Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 119 (всего у книги 123 страниц)
Сразу же после обкалывания ТТ обработанные мышцы подвергают охлаждению и растягиванию, завершая лечебные манипуляции горячим влажным компрессом и выполнением активных движений в полном объеме подвижности по специально разработанной программе физических упражнений.
Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)
Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в длиннейшей мышце груди и подвздошно-реберной мышце, удается четко пальпировать и фиксировать практически у всех больных, за исключением страдающих ожирением. При обкалывании миофасциальных ТТ подвздошно-реберной мышцы кончик иглы следует направлять по касательной, но не между ребрами, чтобы не проколоть легкое и не вызвать пневмоторакс.
В случае обкалывания миофасциальных ТТ, заложенных в поверхностной группе мышц на средне– и нижнегрудном уровне, иглу вводят несколько медиальнее длиннейшей мышцы груди, откуда боль отражается в каудальном направлении. Иногда больной искренне удивляется, когда при обкалывании другой триггерной точки, расположенной на 1–2 см латеральнее в грудной подвздошно-реберной мышце груди, боль отражается вверх, в сторону плечевого сустава, а не вниз.
Rachlin [104] описал обкалывание миофасциальной ТТ длиннейшей мышцы груди и в подвздошно-реберной мышце поясницы.
Отличить центральную ТТ от ТТ в месте прикрепления околопозвоночных мышц достаточно трудно даже для поверхностно лежащих мышц – разгибателях спины. Главным признаком центральной миофасциальной триггерной точки может служить присутствие болезненного узла в уплотненном пучке мышечных волокон. Иногда болезненность может ощущаться в местах прикреплений туго натянутых мышечных волокон поверхностных околопозвоночных мышц – разгибателей в грудном или поясничном отделе позвоночника.
Глубокие околопозвоночные мышцы
Обкалывание миофасциальных триггерных точек в глубоких околопозвоночных грудных мышцах осуществляют, вводя иглу каудально (т. е. не вверх) и несколько медиально (см. рис. 48.8). Когда возникает необходимость в обкалывании триггерных точек в глубоко заложенных мышцах-вращателях, располагающихся напротив пластинок дуг грудных позвонков и прикрепляющихся к основанию каждого остистого отростка, используют инъекционную иглу длиной по крайней мере 5 см. Кончик иглы направляют скорее несколько каудально и медиально, почти параллельно длинной оси позвоночника, к основанию остистого отростка, но не между соседними остистыми отростками.
Угол наклона иглы при вхождении ее кончика в болезненный участок напротив самых глубоких околопозвоночных мышц должен исключать возможность проникновения иглы между ребрами в плевральную полость или между телами позвонков в эпидуральное пространство. Наклон иглы в каудальном направлении необходим из-за черепицеобразного перекрывания пластин дуг позвонков. Прокол глубже уровня расположения пластинок дуг позвонков нежелателен.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 48.9-48.14)
Рис. 48.9. Асимметрия скелета из-за относительного укорочения левой нижней конечности.
а – чтобы скомпенсировать длину нижних конечностей, больной стоит на укороченной левой ноге, помещая более длинную правую ногу несколько кпереди и в сторону. Это позволяет уравновесить или приподнять таз;
б – перекос таза, функциональный сколиоз и наклон плечевого пояса, когда больной стоит, плотно прижав стопы друг к другу;
в – неравенство длины нижних конечностей корригируется тонким вкладышем, подкладываемым под укороченную (левую) ногу; при этом положение таза выравнивается.
Рис. 48.10. Асимметрия скелета из-за левостороннего «малого полутаза» особенно хорошо видна в положении сидя на плоской деревянной скамейке.
а – если ногу на «малой» стороне положить на колено другой ноги, положение таза выравнивается;
б – наклон таза в одну сторону вызывает компенсаторный сколиоз, что приводит к наклону оси плечевого пояса;
в – не очень толстая книга, подложенная под ягодицу на стороне укороченного седалищного бугра при сидении на твердой плоскости, помогает скорригировать разницу;
г – положение сидя на мягкой подушке. Требуется более толстая книга (или две тонких), чтобы обеспечить адекватную коррекцию в таких условиях.
Рис. 48.11. Безопасный и небезопасный способы подъема тяжести.
Левая сторона рисунка – безопасная позиция: тяжелый предмет удерживают близко к туловищу, подъем тяжести осуществляют разгибанием тазобедренных и коленных суставов; центр тяжести проходит через таз.
Правая сторона рисунка – небезопасная позиция: предмет удерживается достаточно далеко от туловища. При этом тело наклоняется кпереди, что обусловливает увеличение силы воздействия на околопозвоночные мышцы, перегрузку мышц и возрастание сил компрессии, приходящихся на поясничные межпозвоночные диски.
Рис. 48.12. Способы выполнения движений «встать-сесть» и «сесть-встать», позволяющие минимизировать растяжения мышц нижней части спины и межпозвоночных волокнисто-хрящевых дисков во время вставания с кресла или усаживания в него:
а – неправильный способ вставания с кресла, при котором позвоночник резко растягивается при «выпрямлении фигуры»;
б – правильный способ вставания с кресла (смотреть слева направо): при этом позвоночник остается выпрямленным в течении всего действия (от положения сидя до положения стоя). Максимальная нагрузка приходится на тазобедренный и коленный суставы, особенно их разгибатели, а не на грудопоясничные мышцы. Правильный способ усаживания в кресло можно видеть, если смотреть на рисунок справа налево.
Рис. 48.13. Растягивание грудных и поясничных околопозвоночных мышц:
а – расслабленная поза в ванне с горячей водой, покрывающей ноги и пояснично-крестцовую область;
б – частичное растягивание, которое удерживается до тех пор, пока не исчезнет скованность мышц, разгибающих позвоночник, и/или подколенных сухожилий, что позволит выполнить более тяжелое физическое упражнение;
в – максимальное растягивание мышц при касании пальцами кистей пальцев стоп (мышцы шеи и спины полностью расслаблены). Длительное пребывание в таком положении обеспечивает полное растягивание мышц – сгибателей голеней и околопозвоночных мышц (напряженность любой из этих мышечных групп ограничивает данный маневр).
Рис. 48.14. Растягивание околопозвоночных мышц нижней части спины:
а – первая фаза согнутая в тазобедренном суставе нога плавно и ритмично подтягивается к подмышечной впадине (аналогичное движение в направлении противоположной подмышечной впадины обеспечивает растягивание большой ягодичной мышцы);
б – вторая фаза: сгибание обеих ног в тазобедренных суставах и подтягивание их к груди. Чтобы избежать насильственного сгибания ног в коленных суставах, руками надо удерживать бедра (см. также рис. 49.7, б).
Снизить чрезмерную возбудимость миофасциальных триггерных точек, расположенных в околопозвоночных мышцах, можно разными путями, включая пальцевое надавливание на триггерные точки или надавливание при помощи охлажденного теннисного мяча (см. рис. 18.4), посредством изменения общей физической нагрузки, приходящейся на околопозвоночные мышцы, и коррекции структурных скелетных отклонений от нормы (асимметрия тела или таза, неравенство длины нижних конечностей) (см. гл. 4, разд. 2), изменив повседневную деятельность, улучшив конструкцию мебели, оснащения и оборудования, а также выполняя пассивные и активные физические упражнения по специально разработанной программе на растягивание околопозвоночных мышц и укрепления мышц живота.
При тяжелых повреждениях мышц спины эти действия могут частично облегчить физический стресс даже без использования специального корсета, пусть даже на некоторое время после травмы [21].
Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них
Больной лежа на полу или на жесткой постели подкладывает под спину теннисный мяч и надавливает им на ТТ, расположенные в самых поверхностных околопозвоночных мышцах, в течение 1 мин пока не уменьшится болезненность. Можно использовать охлажденный теннисный мяч (см. рис. 18.4). Больной покачивается из стороны в сторону на теннисном мяче до тех пор, пока он не окажется над болезненной областью расположения чувствительной триггерной точки. Надавливание осуществляют в течение 1 мин или больше, пока не исчезнет болезненность. Этот способ особенно эффективен в отношении мышц спины, перекрывающих ребра, например подвздошно-реберных мышц груди, длиннейшей мышцы груди, задних верхней и нижней зубчатых мышц. Завершают процедуру влажным горячим компрессом и обертыванием, а затем выполняют активные движения в полном объеме подвижности в суставах.
Коррекция структурных аномалий (см. рис. 48.9 и 48.10)
Этот вопрос подробно обсуждался в гл.4. Ниже мы суммируем некоторые изложенные ранее положения.
Функциональный сколиоз развивается, чтобы в положении стоя компенсировать перекос таза, вызываемый неравенством длины нижних конечностей, или в положении сидя при «малом полутазе». Такая асимметрия тела вызывает постоянное напряжение мышц, в результате чего в околопозвоночных мышцах спины и в сочетанных мышцах появляются и персистируют миофасциальные триггерные точки.
Неравенство длины нижних конечностей. В гл. 4, том 2 обсуждено неравенство длины нижних конечностей и представлено влияние этого состояния на искривление позвоночника. Nicholas [95] установил, что неравенство длины нижних конечностей играет принципиальную роль в возникновении мышечно-скелетной боли. Как правило, разница в длине ног не более 1,3 см не вызывает активации миофасциальных триггерных точек или болезненность в мышцах, но представляет собой мощный патологический фактор, превращающий острую миофасциальную триггерную точку в хроническую проблему. Длительно существующая активность миофасциальной триггерной точки обусловливает хроническую отраженную боль. Кроме того, дополнительное снижение кожной сопротивляемости в области болезненных участков в околопозвоночных мышцах демонстрирует один из вегетативных эффектов со стороны растянутых мышц [72]. При функциональном сколиозе (см. рис. 48.9, б, а также см. том 2, гл. 4), вызванном укорочением ноги или асимметрией таза, требуется продолжительная компенсаторная мышечная активность, приводящая к перенапряжению околопозвоночных мышц.
Сколиотическая деформация спины влечет за собой наклон плечевого пояса. Обычно плечо обвисает на стороне боли длинной ноги (см. рис. 48.9, б); но если неравенство в длине нижних конечностей превышает 1,3 см, опущение плеча, как правило, отмечается на стороне укороченной ноги. При этом больной часто стоит на укороченной ноге, отставляя другую вбок или кпереди (см. рис. 48.9, а).
Чтобы гарантировать продолжительное избавление от миофасциальной боли, очень важно корригировать неравенство длины нижних конечностей при разнице уже в 0,3 см (у низкорослых больных). О коррекции нельзя забывать все время, пока больной находится на ногах, даже если он обут в домашние тапочки. Следует избегать бега трусцой, ходьбы по наклонной плоскости (в том числе по пляжу).
Обследование больного с целью определения неравенства длины нижних конечностей производят со спины в вертикальном положении с приставленными друг к другу ногами (в крайнем случае расстояние между стопами не должно превышать 7,6 см). При осмотре обращают внимание на следующее:
(1) на асимметрию тела по силуэту между ребрами и гребнями подвздошных костей (таз);
(2) на боковой наклон туловища в поясничном аспекте позвоночника, когда больной встает с кресла;
(3) на признаки сформированного сколиоза;
(4) на положение плечевого пояса (симметричность лопаточных выступов более достоверный показатель, чем надлопаточная линия, которая изменяется при поражении трапециевидной мышцы);
(5) на положение задней нижней ости подвздошной кости во время выполнения пальпации для выявления положения ямочек и их симметричности;
(6) с помощью пальпации определяют уровни расположения гребней подвздошных костей.
Для выравнивания перекоса таза из-за неравенства длины нижних конечностей под пятку укороченной ноги помешают прокладки или используют ортопедическую обувь. При коррекции обращают внимание на прогрессивное выравнивание межподвздошной линии и полное выравнивание дуг искривления позвоночника. При этом могут быть исправлены и некоторые другие признаки асимметрии. Необходимость коррекции неравенства длины нижних конечностей становится очевидной для больного, когда он стоит перед большим зеркалом и видит свое отражение; разница делается еще более заметной, когда масса тела переносится на более длинную нижнюю конечность. Больной чувствует себя некомфортно, если «скорригировали» длину более длинной ноги, при этом укорочение более короткой ноги усугубляется. Разница в длине нижних конечностей около 0,5 см является частым источником растяжения мышц и требует обязательной коррекции.
Разницу в длине нижних конечностей можно исправить пассивным способом, поместив вкладыш в обувь, увеличив толщину подошвы ботинка, если обувь не модельная (с высоким каблуком) (см. рис. 48.9, в), или срезав каблук туфли, носимой на более длинной ноге, на желаемую величину, если каблук высокий. Если разница в длине нижних конечностей превышает 1,3 см, можно комбинировать коррекцию за счет вкладыша (1/2 разницы длины ног) в обувь под более короткую ногу и срезания каблука у обуви на более длинной ноге.
Коррекции разницы в длине нижних конечностей может оказаться вполне достаточно, чтобы боль мышечного происхождения исчезла [113]. Устранив длительно существующие вредные факторы, можно снизить активность миофасциальных триггерных точек, отражающих боль, до такой степени, что они спонтанно превратятся в латентные.
Асимметричный таз. Как правило, вертикальный размер таза меньше на стороне укороченной ноги. Это обусловливает наклон таза во время сидения, как укорочение одной ноги обусловливает наклон таза в положении стоя. Асимметрия таза сопровождается соответствующими мышечными эффектами (см. рис. 48.10, б и том 2, гл. 4).
Если больной садится на плоскую деревянную поверхность, перекос таза особенно заметен; чтобы исправить это, под ягодицы на укороченной стороне достаточно подложить стопку газет или не очень толстую книгу (см. рис. 48.10, в). Если сиденье кресла мягкое, то для адекватной коррекции требуется более толстая книга или большее число газет, поскольку на мягком сиденье тело наклоняется в сторону укороченной ноги, что влечет за собой увеличение наклона таза (см. рис. 48.10, г).
Перекос таза может возникать, если сидеть на толстом бумажнике, лежащем в заднем кармане брюк, или сесть, не сняв с плеча тяжелую сумку. Это состояние получило название синдрома «седалищной боли от сумки, положенной за спину» [57]. Причиной перекоса таза может быть длительное пребывание в наклонном офисном кресле или ходьба по наклонной лестнице.
Нередко больному удается компенсировать деформацию таза, если он кладет одну ногу на другую, чтобы приподнять укороченную сторону.
Изменение физической активности
Больной должен каким-то образом изменить физические действия, связанные с наклоном вперед туловища и головы. При поднимании любого предмета с пола его надо удерживать ближе к туловищу и несколько сгибать коленные суставы, чтобы обеспечить перераспределение нагрузки с мышц спины на тазобедренные и коленные суставы (см. рис. 48.11, а), а центр тяжести проходит через тазобедренные суставы [22, 125]. Tichauer [124, 126] графически изобразил механические преимущества и снижение электрической активности в мышцах позвоночника при таком способе поднятия тяжести. Увеличение основы опоры в переднезаднем измерении и кнаружи снижает степень растяжения. Сокращение мышц живота, обусловливающее увеличение внутрибрюшного давления, освобождает компрессионные силы, приходящиеся на межпозвонковые диски. При подъеме тяжестей нельзя задерживать дыхание.
В наибольшей степени угрожает благополучию нижней части позвоночника скручивающий поворот во время поднимания или бросания. Намного безопаснее поворачивать туловище так, чтобы напряжение распределялось по средней линии тела, а не по одной его стороне. Другая возможность состоит в том, чтобы избегать комбинированных сгибательно-скручивающих движений [47].
Очень важно научиться правильно вставать со стула или с кресла и садиться на него (см. рис. 48.12). Чтобы подняться с кресла, тазобедренные суставы смещают вперед, не отрывая ягодицы от поверхности сиденья; туловище и тазобедренные суставы поворачивают несколько кнаружи, одну стопу устанавливают по фронту кресла; наконец, туловище удерживают выпрямленным, в то время как коленные и тазобедренные суставы разгибаются, поднимая тело.
Процесс посадки в кресло противоположен процессу вставания с него. Поворачиваются в одну сторону и устанавливают стопу под фронтальным краем сиденья кресла, держа позвоночник выпрямленным. Ягодицы располагают на передней части сиденья, а не на задней его части. Затем «соскальзывают» назад, к спинке кресла. При этом спина поддерживается в выпрямленном состоянии, а нагрузка переносится с околопозвоночных мышц на тазобедренные суставы и мышцы бедра.
Пациенты с миофасциальной болью в спине испытывают затруднения при подъеме по лестнице, особенно по винтовой, поскольку во время передвижения по таким ступеням они наклоняются вперед и слабость мышц позвоночника дает о себе знать. Боли в спине можно избежать, если поворачивать все тело «в такт» шагам (примерно на 45° в одну сторону). Подниматься по винтовой лестнице следует медленно, а стопы должны перемешаться одна вокруг другой. При таком положении осанка выпрямляется, нагрузка на околопозвоночные мышцы уменьшается, и пациент получает возможность подниматься или спускаться по ступенькам, не ощущая боли (см. рис. 41.6, б).
Коррекция положения тела в положении как стоя, так и сидя (см. гл. 41, разд. В), уменьшает напряжение мышц и их растягивание и помогает избегать рецидива миофасциальной боли.
Изменение повседневной активности и модификация быта
Напряжение околопозвоночных мышц можно уменьшить, если научиться правильно сидеть и как можно чаще менять положение тела (см. рис. 41.5, б и в). Кресло должно адекватно поддерживать тело, сохранять кривизну поясничного лордоза при расслаблении мышц спины. Обеспечивать удержание нормальной позы в положении сидя должно кресло, но не мышцы. Простое откидывание спинки кресла не ухудшает кривизну лордоза [4, 5]. Если у кресла прямая спинка (без изгиба на уровне поясницы, что является дефектом многих конструкций), поддержку для нормального поясничного лордоза нужно создавать при помощи подушки или свернутого в рулон банного полотенца (см. рис. 16.4, г и 41.4, д). Их можно поместить в специальный пояс и зафиксировать на спинке кресла в зависимости от особенностей фигуры. Положение сидя, полностью исключающее лордоз в поясничном отделе позвоночника [138], допускается только на очень короткий период времени в качестве постурального варианта, поскольку может обусловить растяжение мышц, если в нем пребывают в течение продолжительного периода времени, например во время длительных поездок в автомобиле. При длительной езде на автомобиле необходимо регулярно менять позу, чтобы растягивать околопозвоночные мышцы.
Проведено исследование, целью которого был выбор оптимальной конструкции кресла для работы машинистки. Наступление мышечного стрессового состояния фиксировали по данным ЭМГ. Lundervold [83] установил, что кресло должно отвечать следующим требованиям: спинка должна быть несколько отклонена назад; обивка кресла должна быть плотной; сиденье слегка выпуклое, располагается на уровне, позволяющем свободно поставить ступни на пол; передний край сиденья не должен давить на бедра. Чтобы избежать сдавления задней поверхности бедра, можно пользоваться подставкой для ног. Нижний край спинки кресла должен поддерживать поясничный отдел спины. Верхний край должен быть выше нижних углов лопаток.
Поверхность рабочего стола машинистки или оператора компьютера должна быть чуть выше уровня коленей. Желательно, чтобы высота подлокотников соответствовала росту и анатомическим особенностям индивида.
Сон на короткой продавленной кровати ведет к усилению напряжения мышц спины. Исправить ситуацию можно, положив на матрас лист фанеры или доски, чтобы прикрыть область пружин. Вместо широкой доски и листа фанеры можно воспользоваться несколькими досками толщиной 1,3 см и шириной 15–20 см, длина которых соответствует 3/4 длины матраса.
Если больной предпочитает спать на боку, то под вышерасположенное колено можно подкладывать подушку. Это предотвращает ротационную торсию поясничного отдела позвоночника, которая возникает тогда, когда колени спускаются вперед по плоскости кровати, полностью выпрямляясь.
Физические упражнения
Упражнения на растягивание мышц спины в горячей ванне (см. рис. 48.13) можно выполнять только при отсутствии противопоказаний со стороны сердца. Колени прямые, производится наклон туловища вперед с наклоном головы. Перемещая пальцы кистей вниз по голени, больной сгибает спину до ощущения незначительного дискомфорта и удерживает эту позу (и, следовательно, степень растягивания мышц) в течение нескольких секунд. После разгибания он расслабляется, напряжение мышц уменьшается. Больной наклоняется назад, делает несколько глубоких вдохов (дыхание брюшное), затем наклоняется вперед, чтобы приступить к следующему этапу расслабления мышц. Упражнение выполняется несколько раз, медленно. Оно позволяет растягивать не только длинные мышцы спины, но и заднюю группу мышц бедра и мышцы, ротирующие таз. Больного необходимо предупредить о том, что если в подвздошно-бедренной мышце есть миофасциальные триггерные точки, то при переднем сгибании в положении сидя эта мышца сокращается, находясь в укороченном положении, что приведет к активированию любой латентной миофасциальной триггерной точки, находящейся в ней. Такие миофасциальные ТТ следует инактивировать (см. том 2, гл. 5) в первую очередь, а больному нужно показать, как растягивать мышцы, чтобы избежать судорожного сокращения под влиянием миофасциальных ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Если ванны нет, описанное выше упражнение можно выполнить и на полу.
Больные должны помнить, что если мышечная боль мешает им выходить из ванны, то нужно сначала перекатиться на своих кистях и коленях, а уж потом переползать через край ванны.
Упражнения с «опрокидыванием» таза (см. рис. 49.12 в следующей главе Руководства) наряду с растягиванием околопозвоночных мышц укрепляют мышцы живота. Дальнейшее укрепление мышц живота достигается выполнением упражнений на переход из положения сидя в положение лежа и наоборот (см. рис. 49.13, а-в). Физические упражнения на откидывание корпуса следует выполнять медленно. Сильные мышцы живота берут на себя от 30 до 50 % нагрузки, приходящейся на мышцы, поддерживающие позвоночник [45, 92].
Физические упражнения на растягивание поясничных мышц и разгибателей бедра начинают с поочередного подтягивания руками коленей к груди сначала попеременно (см. рис. 48.14, а), а затем вместе (см. рис. 48.14, б). О постизометрической релаксации см. разд. 12.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Д-р Travell сообщила об общей организации лечения больных с миофасциальными триггерными точками, находящимися в околопозвоночных мышцах [132, 135].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 235, Fig. 4.49).
2. Ibid. (p. 237, Fig. 4.53).
3. Ibid. (p. 238, Fig. 4.54).
4. Andersson BG, Murphy RW, Ortengren R, et al.: The influence of backrest inclination and lumbar support on lumbar lordosis. Spine 4:52–58, 1979.
5. Andersson BJ, Jonsson B, Ortengren R: Myoelectric activity in individual lumbar erector spinae muscles in sitting. A study with surface and wire electrodes. Scand J Rehabil Med 3(Suppl):91-108, 1974.
6. Andersson BJ, Ortengren R: Myoelectric back muscle activity during sitting. Scand J Rehabil Med 3(Suppl):73–90, 1974.
7. Andersson GB, Ortengren R, Herberts P: Quantitative electromyographic studies of back muscle activity related to posture and loading. Orthop Clin North Am 8:85–96, 1977.
8. Baker DM: Changes in the corium and subcutaneous tissues as a cause of rheumatic pain. Ann Rheum Dis 34:385–391, 1955.
9. Basmajian JV: Electromyography – its significance to the manipulator. Chapter 3. In: Back Pain: An International Review. Edited by Paterson JK, Bum L. Kluwer Academic Publishers, Boston, 1990 (pp. 21–26).
10. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 261, 355–358, 360).
11. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198–209, 1958.
12. Berges PU: Myofascial pain syndromes. Postgrad Med 53:161–168, 1973.
13. Blank VK: Bort bei Lumbalgien, Ischialgien, vertebragenen Syndromen und Muskelharten Verspannungszustanden. Hippokrates 38:528–530, 1967.
14. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987 (p. 99).
15. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the low back. Chapter 72. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1490–1498.
16. Bourdillon JF: Spinal Manipulation. Ed. 2. Appleton-Century-Crofts, New York, 1973.
17. Bourne 1H: Treatment of painful conditions of the abdominal wall with local injections. The Practitioner 224:921–925, 1980.
18. Bourne IH: Treatment of chronic back pain. The Practitioner 228:333–338, 1984.
19. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills, an Electromyographic Study. Charles С Thomas. Springfield, III., 1967.
20. Brown BR: Diagnosis and therapy of common myofascial syndromes. JAMA 239:646–648, 1978.
21. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977.
22. Cailliet R: Low Back Pain Syndrome. Ed. 3. F A. Davis, Philadelphia, 1981 (pp. 109–115, Figs. 76, 77, 98).
23. Campbell EJ: Accessory muscles Chapter 9. In: The Respiratory Muscles, edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. Ed. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (p. 188).
24. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofls, New York, 1977 (Sects. 20–35).
25. Ibid. (Sects. 23–26, 28, 29).
26. Chu J: Dry needling (intramuscular stimulation) in myofascial pain related to lumbosacral radiculopathy. Eur J Phys Med Rehabil 5(4):106–121, 1995.
27. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 466–471, 1198, Fig. 12–32).
28. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 524, 525).
29. Ibid. (Fig. 526).
30. Ibid. (Fig. 529).
31. Copeman WS, Ackerman WL: Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal «fibrositis.» Arch Intern Med 79:22–35, 1947.
32. Crow NE, Brodgon BG: The «normal* lumbosacral spine. Radiology 72–97, 1959.
33. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 8, Vol. 2 Treatment by Manipulation, Massage and Injection. Williams & Wilkins, Baltimore, 1971.
34. Dittrich RJ: Coccygodynia as referred pain. J Bone Joint Surg 33A:715–718, 1951.
35. Dittrich RJ: Low back pain – referred pain from deep somatic structure of the back. J Lancet 73:63–68, 1953.
36. Dittrich RJ: Somatic pain and autonomic concomitants. Am J Surg 87:66–73, 1954.
37. Dittrich RJ: Soft tissue lesions as cause of low back pain: anatomic study. Am J Surg 91:80–85, 1956.
38. Donaldson CC, Skubick DL, Clasby RG, et al.: The evaluation of trigger-point activity using dynamic EMG techniques. Am J Pain Manage 4:118–122, 1994.
39. Donisch EW, Basmajian JV: Electromyography of deep back muscles in man. Am J Anal 133:25–36, 1972.
40. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 505, 506).
41. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 56).
42. Ibid (Fig. 59).
43. Ibid (Fig. 62).
44. Femer H, Staubesand J: Sobotta Alias of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (P. 237).
45. Finneson BE: Low Back Pain. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1973 (pp. 31–33, 99, 100).
46. Fischer AA: New developments in diagnosis of myofascial pain and fibromyalgia. Phys Med Rehabil Clin North Am 8(1):1—21, 1997.
47. Gagnon M, Plamondon A, Gravel D: Pivoting with the load. An alternative for protecting the back in asymmetrical lifting. Spine 18(11):1515–1524, 1993.
48. Garvey ТА, Marks MR, Wiesel SW: A prospective, randomized double-blind evaluation of trigger-point injection therapy for low-back pain. Spine 14(9):962–964, 1989.
49. Gerwin RD: Myofascial aspects of low back pain. Neurosurg Clin North Am 2(4):761–784, 1991.
50. Gitelman R: A chiropractic approach to biomechanical disorders of the lumbar spine and pelvis. Chapter 14. In: Modem Developments in the Principles and Practice of Chiropractic. Edited by Haldeman S. Appleton-Century-Crofts, New York, 1980, pp. 297–330 (see p. 307).
51. Good MG: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138:285–292, 1950 (p. 286).
52. Gough JG, Koepke GH: Electromyographic determination of motor root levels in erector spinae muscles. Arch Phys Med Rehabil 47:9-11, 1966.
53. Gould N: Back-pocket sciatica. N Engl J Med 290:633, 1974.
54. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 26, 316).
55. Gunn CC, Milbrandt WE: Tenderness at motor points. J Bone Joint Surg 58A:815–825, 1976.
56. Gunn CC, Milbrandt WE: Early and subtle signs in low-back sprain. Spine 3:267–281, 1978.
57. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1:302–321, 1938.
58. Harman JB, Young RH: Muscle lesions simulating visceral disease. Lancet 1:1111–1113, 1940.
59. Hench PK: Nonarticular rheumatism. In: Rheumatic Diseases: Diagnosis and Management. Edited by Katz WA. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1977 (p. 624).
60. Hirschberg GG, Froetscher L, Naeim F: Iliolumbar syndrome as a common cause of low back pain: Diagnosis and prognosis. Arch Phys Med Rehabil 60:415–419, 1979.
61. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 3, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (p. 79, Fig. 2–2).
62. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).
