Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 48 (всего у книги 123 страниц)

В подкожной мышце шеи, лежащей над грудино-ключично-сосцевидной мышцей, могут появляться миофасциальные триггерные точки, при этом в патологический процесс зачастую вовлекается и грудино-ключично-сосцевидная мышца.

6. СИМПТОМЫ

В противоположность ожиданиям [39], боль и тугоподвижность в области шеи не относятся к ярким проявлениям миофасциальных триггерных точек, заложенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах [10, 61]. Пациент может высказывать жалобы на «болезненность» в шее при растирании этих мышц, но относится к этому равнодушно, иногда потому, что узлы в области миофасциальных триггерных точек и болезненность при прикосновении ошибочно относят за счет лимфаденопатии («гланды»). Удивительно то, что больной с миофасциальными триггерными точками, находящимися в грудино-ключично-сосцевидной мышце, предпочитает лежать на стороне пораженной мышцы, если подушка так поддерживает голову, что область болезненности при прикосновении к лицу не испытывает давления. Эта мышца может вносить дополнительный компонент в «синдром тугоподвижности шеи» [61], первично возникающий в результате активности миофасциальной триггерной точки, заложенной в мышце, поднимающей лопатку, а также в задних шейных мышцах и в трапециевидной мышце. Если миофасциальные ТТ в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы находятся в активном состоянии, они могут вызывать наклон головы в ту же сторону, как и в случае возникновения боли, обусловленной ТТ, при попытке удержать голову в вертикальном положении [1]. Пациентам, страдающим миофасциальным болевым синдромом грудино-ключично-сосцевидной мышцы, часто ставят диагноз головной боли напряжения [34, 35, 39]. У больного могут отмечаться потливость лба на стороне пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, покраснение конъюнктивы и слезотечение, признаки ринита и заметного «птоза» (сужение глазной щели). Нередко появляется туманное или сдвоенное видение предметов. Подробнее о распределении отраженной боли и сопутствующих симптомах миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы см. раздел 1.

Хотя миофасциальные триггерные точки, находящиеся в грудино-ключично-сосцевидной мышце, редко вызывают жалобы больного на ограничение подвижности шеи, такое ограничение наблюдается при максимальной ротации, сгибательно-разгибательных движениях и может быть выявлено во время тщательного обследования больного.

Грудинная часть

Отраженная боль из грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы может возникать независимо от состояния ключичной части [69]. Эта отраженная боль распространяется главным образом в область щеки, виска, орбиты (см. разд. 1 данной главы).

Отраженные вегетативные феномены, обусловленные миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, например слезотечение, зачастую в большей степени раздражают некоторых пациентов, чем собственно отраженная боль. Кроме того, нечеткость зрения и расплывчатость видимых контуров, свидетельствующие о нарушении функции зрения, наиболее отчетливо проявляются при рассматривании контрастных параллельных линий, например деталей подъемных жалюзи. Сужение глазной щели представляет собой характерный признак на стороне местонахождения активных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Ключичная часть

В клинической картине трех главных симптомов, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, может доминировать любой: головная боль в области лба; постуральное головокружение или нарушение равновесия; нарушение восприятия массы [281.

Головокружение является постуральным и возникает вследствие изменения нагрузки, приходящейся на мышцы. Чрезмерное разгибание шеи и чрезмерное растягивание мышцы, возникающие, например, тогда, когда пациент лежит без подушки на твердом столе при рентгенографии или физикальном осмотре, могут спровоцировать внезапный приступ головокружения. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части мышцы, могут создавать предпосылку к развитию морской болезни или укачиванию во время поездки в автомобиле. Пациенты могут жаловаться на «болезнь желудка» с тошнотой и отсутствием аппетита. Ощущение головокружения может возникнуть ночью, когда больной переворачивается в постели, поэтому он пытается приспособиться поворачивать голову на подушке, не поднимая головы. Днем временная потеря равновесия зачастую развивается вслед за быстрой ротацией головы и шеи. Во время острой атаки такого типа постурального головокружения у пациента неожиданно появляются серьезные затруднения с вождением автомобиля. Кроме того, в этот момент машина может очень резко изменить направление, что нередко является неустановленным фактором в некоторых дорожно-транспортных происшествиях [68].

Потеря равновесия также может быть следствием длительного наклона головы в одну сторону, например, при удержании телефонной трубки около уха или при изучении поведения птиц в естественных условиях с помощью бинокля. Нарушение проприоцептивного чувства, вызывающего постуральное головокружение, может вызывать более значительные нарушения работоспособности, чем просто головную боль, исходящую из этой мышцы. Такие симптомы могут появиться в любой комбинации или же одновременно.

У небольшого числа больных отмечается одностороннее нарушение слуха как следствие проявления активных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы на этой же стороне. Причиной шума в ушах чаще служат миофасциальные триггерные точки не в грудино-ключично-сосцевидной мышце, а в глубоких частях жевательной мышцы.

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.3)

Рис. 7.3. Правильное и неправильное положение головы и шеи при чтении, лежа в постели.

_{а – правильное положение с адекватным освещением и эффективной поддержкой головы;}

_{б – неправильное положение с неадекватной поддержкой головы. В таком положении может произойти активирование миофасциальных триггерных точек, поскольку грудино-ключично-сосцевидная мышца, особенно ее верхняя часть, находится в состоянии сокращения и испытывает перегрузку.}

Поза или физическая деятельность, в результате которой произошла активация миофасциальной триггерной точки, не скорригированные своевременно, могут обусловить длительное существование ТТ. Кроме того, длительному существованию ТТ, активированной вследствие острой или хронической перегрузки, способствуют многие структурные и системные факторы (см. гл. 4). При чрезмерном переднем наклоне головы грудино-ключично-сосцевидная мышца укорачивается и миофасциальные триггерные точки, заложенные в ней, активируются (или длительно существуют). Другим постуральным источником активации и длительного существования этих миофасциальных триггерных точек является неправильное положение тела пациента, сидящего продолжительное время неподвижно, с наклоном головы вперед или в сторону, например, при просмотре телепрограмм или во время разговора. Сон на двух подушках (например, чтобы улучшить «дренаж воздушных синусов черепа») приводит к резкому сгибанию шеи, что неминуемо влечет за собой укорочение грудино-ключично-сосцевидной мышцы и активацию миофасциальных триггерных точек. Если нужно приподнять голову, целесообразнее подложить что-либо под ножки головного конца кровати, чтобы наклонить раму, а не использовать лишнюю подушку (см. гл. 20).

Механический стресс

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудино-ключично-сосцевидной мышце, часто активируются во время эпизодов механической перегрузки, например, при длительном разгибании шеи или во время работы, связанной с приподниманием рук над головой (покраска потолка, печатание на машинке или клавиатуре компьютера, развешивание занавесей, сидение перед рампой театра с высоко расположенной сценой), во время занятий спортом (например, греблей), в результате несчастного случая (падение на голову, «хлыстовой» удар по шее) или вследствие внезапных ускорений и торможений во время поездки в автомобиле [3].

Одним из наиболее частых источников хронического постурального стресса, который может активировать и/или способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, служит деформация или повреждение шеи, ограничивающее подвижность верхних конечностей и вызванная этим необходимость держать шею в неудобном положении, чтобы скомпенсировать данное нарушение. Другим источником длительного существования структурной неадекватности является, например, неравенство длины нижних конечностей или феномен «малого полутаза». Оба этих состояния приводят к функциональному сколиозу и наклону верхнего плечевого пояса (см. рис. 48.9 и 48.10). Грудино-ключично-сосцевидная мышца в сочетании с лестничными мышцами чрезмерно перегружается в результате попытки в течение длительного времени поддерживать положение головы соответственно направлению взора, чтобы скомпенсировать косое расположение оси верхнего плечевого пояса.

Кроме того, перегрузка грудино-ключично-сосцевидной мышцы возможна при тяжелом нарушении походки. Хромота в сторону несущей массу тела нижней конечности и неадекватное отталкивание в конце фазы остановки могут активировать миофасциальные триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце (а также мышце, поднимающей лопатку, и лестничной мышце), так как эти мышцы очень сильно сокращаются во время рефлекторной попытки «помочь движению» и/или сохранить равновесие.

Триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы могут активироваться или сохраняться в течение продолжительного периода времени в результате надавливания туго натянутой и очень плотной большой грудной мышцы (ключичная головка), когда последняя опускается вниз и вперед на ключицу, оказывая давление на ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

При чтении в кровати в положении легкого поворота тела на бок (см. рис. 7.3,б) также может происходить активирование или создаваться условия для длительного существования миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как эта мышца перегружается на одной стороне из-за необходимости выдерживать максимальную массу повернутой головы. Этого можно избежать, если переставить источник света (см. рис. 7.3,а). Гордая осанка с высоко приподнятым подбородком или наклон головы в попытке избежать отражения света от контактных линз или стекол очков [67] или с целью улучшения слышимости при односторонней тугоухости представляют собой критические стрессовые факторы у некоторых больных.

Парадоксальное дыхание, хронический кашель, эмфизема или бронхиальная астма могут обусловливать хроническую перегрузку этих важных дополнительных дыхательных мышц. Острый приступ кашля во время заболевания верхних дыхательных путей может вызвать активирование миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах, и спровоцировать очень сильную головную боль с каждым приступом кашля.

Перегрузка грудино-ключично-сосцевидной мышцы во время езды верхом на лошади объясняется необходимостью применения силы при натягивании вожжей для удержания и управления животным. Давление, оказываемое на миофасциальные триггерные точки в шейных мышцах тугим воротником рубашки или галстуком, может самым негативным образом воздействовать на эти триггерные точки, вызывая отраженную боль.

Головная боль с похмелья

Головная боль ранним утром на фоне похмельного состояния, возникшая из-за чрезмерного употребления алкоголя, может представлять собой отраженную боль, возникшую из активированных миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидных мышцах. Подобная головная боль с похмелья быстро устраняется путем растягивания и охлаждения пораженных мышц.

Головная боль после спинномозговой пункции

Истечение спинномозговой жидкости, иногда наблюдающееся после спинномозговой пункции или миелографии, может вызывать раздражение структур ствола головного мозга и активировать миофасциальные триггерные точки грудино-ключично-сосцевидной мышцы [21]. Затем эти миофасциальные триггерные точки могут сохраняться в течение продолжительного периода времени и вызывать хроническую головную боль на протяжении многих недель, месяцев или даже лет. Подобную боль, вне зависимости от продолжительности ее существования, можно устранить путем инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек.

Хроническая инфекция

Любой региональный фокус хронической инфекции, например синусит или абсцесс в области зуба, необходимо своевременно выявлять и устранять. Простой герпес (оральный), как и рецидивирующая инфекция, может быть устойчив к лечению и представлять собой длительно существующий вредный фактор, способствующий появлению миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи и жевательных мышцах.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

В первую очередь необходимо обратить особое внимание на положение головы и шеи больного (см. гл. 5, разд. В) и на величину объема подвижности. Так, у пациента с первичной головной болью вследствие активации миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, активный объем подвижности головы и шеи снижен незначительно. Активное сгибание может быть слегка ограниченным (расстояние между подбородком и грудиной составляет ширину одного пальца). Вследствие значительной болезненности миофасциальных триггерных точек активная ротация головы в противоположную сторону уменьшена на 10°. Сократившаяся грудино-ключично-сосцевидная мышца, очевидно, рефлекторно сдерживается этими миофасциальными ТТ.

Когда исследование проводится в положении больного стоя, можно заметить неравенство длины нижних конечностей. Если это неравенство меньше 6 мм (0,25 дюйма), плечо на стороне, противоположной укороченной нижней конечности, обычно прогибается, в то время как при разнице в 1,2 см (0,5 дюйма) или больше плечо на стороне укороченной ноги должно опуститься.

Признаки сопутствующих вегетативных симптомов отмечаются в зонах отраженной боли (см. разд. 1 данной главы). У пациента с головокружением и нарушением равновесия вследствие наличия миофасциальных триггерных точек в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы не выявляют ни симптома Ромберга, ни нистагма. Вследствие миофасциального нарушения механизмов равновесия этого типа больной не в состоянии идти по прямой линии в направлении отмеченной точки, на которой зафиксирован его взор. Следы шагов виляют из стороны в сторону и чаще в сторону активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Один больной, пользовавшийся стереофоническими наушниками, знал о резко выраженной тугоухости правого уха на той же стороне, на которой в грудино-ключично-сосцевидной мышце были выявлены активные триггерные точки. Он заметил, что при повороте лица вправо и опускании подбородка до надплечья (активное растягивание пораженной грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне снижения слуха) слух восстанавливался практически до нормального состояния. Такая потеря слуха, очевидно, была вызвана рефлекторным нарушением триггерной точкой напряжения мышцы, натягивающей барабанную перепонку на этой же стороне.

Это можно продемонстрировать, если предметы одинаковой массы положить в руки больного с активными односторонними миофасциальными триггерными точками в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Предмет, удерживаемый в руке на стороне поражения, ощущается как более легкий [28]. Разница в ощущении массы не заметна, если поражение грудино-ключично-сосцевидной мышцы миофасциальными триггерными точками двустороннее, как это часто и происходит.

Центральные миофасциальные триггерные точки грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ответственные за «першение в горле» (отраженная боль в горле во время глотания), дают положительный компрессионный тест для грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Для проведения этого теста грудино-ключично-сосцевидную мышцу прочно удерживают с помощью пинцетного захвата, как при обследовании, а область болезненного ощущения при прикосновении обездвиживают прочным сдавлением брюшка этой мышцы в то время, когда больной делает глотательное движение [7]. Поверхностное надавливание также можно оказать на самую большую складку кожи, покрывающей центральную часть мышцы, причем сдавливание кожи должно быть достаточно сильным и выполняться во время совершения больным глотательных движений. Если миофасциальные триггерные точки действительно являются ответственными за появление боли в горле и если мышца или кожа достаточно напряжены, тогда глотание, как правило, становится безболезненным.

Больной может закашляться в ответ на прощупывание миофасциальной триггерной точки вблизи места прикрепления мышцы к грудине. Жалобы на сухой, щекочущий кашель обязательно должны заставить врача обследовать пациента на наличие в районе грудинного прикрепления грудино-ключично-сосцевидных мышц миофасциальных триггерных точек, ответственных за «кашель».

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.4)

Рис. 7.4. Исследование грудино-ключично сосцевидной мышцы наиболее эффективно при использовании пинцетной пальпации обеих ее частей и может выполняться в положении пациента сидя или лежа на спине:

_{а – исследование нижнего конца грудинной части в положении больного сидя;}

_{б – исследование более глубоколежащей ключичной части в положении больного лежа на спине, при наклоне головы в ту же сторону, чтобы полностью расслабить мышцу и позволить пальцам врача проникнуть между мышцей и подлежащими структурами.}

Gerwin и соавт. [24] обнаружили, чо многие достоверные критерии, используемые во время обследования больного на миофасциальные триггерные точки, включают обнаружение при пальпации уплотненного пучка мышечных волокон, выявление очаговой болезненности при дотрагивании к этому уплотненному пучку; наличие отраженной боли и воспроизведение у пациента симптоматической боли. Выявление локальной судорожной реакции в ответ на пальпацию для многих мышц оказалось недостоверным. Грудино-ключично-сосцевидная мышца не была подвергнута тестированию, но, по-видимому, является одной из наиболее доступных для исследования мышц шеи и головы. Локальная судорожная реакция, если таковая есть, представляет собой объективный и ценный критерий.

Для обследования грудино-ключично-сосцевидной мышцы больного следует усадить в кресло (см. рис. 7.4,а) или уложить на спину (см. рис. 7.4, б). Эта мышца до некоторой степени может расслабиться, если наклонить голову больного к плечу на стороне поражения (см. рис. 7.4,б) и в случае необходимости несколько повернуть лицо в сторону от болезненной мышцы, которая подлежит обследованию. Мышцу захватывают большим пальцем и остальными пальцами кистей, отделяя ее от подлежащих структур шеи (см. рис. 7.6,в). В первую очередь мышцу обследуют на уровне средней части ее брюшка, а затем переходят к глубокой и поверхностной частям, стараясь обнаружить уплотненные пучки мышечных волокон [39], глубокую болезненность при прикосновении и вызвать локальную судорожную реакцию. Щипковая пальпация на уровне миофасциальной триггерной точки позволяет наблюдать наиболее яркую локальную судорожную реакцию, которая может проявляться как легкое подергивание головы. Миофасциальные триггерные точки могут располагаться в непосредственной близости к верхнему или нижнему прикреплению мышцы или на среднем уровне, где мышца делится на две части – ключичную и грудинную. Обе части должны быть тщательно обследованы. Триггерные точки в местах прикрепления проксимального и дистального концов мышцы в области сухожильно-мышечных переходов наиболее демонстративно определяются с помощью поверхностной пальпации.

Ощущение покалывания кожи в области нижней челюсти, являющееся характерной отраженной реакцией миофасциальных триггерных точек, расположенных в подкожной мышце шеи, может быть непроизвольно вызвано пальпацией грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. рис. 13.1). Это, скорее всего, напугает пациента, особенно если не объяснить ему происхождение этого внезапно появившегося болезненного ощущения.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Когда добавочный нерв (XI черепной нерв) проникает через грудино-ключично-сосцевидную мышцу по ходу его к трапециевидной мышце, миогенная кривошея вследствие стойкой контрактуры грудино-ключично-сосцевидной мышцы может вызвать парез трапециевидной мышцы на той же стороне [49].

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Признаки и симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудино-ключично-сосцевидной мышце, имитируют головную боль, головокружение, вызываемое нарушениями вестибулярного аппарата, и атипичную лицевую невралгию. Симптомы проявления миофасциальных триггерных точек следует отличать от болезни Меньера, болевого тика и врожденных заболеваний, например, спастической кривошеи.

Головную боль, обусловленную миофасциальными триггерными точками в грудино-ключично-сосцевидной мышце, зачастую путают с головной болью сосудистого происхождения или атипичной лицевой невралгией [69]. Боль, исходящая из миофасциальных ТТ грудино-ключично-сосцевидной мышцы, часто имитирует истинную невралгию тройничного нерва, а также боль вследствие артрита грудино-ключичного сустава [55]. В исследованиях головной боли, исходящей из мышц шеи [34], проведенных на 11 пациентах, показано, что у 91 % из них в грудино-ключично-сосцевидной мышце присутствовали миофасциальные ТТ, в значительной степени усугублявшие боль.

В отличие от болезни Меньера состояние, ассоциируемое с миофасциальными ТТ в ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, редко сопровождается тугоухостью. У пациента отмечают нормальный колориметрический тест и отрицательный симптом Ромберга, диаметр зрачка в пределах нормы; отсутствуют нистагм или неврологические дефициты. Нистагм и положительный симптом Ромберга должны навести на мысль о неврологическом поражении. Сознание больного не нарушается. Такие клинические проявления позволяют отличить миофасциальные синдромы от более серьезных состояний, подобных болевым тикам, мостомозжечковым опухолям, внутрисосудистым повреждениям, воспалительным процессам во внутреннем ухе, кровоизлияниям в головной мозг (в области варолиева моста), эпилепсии и болезни Меньера. Головокружение как симптом подразумевает неврологическое заболевание и сопровождается ощущением «верчения волчком» или «кружения предметов вокруг больного» [18]. Головокружение обязательно должно отличаться от постурального головокружения; последнее является неспецифическим ощущением нарушения ориентации больного и описывается им как «плавание в голове». Нарушение равновесия у пациента с миофасциальными триггерными точками может имитировать атаксию.

Головокружение вследствие нарушения вестибулярного аппарата обязательно сопровождается нистагмом или другими признаками нарушения вестибулярных функций. К невестибулярным источникам головокружения относятся наличие тугой серной пробки в слуховом проходе, которая сдавливает барабанную перепонку и вызывает стеноз внутренней сонной артерии, диагностируемый постукиванием над сонной артерией в области ее разветвления или несколько выше на шее; повышенное артериальное давление, внутричерепная аневризма, или опухоль, или синдром «обкрадывания» подключичной вены с реверсным кровотоком позвоночной артерии. Следует очень внимательно отнестись к оценке головокружения у детей, которое может свидетельствовать о наличии рассеянного склероза [42], быть результатом побочного действия хинина [73], следствием постуральной гипотензии при передозировке гипертензивных препаратов [75] или вследствие недостаточности коры надпочечников, влекущей нарушение рефлекторной ортостатической реакции. Артериальное давление у пациентов необходимо измерять в положении лежа на спине, сидя и стоя.

Гримасы на лице вследствие болевого тика четко дифференцируют это неврологическое заболевание от атипичной лицевой невралгии и боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы [69].

Когда возникают вегетативные симптомы на почве миофасциальных триггерных точек в грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, то отсутствие миоза и энофтальма и наличие повышенного цилиоспинального (зрачково-кожный) рефлекса исключают симптом Горнера. Симптомы со стороны глаз нужно дифференцировать также от паралича наружных глазных мышц и от конверсионной истерии.

Симптомы «тугоподвижности шеи» [41, 61, 67] на почве миофасциальных триггерных точек, которые развиваются в здоровых в целом мышцах шеи после детского возраста, легко отличить от врожденной кривошеи, которая характеризуется фиброзом и структурным укорочением одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы, возникшими в младенческом возрасте [33, 47]. Спастическая, или пароксизмальная, кривошея является следствием клонического или тонического сокращения шейных мышц на почве органического заболевания и нарушения функции центральной нервной системы, а не результатом конверсионной истерии, как можно предполо жить по изменениям вызванных потенциалов из ствола головного мозга и следующих по слуховому нерву [19]. В одном исследовании наличие аномальных вызванных соматосенсорных потенциалов позволило предположить повреждение базальных ганглиев или их связей с дополнительной двигательной областью [44]. При анализе биопсийного материала, взятого из обеих частей грудино-ключично-сосцевидной мышцы у девяти детей с идиопатической кривошеей, были выявлены более значительно выраженные денервация и некроз ключичной части мышцы, чем грудинной [56]. Авторы предположили, что хронический спазм грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в которую добавочный нерв проникает до того, как достигнет ключичной части мышцы, обусловливает резко выраженное сдавление нерва и сосудов, обеспечивающих данную область. Это приводит к фокальной миопатии и некрозу ключичной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Симптоматически идиопатическая кривошея прогрессирует в торсионную дистонию мышц шеи, и вовлеченные в патологический процесс мышцы становятся гипертрофированными. Спазмированные мышцы при кривошее могут быть функционально угнетены путем незначительного надавливания сбоку на нижнюю челюсть той стороны, в которую повернута голова. Дистонические движения головы приостанавливаются только во время сна. Клонические судороги встречаются, как правило, у больных с истерией [6]. Спастическая кривошея у младенцев [58] и кивание головой вследствие спазма мышц шеи [30] являются самоограничивающимися состояниями у младенцев и детей, проявляясь характерным наклоном головы вследствие обусловленного миофасциальными ТТ нарушения функции грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Родственные триггерные точки

Когда миофасциальные триггерные точки располагаются в одной грудино-ключично-сосцевидной мышце, обычно они обнаруживаются и в контралатеральной мышце. Миофасциальные ТТ появляются также и в лестничных мышцах, особенно если грудино-ключично-сосцевидная мышца находилась в патологическом состоянии в течение определенного периода времени, например в течение нескольких недель. Если ротация шеи затруднена, миофасциальные триггерные точки могут находиться в мышце, поднимающей лопатку, трапециевидной, лестничных и других мышцах шеи [61].

В аномальной грудинной мышце также могут появиться сателлитные триггерные точки как следствие существования первичных триггерных точек в нижнем конце грудинной части мышцы. Эти сателлитные триггерные точки грудинной мышцы вызывают появление боли в глубине под грудиной, распространяясь через верхнюю область грудных мышц на верхнюю конечность с пораженной стороны (см. гл. 44). В грудных мышцах в свою очередь может также возникнуть «набор» сателлитных триггерных точек. ТТ появятся в жевательных, височных мышцах, круговой мышце глаза и лобной мышце, поскольку и они находятся в зоне отраженной боли миофасциальных триггерных точек грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Все перечисленные выше мышцы, так же как и болезненный височно-нижнечелюстной сустав, не будут реагировать на лечение до тех пор, пока не удастся инактивировать ключевые триггерные точки в грудино-ключично-сосцевидной мышце. Hong [31] показал, что именно эти ТТ выполняют роль ключевых в отношении сателлитных ТТ, расположенных в височной, жевательной и двубрюшной мышцах. Кроме того, он установил, что после инактивации ключевой триггерной точки сателлитные ТТ инактивируются без дальнейшего лечения.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 7.5)

Рис. 7.5. Положение больного и направления нанесения струи хладагента (стрелки) при обработке обеих частей правой грудино-ключично-сосцевидной мышц:

_{а – положение головы и шеи больного при охлаждении и растягивании ключичной части,}

_{б – начальное положение больного при охлаждении и растягивании грудинной части;}

_{в – вторая фаза освобождения правой грудинной части от миофасциальных ТТ завершается обработкой хладагентом зоны отраженной боли в положении поворота головы на 90°, лицо опущено вниз. Глаза больного можно защитить марлевой повязкой или тампоном; можно также просить больного зажмурить глаза. Если пациент страдает астмой или другими респираторными заболеваниями, вдыхание паров охлаждающей жидкости недопустимо, и ее распыление следует производить только при выдохе больного.}

Для длительного избавления пациента от проявлений миофасциальных триггерных точек необходимо скорригировать любые механические длительно существующие вредные факторы, например нарушения осанки (переднее положение головы, округленные кпереди плечи) (см. гл. 5 и 41, разд. В).

Чтобы избавиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудино-ключично-сосцевидной мышце, рекомендуется применение хладагента с последующим растягиванием больной мышцы. Пациента усаживают в удобное кресло с подлокотниками, под поясничную область подкладывают опору. Пальцами обеих кистей пациент должен захватить сиденье кресла или подсунуть их под нижнюю поверхность бедер. Если имеется феномен «малого полутаза», его следует скорригировать, приподняв малую половину таза. Для этого на стороне недоразвития или атрофии ягодичных мышц под седалищный бугор подкладывают подушечку или стопку газет (см. рис. 48.10, г). Заняв правильное положение в кресле, пациент должен полностью расслабиться. Если миофасциальные триггерные точки обнаружены во многих мышцах шеи, то инактивации с применением метода охлаждения и растягивания в первую очередь подлежат ТТ, расположенные в трапециевидной мышце и мышце, поднимающей лопатку (см. рис. 6.9–6.11 и рис. 19.5). Это позволит обеспечить достаточный объем ротации головы и шеи для последующего полного пассивного растягивания грудинной части грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Возможно, понадобится чередовать воздействие на ключичную часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы и лестничные мышцы, для того чтобы добиться полного объема подвижности обеих мышц. Чтобы помочь пациенту расслабить шейные мышцы, его голова может покоиться на руке или на груди врача. Пациента следует уговорить полностью расслабиться, откинув голову на грудь врача, и следить, чтобы дыхание было диафрагмальным, медленным и глубоким, что также способствует релаксации.