Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 117 (всего у книги 123 страниц)
Обкалывание миофасциальных триггерных точек в нижней задней зубчатой мышце могут проводить только высокопрофессиональные врачи, свободно владеющие опытом обкалывания миофасциальных ТТ. Для выполнения обкалывания больного укладывают на сторону, противоположную пораженной мышце, подлежащей обкалыванию. Активные миофасциальные триггерные точки выявляют при помощи пинцетной пальпации, иглу устанавливают под некоторым углом (см. рис. 47.10), ее кончик направляют в сторону IX, X, XI, XII ребер в зависимости от того, какой зубец мышцы поражен. Этот способ также показан Rachlin [19]. Ни в коем случае игла не должна проколоть межреберный промежуток. При обкалывании миофасциальной триггерной точки в этой мышце возникает характерная локальная судорожная реакция; после обкалывания наступает выздоровление.
По завершении обкалывания мышцу растягивают и обрабатывают хладагентом (см. выше), а затем обогревают влажным теплом.
14Б. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ
Многие корригирующие действия рассматриваются в других главах Руководства. Они включают коррекцию компенсаторного сколиоза, появляющегося при «малом полутазе», в положении сидя или в положении стоя при неравенстве длины нижних конечностей (см. гл. 4 и 48 и более подробно в гл. 4, том 2), навык нормального дыхания (см. рис. 20.15 и 20.16), сидение в кресле с адекватной поддержкой под поясницу (см. рис. 42.4, д и 41.5, б и в), стойку с нормальным поясничным лордозом (см. рис. 41.4, в); и наконец, сон на прочном матраце, НЕ дающим прогиба.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 234 (Fig. 4.48).
2. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston's Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 490).
3. Campbell EJ: Accessory muscles. Chapter 9. In: The Respiratory Muscles. Ed. 2. Edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (pp. 181–195).
4. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sections 19–21).
5. Ibid. (Sects. 27–29).
6. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 478, 479).
7. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 524).
8. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 50).
9. Ibid. (Fig. 52).
10. Ibid. (Fig. 53).
11. Ibid. (Fig. 54).
12. Ibid. (Fig. 55).
13. Fourie Q: The scapulocostal syndrome. S AfrMedJ 79(12):721–724, 1991.
14. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
15. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 198, 200).
16. Lynn P: Personal communication, 1993.
17. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 96).
18. Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et al.: Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353–1356, 1950 (Fig. 2).
19. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 29).
20. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (pp. 208, 209).
21. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 256).
22. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 52:111–114, 1981 (Table 2).
23. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 307).
24. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (pp. 267, 269).
25. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 77:12–21,1949 (p. 18, Fig. 4).
26. Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120:417–422, 1942 (p. 418, Fig. 2).
27. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (p. 336, Fig. 5).
Глава 48
Грудопоясничные околопозвоночные мышцы
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Околопозвоночные мышцы представлены поверхностной группой продольных мышц с длинными мышечными волокнами и глубокой группой, состоящей из мышц с короткими диагональными волокнами. В поверхностной группе мышц (мышцы, выпрямляющие позвоночник) миофасциальные триггерные точки с наибольшей вероятностью могут возникать в длиннейшей мышце груди, подвздошно-реберной мышце груди и подвздошно-реберной мышце поясницы. Пациенты называют эту боль «люмбаго». К глубоким околопозвоночным мышцам относятся полуостистая мышца, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, заложенных в подвздошно-реберной мышце груди, проецируется в область позвоночника и может захватывать область живота, верхнюю часть спины и плечо. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберной мышце поясницы, отражают боль в среднюю ягодичную область. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длиннейшей мышце груди на уровне нижнегрудного или верхнепоясничного отделов позвоночника, также отражают боль вниз – в подвздошно-крестцовую область и в ягодицы. Боль из многораздельных мышц и мышц-вращателей сосредоточивается на остистых отростках позвонков по сегментарному уровню расположения миофасциальных триггерных точек или поясничной области, может иррадиировать на несколько сегментов каудальнее соответствующей миофасциальной триггерной точки. Функция околопозвоночных мышц заключается прежде всего в разгибании позвоночника и до некоторой степени в содействии ротации, особенно для стабилизации позвоночника. Поверхностные волокна представляют собой разгибатели. Самые глубокие, короткие и диагонально ориентированные волокна главным образом обеспечивают ротационный компонент для тонкой регулировки. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в околопозвоночных мышцах обусловливаются внезапной перегрузкой, как при подъеме тяжестей, сопровождающемся скручиванием и сгибанием позвоночника постоянной перегрузкой в положении кифоза, сутулостью, либо длительным пребыванием мышц спины в состоянии максимального укорочения (гиперлордоз). При обследовании больного выявляют ограничение объема подвижности в грудном отделе позвоночника, особенно при сгибании или ротации. Напряжение расположенных сверху мышц спины лучше всего ощущается, когда больной ложиться ничком или полубоком. Исследование миофасциальных триггерных точек, находящихся в глубоких околопозвоночных мышцах, проводят, вызывая глубокую болезненность и характерную отраженную боль. Сдавление/ущемление первичных задний ветвей грудных и поясничных спинномозговых нервов может быть следствием наличия миофасциальных триггерных точек и уплотненных пучков мышечных волокон околопозвоночных мышц. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинных волокнах разгибателей позвоночника на уровне грудного и поясничного отделов, производят в положении больного сидя с согнутой спиной, орошая поверхность хладагентом, наносимым параллельными полосами, направляя их строго вниз, т. е. каудально. Далее для самых глубоких слоев околопозвоночных мышц требуется возрастающая ротация позвоночника, когда грудная клетка поворачивается в направлении пораженной стороны тела. Обкалывание миофасциальных триггерных точек околопозвоночных мышц может потребовать прокола иглой на глубину залегания пластинки дуги позвонка с последующим полным растягиванием мышц ротацией в грудном отделе позвоночника. Корригирующие действия включают исправление нарушений позы или осанки, устранение асимметрии или неравенства длины нижних конечностей, модификацию повседневной физической активности пациента, позволяющей уменьшить нагрузки на околопозвоночные мышцы, освобождение от триггерных точек путем надавливания на них кончиком пальца (в порядке самолечения) и постепенное растягивание и укрепление мышц спины и грудной клетки посредством выполнения специально подобранных физических упражнений по специальной программе, предписанной врачом.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 48.1 и 48.2)
Рис. 48.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) с соответствующими триггерными точками (X) на разных уровнях в мышцах – разгибателях позвоночника (поверхностные околопозвоночные мышцы).
а – средний уровень правой подвздошно реберной мышцы груди;
б – каудальная часть правой подвздошно-реберной мышцы груди;
в – верхняя часть правой подвздошно-реберной мышцы поясницы;
г – нижняя грудная часть (справа) и верхняя поясничная часть (слева) длиннейшей мышцы груди. Волокна длиннейшей мышцы груди часто достигают верхней поясничной области.
Рис. 48.2. Распространение отраженной боли (красный цвет) и соответствующие триггерные точки (X) в глубоких околопозвоночных мышцах. Боль, отраженная из мышц-вращателей, ощущается главным образом по средней линии.
а – болевой паттерн ТТ, располагающихся на среднегрудном уровне и в многораздельных мышцах на уровне нижнего крестцового отдела позвоночника;
б – местная и иррадиирующая боль из ТТ в указанных выше мышцах на промежуточном уровне между LII и SI.
Миофасциальные триггерные точки служат наиболее распространенной причиной возникновения загадочной боли в спине (см. гл. 41, разд. Б). Из 283 больных с диагнозом упорной, не поддающейся лечению хронической, но доброкачественной боли, направленных по поводу хронической боли позвоночника на специальное лечение, у 96 % обнаружились болезненные триггерные точки [108].
Отраженная боль, возникающая в мышцах спины на разных сегментарных уровнях, – явление чрезвычайно распространенное, а миофасциальные триггерные точки могут появляться в любом сегменте позвоночника и околопозвоночных мышц. Определение глубины залегания ТТ и длины мышечных групп, где они располагаются, бывает довольно затруднительно, хотя это не умаляет важности диагностического мероприятия, так как может обеспечить выбор максимально эффективного метода или способа лечения.
Болевые паттерны, сходные с таковыми у взрослых, обнаружены и у детей, особенно в длиннейшей мышце и в многораздельных мышцах [11].
Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышцы, выпрямляющие позвоночник) (См. рис. 48.1)
В среднем и поясничном отделах спины миофасциальные ТТ чаще всего появляются в двух мышцах – разгибателях позвоночника. Это длиннейшая мышца груди и подвздошно-реберная мышца груди. Последняя отражает боль в обе стороны – к голове и к крестцу, в то время как длиннейшая мышца груди – главным образом каудально [134].
Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце груди на уровне средней части грудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1, а), распространяется вверх в сторону плеча и кнаружи в стенку грудной клетки, и если поражена левая сторона тела, то эту боль часто путают с проявлениями стенокардии [51, 99] или с плевритом на любой стороне [70]. На уровне нижнего грудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1,б) миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошнореберной мышце груди, могут отражать боль вверх, вокруг лопатки, в область живота (и ее иногда путают с висцеральной болью [58, 99, 137]) и вниз в поясничную область [15, 134, 138]. Миофасциальные ТТ, локализующиеся в нижней части подвздошно-реберной мышцы груди, могут также находиться в подвздошно-реберной мышце поясницы, так как в этой области две подвздошнореберные мышцы перекрывают друг друга.
Из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце поясницы на верхнем уровне поясницы (см. рис. 48.1, в), отраженная боль направляется вниз, сосредоточиваясь на средней ягодичной области [15, 132, 134, 137], и часто является источником односторонней боли по задней поверхности тазобедренного сустава. «Фиброзит» этой подвздошнореберной мышцы (часто термин «фиброзит» использовали для определения миофасциальных триггерных точек) представляет собой очень распространенную причину возникновения боли, описываемой как «люмбаго» [82, 105]. Обычно пациент описывает болевой паттерн как «боль сверху донизу» при отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце, а при поражении нижнего отдела прямой мышцы живота указывает на такую же болезненную область, но с другой стороны.
Больной с параличом всех четырех конечностей (квадрипарез) ощущает боль и болезненность при прикосновении, отражаемые в правый нижний квадрант, правый бок и правую подреберную область, если у него в правой подреберной области в подвздошно-реберной мышце поясницы располагается миофасциальная триггерная точка. Надавливанием кончиком пальца на область триггерной точки воспроизводили боль у этого пациента. Напряжение подвздошно-реберной мышцы и боль устранялись при помощи охлаждения и растягивания этой мышцы [112]. Эта боль исходила, скорее всего, из миофасциальной триггерной точки, расположенной в нижней части подвздошно-реберной мышцы груди, а не из ТТ в верхней части подвздошно-реберной мышцы поясницы.
Спинной мозг у больного был поражен.
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижнем грудном отделе позвоночника, в частности в длиннейшей мышце груди (см. рис. 48.1, г, правая сторона), отражали боль вниз в ягодичную область [15, 134, 138]. Этот столь отдаленный источник боли часто не замечают при обследовании. Боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек длиннейшей мышцы спины, располагающихся в верхней поясничной области, распространяется каудальнее, но в пределах поясничной области [15, 134, 136] (см. рис. 48.1, левая сторона). Это второй мышечный источник «люмбаго».
Lange [74] в 1931 г. идентифицировал миогелез (полностью сравнимый с проявлениями миофасциальных триггерных точек) мышц – разгибателей позвоночника на уровне его поясничного отдела как частую причину «люмбаго» и крестцовой боли. Gutstein [57] сообщил о многих больных с отраженной болью, исходящей из миалгических участков или болезненных точек в мышце, выпрямляющей позвоночник, при мышечном ревматизме.
Kellgren [68] составил карту паттернов отраженной боли на основании экспериментальной инъекции гипертонического раствора хлорида натрия в нормальные мышцы. По его наблюдениям, поверхностно расположенные мышцы-разгибатели на среднепоясничном уровне отражают боль в верхнюю часть ягодиц. В сходном эксперименте при инъекции гипертонического раствора в ткани вдоль края межостистой связки на уровне LI [69] возникала отраженная боль, характерная для почечной колики, распространяющаяся в поясницу, пах и мошонку, вызывая сокращение яичек. Инъекция на уровне ТIX вызывала ригидность и глубокую болезненность самого нижнего отдела брюшной стенки [76].
Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.2)
Хотя полуостистая мышца груди анатомически не относится к глубоким околопозвоночным мышцам человека, мы считаем, что ее болевой паттерн сходен с таковым длиннейшей мышцы на том же сегментарном уровне. Тупая и глубокая «костная» боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек некоторых из этих глубоких мышц спины, приносит больному много мучений.
Следующий глубокий слой околопозвоночных мышц, представленный многораздельными мышцами, отражает боль, прежде всего в область остистых отростков ближайших позвонков (см. рис. 48.2, а). Миофасциальные триггерные точки, локализованные в многораздельных мышцах на уровне от LI до LV, могут также отражать боль кпереди, к животу, и ее легко можно принять за висцеральную (см. рис. 48.2, б) [134, 138]. Миофасциальные триггерные точки многораздельных мышц, расположенных на уровне SI, проецируют отраженную боль вниз к копчику (см. рис. 48.2, б), вызывая повышенную чувствительность к надавливанию (отраженная болезненность). Это состояние часто обнаруживают при кокцигодинии.
Вовлечение в процесс самых глубоко залегающих околопозвоночных мышц-вращателей вызывает боль по средней линии спины и отраженную болезненность при поколачивании по остистым отросткам соседних позвонков. И только глубокая пальпация позволяет выявить, из какой мышцы и с какой стороны от средней линии позвоночника исходит боль. Такая болезненность может свидетельствовать об остеопатических проявлениях функционального нарушения вследствие поражения позвонка.
Когда Kellgren [68] в эксперименте инъецировал гипертонический раствор хлорида натрия в нормальную глубокую околопозвоночную мышцу, он пришел к выводу о том, что глубокие мышцы в большей степени отражают боль кпереди, к животу, чем поверхностные мышцы. При введении гипертонического раствора на уровне LV отраженная боль распространялась по задненаружной поверхности бедра и нижней конечности.
2. АНАТОМИЯ (рис. 48.3 и 48.4)
Рис. 48.3. Точки прикрепления двух наиболее значительных поверхностных мышц – разгибателей позвоночника (красный цвет): медиально длиннейшая мышца груди и латерально подвздошно-реберные мышцы груди и подвздошно-реберные мышцы поясницы.
Рис. 48.4. Точки прикрепления глубоких околопозвоночных мышц.
Справа на рисунке: на уровне грудного отдела позвоночника самая поверхностная из этой группы мышц – полуостистая мышца груди – (розовый цвет) перекрывает многораздельные мышцы, многораздельные мышцы перекрываются в грудном поясничном и крестцовом отделах позвоночника (темно-красный цвет).
Слева на рисунке: мышцы – вращатели образуют самый глубокий слой в грудном и поясничном отделах позвоночника. Только многораздельные мышцы распространяются дальше и перекрывают крестцовые сегменты.
Сложное переплетение околопозвоночных мышц можно представить, разделив их на два слоя: поверхностный слой, представленный длинноволокнистыми разгибателями (мышца, выпрямляющая позвоночник), и глубокий слой, представленный короткими мышцами с диагональным направлением волокон – мышцами-вращателями (поперечно-остистая мышца).
Поверхностная группа (мышца, разгибающая позвоночник) (см. рис. 48.3)
Источниками боли, отражаемой из миофасциальных триггерных точек, могут стать два важных представителя поверхностной группы мышц: медиально расположенная длиннейшая мышца груди и проходящая латеральнее подвздошно-реберная мышца груди. Эти обе мышцы переплетаются друг с другом на уровне грудного отдела позвоночника, однако только подвздошно-реберная мышца доходит до крестца, ниже поясничного отдела позвоночника на уровне поясницы. Длиннейшая мышца груди получает название длиннейшая мышца поясницы. Третья поверхностно расположенная мышца – остистая, малая по размерам, не была отмечена отдельно как источник боли, отраженной из миофасциальной триггерной точки.
Медиально расположенная длиннейшая мышца груди обладает самыми длинными волокнами из всех мышц, составляющих околопозвоночную группу (см. рис. 48.3). Вверху она прикрепляется к поперечным отросткам всех грудных позвонков и прилежащим I–IX (иногда X) ребрам; внизу точками ее прикрепления служат остистые отростки поясничных позвонков и передний слой пояснично-реберного апоневроза. Каудально она смешивается с подвздошно-реберной и остистой мышцами [27].
Более латерально расположенная подвздошно-реберная мышца груди (см. рис. 48.3) является продолжением подвздошно-реберной мышцы шеи. Вверху ее волокна прикрепляются к поперечному отростку VII шейного позвонка и к углам верхних шести ребер; внизу она прикрепляется к углам нижних шести ребер [27].
Подвздошно-реберная мышца поясницы протягивается от углов шести нижних ребер и до крестца.
Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.4)
Поскольку мышечные волокна глубоких околопозвоночных мышц укорачиваются и становятся почти горизонтальными, они скорее поворачивают позвоночник, чем разгибают его [27]. Из глубоких околопозвоночных мышц полуостистая мышца протягивается в каудальном направлении почти до уровня ТX, перекрывая многораздельные мышцы (см. рис. 48.4). Многораздельные мышцы вместе с мышцами-вращателями располагаются вплоть до подвздошно-крестцового сочленения, где на уровне крестца формируют треугольник при участии многораздельных мышц [81], прикрываясь сухожильными листками более поверхностно расположенных длиннейшей и подвздошно-реберной мышц.
Самые глубокие многораздельные мышцы и мышцы-вращатели медиально и вверху прикрепляются почти у основания остистых отростков позвонков. Латерально и внизу точками их прикрепления служат поперечные отростки (см. рис. 48.4): волокна полуостистой мышцы груди прикрепляются по крайней мере к пяти позвонкам и продолжаются каудально к X грудному позвонку (см. рис. 48.4). Многораздельные мышцы, перекидываясь в грудном поясничном отделах через 2–4 позвонка, иногда достигают уровня SIV. Короткие мышцы-вращатели прикрепляются к соседним позвонкам. Волокна длинных вращателей перекрывают один сегмент позвоночника [27], но не крестцовые сегменты. Волокна поясничных многораздельных мышц расщепляются на соответствующие ответвления на уровне пяти сегментов позвоночника. Каждый пучок начинается от остистого отростка поясничного позвонка и иннервируется спинномозговым нервом одного сегмента [86].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ
Длиннейшая мышца груди и подвздошно-реберная мышца груди показана сзади [1, 28, 41, 88, 89, 101, 117, 127, 128], сбоку [137] и на поперечном срезе [24, 66, 67]. Полуостистая мышца груди показана сзади [1, 29, 42, 44, 101, 118, 129] и на поперечном срезе [25]. Многораздельные мышцы показаны сзади [29, 30, 42, 101, 102, 119, 128, 129], сбоку [42] и на поперечном срезе [2, 66, 67]. Мышцы – вращатели позвоночника изображены сзади [3, 44, 89, 101, 102, 120] и в косой проекции [130].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Все околопозвоночные мышцы иннервируются ветвями первых дорсальных разветвлений спинномозговых нервов [27]. Каждое дорсальное разветвление на уровне грудного и поясничного отделов имеют латеральную и медиальную ветви. Медиальные ветви иннервируют самые глубокие мышцы на уровне выхода спинномозгового нерва так, что в нижней грудной и поясничной областях нерв, мышца-вращатель и верхушка остистого отростка того же порядкового номера, что и нерв, располагаются на одном уровне [14]. Латеральные ветви иннервируют самые поверхностные слои длиннейшей мышцы груди, следуя несколько вкось в латерально-дорсально-каудальном направлении [65]. Этот нерв может миновать 1–2 сегмента перед вхождением в мышечные волокна [52, 69].
Многораздельные мышцы поясницы располагаются таким образом, что их волокна, обеспечивающие подвижность того или иного сегмента позвоночника, иннервируются нервом этого же сегмента [14].
4. ФУНКЦИЯ
Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)
При электростимуляиии поверхностных поясничных околопозвоночных мышц происходят разгибание и боковой наклон позвоночника в сторону раздражения [46]. Некоторые авторы [64, 67] выделяют три функции двух главных компонентов мышц, выпрямляющих позвоночник, при одностороннем сокращении подвздошно-реберная и длиннейшая мышцы обеспечивают наружное сгибание и ротацию в сторону раздражения; при двустороннем – разгибание туловища. Их соучастие в ротации минимально. Hollinshead [64] утверждал, что эти мышцы сокращаются в шахматном порядке, удерживая туловище и противостоя силе тяжести при наклоне вперед и переднем сгибании позвоночника (сутулость). Электромиографические исследования подтверждают эту роль (контроль над степенью удлиняющего сокращения) во время сгибания и бокового наклона позвоночника [10]. При наклоне вперед их сократительная способность возрастает пропорционально величине сгибания позвоночника до угла почти 45° [7]. За пределами этого угла наклона повышенное напряжение связочного аппарата позвоночника не нагружает разгибатели спины.
Дальнейшие ЭМГ-исследования показали, что у индивида, прямо стоящего на ногах, мышца, выпрямляющая позвоночник, полностью расслаблена в следующих случаях: в строго вертикальном положении; при наклоне вперед, когда позвоночник полностью согнут [10, 75]; при боковом изгибе, когда устранены сгибание и разгибание позвоночника. Ранее установлено, что мышца, выпрямляющая позвоночник, максимально активна во время переднего сгибания в положении стоя под углом наклона 90°. Подсчет показал, что при сгибании туловища вперед до 90° наблюдается максимальное растяжение пояснично-крестцовых суставов по сравнению с положением сидя на корточках, когда коленные суставы полностью согнуты [94]. Вместе с тем среди 87 пациентов с болью в пояснице активность околопозвоночных мышц, выявленная при ЭМГ-исследованиях, была аномально устойчивой или повышенной во всех положениях тела между вертикальным стоянием и полным сгибанием туловища вперед [114].
Мышца, выпрямляющая позвоночник, мощно сокращается при кашле и напряжении во время акта дефекации [10]. В качестве дыхательных мышц подвздошно-реберные мышцы поясницы с обеих сторон активируются в конце вдоха, а также во время выдоха, если интенсивная легочная вентиляция близка к максимальной [23]. Вполне вероятно, что подвздошно-реберные мышцы поясницы могут низводить нижние ребра.
Посредством тонких механических измерений [85] удалось установить, что основной функцией многораздельных мышц поясницы является заднебоковая ротация (разгибание без задней трансляции), поскольку они не обладают трансляционным действием. Только аксиальный ротационный эффект выражался минимальным вторичным действием, которое обязательно должно быть совместным с разгибательным движением.
Электромиография поясничных и крестцовых мышц, выполненная при помощи поверхностных электродов у спортсменов, занимающихся 13 видами спорта, показала активность мышц с обеих сторон. Выявлена большая активность мышц слева при выполнении работы правой рукой [19].
Во время обследования, проводимого в положении сидя, околопозвоночные мышцы были намного активнее на уровне грудного, чем на уровне поясничного от дела позвоночника [6]. Если спинка кресла была выгнута кзади, активность этих мышц снижалась намного эффективнее, чем при сидении в кресле иной конфигурации, обеспечивающей поддержку поясничного и грудного отделов спины [5, 6]. Однако рентгенологическое исследование показало, что только поддержка в области поясницы, а не изгиб спинки кресла оказывала значительное влияние на состояние поясничного лордоза [4].
У пациентов с болью в пояснице и болезненностью при пальпации околопозвоночных мышц ЭМГ-активность поверхностного слоя была меньше нормальной до тех пор, пока тестовое движение не становилось болезненным. Тогда активность двигательной единицы этих мышц возрастала и наблюдалось «заклинивание» [103]. В течение 6-минутного пребывания в положении стоя средняя амплитуда корешковой электромиографической активности околопозвоночных мышц на уровне LIV–LV, зарегистрированная при помощи поверхностных электродов, была повышенной у семи пациентов с начавшейся болью в пояснице и сниженной у четырех индивидов, не испытывавших боли [63]. Так как причина поясничной боли в настоящее время остается невыясненной, правомерность этого наблюдения в отношении миофасциальных триггерных точек пока лишь предположительна, но трапециевидные мышцы, пораженные миофасциальными ТТ, во время движения были более активны электромиографически, чем контралатеральная мышца без миофасциальных триггерных точек [38].
Глубокие околопозвоночные мышцы
При двустороннем сокращении полуостистых мышц груди, грудных и поясничных многораздельных мышц и мышц-вращателей происходит разгибание позвоночника. При одностороннем они могут поворачивать позвонки в противоположную сторону [10, 67, 100, 103].
Считается, что глубокие околопозвоночные мышцы осуществляют преимущественно местные перемещения позвонков, нежели движения позвоночника с большой амплитудой [39]. Основываясь на данных ЭМГ, Basmajian [9] пришел к выводу, что многораздельные мышцы являются скорее стабилизаторами, чем первичными движителями всего позвоночника. Особо следует подчеркнуть, что самые глубокие поперечно-остистые мышцы-вращателииграют роль динамических связок, регулирующих малую подвижность между отдельными позвонками. Сгибание и вращение поясничного отдела позвоночника осуществляются в основном мышцами живота, а квадратная мышца поясницы задействуется для выполнения бокового наклона туловища. Межреберные мышцы прежде всего служат вращателями грудного отдела позвоночника (см. гл. 45).
Согласно данным ЭМГ, глубокие околопозвоночные мышцы активировались при ротации позвоночника в противоположную сторону, комплексный паттерн активации отмечен при сгибании, разгибании и ротации позвоночника [10]. Зарегистрированы электромиограммы для каждого вида подвижности позвоночника и на разных уровнях [91].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
В разгибании позвоночника, осуществляемым грудными и поясничными околопозвоночными мышцами, соучаствуют нижняя задняя зубчатая мышца и квадратная мышца поясницы; их антагонистами служат прямая и косая мышцы живота.
Ротацию поясничного отдела позвоночника осуществляют косые мышцы живота в содружестве с глубокими околопозвоночными мышцами. Ротация грудного отдела позвоночника обеспечивается в первую очередь межреберными и многораздельными мышцами, а на уровне грудопоясничного отдела – также нижней задней зубчатой мышцей и глубокими диагональными волокнами квадратной мышцы поясницы.
6. СИМПТОМЫ
Основной жалобой, обусловленной активностью миофасциальных триггерных точек грудопоясничных околопозвоночных мышц, является боль в спине и иногда в ягодицах и животе (см. разд. 1 данной главы). Эта боль значительно ограничивает подвижность позвоночника и активность пациента. При двустороннем поражении длиннейших мышц, часто на уровне LI, больной испытывает затруднения при попытке встать со стула и во время подъема по лестнице.
В случае «прострела» (или «люмбаго»), вызванного активностью миофасциальных триггерных точек, локализованных в глубоких околопозвоночных поясничных мышцах, односторонняя беспокоящая, устойчивая боль ощущается в глубине спины. Эта боль становится двусторонней при поражении контралатеральных мышц. Больной, кроме того, может жаловаться на одностороннее выпячивание (выбухание) длинных поясничных мышц спины. Незначительное облегчение наступает при изменении положения тела.
