Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 51 (всего у книги 123 страниц)
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО (рис. 8.3)
Рис. 8.3. «Двухпальцевый тест». При расслабленных мышцах и полном раскрытии рта в ротовую щель между верхними и нижними резцами свободно входят первые межфаланговые суставы двух пальцев кисти. Возможность выполнения этого теста свидетельствует о том, что височно-нижнечелюстные суставы и костная структура без патологии, признаки существования миофасциальных триггерных точек в жевательных мышцах отсутствуют.
Врач должен знать о том, что миофасциальные триггерные точки вызывают не только боль, но и нарушение функции (поскольку они усиливают напряжение мышц). Еще до начала обследования больного необходимо собрать подробный и глубокий анамнез (см. гл. 3). После того как установлены все события, имеющие отношение к появлению жалоб пациента на боль, врачу следует начертить подробную диаграмму болевых ощущений со слов самого пациента. На рисунке должны быть точно отмечены зоны отраженной боли и интенсивность боли (подробнее см. гл. 3, разд. 1, рис. 3.2–3.4).
Поскольку ветви нижней челюсти прикрепляются к обеим сторонам черепа, одностороннее расстройство функции, вызванное либо мышечными проблемами, либо нарушением строения височно-нижнечелюстного сустава, будет оказывать воздействие и на противоположную сторону. Поэтому оценка состояния пациента должна включать двустороннее визуальное и пальпаторное исследование, позволяющее выявить нарушение функции мышц нижней челюсти с обеих сторон. Врач должен пом нить, что при переднем положении головы косвенно усиливается напряжение надъязычных и подъязычных мышц (см. гл. 12), которые в свою очередь отталкиваются в направлении книзу, чтобы облегчить напряжение, приходящееся на нижнюю челюсть. Это вызывает сокращение мышц, поднимающих нижнюю челюсть, чтобы плотно закрыть рот. Оценка переднего положения головы описывается в главе 5, разделе В. Другие вопросы (некоторые из них представляют собой факторы, которые косвенно могут усиливать переднее положение головы) обсуждаются в главе 41.
Триггерные точки, расположенные в жевательной мышце как с одной стороны, так и с обеих сторон, могут вызывать значительное ограничение раскрытия ротовой полости, которое хорошо заметно при обследовании больного, но о котором сам больной и не догадывался ранее. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательной мышце с одной стороны, обусловливают отклонение подбородка и половины нижней челюсти в сторону пораженной стороны, и это отклонение становится наиболее заметным тогда, когда больной медленно раскрывает и закрывает рот. Это состояние необходимо четко дифференцировать от одностороннего нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава, которое может также вызывать отклонение челюсти в пораженную сторону (см. гл. 5). Конечно, если в анамнезе есть болезненное нарушение строения височно-нижнечелюстного сустава, оба фактора могут существовать одновременно и требовать соответствующего лечения.
Имеется удобный способ быстро оценить, насколько адекватно больной раскрывает рот с обнажением резцового ряда обеих челюстей. В качестве измерительного инструмента пациент может использовать кисть собственной руки. Межфапанговые суставы по меньшей мере двух пальцев должны свободно проходить между верхними и нижними рядами резцов (см. рис. 8.3); это называется «двухпальцевым тестом».
Первый ряд межфаланговых суставов пальцев кисти (проксимальные межфаланговые суставы II и III пальцев) обязательно должны легко проходить, слег ка скользя, между верхним и нижними резцами. Более критическим является следующий тест: вставление ряда дистальных фаланг (но не суставов) первых трех пальцев кисти между резцами. Этот тест легко выполняли все индивиды, не имевшие симптомов, не подвергавшиеся процедуре скрининга на выявление симптомов нарушения функции или болезненности жевательных мышц [1].
Пациенты с активными и латентными миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышце, поднимающей нижнюю челюсть, не в состоянии выполнить «трехпальцевый тест», о котором впервые сообщил Dorrance в 1929 г.[27]. Больной помешает первые суставы И, III и IV пальцев кисти недоминантной руки между рядами верхних и нижних резцов. При выполнении этого теста для того, чтобы вложить суставы трех пальцев в ротовую полость, требуется приложить определенные усилия даже тем лицам, у которых никогда не было миофасциальных триггерных точек. Однако такое усилие не следует предпринимать лицам, у которых, возможно, нарушена функция височно-нижнечелюстного сустава. Если «трехпальцевый тест» выполняется пациентом легко и без какого-либо грубого насилия, это свидетельствует о том, что у данного индивида нет миофасциальных триггерных точек в жевательной или височных мышцах, как нет и каких-либо резко выраженных функциональных нарушений в височно-нижнечелюстных суставах, не исключая, конечно, чрезмерной подвижности в этих суставах.
При измерении величины разобщения зубных рядов путем насильственного введения трех пальцев между зубами или расширения ее какими-либо другими измерительными устройствами, вставляемыми между рядами зубов, пациента вынуждали форсированно открывать рот немного шире (на несколько миллиметров), чем это могло быть достигнуто при помощи измерительной линейки либо обычного измерителя Boley, применение которых не сопровождается значительным давлением на нижнюю челюсть.
Если возникает подозрение об ограничении раскрытия ротовой полости, максимальное межрезцовое расстояние (расстояние между верхними и нижни ми резцами) можно измерить стерильной миллиметровой линейкой, сравнив полученные данные с нормальной величиной, равной как минимум 40 мм (см. гл. 5, разд. В).
Удивителен тот факт, что активность миофасциальной триггерной точки, находящейся в нижней конечности вследствие особой деформации стопы, называемой деформацией Dudley J. Morton [52, 53], или активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в определенных мышцах шеи и верхнего плечевого пояса (грудино-ключично-сосцевидная, трапециевидная и лестничные мышцы), может обусловливать заметное ограничение раскрывания ротовой полости. Инактивация миофасциальных ТТ, локализующихся в этих нежевательных мышцах, может немедленно привести к увеличению максимального межрезцового расстояния, т. е. к большему раскрыванию рта.
Переднее смещение суставного диска в височно-нижнечелюстном суставе или послеоперационный тризм, возникающий из-за активности миофасциальных триггерных точек в медиальной крыловидной мышце, также могут ограничивать раскрывание полости рта, однако миофасциальные триггерные точки, расположенные в височной мышце, обусловливают лишь минимальное ограничение.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 8.4)
Рис. 8.4. Пинцетная пальпация для обнаружения месторасположения триггерных точек в поверхностной части жевательной мышцы. Эта мышца удлиняется при полном расслаблении, когда больной удерживает рот открытым. Пальцы врача (в перчатках) «перебирают» мышечные волокна перпендикулярно их направлению, чтобы выявить уплотненные пучки мышечных волокон.
Почти все волокна средней части жевательной мышцы могут быть наиболее эффективно исследованы для выявления миофасциальных триггерных точек при помощи щипковой пальпации. При этом один палец врача должен быть вложен за щеку, а другой – находиться с наружной стороны, как это показано на рис. 8.4 и проиллюстрировано Ingle и Beveridge [37]. Только тонкий слой слизистой оболочки отделяет пальпирующий палец от средней части мышцы. Если обследующий врач испытывает затруднение с обнаружением самой мышцы, он может попросить больного слегка прикусить резиновый блок или пробку.
Если в мышце есть активные миофасциальные триггерные точки, их можно обнаружить по наличию уплотненных пучков мышечных волокон и очаговой болезненности при прикосновении. В расслабленной мышце уплотненные пучки волокон будут «прокатываться» между пальцами. Болезненность, обусловленная миофасциальной ТТ, возрастает, если рот открыт достаточно широко для того, чтобы добиться значительного расслабления этой мышцы; язычный шпатель-депрессор обычной ширины, вложенный между верхними и нижними резцами, обеспечивает такое расслабление. Пальцем, введенным в полость рта, можно ощущать структуру мышцы более четко, чем это можно сделать пальцем, находящимся с наружной стороны щеки, поскольку околоушная слюнная железа располагается между кожей и большей частью волокон средней части жевательной мышцы, где и находится множество миофасциальных триггерных то чек. Легкую болезненность, выявляемую по внешней стороне в зоне прикрепления нижней челюсти к черепу, скорее можно отнести на счет энтезопатии, а не миофасциальных ТТ. Так как энтезопатия возникает из-за постоянного напряжения мышцы в зоне прикрепления мышечных волокон, неудивительно, что болезненность при прикосновении в области угла нижней челюсти будет выявляться поверхностной пальпацией и в значительной степени ассоциироваться с бруксизмом [71].
Иногда миофасциальные триггерные точки, заложенные в глубоком слое жевательной мышцы, более эффективно выявляются при помощи поверхностной пальпации средней части ветви нижней челюсти, несколько кзади и вдоль основания опоры скуловой дуги. Надавливание на миофасциальную триггерную точку в верхнезадней части глубокого слоя может активировать шум в ухе на стороне поражения.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Когда челюстная вена выходит между жевательной мышцей и нижней челюстью [24], она может сдавливаться миофасциальными триггерными точками, заложенными в жевательной мышце. Венозное крыловидное сплетение, которое впадает в челюстную вену, располагается между височной мышцей и латеральной крыловидной мышцей и между обеими крыловидными мышцами; это сплетение собирает кровь от височной мышцы через глубокую височную вену, а также от глазничной области через глазничную вену [18].
Возникающее переполнение кровью глубокой височной вены и крыловидного венозного сплетения является причиной массивного кровотечения и экхимозов, возникающих после проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек, заложенных в височной мышце.
Повышенная упругость уплотненных пучков мышечных волокон вследствие существования триггерных точек, заложенных в жевательной мышце, может препятствовать оттоку венозной крови из подкожных тканей в области глазницы. Такое переполнение кровью глазничной вены вызывает появление закупорки («подушка») внизу глаза на пораженной стороне и, следовательно, сужает саму глазную щель. Сужение глазной щели также может быть вызвано мышечным спазмом из-за активации сателлитных миофасциальных триггерных точек в круговой мышце глаза, которая находится в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Шум в ушах неврологического происхождения следует дифференцировать от состояний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, о чем предусмотрительно уже было упомянуто несколько ранее в этой главе. Удивительно, что шум в ушах, сопровождающийся потерей слуха, нередко уменьшался после лечения витамином В12 [65]. Если у пациента имеется недостаточность витамина В12, то дополнительное его введение поможет устранить шум в ушах, даже если он триггерно-точечного происхождения (см. гл. 4).
Продолжительная болезненная реакция на раздражение зуба теплом может свидетельствовать о пульпите, в то время как чувствительность к перкуссии и надавливанию на болезненные ткани может быть следствием апикального воспаления периодонтальной связки [11]. Отраженная боль и болезненность при прикосновении, обусловленные миофасциальными триггерными точками в жевательной (или в височной) мышце, могут вызывать повышенную чувствительность зубов на некоторые (или на все) стимулы, а именно надавливание на челюсть, перкуссию, воздействие температурных факторов. Соответствующие методы лечения по поводу острого пульпита, воспаления периодонтальной связки или воздействие на миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательных мышцах, различны и разнообразны.
Если пациент может раскрыть рот на 20 мм или менее, скорее всего, он страдает односторонним или двусторонним передним смещением дисков височно-нижнечелюстных суставов, особенно если в анамнезе есть упоминание о существовании щелчков. Такому пациенту нужна консультация стоматолога и при необходимости своевременное лечение нарушения височно-нижнечелюстных суставов.
Тризм – тоническое сокращение жевательных мышц – является формой очень плотного закрывания рта из-за спазма мышц, например, при столбняке. Столбняк также может быть следствием сепсиса, возникшего при заболеваниях зубов, после хирургических вмешательств, травм, пункции абсцессов и как следствие синдрома Морганьи, вызываемого злокачественной опухолью. Следует подчеркнуть, что тризм может развиваться из-за спазма жевательной мышцы в результате целлюлита окружающих тканей, спазма медиальной крыловидной мышцы вследствие целлюлита в области крыловидных мышц и нижней челюсти или спазма височной мышцы на почве целлюлита в области подвисочной ямки [9]. Попытка открыть рот всегда очень болезненна из-за стойкого мышечного спазма. Боль возрастает, если спастические мышцы сами обладают активными миофасциальными триггерными точками. Активные миофасциальные триггерные точки можно подвергнуть обкалыванию, если в прилежащей области нет признаков инфекции. Существует одно эффективное средство снятия мышечного спазма (такого, как спазм при тризме) – использование тетанизирующего электрического тока для истощения мышцы до точки расслабления [57]. После истощения мышцы могут оказаться эффективными техники мышечного расслабления.
Потеря «суставной игры» височно-нижнечелюстного сустава иногда сопровождается ограничением раскрытия ротовой полости и может определяться способом пассивной подвижности (см. гл. 5, разд. В).
Ошибочный диагноз
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в жевательной мышце, могут вызывать симптомы, которые очень часто ошибочно принимают за какие-либо другие заболевания. Одним из наиболее часто встречающихся состояний, при котором жевательная мышца вместе с собственными миофасциальными триггерными точками часто выполняет содружественную роль, является головная боль напряжения, особенно тогда, когда миофасциальные триггерные точки, находящиеся в шейных мышцах, вносят свой вклад в развитие интенсивной боли [39]. Головная боль, исходящая из шейной области, представляет собой сходную ситуацию и часто сопутствует нарушению функции шейного отдела позвоночника, который также нуждается в коррекции [38]. Оталгия неясного происхождения, по-видимому, тоже может вызываться миофасциальными триггерными точками, находящимися в глубине жевательной мышцы или в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 7.1, б). Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек в зубы, может быть ошибочно истолкована как истинная зубная боль [41], что приведет к плачевным результатам для здорового зуба.
Родственные миофасциальные триггерные точки
Родственные миофасциальные триггерные точки возникают в главных синергистах жевательной мышцы (височная и медиальная крыловидная мышцы), а также в контралатеральной жевательной мышце.
Миофасциальные триггерные точки в жевательной мышце появляются и как сателлитные в результате повышенной активности двигательной единицы, вторично провоцируемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, и ключевыми триггерными точками верхней части трапециевидной мышцы [36].
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 8.5 и 8.6)
Рис. 8.5. Способ охлаждения и комбинированного растягивания для избавления больного от миофасциальных триггерных точек, заложенных в правой височной, жевательной, медиальной крыловидной мышцах и подкожной мышце шеи (пациент находится в положении лежа на спине):
а — тонкими стрелками показано направление нанесения хладагента (или движений пакета со льдом) до выполнения растягивания. Глаза больного закрыты или прикрыты ватно-марлевыми подушечками. Распылять хладагент в непосредственной близости от глаз не рекомендуется. Обработке хладагентом должны подвергнуться все области, где пациент испытывает боль, отражаемую из указанных выше четырех мышц. Это в первую очередь касается жевательной мышцы, должны быть обработаны область нижней челюсти и щеки, вплоть до виска и лба;
б – сразу же после охлаждения пациент должен расслабить челюсти. Расслабление височной мышцы осуществляется через использование тракции этой мышцы вверх кистью одной руки (в данном случае левой рукой) Кистью другой руки оператор завершает процедуру избавления от влияния триггерной точки медленной, направленной вниз тракцией (толстая стрелка), начиная с височной мышцы и смещаясь вниз над жевательной мышцей и подкожной мышцей шеи; в то время как оператор удерживает мышцу в состоянии растягивания, пациент делает вдох и широко раскрывает рот, используя дыхание и реципрокное торможение для дальнейшего расслабления мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Оператор направляет тракционное надавливание сверху, но не в медиальную сторону, чтобы избежать девиации противоположной стороны лица, в противном случае противоположный височно-нижнечелюстной сустав будет находиться в состоянии перегрузки, что замкнет порочный круг.
Рис. 8.6. Способ избавления от триггерных точек путем растягивания жевательной мышцы сразу же после охлаждения (перемежающийся тип охлаждения показан на рис. 8.5, а). Оператор прочно удерживает область прикрепления жевательной мышцы к скуловой дуге одной руки. Кистью другой руки он медленно растирает мышцу по всей длине в направлении вверх-вниз, прочно удерживая заднюю часть нижней челюсти при слабом направленном вниз надавливании, чтобы расслабить жевательную мышцу. Рот больного должен быть открыт, дыхание глубокое, чтобы усилить освобождение мышцы от перенапряжения (меры предосторожности см. в тексте).
Освобождение от миофасциальных триггерных точек и последующее разрешение сочетанной боли или нарушения функции обычно зависят от того, насколько успешно будут устранены длительно существующие вредные факторы (см. разд. 7). Лишь после этого специфические способы лечения и устранения миофасциальных триггерных точек, о которых уже говорилось ранее, станут более эффективными.
Перед тем как приступать к коррекции височно-нижнечелюстного сустава, необходимо исправить переднее положение головы и скорригировать положение языка в полости рта (см. гл. 5, разд. В). Иногда отраженная боль, исходящая из жевательной мышцы, устраняется после исправления нарушений осанки. Это объясняется тем, что напряжение жевательной мышцы и/или раздражение миофасциальных триггерных точек (сохранение которых в течение продолжительного периода времени поддерживается рефлекторной активностью жевательной мышцы, оказывающей сопротивление легким растягивающим силам, генерированным надъязычными и подъязычными мышцами, которые опускают или отталкивают вниз нижнюю челюсть при выпрямленной голове) уменьшаются в результате нормализации положения головы. Переднее положение головы вместе с рефлекторной активностью мышцы, поднимающей нижнюю челюсть, также вызывает увеличение внутрисуставного давления в височно-нижнечелюстном суставе и ускоряет развитие умеренной дисфункции челюстных суставов и суставных дисков. Таким образом, коррекция осанки может позволить устранить умеренные щелчки в височно-нижнечелюстном суставе. Если коррекция осанки и другие лечебные стратегии, направленные на жевательные мышцы (или на некоторые мышцы, поднимающие нижнюю челюсть), не дают желаемого результата, следует обратить внимание на напряжение и/или миофасциальные триггерные точки в надъязычной и подъязычной мышцах (см. гл. 12). В равной степени, поскольку миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательной мышце, могут возникать и длительно сохраняться в качестве сателлитных триггерных точек в ответ на наличие таковых в грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах, для устранения их может в первую очередь понадобиться инактивировать эти первичные миофасциальные триггерные точки. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в жевательных или других мышцах полости рта, зачастую устраняются после соответствующего лечебного воздействия на мышцы шеи.
Другим потенциально осложняющим состояние пациента вредным фактором часто служит нарушение функции шейных суставов, если таковое присутствует. Многим больным при этом может помочь лечение, описанное выше, даже если у них и нарушена функция шейного отдела позвоночника. Вместе с тем если это нарушение функции и боль, обусловленная наличием миофасциальных триггерных точек, не исчезает после коррекции осанки и устранения длительно существующих вредных факторов, воздействующих на мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, тогда пациента целесообразно направить к специалисту, владеющему методами оценки и лечения как нарушений шейного отдела позвоночника, так и заболеваний, вызываемых миофасциальными триггерными точками.
Нарушение функции жевательных мышц наблюдается, как правило, с обеих сторон. Это объясняется тем, что нижняя челюсть – это непарная кость, которая прикрепляется по обеим сторонам черепа, а подвижность (и функция) на одной ее стороне, вне зависимости от того, нормальная она или нарушенная, теснейшим образом связана с подвижностью (и функцией) на другой стороне и зависит от нее. И хотя первичное нарушение кроется в мышцах или суставах одной стороны нижней челюсти, лечить необходимо всю челюсть в целом. Например, невозможно растянуть одну жевательную или одну височную мышцу, не оказав воздействия на контралатеральную.
Жевательные мышцы с расположенными в них миофасциальными триггерными точками можно достаточно успешно подвергать обработке хладагентом (охлаждение), а затем мануальному растягиванию (см. рис. 8.5), охлаждению с последующим применением специфического для жевательной мышцы способа растягивания, известного как способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку; можно воспользоваться и способом, известным как струнная пальпация, описанным несколько ниже в данном разделе под заголовком «Другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек». Влажное горячее укутывание пораженной мышцы до начала процедур по освобождению от миофасциальных триггерных точек может улучшить состояние больного и помочь ему расслабиться.
Способы растягивания (охлаждение плюс растягивание) с целью избавления от миофасциальных триггерных точек обязательно следует выполнять с особой осторожностью, если у пациента диагностировано какое-либо интракапсулярное нарушение височно-нижнечелюстного сустава. Если имеется сомнение в том, есть заболевание височно-нижнечелюстного сустава или его нет, следует просить пациента широко раскрыть рот: если нарушение ВНЧС имеется, оно усугубится. В подобных случаях прибегают к неинвазивным способам лечения, в число которых растягивание не входит. К подобным способам относятся избавление путем надавливания пальцем на болезненную миофасциальную триггерную точку, реципрокное торможение, осуществляемое изометрически, и косвенные способы. Мы направляем читателя к главе 3, разделу 12 для ознакомления с общим описанием этих способов. Особое внимание уделяется медленному, нефорсированному акту дыхания, способствующему повышению эффективности любого способа освобождения мышцы от напряжения.
Обработка хладагентом и растягивание
Мы подробно представляем два способа избавления от миофасциальной боли с помощью растягивания пораженной мышцы после перемежающегося охлаждения либо хладагентом (охлаждающий аэрозоль), либо прикладыванием к поверхности кожи над местом расположения миофасциальной триггерной точки пакета со льдом. Первый – комбинированный эффективный способ инактивирования миофасциальных триггерных точек и снятие напряжения в височной, жевательной, медиальной крыловидной мышцах, а также подкожной мышце шеи одновременно (см. рис. 8.5 а, б). Другой способ является специфическим для избавления от миофасциальных болевых триггерных точек, расположенных в жевательной мышце (см. рис. 8.6). При выполнении всех указанных способов избавления от проявлений миофасциальных триггерных точек, поражающих мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, очень важно помнить, что обе стороны лица нужно охлаждать (либо распылением хладагента, либо прикладываним пакета со льдом) до начала растягивания мышц, позволяющего увеличить объем раскрытия ротовой щели, поскольку мышцы на одной стороне не могут быть растянуты изолированно от контралатеральных мышц.
Врачу не следует помогать больному открывать рот; в крайнем случае он может сделать это, не прикладывая силы либо лишь крайне осторожно и с минимальным усилием. Любое усилие, помогающее раскрыванию рта, должно прилагаться к молярам, но ни в коем случае не к передним резцам.
Выполнение обоих способов растягивания пораженных мышц начинают с того, что просят больного лечь на спину, устроиться поудобнее и расслабиться; под голову подкладывают подушку. Хладагент распыляют (или осуществляют поглаживание пакетом со льдом) параллельными полосами вверх от верхней части грудной клетки над грудными мышцами, захватывая область нижней челюсти, щеки и все зоны отраженной боли, включая височную область, лоб, линию волос и кзади – за ушную раковину (см. рис. 6.5, а). Необходимо обработать все области, в которых пациент ощущает отраженную боль, исходящую из этих мышц, причем выполнять обработку хладагентом или пакетом со льдом нужно с обеих сторон. Чтобы предотвратить попадание охлаждающей жидкости в глаза, пациента просят закрыть их или прикрыть марлевой подушечкой.
Внимание: больным, страдающим бронхиальной астмой или другими респираторными заболеваниями, распыление хладагента может быть противопоказано. В подобных случаях целесообразно применять охлаждение при помощи пакетов со льдом (см. гл. 3). Если применяют хладагент, носовые ходы и рот больного следует прикрыть смочен ной тканью или ладонной поверхностью кисти.
Применение комбинированного способа освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания правой височной, жевательной, медиальной, крыловидной мышц и подкожной мышцы шеи представлено на рис. 8.5, б. Чтобы произвести освобождение от миофасциальных триггерных точек путем растягивания жевательной мышцы, в первую очередь производят охлаждение (распылением хладагента или прикладыванием пакетов со льдом) области (с обеих сторон) нижней челюсти и щек, включая поверхность лба, ухо, так, как это показано на рис. 8.5, а. Когда приступают к охлаждению хладагентом области вблизи ушной раковины, больного следует предупредить о возможности появления неприятных ощущений в ухе из-за попадания препарата в слуховой проход. Сразу же после завершения процедуры охлаждения врач действует, как это продемонстрировано на рис. 8.6.
После разогрева кожи влажным горячим обертыванием процедуру освобождения от миофасциальных триггерных точек путем растягивания мышц можно повторить, если ограничение при раскрывании рта или болезненность в ответ на прикосновение к месту расположения той или иной триггерной точки сохраняется. Чтобы добиться восстановления нормальной мышечной координации, больной должен открыть и закрыть рот полностью, но без чрезмерных усилий 3 раза.
Внимание. Когда пациент зевает, жевательные мышцы значительно расслабляются и растягиваются. Но зевание может вызвать некоторые проблемы, поскольку при этом происходит мощное максимальное поступательное движение вперед диска височно-нижнечелюстного сустава. Его чрезмерная подвижность, по всей вероятности, может быть опасной, если имеется нарушение функции диска сустава. Поэтому зевание может применяться с лечебными целями лишь в том случае, если существует гарантированная уверенность в абсолютной сохранности функции суставного диска (см. гл. 5 «Обследование височно-нижнечелюстного сустава»). Чтобы предотвратить перерастягивание мышц или чрезмерное раскрытие ротовой полости, особенно в случае излишней подвижности височно-нижнечелюстных суставов, больному следует поместить кончик языка, прижимая его к своду твердого неба, непосредственно позади резцов, и открывать рот настолько широко, насколько позволяет положение языка. Рот нельзя раскрывать очень широко, если в суставе появляется болезненный щелчок. Направляем читателя к главе 5, разделу В.
Другие способы освобождения от миофасциальных болевых триггерных точек
Освобождение путем надавливания на миофасциальную триггерную точку, расположенную в жевательной мышце, особенно эффективно, поскольку уплотненные пучки мышечных волокон можно придавить непосредственно к подлежащей кости или ущемить пальцами при пинцетной пальпации. Этот базисный способ рассмотрен в главе 3, разделе 12. При реализации этого способа устранения миофасциальной триггерной точки не следует допускать болезненности – нужно выполнять легкое надавливание на болезненную триггерную точку до появления сопротивления, во время выполнения вмешательства (и до преодоления порога этого сопротивления) удерживая данное положение, пока под пальпирующим пальцем не исчезнут проявления миофасциальной триггерной точки. Далее продолжают процедуру легкого смешения мягких тканей до тех пор, пока вновь не будет ощущаться момент преодоления внезапно возникающего сопротивления.
Струнный массаж («бренчание на струнах») является вариантом глубокого массажа, при котором палец оператора движется поперек мышечного волокна, а не параллельно его направлению. Особенно эффективен этот способ при манипуляциях на передней половине жевательной мышцы, поскольку пальпирующий палец врача, находящийся в полости рта пациента, непосредственно (за исключением тонкого слоя слизистой оболочки полости рта на внутренней щечной поверхности) контактирует с мышечными волокнами жевательной мышцы. Рот больного должен быть слегка приоткрыт, мышцы расслаблены. Большой палеи кисти врача, помешенный на кожу, покрывающую мышцу, обеспечивает противодействие надавливанию на место болезненной триггерной точки. «Бренчание» состоит в медленном натяжении пальцем мышечных волокон до тех пор, пока палец врача не почувствует миофасциальную болезненную точку и вызываемое ею сопротивление. После этого нужно приостановить движение кисти и задержать палец на этом уровне, пока не появится расслабление напряженных мягких тканей. Затем врач продолжает «перебирать» кончиком пальца мышечные волокна, снимая с них напряжение и расслабляя. Размеренное глубокое дыхание будет усиливать общую релаксацию тканей больного в течение всей процедуры. Некоторые из наиболее задних мышечных волокон жевательной мышцы могут сопротивляться, как это встречается при бренчании на струне гитары, на месте тела нижней челюсти и несколько снаружи от ушной раковины. Такой способ является наиболее эффективным тогда, когда он искусно выполняется непосредственно через миофасциальную триггерную точку, расположенную в центральной средней части мышцы в виде уплотненного пучка мышечных волокон. Поскольку эта манипуляция представляет собой динамическую форму избавления от миофасциальной триггерной точки путем надавливания на нее и местного растягивания напряженной части мышцы, начинать процедуру следует медленно и постепенно увеличивать темп по мере уменьшения мышечного напряжения, что свидетельствует о заметном снижении активности миофасциальных триггерных точек. Из-за близкого контакта с чувствительными миофасциальными триггерными точками, расположенными в жевательной мышце, чрезмерное надавливание на них является исключительно болезненным и может несколько замедлить процесс лечения.
