Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 40 (всего у книги 123 страниц)

Скрининговое исследование нарушений височно-нижнечелюстного сустава

Важную часть любого скринингового исследования и диагностики того или иного заболевания представляет правильно собранный анамнез; это позволяет довольно точно поставить первоначальный диагноз и определить причину болезни. Как только станет ясно, что больной может страдать заболеванием височно-нижнечелюстного сустава, миофасциальной болью, обусловленной триггерными точками, или у него обнаруживаются оба состояния одновременно, дальнейшее исследование поможет точнее определить сущность поражения височно-нижнечелюстного сустава и степень его вовлеченности в патологический процесс.

Болезненность суставной капсулы. Обследование. Поскольку боль, исходящая из самого височно-нижнечелюстного сустава, почти всегда сочетается с воспалительным процессом в капсуле сустава или в тканях, располагающихся позади него, к самым простым методам обследования относится пальпация сустава, позволяющая выявить болезненность, сопровождающую острое воспаление. При обследовании височно-нижнечелюстного сустава требуется пальпация двух видов: (1) над наружным полюсом, располагающимся спереди от козелка наружного слухового прохода, где можно ощутить подвижность сустава во время открывания или закрывания рта. Этот тест выполняют для обоих суставов с целью выявления воспаления капсулы сустава; (2) второй способ состоит во введении кончика пальца внутрь входа каждого слухового прохода, чтобы вплотную подойти к каждой верхнезадней части сустава и определить потенциально воспаленные ткани, расположенные позади височно-нижнечелюстного сустава.

Пальпация наружных полюсов выполняется одновременным надавливанием на оба сустава верхушками указательных пальцев спереди козелка каждой ушной раковины. Сильная пальпация может оказаться неприятной, но болезненной она будет только в том случае, если суставная капсула воспалена. Одновременная пальпация позволяет больному сравнивать ощущения с обеих сторон (рис. 5.9).

Рис. 5.9. Пальпация наружного полюса мыщелка височно-нижнечелюстного сустава, которую выполняют надавливанием на сустав кончиком указательного пальца спереди от козелка ушной раковины. Одновременная пальпация обоих суставов позволяет пациенту сравнивать боль или болезненность, возникающую при надавливании, на каждой из сторон.

Пальпацию тканей, расположенных позади височно-нижнечелюстного сустава, производят, помещая кончик мизинца в каждое слуховое отверстие и нежно надавливая вниз на вершину височно-нижнечелюстного сустава. Если сустав не поражен, больной может ощущать дискомфорт при пальпации такого рода, но никогда не должен испытывать боли (рис. 5.10).

Рис. 5.10. Пальпацию тканей позади диска височно-нижнечелюстного сустава осуществляют, поместив кончик мизинца внутрь слухового прохода и надавливая вниз на верхушку сустава. Двусторонняя пальпация позволяет пациенту сравнить ощущения, возникающие с обеих сторон.

Интересное наблюдение касается жалобы на персистирующую боль в височно-нижнечелюстном суставе в отсутствие истинного воспаления сустава. В подобной ситуации болезненность в ответ на пальпацию сустава выражена относительно слабо по сравнению с той, которая обычно наблюдается при острых воспалительных состояниях. Триггерные точки в жевательных, крыловидных и грудино-ключично-сосцевидной мышцах могут вызывать отраженную боль в суставе и вторичную гиперчувствительность в коже и глубоко расположенных тканях [25, 75, 79]. Диагноз можно подтвердить распылением хладагента и растягиванием поврежденной мышцы. Охлаждение хладагентом поможет уменьшить отраженную боль в суставе и снизить чрезмерную чувствительность тканей, а растягивание позволит инактивировать миофасциальную триггерную точку, послужившую причиной болезненности в височно-нижнечелюстном суставе.

Клиническое значение. При остром воспалении в височно-нижнечелюстном суставе больной должен немедленно обратиться к врачу, опытному в диагностике и лечении лицевой и шейной боли и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Устранение воспалительного процесса в этом важном суставе имеет решающее значение для разрешения некоторых проблем, возникающих в жевательных мышцах в связи с расположением в них миофасциальных триггерных точек. Отраженная боль из «горячего» сустава будет ограничивать растягивание любых жевательных мышц, а миофасциальные триггерные точки будут появляться вторично по отношению к центральным возбуждающим эффектам, исходящим из ноциептивных источников. Паллиативное лечение позволяет главным образом «успокоить» сустав. Одновременно со специфическим лечением миофасциальных триггерных точек необходимо по индивидуальной специальной программе обучать больных сохранению и поддержанию правильной позы и соблюдению правильной биомеханики (см. разд. Г) в домашних условиях, чтобы они смогли побороть вредные привычки, например употребление жевательной резинки, обкусывание ногтей, жевание кончика карандаша или ручки и т. д. Кроме того, целесообразно обучить пациента нежно растягивать мышцы шеи, но только в том случае, если отсутствует грубая патология, являющаяся противопоказанием для растягивания этих мышц. Как только воспалительный процесс обуздан и находится под контролем, можно сконцентрировать внимание, если это необходимо, на миофасциальных триггерных точках. При полном устранении острого воспаления скрининговые тесты помогут выявить нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава, если таковые есть.

Суставные щелчки и звуки. Обследование. В то время как большинство нарушений височно-нижнечелюстного сустава сопровождается определенными звуковыми феноменами, существует пока еще не воспроизводимый ценный тест или безопасный инструмент, позволяющий исследовать их [14]. Наиболее часто используемым тестом является прощупывание кончиком пальца; некоторые клиницисты дополнительно производят выслушивание при помощи стетоскопа (или фонендоскопа с одной мембраной) (рис. 5.11). Оба этих способа лишь относительно надежны при проведении научных исследований [20], но в клинической практике к ним прибегают довольно часто.

Рис. 5.11. Аускультация звуковых проявлений в височно-нижнечелюстном суставе при помощи стетоскопа.

Для проведения пальпации необходимо расположить подушечки указательных пальцев над височно-нижнечелюстными суставами (непосредственно спереди от козелка уха) во время открывания и закрывания больным рта. Нормальный височно-нижнечелюстной сустав обычно является скрытным, «молчаливым» суставом, движется плавно. Крепитация (грубая, скрипучая), диффузный шум или вибрация обычно служит признаком дегенеративных изменений в височно-нижнечелюстном суставе (остеоартроз). Прерывистые щелчки или отрывистые хлопки могут свидетельствовать о механических проблемах с суставным диском или нарушении целостности поверхности. Длительность, качество и интенсивность суставного шума помогают определять тип и степень повреждения сустава, если таковое имеется [14]. Громкий прерывистый щелчок в височно-нижнечелюстном суставе во время открывания рта и нежный, менее интенсивный щелчок при закрывании рта типичны для переднего смещения диска вследствие его уплощения, или редукции (см. рис. 5.7). Выявить щелчок при открывании рта обычно удается в том случае, если рот открывается шире, чем необходимо для выявления щелчка при закрывании рта; в последнем случае щелчок часто возникает до того, как зубные ряды плотно сомкнуты. Прерывистые щелчки, которые проявляются в одной и той же точке при закрывании или открывании рта, вероятно, свидетельствуют о расщеплении диска и аномалии суставной поверхности. Не все внутрисуставные помехи или препятствия движению сустава будут вызывать шумы, звуки или щелчки. Иногда исследователь замечает только кратковременное боковое смещение нижней челюсти или суставного мыщелка [15]. Наличие только звуковых феноменов в височно-нижнечелюстном суставе не означает, что сустав «не в порядке». У многих людей могут появляться различные звуковые феномены в височно-нижнечелюстных суставах, но без каких-либо признаков заболевания этого сустава [14].

Аускультация при помощи стетоскопа (или фонендоскопа с одной мембраной), устанавливаемого над каждым височно-нижнечелюстным суставом при каждом движении нижней челюсти (открывание и закрывание полости рта), позволяет более четко слышать внутрисуставные шумы или звуки, что очень важно с клинической точки зрения (см. рис. 5.11). Однако этот способ лишь умеренно достоверен (50–60 % соответствия) даже в руках опытного исследователя, использующего фонендоскоп с одной мембраной [9].

Поскольку нижняя челюсть соединяется с обоими височно-нижнечелюстными суставами, передача вибрации и звука затрудняет ответ на вопрос, из какого сустава (если поражен только один ВНЧС) исходит тот или иной звук или аномальное движение. Иногда больные четко ощущают, какой из двух височно-нижнечелюстных суставов является поврежденным. Если этого не происходит, используется иной метод, заключающийся в длительной пальпации наружного полюса сустава в то время, когда больной двигает нижней челюстью слева направо без раскрытия ротовой щели или при открытии рта не более чем на 1–2 мм. Известно, что при повреждении правого височно-нижнечелюстного сустава щелчок или крепитация возникает во время движения нижней челюстью влево, и наоборот. Однако этот метод не применяется при проведении научного исследования [14].

Клиническое значение. Безболезненное нарушение внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава не является противопоказанием для лечения миофасциальных триггерных точек. Лечение миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, как правило, заключается в растягивании, которое требует широкого раскрывания рта. В общем растягивание является эффективным методом лечения височно-нижнечелюстного сустава, но вряд ли при этом нужно широко раскрывать рот [114]. Даже щелкающие суставы можно растягивать до тех пор, пока:

1) щелчок является болезненным;

2) имеют место эпизоды блокады височно-нижнечелюстного сустава (наблюдающиеся достаточно часто случаи, когда больной не может открывать рот без предварительного проведения манипуляций);

3) больной не предоставляет анамнестические данные об открытых вывихах височно-нижнечелюстных суставов.

В таких случаях следует предупредить больного, что не следует широко раскрывать рот тогда, когда существует безболезненный щелчок в суставе, поскольку суставной мыщелок нижней челюсти обязательно должен находиться на суставном диске еще до попытки широко раскрыть рот (т. е. щелчок должен быть первым).

С другой стороны, если пациент жалуется на появление боли, сопровождающейся щелчком или часто случающейся блокадой сустава, его следует направить к стоматологу, хорошо знакомому с проблемой орофасциальной боли и умеющему лечить различные заболевания височно-нижнечелюстного сустава.

Объем подвижности нижней челюсти. Обследование. Разобщение зубных рядов при раскрывании рта (расстояние между краями верхних и нижних резцов) составляет 36–44 мм [79] при максимальной величине около 60 мм. Быстрый скрининговый тест на нормальное раскрывание ротовой полости выполняют следующим образом: пациента просят поместить между зубами верхней и нижней челюсти первые фаланги двух пальцев кисти недоминантной руки. При отсутствии каких-либо нарушений в строении височно-нижнечелюстного сустава и миофасциальных болевых триггерных точек в мышцах, принимающих нижнюю челюсть, все здоровые люди способны это сделать, а некоторые могут поместить фаланги не двух, а трех пальцев. Результат (величина межрезцовой щели) измеряют с помощью стерильной миллиметровой линейки [16]. Удобнее пользоваться такой линейкой, на которой значение «0» находится непосредственно на кромке изделия. Помещая начало линейки (значение «0») на вершину одного из центральных нижних резцов, измеряют расстояние до края резца соответствующего центрального резца верхней челюсти (рис. 5.12).

Рис. 5.12. Измерение межрезцового прикуса во время раскрывания ротовой полости при помощи миллиметровой линейки. Конец стерильной миллиметровой линейки, маркированный цифрой «0», помещают на верхушку одного из центральных нижних резцов и измеряют расстояние до края соответствующего центрального верхнего резца.

Время от времени сравнивают полученные данные измерений. Этот очень ценный и достоверный способ измерения расстояния между верхними и нижними резцами рассматривается в качестве «золотого стандарта для оценки подвижности нижней челюсти» [14].

В клинической практике используют три вертикальных измерения: максимальное «удобное» раскрывание рта; самостоятельное полное раскрывание рта (активный диапазон подвижности нижней челюсти); полное раскрывание рта с помощью врача (пассивный диапазон подвижности нижней челюсти) [18].

Первое измерение (максимально «удобное», безболезненное раскрывание рта) должно составлять 36–44 мм [79]. Больного просят раскрыть рот до той степени, при которой он (или она) только начинают чувствовать боль, и сразу же делают замер. Затем больного просят открыть рот настолько широко, насколько возможно, несмотря на ощущение боли, и делают измерение. Наконец, тестируют конечное чувство сустава и замеряют пассивный объем подвижности при осторожной попытке еще больше раскрыть рот. Поместив большой палец кисти на верхние, а средний палец на нижние резцы, стараются нежно приподнять нижнюю челюсть и направить ее несколько вперед. Может появиться ощущение, что этот тест недостаточно достоверен и труден для интерпретации [65]. В норме суставная игра височно-нижнечелюстного сустава составляет около 1–2 мм. Ограничение раскрывания рта вследствие мышечной ригидности может привести к большему раскрыванию его при данном маневре, несмотря на возникновение болевого ощущения. Мышечное противостояние может также сопровождаться тремором и рефлекторным сокращением во время оказания давления на нижнюю челюсть при раскрывании ротовой полости. Если ограничение раскрывания рта вызвано механической обструкцией или анкилозом в височно-нижнечелюстном суставе, это приведет к грубому суставному чувству, но не вызовет увеличения раскрывания ротовой полости.

Клиническое значение. Чрезмерная подвижность в височно-нижнечелюстном суставе (величина раскрывания рта превышает норму, т. е. 60 мм) или наличие открытого вывиха ВНЧС в анамнезе являются показаниями для большей осторожности при проведении растягивающих манипуляций на мышцах полости рта. С другой стороны, ограниченное раскрытие ротовой полости свидетельствует о нарушении внутреннего строения сустава, анкилозе, ВНЧС, резком напряжении капсулы сустава, ограничении вследствие блокады какой-либо жевательной мышцы, существовании миофасциальных триггерных точек или о комбинации всех перечисленных выше вредных факторов. Средняя линия нижней челюсти будет иметь тенденцию к боковому смещению, т. е. к так называемой девиации, в направлении от стороны поражения благодаря выраженному суставному или мышечному сопротивлению.

В общем ограниченный объем подвижности нижней челюсти является показанием для назначения физических упражнений, направленных на улучшение раскрывания ротовой полости и растягивание мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Противопоказания немногочисленны и включают следующее.

1. Истинная острая артралгия, обычно возникающая вследствие воспалительного процесса, является строгим противопоказанием к растягиванию с помощью физических упражнений из-за возможного обострения болезненности и рефлекторной блокады мышц. Как только они полностью освобождаются от болезненности, растягивание становится допустимым, и при необходимости его можно выполнить. Воспалительный процесс в височно-нижнечелюстном суставе диагностируется на основании аналитических данных и результатах пальпации.

2. Болезненность, обусловленная нарушением внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава.

3. Блокада сустава в анамнезе (часто повторяющиеся эпизоды неспособности раскрывать рот без первоначального проведения манипуляций).

Если у больного выявлено ограничение диапазона подвижности нижней челюсти, а растягивание мышц не дало желаемого результата, следует заподозрить резкое напряжение суставной капсулы ВНЧС. Его мобилизацию можно выполнить, удерживая рот большими пальцами кисти сзади нижнего ряда резцов и нежно отталкивая челюсть кпереди без раскрывания. Чтобы выполнить это движение, мышца обязательно должна быть расслаблена. Для облегчения выполнения данной манипуляции больному следует предоставить возможность положить верхний ряд зубов на ноготь пальца врача. Как только челюсть будет выдвинута кпереди, большой палец врача нужно поместить на замыкательную зону прикуса моляра 2 со стороны, которую будут мобилизовывать. Нежное направленное вниз движение через отталкивание челюсти будет способствовать растягиванию височно-нижнечелюстного сустава. После этого большой палец располагают на язычной стороне последнего моляра и, надавливая в латеральном направлении, так же нежно выполняют смешение нижней челюсти. Если со стороны суставной капсулы ощущается сопротивление (или исчезает суставная игра), это можно преодолеть путем ограничения величины подвижности, что потребует обязательного выполнения активных движений для раскрывания ротовой полости по крайней мере на 5-10 мм [114]. Уменьшенный объем подвижности нижней челюсти, увеличить который не удается не только охлаждением хладагентом и растягиванием мягких тканей, но и путем мобилизации сустава, может свидетельствовать об анкилозе височно-нижнечелюстного сустава или о переднем вывихе суставного диска, который не был направлен. В этом случае пациента направляют к стоматологу, специалисту по заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава.

Открывание и закрывание ротовой полости. Обследование. Не измеряя величину открывания рта, исследуют ротовую полость в процессе открывания или закрывания и наблюдают за возможным отклонением или боковой девиацией нижней челюсти от прямой линии, что может свидетельствовать либо о существовании механических проблем внутри сустава или нарушении мышечной координации, либо об укорочении мышц с одной стороны нижней челюсти.

Клиническое значение. Ротовая щель может искривляться в сторону пораженного височно-нижнечелюстного сустава. Причин поражения может быть несколько: нарушение внутреннего строения ВНЧС, анкилоз, вызывающий ограничение подвижности одного из двух парных суставов, укорочение поднимающей мышцы или наличие в ней миофасциальных триггерных точек. Только этот клинический признак в отсутствие воспаления или болезненного нарушения внутреннего строения ВНЧС не является противопоказанием для лечения миофасциальных триггерных то чек. Вместе с тем значительное уменьшение диапазона подвижности нижней челюсти (менее 36 мм) с отклонением угла подбородка в одну сторону и очень упругое противодействие и незначительное конечное суставное чувство (суставная игра) могут свидетельствовать об анкилозе или о переднем смещении суставного диска, оставленном без вправления. В подобной ситуации пациенту необходима консультация специалиста по заболеваниям височно-нижнечелюстного сустава. Обучение больного основным навыкам, необходимым для лечения миофасциальных болевых триггерных точек, например правильной осанке, положению головы и туловища, соответствующей биомеханике, а также правильному выполнению растягивания мышц шеи, можно начинать незамедлительно (см. разд. Г).

Логическое обоснование лечения заболеваний височно-нижнечелюстного сустава

Когда анамнез изобилует жалобами на местную боль в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах или на боль, исходящую из ВНЧС, а при скрининговом исследовании выявляются многочисленные нарушения, больного следует немедленно направить к стоматологу или специалисту, обладающему опытом лечения челюстных заболеваний, болезненных состояний или функциональных нарушений. Ниже кратко изложено логическое обоснование лечения патологических изменений в височно-нижнечелюстном суставе.

Паллиативное лечение. Паллиативное лечение воспаления суставной сумки, капсулита, синовита или артрита височно-нижнечелюстного сустава направлено на устранение болезненных ощущений и на улучшение функции. Паллиативное лечение включает (но не ограничивается этим) соблюдение диеты, отказ от употребления жевательной резинки и других вредных привычек; 7-10-дневный курс приема противовоспалительных лекарственных средств. Больному рекомендуют также аппликации пакета со льдом на один или оба пораженных ВНЧС (10 мин аппликация, 10 мин интервал) 2–3 раза в день.

Заключительная терапия. Устранение причины. При лечении болезненных нарушений височно-нижнечелюстного сустава, как и при лечении болезненных состояний, обусловленных миофасциальными триггерными точками, нельзя недооценивать роли самого пациента в контролировании причинных и длительно существующих вредных факторов, т. е. пациент сам должен следить за своей осанкой, правильной позой и биомеханикой тела, функциональными потребностями и эмоциональным состоянием или напряжением. Крайне важно еще до начала лечения ознакомить больного со всеми аспектами возникшего у него (или у нее) заболевания и заручиться поддержкой с его(ее) стороны. К факторам, предрасполагающим к заболеванию височно-нижнечелюстного сустава, относятся скелетные и черепно-лицевые несоответствия, нарушение биомеханической нагрузки (включая серьезную патологию прикуса), хронические микротравмы при ночном скрежетании зубами (бруксизм) или хроническом стискивании зубов, чрезмерное увлечение жевательной резинкой, эмоциональное напряжение, артрит и любые другие причины, вызывающие глубокую хроническую боль в тканях, мышцах и в самом височно-нижнечелюстном суставе.

Симптомы сохранности и стабилизации поврежденных частей височно-нижнечелюстного сустава. Любые структурные изменения, происходящие в височно-нижнечелюстном суставе, не будут спонтанно разрешаться даже после устранения влияний вредных этиологических факторов. Можно ожидать исправления (коррекции) сустава вследствие наличия фиброзной ткани, прикрывающей суставную поверхность, но суставная биомеханика может остаться нарушенной, о чем следует предупредить пациента. При этом следует помнить, что изменения биомеханики сустава и различного рода звуковые проявления часто бывают безболезненными. Пациент должен ясно себе представлять, что сам выполняет активную роль в достижении и поддержании безболезненного состояния сустава.

Ортопедические аппараты. Ортопедические аппараты и прочие приспособления для коррекции прикуса назначают при болезненном нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстных суставов и/или при наличии в анамнезе нарушений функции ВНЧС (например, хроническое или длительное стискивание зубов в течение дня, скрежетание зубами во время сна (бруксизм), болезненные ощущения в суставах или в области висков при пробуждении, изнуряющее жевательные мышцы вредное пристрастие к жевательной резинке, привычка грызть ногти). Показано применение ортопедических аппаратов и тем пациентам, у кого имеется свидетельство болезненной блокады передних зубов, чрезмерной подвижности или уплощения бугорков моляров или миалгии. Экспериментально установлено, что ортопедические аппараты, не являясь средствами специфического лечения [68, 69], выполняют единственную роль: защищают зубы от дальнейшего разрушения и, что было показано, в некоторой степени компенсируют утомляемость жевательных мышц вследствие бруксизма [13, 116]. Последнее, по-видимому, обусловлено временным изменением мышечной активности [12, 76, 101, 116]. Использование ортопедических аппаратов днем следует рекомендовать тем пациентам, кому нужно отвыкать от вредных привычек, отрицательно влияющих на состояние височно-нижнечелюстных суставов, зубов и ротовой полости.

Потеря окклюзионной поддержки, т. е. нарушение прикуса в одном квадранте ротовой полости, является другим потенциальным фактором, указывающим на необходимость применения ортопедического аппарата, особенно при наличии заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Ортопедический аппарат поможет обеспечить окклюзорную поддержку до тех пор, пока не будут устранены болевые феномены, и позволит в дальнейшем осуществить протезирование зубов (сменить коронки или изготовить мостовидные зубные протезы).

Скрининговое исследование при переднем положении головы

Осанка характеризует положение тела [17]. Правильная, или хорошая, осанка подразумевает гармоничную совместную равновесную работу мышц, костей, суставов и капсульно-связочных образований тела, защищающую его от повреждений или прогрессирования различного рода деформации, вне зависимости от расположения его частей и позиции. «Плохая» осанка – это следствие вредных привычек, вызывающих неправильное взаиморасположение отдельных частей тела. Люди с плохой осанкой не застрахованы от повторных повреждений и рецидивов боли вследствие чрезмерного растяжения «неправильно установленных» частей тела и порочного пере распределения мышечных сил, обеспечивающих либо нормальное, либо неправильное положение тела во время выполнения физической или профессиональных нагрузок.

Если посмотреть на тело человека сбоку, видно, что здоровый позвоночник характеризуется наличием двух дуг физиологического искривления в сагиттальной плоскости (шейный и поясничный лордоз). Кифоз развивается в среднегрудном отделе позвоночника. Вертикальная линия, мысленно проведенная через наружный слуховой проход, должна обязательно проходить через плечевой, тазобедренный суставы и заканчиваться спереди голеностопного сустава. Если смотреть на тело человека спереди, то голова должна обязательно находиться центрально, плечи располагаться на одном уровне, а ключицы быть параллельными полу. Следует заметить, что голова не находится в положении совершенного равновесия на уровне вершины шейного отдела позвоночника. Скорее ее масса смещена слегка кпереди, к центру тяжести, благодаря работе мощных шейных мышц, предназначенных для удержания головы в несколько приподнятом положении и в противовес тонким передним малым шейным мышцам.

Существует несколько параметров, по которым осанку можно оценить с клинической точки зрения, но в данной главе мы рассмотрим только один – переднее положение головы, поскольку именно это состояние вносит значительный вклад в длительное существование миофасциальных триггерных точек головы, шейных и плечевых мышц, а также в отдельные нарушения или заболевания височно-нижнечелюстных суставов.

Переднее положение головы. Обследование. У больного, предъявляющего жалобы на головную и шейную боль, необходимо оценить переднее положение головы. Смотря на больного сбоку, мысленно проводят вертикальную, перпендикулярную полу линию, касательную в отношении грудной клетки и кифотического искривления грудного отдела позвоночника. С помощью линейки измеряют расстояние от этой линии до задней поверхности шеи (т. е. глубину шейного лордоза); оно должно составлять около 6 см (рис. 5.13).

Рис. 5.13. Нормальное положение головы и шеи, при котором нагрузка, приходящаяся на мышцы челюстей и шеи, минимальная Скуловая кость располагается на одной линии с рукояткой грудины. Показано положение головы относительно реальной или воображаемой отвесной линии, соединяющей затылок с кифотическим изгибом в грудном отделе позвоночника. Расстояние 6 см (2³/₈ дюйма) между отвесной линией и задней поверхностью шеи (глубина шейного лордоза) считается нормальным.

Клиническое значение. Уменьшение этого расстояния (если оно составляет менее 6 см) свидетельствует о потере шейного лордоза позвоночника, что наблюдается после травмы этого отдела туловища. Если данная величина превышает 6 см, то это указывает на переднее положение головы. Переднее положение головы наблюдается при типичном нарушении осанки – «круглых плечах». Вследствие этого возникают резчайшее укорочение и сокращение верхней части трапециевидной мышцы и ременной мышцы головы, позволяющие придавать голове разгибательное положение и направлять взор строго вперед. Хотя при переднем положении головы шейный отдел позвоночника может чрезмерно разгибаться, чаще наблюдается потеря нормального лордоза с относительным уплощением дуги позвоночника в шейном отделе. В этом положении грудино-ключично-сосцевидная мышца работает на уровне нарушения биомеханики и перегружается, как и ременная мышца шеи. Часто при наличии переднего положения головы в двух этих мышцах появляются миофасциальные триггерные точки. Помимо перегрузки наружных мышц шеи, переднее положение головы обусловливает растяжение наружных мышц в области атлантозатылочного сочленения, так как затылочная кость находится в положении разгибания относительно 1 шейного позвонка (С,). При этом повышается риск возникновения компрессионной патологии в данном отделе шеи. Спереди надподъязычные и подподъязычные мышцы шеи находятся в положении растягивания, создавая увеличенное эластичное напряжение вниз на нижнюю челюсть, подъязычную кость и язык. В результате этого мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, рефлекторно сокращаются, чтобы оказывать противодействие раскрыванию ротовой полости с помощью сил, исходящих из подподъязычных и надподъязычных мышц. Такое рефлекторное сокращение мышц приводит к повышению ЭМГ-активности в мышцах, поднимающих нижнюю челюсть, а также увеличению внутрисуставного давления в височно-нижнечелюстных суставах.

Помимо компрессии нервных корешков, суставных фасеток межпозвоночных суставов и задних частей тел шейных позвонков вследствие сопутствующего разгибания шейного отдела позвоночника, возрастающие мышечные усилия, обусловливаемые наличием переднего положения головы, являются мощным фактором, обеспечивающим появление и длительное существование миофасциальных триггерных точек в шейных, жевательных мышцах и мышцах верхнего плечевого пояса. Возникающее при этом повышенное внутрисуставное давление в височно-челюстных суставах может способствовать возникновению раннего щелчка, особенно если диск слегка истончился сзади.

Переднее положение головы создает определенные проблемы не только в положении стоя, но также во время сидения и при изменении положения тела в пространстве (см. гл. 41, разд. В). Ежедневно мы попадаем в ситуации, когда в результате той или иной физической активности положение наклона головы кпереди усугубляется. Сбор анамнестических данных во время проведения первоначального осмотра больного поможет выявить нарушения биомеханики, способствующие длительному существованию миофасциальных болевых триггерных точек. Наиболее общие проблемы мы рассмотрим в данной главе несколько позже в разделе «Биомеханика тела».