной активации миофасциальных ТТ в подвздошно-реберных мышцах даже в отсутствие перегрузки. Активации ТТ можно ожидать и при непропорциональном распределении нагрузки только на одну группу мышечных волокон в результате недостаточной координации равновесия и подвижности.

Триггерные точки, расположенные в этих мышцах, могут активироваться или сохраняться в течение продолжительного периода времени вследствие воздействия какого-либо вредного фактора, нарушающего аксиальную симметрию, например неравенства длины нижних конечностей (см. гл. 4, разд. Б и гл. 4, разд. 2), нарушение симметрии таза вследствие изменения и асимметрии построения костных структур в результате нарушения походки или ношения рюкзака на одном плече или тяжелой сумки за спиной [53]. Структурная асимметрия как длительно существующий вредный фактор, согласно исследованиям Strong и Thomas [122], связана с нарушением осанки и изменением активности стабилизирующих мышц позвоночника. Околопозвоночные мышцы более активны на стороне более длинной нижней конечности и на стороне вогнутости при искривлении позвоночника.

Lange [74] и Lindstedt [79, 80] полагают, что плоскостопие может вызывать растяжение мышц, активирующее очаги патологического возбуждения (миогелез или мышечный ревматизм) во многих мышцах спины бедра или тазобедренных суставах и вызывающее болевой паттерн, именуемый «ишиас» или «люмбаго». Авторы данного Руководства установили, что эквиновальгусная деформация стопы и структурная диспропорция, например асимметрия таза или неравенство длины нижних конечностей, могут обусловливать перегрузку отдельных мышц, вызывая не только возникновение и активацию ТТ, но и создавая условия для их длительного существования. Практически любой патологический фактор, приводящий к нарушению походки, может играть роль активатора миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберных мышцах позвоночника.

Хлыстовое повреждение шейного отдела позвоночника вследствие внезапного ускорения или замедления движения вызывает быстрое растяжение напряженных мышц позвоночника и, вполне вероятно, служит причиной активации миофасциальных триггерных точек в этих мышцах.

Активации околопозвоночных ТТ также способствует долгое неподвижное сидение в самолете или в автомобиле с пристегнутым ремнем безопасности. Изучение ЭМГ-активности грудных и поясничных мышц, выпрямляющих позвоночник, у машинисток показало, что после длительного пребывания в неподвижном расслабленном состоянии (первоначальная электрическая латентность, или молчание) мышечная активность появлялась в течение 30 мин или несколько ранее; при перемене положения тела активность моторной единицы временно уменьшалась [83]. Это заслуживает особого внимания потому, что обездвиженность приводит к повышению мышечного напряжения у любого обследуемого, у кого-то раньше, у кого-то позднее.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

В положении стоя больной с поражением мышцы, выпрямляющей позвоночник, не может согнуть туловище даже на несколько градусов. В этом положении пальпация соответствующих мышц малоэффективна в связи с постуральным напряжением всех мышц и «шинированием» позвоночника здоровыми мышцами. Следует добиться расслабления мышц спины больного, чтобы уплотненные пучки мышечных волокон стали различимыми. Когда больной сидит, несколько наклонившись вперед, свесив руки между коленями и расслабившись, пораженная длиннейшая мышца поясницы выступает с одной стороны в виде натянутого шнура или каната. Чтобы обеспечить наивысшую чувствительность при пальпации, больного укладывают на бок с приведенными к груди коленями, чтобы полностью расслабить длинную мышцу, выпрямляющую позвоночник. Так, Janda [62] установил, что мышца, выпрямляющая позвоночник, склонна к расслаблению и напряжению, что согласуется с ЭМГ-исследованиями об отраженной двигательной активности, исходящей из миофасциальных триггерных точек нижней половины тела человека (см. гл. 2, разд. Б).

После того как мышца, выпрямляющая позвоночник на пораженной стороне пассивно растянута во время обработки кожи над ней хладагентом, расслаблена и болезненность устранена, могут появиться зеркально отраженная боль и напряжение контралатеральных мышц (в том числе длиннейшей мышцы поясницы) и они, подобно натянутому канату, выступят над поверхностью кожи. Это означает, что мышцы по обеим сторонам тела составляют одну миотическую единицу, и миофасциальные триггерные точки появляются в них одновременно.

Глубокие околопозвоночные мышцы

Активные миофасциальные триггерные точки в этих мышцах вызывают сдержанность движений в позвоночнике и ограничивают боковые сгибания, ротацию и переразгибание позвоночника. Глубокие поясничные миофасциальные ТТ чаще появляются у больных с чрезмерным поясничным лордозом или, наоборот, при его отсутствии, а глубокие грудные – при выраженном грудном кифозе.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоких околопозвоночных мышцах, нарушают подвижность между двумя позвонками во время сгибания или бокового наклона туловища. При сгибании между остистыми отростками появляется углубление или уплощение. Уплощение обычно захватывает 1–2 позвонка. Поражение многораздельных мышц или мышц-вращателей на одной стороне сопровождается болезненностью по средней линии и в области прилежащих остистых отростков. Такая болезненность легко выявляется при легком поколачивании по каждому остистому отростку; она исчезает после инактивации миофасциальных триггерных точек, которые могут обнаруживаться на одной или по обеим сторонам спины.

Общие вопросы

Симптомы поражения мышц спины с ограничением подвижности позвоночника сопровождаются локальным снижением кожного сопротивления при прохождении постоянного тока [71, 72].

Кожа, покрывающая пораженные ТГ околопозвоночные мышцы, часто бывает болезненной при прикосновении и не поддается скручиванию пальцами (взятие кожной складки) вследствие панникулеза [6] или трофедемы [56]. Однако эти явления исчезают после лечения панникулеза и инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлежащих мышцах. При выраженном панникулезе в области околопозвоночных мышц нижнего грудного или поясничного отдела позвоночника, пораженных миофасциальными триггерными точками, лечить следует оба состояния, и именно это является главным залогом быстрого выздоровления пациента [84].

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 48.5)

Рис. 48.5. Исследование мышц – разгибателей позвоночника с правой стороны. Пациент лежит на боку, мышцы спины расслаблены, максимального расслабления мышц добиваются, подтянув колени к передней стенке грудной клетки.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

Больного укладывают полубоком на здоровую сторону в удобной расслабленной позе, под живот подкладывают подушку. В положении лицом вниз мышцы шеи растягиваются и чрезмерно расслабляются околопозвоночные мышцы. Мышцы спины должны быть умеренно растянуты, что позволяет обнаружить напряженные миофасциальные пучки, содержащие триггерные точки, и дифференцировать их от здоровых расслабленных мышечных волокон. Степень растягивания регулируют подтягиванием коленей к стенке грудной клетки (см. рис. 48.5). При поверхностной пальпации выявляют участки болезненности (или прощупываемый узел в уплотненном пучке волокон поверхностно лежащих мышц) и нередко – отраженную боль, узнаваемую пациентом.

Глубокие околопозвоночные мышцы

В положении больного лежа полубоком или сидя в кресле, слегка наклонившись вперед, чтобы несколько согнуть позвоночник, осматривают позвонки с целью обнаружения утолщения или едва заметного уплощения, захватывающего 1–3 позвонка, что, скорее всего, будет свидетельствовать о триггерно-точечном происхождении боли. Для определения болезненности постукивают или слегка нажимают кончиком пальца на остистые отростки. При выявлении повышенной чувствительности производят глубокую пальпацию в желобке между остистыми отростками и длиннейшей мышцей. Давление пальцев направляют к телу позвонка вдоль остистого отростка, чтобы достигнуть мышц-вращателей, где и локализуется максимальная болезненность. Если болезненность выявлена в остистых отростках 2–3 позвонков, можно ожидать, что по крайней мере на одной стороне на каждом уровне болезненности вдоль позвоночника будут обнаружены миофасциальные триггерные точки.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Дорсальные разветвления спинномозговых нервов обеспечивают чувствительность кожи. Поскольку эти дорсальные ветви на пути к коже проходят сквозь околопозвоночные мышцы, неудивительно, что большинство больных с активными миофасциальными триггерными точками в этих мышцах, помимо ощущения боли, будут предъявлять жалобы на симптомы, обусловленные сдавлением нервов. К ним относятся гиперестезия, дизестезия или гипестезия кожных покровов спины. Медиальные ветви нервных разветвлений отдают афферентные волокна коже на уровне большинства из грудных сегментов выше T_VIII, где они проходят через полуостистую и длиннейшую мышцы груди. Латеральные ветви иннервируют кожу ниже Туш, включая поясничную область, и подвергаются опасности сдавления более латерально расположенной подвздошно-реберной мышцей [55, 61].

Симптомы, возникающие в верхней поясничной области, провоцируются, как правило, сдавлением нижних грудных тыльных ветвей проходящими здесь пучками уплотненных волокон в подвздошно-реберной мышце поясницы [106]. Так, Richter опубликовал данные об излечении 144 больных после поверхностного иссечения сдавленного нерва или устранения грыжи жировой клетчатки. Потом он же [107] сообщил еще о 500 больных с такими же симптомами сдавления нерва и болезненностью при прикосновении, вызванной миофасциальной триггерной точкой. Примерно половина из них выздоровели после обкалывания болезненной области местноанестезирующим препаратом.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, следует иметь в виду нарушения функции суставов, фибромиалгию, радикулопатию, заболевания внутренних органов, спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника или отложение жира в подкожной клетчатке. Нарушения функции суставов позвоночника и поверхностные разрывы межпозвоночных дисков были рассмотрены в гл. 41, разд. Б, а гл. 16, разд. 11 посвящен дискуссии о заболеваниях суставов, возникающих в этой области.

Кроме того, не следует забывать о возможности растяжения межпозвоночных связок [46], заболеваниях почек, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни в случаях одностороннего (правостороннего!) поражения, а также о разрывах межпозвоночного диска, растяжении связок и чрезмерной перегрузке (растяжение) околопозвоночных мышц, способных активировать миофасциальные триггерные точки. Вероятность растяжения особенно велика при подъеме тяжести на согнутой и повернутой спине, а не при прямой осанке и выпрямленном положении позвоночника [93].

К некоторым дополнительным причинам возникновения боли в спине, о которых следует помнить и непременно исключать их в первую очередь, относятся метастазы опухолей из молочной железы, яичников или предстательной железы; ретроцекальный аппендицит; расслаивающая аневризма аорты или тромбоз; камни в желчном пузыре, почках или мочеиспускательном канале; воспалительные процессы в полости таза или эндометриоз; анкилозирующий спондилит; болезнь Педжета; лейкоз с увеличением ретроперитонеальных лимфатических узлов; болезнь Ходжкина; опухоли почек; простатит и воспаление сосудов яичка [115]; сакроилеит и очень редко первичная психогенная боль в спине.

Отраженная боль из поясничных фасеточных суставов накладывается на боль, отраженную из многораздельных мышц (см. том 2, гл. 3, разд. 2).

Нарушение функции суставов

Сегментарное нарушение функции суставов позвоночника, сочетанное с миофасциальными триггерными точками в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, возможно в любой точке этой области. Число вовлеченных сегментов позвоночника зависит от того, какие мышцы поражены. Например, миофасциальные триггерные точки мышц-вращателей могут усиливать нарушения функции суставов только на одном уровне. Триггерные точки многораздельных мышц усиливают нарушение функции суставов, поражая 2–3 соседних сегмента позвоночника. Миофасциальные ТТ в полуостистых мышцах на любом уровне позвоночника обычно вносят вклад в нарушения функции суставов на уровне 4–6 сегментов позвоночника. Самый верхний сегмент очень часто крайне болезненный при пальпации. Наиболее поверхностно расположенные и самые длинные мышцы – это подвздошно-реберные и длиннейшие мышцы. Их миофасциальные триггерные точки ассоциируются с нарушением функции группы суставов. Если больной компенсирует уровень плечевых суставов, появляется сдвоенное искривление позвоночника (S-образный сколиоз), которое очень просто принять именно за первичный сколиоз.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберных мышцах поясницы, тесно взаимосвязаны с перекосом таза вследствие натяжения, приходящегося на мышечный апоневроз в местах прикрепления мышц к основанию крестца. Поэтому это может представлять собой нарушение функции подвздошно-крестцового сочленения, выявляемое при положительном тесте сгибания таза в положении сидя. Следует учитывать, что тест положителен не на стороне нарушения функции подвздошно-крестцового сочленения. Подробное описание этого теста можно найти у Greenman [54].

Schneider [111] придавал особое значение тому, что симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в многораздельных мышцах, имитируют нарушение функции фасеточных и подвздошно-крестцовых суставов, а наружные грыжи дисков на уровне L_IV—L_V приводят к нарушению функции многораздельных мышц на этом уровне слева, приводя к сегментарному блоку подвижности в этой области позвоночника. Характерная отраженная боль из поясничных фасеточных суставов рассмотрена в томе 2, гл. 3 (см. рис. 3.2).

Мануальное освобождение от таких функциональных нарушений суставов позвоночника описано Gitelman [50] и Grunman [54].

Фибромиалгия

Любого пациента, страдающего хронической болью в области поясницы, распространяющейся за ее пределы, необходимо обследовать на фибромиалгию. Диагностические критерии см. в гл. 2, разд. Б. Больные с фибромиалгией также часто имеют миофасциальные триггерные точки, и каждое состояние требует особого терапевтического подхода и лечения.

Радикулопатия

Радикулопатия может быть вызвана компрессией со стороны разорванного диска, из-за вторжения внутрь межпозвоночного отверстия, подобно остеоартриту или опухоли.

Поясничная радикулопатия обычно вызывает боль, которая распространяется внутрь нижней конечности; околопозвоночные миофасциальные триггерные точки такой боли не вызывают. Вместе с тем, когда активные миофасциальные ТТ, расположенные в мышцах позвоночника, провоцируют появление сателлитных миофасциальных ТТ в ягодичных мышцах, то эти ТТ часто отражают миофасциальную боль вниз по латеральной или задней поверхности бедра, голени, иногда распространяясь даже до стопы [115, 132–134]. Радикулопатия характеризуется неврологическими дефицитами, включая пониженные сухожильные рефлексы, нарушенную кожную чувствительность и двигательную слабость с атрофией. Миофасциальные триггерные точки по существу не вызывают неврологических дефектов, за тем исключением, что напряженные пучки мышечных волокон в местонахождении триггерных точек могут ущемить периферический нерв. Число таких мышечно-нервных синдромов сдавления достаточно небольшое, а степень повреждения нерва редко превосходит простую нейропраксию.

В мышцах, иннервируемых ущемленными нервными корешками [55], нередко развиваются миофасциальные ТТ [26]. Боль, вызываемая миофасциальной триггерной точкой, может определяться по отраженной боли, свойственной этой мышце, по воспроизведению боли, которую пациент распознает как возникающую при надавливании на миофасциальную ТТ, по очаговой болезненности узла в прощупываемом уплотненном мышечном пучке и по локальной судорожной реакции со стороны уплотненного пучка мышечных волокон, расположенного в поверхностных околопозвоночных мышцах. Если триггерные точки активируются вследствие радикулопатии, то они могут существовать в течение очень продолжительного периода времени после устранения сдавления нервного корешка; эти миофасциальные ТТ обусловливают тугоподвижность и болезненность, локализация которых соответствует таковой при радикулопатии, и этим объясняется появление осложнения, известного как болевой синдром после ламинэктомии в поясничном отделе позвоночника [109] или синдром падения навзничь.

Остеоартрит

Остеоартрит не является причиной боли, ощущаемой пациентом. Рентгенологические признаки дегенеративного заболевания сустава слабо коррелируют с появлением боли [121]. При отсутствии дегенеративного процесса в межпозвонковом диске почти 30 % больных с поясничной болью был поставлен диагноз «растяжение поясничных мышц и связок». С другой стороны, более 30 % из 50 здоровых добровольцев (контрольная группа) обладали явными признаками незначительных дегенеративных изменений суставов, видимых на рентгенограммах; таким признаком дегенеративных изменений сустава можно считать сужение суставного пространства на уровне пояснично-крестцового сочленения [55]. Следовательно, вряд ли это может служить причиной возникновения боли в пояснице. В другом исследовании было установлено, что только у 40 % из 936 кадетов Air Force Academy или Air Cadet в возрасте от 17 до 27 лет не было каких-либо врожденных вариантов развития или аномалий позвоночника [32]. Большинство пациентов, имеющих проблемы с позвоночником, перестали предъявлять жалобы на боль после инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за возникновение боли.

Отложение жировых подушек и долек

Еще одним, менее часто встречающимся источником боли в пояснице является ущемление жировых долек в подкожной фасции [31, 34]. Огг и соавт. [97] сообщили об обнаружении ими околопозвоночных фибролипоматозных узелков на уровне Т_XI, и L_II, отражающих боль в спину, живот, пах и яички; боль временно устранялась путем обкалывания 2 % раствором новокаина, для полного излечения требовалось хирургическое вмешательство (удаление узелков).

Dittrich [37] выявил фиброзные изменения пояснично-крестцовой фасции вследствие предшествующих растяжений мышц; он рассматривал их в качестве причины возникновения боли в поясничной области. У 109 больных эти повреждения, обладавшие некоторыми характеристиками миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц, отражали боль либо из среднекрестцовой или среднепоясничной области, либо из нижней шейной области; избавление от боли на несколько дней, недель или месяцев достигалось при обкалывании растворами новокаина [36]. После местных хирургических вмешательств жалобы на боль прекратились у 14 из 19 пациентов [35]. Не исключено, что эти находки часто имели отношение к энтезопатии, вызываемой миофасциальными триггерными точками в местах прикрепления мышц.

Боль, проявляющаяся на уровне только задней порции гребня подвздошной кости (подвздошно-поясничный синдром), нередко устранялась обкалыванием растворами местноанестезирующих препаратов; при этом кончик иглы пробивал подвздошно-поясничную связку или квадратную мышцу поясницы, а иногда обе структуры одновременно [60]. У некоторых из этих пациентов могли быть фасциальные триггерные точки в связках.

Жировые дольки и выпячивание жира через подкожную фасцию в пояснично-крестцовой области идентифицировали как источник отраженной острой поясничной боли [31] и рассматривали в качестве причины кокцигодинии, если они находились на уровне середины крестца, сбоку от его средней линии [34].

Swezey [123] наблюдал, что поясничные подкожные узелки встречались у 25 % взрослых представителей европеоидной расы, но редко служили причиной поясничной боли и потому также редко подвергались биопсии.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Мышцы, которые могут быть источником поясничной боли, вызванной миофасциальными ТТ, или вносить определенный вклад в ее появление, названы в обзоре, опубликованном в 1983 г. [116] и перечислены в гл. 41, разд. Б. Боль в области поясницы, причиной которой служат миофасциальные триггерные точки в мышцах стенки живота, подробно рассмотрена в гл.49.

В глубоких околопозвоночных мышцах триггерно-точечное поражение развивается, как правило, изолированно, в то время как при появлении ТТ в поверхностных околопозвоночных мышцах сочетанные миофасциальные ТТ возникают также в функционально родственных мышцах, особенно в контралатеральных поверхностных мышцах спины.

Если в длиннейшей или подвздошнореберной мышцах есть активные миофасциальные триггерные точки, в патологический процесс вовлекаются также широчайшая мышца спины и квадратная мышца поясницы, иногда вторично, а иногда провоцирующим является первоначальное событие, вызвавшее активацию околопозвоночных ТТ. При этом в подвздошно-реберной мышце сателлитные миофасциальные триггерные точки зачастую активируются ключевыми ТТ, расположенными в широчайшей мышце спины. В таком случае их необходимо инактивировать в первую очередь. Сочетанные миофасциальные триггерные точки могут появляться в нижней задней зубчатой мышце и иногда в верхней задней зубчатой мышце.

Нередко нарушения функции суставов грудопоясничного сочленения ассоциируются с проявлениями миофасциальных ТТ в соседних мышцах, выпрямляющих позвоночник, поясничных мышцах и в квадратной мышце поясницы. Следует подчеркнуть, что при лечении нарушения функции грудопоясничного сочленения или устранении миофасциальных триггерных точек в одной из трех указанных выше мышц ТТ инактивируются и в одной из оставшихся мышц [77].

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 48.6 и 48.7)

Рис. 48.6. Положение пациентки во время выполнения растягивания мышц и орошения поверхности спины хладагентом (стрелки) с целью избавления мышц – разгибателей позвоночника с обеих сторон от триггерных точек и напряжения. Типичное расположение триггерных точек в длиннейшей мышце груди и подвздошно-реберной мышце поясницы обозначены «X»:

_{а – растягивание главным образом грудных сегментов, пациентка сидит с согнутыми коленями;}

_{б – охлаждение и растягивание нижних грудных и поясничных околопозвоночных мышц, ягодичных мышц и мышц – сгибателей голеней, пациентка сидит с полностью разогнутыми коленными суставами Задние позвоночные мышцы растягиваются одновременно с обеих сторон и обрабатывать спину хладагентом нужно также с обеих сторон от позвоночного столба Врач контролирует движения, но не форсирует их. (Изолированное растягивание поясничной области показано на рис. 48.14)}

Помимо охлаждения и растягивания, описанных здесь, эффективны и другие способы избавления от проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в околопозвоночных мышцах. К ним относятся постизометрическая релаксация и способ «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Для воздействия на ТТ в поверхностных околопозвоночных мышцах пригоден способ освобождения путем пальцевого надавливания. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудных подвздошно-реберных мышцах груди, устойчивы к лечению, поскольку являются сателлитными по отношению к ключевой миофасциальной триггерной точке, находящейся в широчайшей мышце спины. Поэтому широчайшая мышца спины обязательно должна быть освобождена от своей миофасциальной ТТ, чтобы обеспечить больному полное выздоровление на длительный срок.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник) (см. рис. 48.6)

Растягивание поверхностных околопозвоночных мышц осуществляют в положении больного сидя. В положении, требующем меньшего напряжения (см. рис. 48.6, а), растягивают главным образом длинные грудные околопозвоночные мышцы. В более напряженной позе (см. рис. 48.6, б) выполняют сильное растягивание грудных околопозвоночных, пояснично-крестцовых ягодичных мышц и мышц – сгибателей голени.

При более щадящем способе больного усаживают в кресло, стопы прижаты к полу, ноги слегка расставлены. Больной наклоняется вперед, голова свешена, руки свисают между коленями (см. рис. 48.6, а). После орошения кожи хладагентом врач постепенно с нарастающей силой надавливает на верхнюю часть спины, проводя орошение туловища параллельными полосами вдоль позвоночника с обеих сторон, по направлению волокон околопозвоночных мышц – разгибателей позвоночника. В это же время, чтобы усилить сгибание позвоночника, больному предлагают расслабиться, сделать глубокий вдох и полностью выдохнуть и выполнить команду «держать спину». Команда «выгнуть спину» обычно заставляет больного скорее разогнуть позвоночник, чем согнуть. После обработки хладагентом на спину быстро накладывают горячий компресс для обогревания кожи, а затем просят больного выполнить физические упражнения, предназначенные для достижения полной и безболезненной подвижности в позвоночнике.

Для более сильного растягивания околопозвоночных мышц рекомендуется другое положение: больной садится на плоскую поверхность, ноги вытянуты, коленные суставы разогнуты (см. рис. 48.6, б). Околопозвоночные и ягодичные мышцы обрабатывают хладагентом так, как показано на рис. 48.6, а сверху вниз, включая область ягодиц (см. рис. 48, б). При таком положении корпуса больного большая ягодичная мышца и мышцы – сгибатели голеней сильно растягиваются и освобождаются от напряжения после обработки их хладагентом (подробнее см. том 2, гл. 7 и 16).

Эффективный и удобный способ удлинения поясничных околопозвоночных мышц без чрезмерного сгибания позвоночника представлен в гл. 49 (см. рис. 49.7, б). В положении лежа на спине с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, удерживаемыми руками, больной может усилить растягивание поясничных мышц, используя постизометрическую релаксацию. Больной прижимается ягодицами к опоре (сокращая разгибатели поясничного отдела позвоночника), а затем расслабляется, отталкивая бедра вверх, в сторону грудной клетки. Такой же способ будет показан далее в этой главе (см. рис. 48.14, б).

Lewit [78] подробно описал и проиллюстрировал метод постизометрической релаксации для освобождения от напряжения мышц – разгибателей спины, которое обычно возникает из-за наличия в них миофасциальных триггерных точек.

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.7)

Рис. 48.7. Положение пациентки при растягивании и распылении хладагента (диагональные стрелки) для освобождения от ТТ глубоких околопозвоночных мышц справа Для растягивания этих мышц требуются сгибание и поворот туловища, пациентку просят посмотреть вправо, в сторону мышц, которые подвергаются обработке. «X» – триггерная точка в мышце – вращателе позвоночника справа. Туго натянутые левые подвздошно-реберные мышцы груди также могут потребовать освобождения от влияния триггерных точек; для этого над больной мышцей дополнительно параллельными полосами наносят хладагент (см. рис. 48.6, слева). Это осуществляют еще до полного освобождения от миофасциальных триггерных точек наиболее глубоких мышц.

Для растягивания многораздельных мышц и мышц – вращателей позвоночника сидящего больного сгибают и одновременно ротируют позвоночник, поворачивая грудную клетку в сторону поврежденной мышцы. После первоначальной обработки хладагентом, наносимым параллельными полосами (см. рис. 48.7), врач добивается полного расслабления мышцы, что позволит восстановить полный нормальный объем подвижности. При выполнении постизометрической релаксации больной сначала смотрит в сторону, противоположную пораженной (влево, если миофасциальные ТТ располагаются с правой стороны), в то время как врач ограничивает любую попытку больного повернуть туловище, затем позволяет ему расслабиться и повернуться вправо. Снятие напряжения с глубоких околопозвоночных мышц облегчается посредством реципрокного торможения, если больной осторожно помогает осуществлять ротацию вправо.

Многие способы мануального воздействия, применяемые для восстановления нарушенной функции (тугоподвижность) суставов позвоночника, столь же эффективны и для освобождения напряженных глубоких мышц позвоночника [16, 33, 87, 90, 135].

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 48.8)

Рис. 48.8. Обкалывание правых многораздельных мышц и мышц-вращателей на уровне верхнегрудного отдела позвоночника. Иглу вводят в несколько каудальном направлении, чтобы избежать проникновения кончика иглы между пластинками дуги позвонков.

Практика прокалывания болезненных участков в области поясничных мышц с целью устранения боли не является чем-то новым. В 1912 г. Osier [96] написал так: «При люмбаго, особенно в острых случаях, акупунктура представляет собой наиболее эффективный способ лечения. Иглы длиной 3–4 дюйма (обычные стерилизованные байонетные иглы) вкалывают в поясничные мышцы в место, где чувствуется боль, и вынимают спустя 5-10 мин. Во многих случаях боль исчезает немедленно…»

Если в околопозвоночной мускулатуре разбросано множество ТТ, желательно начать с растягивания и охлаждения мышц. Когда же остаются устойчивые к лечению миофасциальные ТТ или когда они залегают глубоко в околопозвоночной мускулатуре, мы полагаем, что наиболее эффективным средством лечения является обкалывание. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в околопозвоночных мышцах, уже в прошлом заслуживало пристального внимания исследователей [12, 13, 18, 20, 45, 48, 49, 59, 73, 81, 110, 137]. Иногда с целью избавления от поясничной боли обкалывали миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота [17, 116].