Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 53 (всего у книги 123 страниц)

Глава 9
Височная мышца

_{При участииБернадетт Джагер (Bernadette Jaeger) иМэри Л. Малони (Магу L. Maloney)}

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек, расположенных в височной мышце (m. temporalis), может вызывать головную боль в области висков и острую зубную боль в верхней челюсти. Боль распространяется над височной областью и бровью, в верхний ряд зубов и иногда в верхнюю челюсть и височно-нижнечелюстной сустав. Миофасциальные триггерные точки также могут отражать боль и болезненность при прикосновении, может возникнуть также чрезмерная чувствительность зубов к температурным раздражителям (тепло или холод). Анатомия: прикрепляется мышца вверху ко всей поверхности височной ямки и к внутренней поверхности височной фасции, внизу – к венечному отростку нижней челюсти. Функция височной мышцы: она поднимает нижнюю челюсть, закрывает рот. Кроме того, задние и частично средние мышечные волокна оттягивают выдвинутую вперед нижнюю челюсть кзади, если работают одновременно; работая только на одной стороне, отклоняют нижнюю челюсть в ту же сторону. Симптомы это прежде всего боль в височной области, нередко чрезмерная чувствительность и тупая болезненность верхнего ряда зубов и иногда нарушение прикуса. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут быть обусловлены продолжительными периодами обездвиживания нижней челюсти (открытая или сомкнутая ротовая полость), бруксизмом или длительным стискиванием зубов. Охлаждение переутомленной мышцы или непосредственная травма также служат причинами активирования находящихся в этой мышце миофасциальных триггерных точек. Миофасциальные ТТ, расположенные в височной мышце, могут появляться вторично в качестве сателлитных по отношению к ключевым триггерным точкам грудино-ключично-сосцевидной мышцы или верхней части трапециевидной мышцы вследствие повышенного тонуса надподъязычной и подподъязычной мышц при переднем положении головы, а также в результате травмы. Обследование больного включает выполнение «двухпальцевого теста» (пациент может вложить в рот суставы 2¹/₂ пальцев), но при этом часто наблюдают некоординированное открывание или закрывание ротовой полости и иногда нарушение прикуса. При обследовании миофасциальных триггерных точек височной мышцы в первую очередь требуется, чтобы рот был широко раскрыт. Центральные миофасциальные триггерные точки обычно находятся в брюшке височной мышцы, примерно на 2¹/₂ пальца выше скуловой дуги. Освобождение от миофасциальной точки височной мышцы может осуществляться мануальными приемами. При выполнении способа охлаждения и растягивания пораженных височных мышц пациент должен находиться в положении лежа на спине. Струей хладагента нужно обработать височную мышцу и зону отраженной боли с обеих сторон. Напряжение мышц снимают мануальными приемами, при этом пациенту разрешается расслабить мышцы рта и слегка его приоткрыть. Обкалывание центральных миофасциальных триггерных точек, находящихся в середине мышечных волокон, гораздо эффективнее, чем обкалывание миофасциальных триггерных точек в месте прикрепления мышцы, однако может возникнуть необходимость обколоть две или даже все три такие точки. Следует проявлять особую осторожность, чтобы не повредить височную артерию. Корригирующие действия призваны устранить механические и длительно существующие вредные факторы. Они включают также раз работку специальной программы физических упражнений, выполняемых пациентом в домашних условиях, направленных на исправление переднего положения головы и улучшение расположения языка в полости рта.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 9.1)

Рис. 9.1. Распространение отраженной боли и болезненности при прикосновении из триггерных точек (X), расположенных в левой височной мышце (зссенциальная болевая зона окрашена в темно-красный цвет, разлитая болевая зона отмечена точками). Три триггерные точки являются триггерными точками, расположенными в местах прикрепления, и находятся на уровне сухожильно-мышечного перехода. Одна представляет собой центральную триггерную точку и локализуется в области средних волокон этой мышцы:

_{а – отраженная боль, возникающая из триггерной точки 1 (ТТ1), являющейся триггерной точкой в месте прикрепления мышцы, т е. в ее передних волокнах,}

_{б, в – отраженная боль и болезненность при прикосновении, возникающие из триггерной точки 2 (ТТ2) и триггерной точки 3 (ТТ3), расположенных в местах прикрепления мышцы,}

_{г – боль, отраженная из центральной триггерной точки 4 (ТТ4).}

Височная мышца нередко поражается у лиц, страдающих заболеваниями височно-нижнечелюстных суставов, либо на почве нарушения функции вследствие воздействия миофасциальных триггерных точек [32] (см. гл. 5, разд. Б), либо на почве височно-нижнечелюстного болевого синдрома, либо травмы. Исследования показали, что височная мышца поражается у 30–60 % больных [10, 22, 31, 45].

Головная боль, возникающая в ответ на воздействие активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в височной мышце, встречается часто [54] и описывается как боль, ощущаемая в области виска, по ходу надбровья, в глубине глазницы и в любом (если не во всех сразу) зубе верхней челюсти [41, 46, 51]. Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в височной мышце, также могут отражать повышенную болевую чувствительность к перкуссии и к умеренному измерению температуры, которая распространяется на любой (или все сразу) зуб верхней челюсти на той же стороне лица в зависимости от месторасположения триггерных точек [48, 49]. Височная триггерная точка 1 (ТТ,) (см. рис. 9.1, а) относится к миофасциальным триггерным точкам в месте прикрепления и локализуется в передней части мышцы; она отражает боль кпереди и вдоль надбровного края глазницы [55] и вниз – к верхнему ряду резцов [34, 44, 46, 53]. Миофасциальные триггерные точки 2 и 3 (ТТ₁ и ТТ₃) располагаются в межуточных срединных частях височной мышцы (см. рис. 9.1,б, в) и отражают боль вверх в среднюю височную область и вниз – в зубы верхней челюсти на этой же стороне [5, 7, 34, 44, 46, 53, 58]. Волокна височной мышцы уходят в глубину, к месту расположения миофасциальной триггерной точки 3, и, подобно наиболее глубоко расположенным волокнам жевательной мышцы, отражают боль и болезненность при прикосновении в верхнюю челюсть и височно-нижнечелюстной сустав [7, 48]. Центральная миофасциальная триггерная точка 4 (ТТ₄), располагающаяся в задней части височной мышцы, отражает боль вверх и кзади (см. рис. 9.1, г) [46].

Болезненность при прикосновении характерна для любой из этих зон отраженной боли даже тогда, когда соответствующая миофасциальная триггерная точка остается латентной (клинически молчащей, безболезненной). Зубная боль с чрезмерной чувствительностью верхних рядов зубов к обычным стимулам (соударение, тепло, холод) является основной жалобой чаще, чем головная боль [48].

Три передних района, где располагаются миофасциальные триггерные точки, обозначенные на рис. 9.1, относятся к миофасциальным триггерным точкам в месте прикрепления и обнаруживаются в зоне мышечно-сухожильного перехода. Миофасциальная ТТ, располагается в центре мышечного брюшка (см. рис. 9.1, г) и характеризуется типичными проявлениями первичных миофасциальных триггерных точек.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Jensen и Norap [29] сравнивали боль и болезненность при прикосновении, индуцированную обкалыванием височных мышц у здоровых добровольцев (тест-группа) гипертоническими растворами (300 и 600 мм раствором соли и 100 мм раствором хлорида калия) и обкалыванием изотоническим раствором (контрольная группа). В тест-группе обкалывание вызывало более резкую боль, чем обкалывание изотоническим раствором, и более значительное преходящее снижение порога болевой чувствительности при надавливании. У 48 % участников тест-группы обкалывание воспроизводило типичную отраженную боль, которая наиболее часто распространялась в область челюстей. Повышенная интенсивность боли ассоциировалась с появлением отраженной боли и снижением порога болевой чувствительности на стороне, где проводили тестовое обкалывание. Исследование Jensen и Norap придает законную силу клиническим детерминированным характеристикам отраженной боли и обеспечивает достаточное обоснование для клинического подтверждения того, что интенсивность отраженной боли из миофасциальной триггерной точки зависит от того, насколько сильно на нее надавить. В последующих исследованиях [25] были получены сходные результаты. Hong и соавт. установили положительную корреляцию между вероятностью возникновения боли, отражаемой из миофасциальной триггерной точки, и ее чувствительностью к надавливанию.

2. АНАТОМИЯ (рис. 9.2)

Височная мышца начинается на всей глубокой (внутренней) поверхности височной фасции и всей височной ямки [11], выше скуловой дуги (см. рис. 9.2). Основание височной ямки формируется скуловой, лобной, теменной, крыловидной и височными костями [12].

Рис. 9.2. Прикрепление височной мышцы: вверху – ко всей поверхности височной ямки, внизу– к венечному отростку нижней челюсти. Передние волокна этой веерообразной мышцы ориентированы почти вертикально, а задние – почти горизонтально, однако меняют направление и главным образом выталкивают челюсть вверх. Скуловая дуга (на рисунке частично удалена) прикрывает большую часть сухожильного прикрепления мышцы к венечному отростку, когда рот открыт.

Снизу височная мышца прикрепляется к медиальной и латеральной поверхностям венечного отростка нижней челюсти вдоль переднего края ветви нижней челюсти, распространяясь почти до последнего моляра [11]. Волокна височной мышцы расходятся веерообразно спереди назад от венечного отростка нижней челюсти, чтобы сформировать три функционально различные группы. Передние волокна располагаются почти вертикально, средние – направлены косо или наклонно, а задние волокна ориентированы почти горизонтально [36].

Erinsson [16] обнаружил, что в разных частях височной мышцы существенно различается доля мышечных волокон типа I (медленно включаемых), что подразумевает различия и в выполняемой ими функции. Поверхностная передняя и латеральная части височной мышцы на 74 % состоят из мышечных волокон типа I, а поверхностная задняя часть – только на 52 %, однако глубокая часть на 90 % состоит из мышечных волокон типа I.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

В учебниках анатомии эта мышца изображена сбоку [2, 11, 15, 19, 46, 47].

3. ИННЕРВАЦИЯ

Иннервация височной мышцы осуществляется передней и задней глубокими ветвями височного нерва (n. temporalis), которые отходят от переднего разделения нижнечелюстного нерва, самой крупной ветви тройничного нерва (черепной нерв V).

4. ФУНКЦИЯ

Основная функция всех волокон височной мышцы – поднимать нижнюю челюсть. Samal и Laskin [43] в своем учебнике утверждали, что задние волокна височной мышцы

…должны втягивать нижнюю челюсть, поскольку ориентированы горизонтально вдоль боковой поверхности черепа; однако эти волокна изгибаются вокруг заднего корня скуловой дуги и отсюда ориентируются главным образом вертикально. Поэтому данная часть височной мышцы оказывает давление в первую очередь вверх, создавая вертикальную силу, приходящуюся на нижнюю челюсть. Поскольку эти волокна про ходят в непосредственной близости от суставного возвышения, вполне вероятно, что они также выполняют роль стабилизатора височно-нижнечелюстного сустава. Средняя (косая) часть височной мышцы создает вертикальную оттягивающую силу. Эта часть переднего отдела височной мышцы, начинающаяся от задней орбитальной перегородки, отталкивает нижнюю челюсть вверх и слегка кпереди. Наконец, глубоко лежащие волокна передней части височной мышцы, проходящие вдоль и несколько выше подвисочного гребня, смещают нижнюю челюсть вверх и в некоторой степени медиально. Следовательно, морфология всей височной мышцы свидетельствует о том, что направление воздействия ее мышечных волокон на нижнюю челюсть различно.

Такая анатомическая картина очень хорошо изображена Agur [2]. Когда человек находится в вертикальном положении, височная мышца поддерживает нижнюю челюсть в состоянии покоя [4].

Когда ротовая полость закрыта, а зубы плотно сжаты (центральная окклюзия), височная мышца активируется еще до того, как начнет активироваться жевательная мышца [37, 38, 56], причем в этот процесс вовлекаются все части мышцы [38]. При закрывании ротовой полости, вплоть до соударения коронок резцов (передняя окклюзия), задействуются главным образом передние волокна височной мышцы [37]. При нормальном зубном прикусе в случае осторожного закрывания ротовой полости активируются главным образом передние [37] или передние и средние волокна височной мышцы [4]. Если у субъекта отсутствуют собственные зубы и он пользуется зубным протезом, все три части височной мышцы сокращаются одинаково [4].

Во время ретракции (выталкивания) нижней челюсти задние волокна активируются в большей степени, чем средние и передние волокна [4, 36, 37, 56]. В процессе скрежетания зубами по ночам (бруксизм) наряду с задним соударением нижней и верхней челюстей вовлекаются именно задние волокна височной мышцы [1].

Боковые движения в ту же сторону также способствуют активированию височной мышцы [4], особенно ее задних волокон в большей степени, чем перед них волокон [56]. Задние волокна височной мышцы всегда вовлекаются в боковые движения, если нижняя челюсть в это время не смещена кпереди. Протрузия противодействует ретракции задних волокон височной мышцы и поэтому сдерживает их активность [36].

Как уже сообщалось, во время прямого смещения нижней челюсти кпереди височная мышца всегда оставалась неактивной [4, 36], но однако она активировалась на 5 % своей силы [36], вероятно, чтобы противодействовать раскрыванию рта мощной латеральной крыловидной мышцей, смещающей вперед нижнюю челюсть.

Возникает вопрос: действительно ли двигательные единицы височной мышцы показывают нормальную активность в покое, когда пациент находится в положении лежа на спине и не наблюдается никакой активности жевательных мышц [35]. Наличие двигательной активности височных мышц у индивида, находящегося в вертикальном положении, дискутируется [4, 32]; есть сообщения, что активность наиболее выражена в задних волокнах височной мышцы, чем в передних ее волокнах [4, 37]. Basmajian и DeLuca [4] утверждали, что только височная мышца удерживает нижнюю челюсть в состоянии покоя, когда индивид находится в вертикальном положении. Yemm [57] не обнаружил активности в повторных записях, сделанных с височных мышц у троих отдыхающих индивидов, находящихся в положении сидя с выпрямленным туловищем. Такие разноречивые результаты могли быть получены потому, что во время проведения исследования пациенты находились в разном положении (хотя все они были в состоянии покоя), по-разному напрягались мышцы при смене эмоций (беспокойство больного), не всем одинаково накладывали электроды при ЭМГ, могло меняться положение головы; кроме того, у больных могли присутствовать латентные миофасциальные триггерные точки в жевательных мышцах.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Синергистами височной мышцы, обеспечивающими подъем нижней челюсти, являются следующие мышцы: жевательная мышца, верхняя головка латеральной крыловидной мышцы и медиальная крыловидная мышца. С противоположной стороны к синергистам относятся эти же мышцы плюс височная мышца.

Антагонистами являются нижняя головка латеральной крыловидной мышцы, двубрюшная челюстно-подъязычная и лопаточно-подъязычная мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Пациенты с миофасциальными триггерными точками в височной мышце жалуются на головную и зубную боль (см. разд. 1 данной главы), но редко отмечают у себя какое-либо ограничение раскрытия ротовой полости, которое, однако, уменьшено на 5-10 мм. Следовательно, обычная подвижность нижней челюсти никогда не сопровождается болью. Пациент может лишь сказать, что у него зубные ряды соприкасаются неправильно. Если же боль в верхней челюсти является симптомом заболевания, то она может быть прерывистой, сопровождаться (или не сопровождаться) повышенной болезненностью при перкуссии или гиперчувствительностью к холоду или теплу [48]. Из-за возможности возникновения сопутствующей чрезмерно выраженной болевой чувствительности зубов в соответствующей зоне отраженной боли неопытный клиницист может напрасно денервировать или даже удалить совершенно здоровый зуб [49].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

В современной научной литературе еще не представлено четкого доказательства того, что умеренное изменение в величине закрытия ротовой полости (4–6 мм) вызывает повышенную активность жевательных мышц или симптомы нарушения функции височно-нижнечелюстного сустава [39].

Травма и обездвиженность

Миофасциальные триггерные точки височной мышцы могут активироваться вследствие бруксизма или плотного стискивания зубов, а также в результате травмы мышцы, например, при падении вниз головой, прямом попадании бейсбольного мяча или мяча для гольфа или удара боковой поверхностью головы и лица о конструкцию автомобиля во время автодорожного происшествия. Они также могут активироваться в результате длительной иммобилизации головы, нижней челюсти во время тяжелой зубоврачебной манипуляции, а также вытяжения за голову, сопровождающегося появлением боли в области шеи, когда не используется специальная стоматологическая шина, регулирующая прикус. В последней ситуации шейное вытяжение обусловливает фиксацию нижней челюсти в состоянии полного закрытия ротовой полости, при этом височная мышца и другие мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, максимально укорачиваются. Позднее к первоначальным жалобам на боль в шее или головную боль могут присоединяться боль в области лица, зубная боль и, возможно, изменение прикуса, обусловленные ятрогенными миофасциальными триггерными точками височной мышцы. Иногда шейную тракцию неоправданно назначали по поводу боли в области шеи и головной боли, причиной которой служили миофасциальные триггерные точки, заложенные в верхней части трапециевидной мышцы, т. е. при состояниях, когда вытяжение или тракция оказывались неэффективными с точки зрения избавления пациента от дискомфорта и боли.

Постуральные стрессы и стрессы, вызванные физической активностью

Положение нижней челюсти, индуцированное передним положением головы (см. гл. 5, разд. В), обусловливает повышенную активность височной мышцы и может привести к активации и/или длительному существованию миофасциальных триггерных точек. Такой же эффект оказывают постоянное употребление жевательной резинки и привычка стискивать зубы.

Бруксизм может быть как причиной, так и следствием присутствия миофасциальных триггерных точек. В любом случае перегрузка жевательных мышц усиливает проявление ТТ и обусловливает их длительное существование. Переутомление жевательных мышц может быть результатом повышенной нервно-мышечной раздражимости на почве нехватки в организме фолиевой кислоты. Такое переутомление может выражаться бруксизмом и сравнимо с состоянием двуглавой мышцы плеча или икроножных мышц, спастическое напряжение которых усиливается в результате нехватки фолиевой кислоты и известно в настоящее время как феномен «утомленных ног» [9].

Смещение кпереди диска височно-нижнечелюстного сустава зачастую вызывает у больного ощущение сдавления. При попытке освободиться от чувства сдавления больного можно заставить прикусить что-нибудь, однако это не решит проблему и только лишь обусловит длительное существование миофасциальных триггерных точек в височной (и жевательной) мышце [33].

Другие факторы

Часто забывают о том, что рефлекторные мышечные сокращения, как правило, сопровождают некоторые хронические воспалительные заболевания или инфекции. При длительном существовании они также могут способствовать возникновению миофасциальных триггерных точек [18]. Следовательно, истинная болезненность зубной пульпы или воспаление височно-нижнечелюстного сустава при отсутствии своевременного лечения может вызывать появление миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи или в некоторых из жевательных мышц. Эти триггерные точки начинают «самостоятельное» существование и даже после устранения патологического воспалительного процесса в зубной пульпе или суставе и продолжают вызывать перемежающуюся или постоянную боль, отражающуюся кзади от первоначального болевого очага. Неопытный врач, к сожалению, будет продолжать лечить пациента от зубной боли или артрита вместо того, чтобы воздействовать на миофасциальные триггерные точки; результат такого лечения предсказать нетрудно.

Чрезмерное напряжение надподъязычных и подподъязычных мышц может создавать слабые растягивающие силы, которые отталкивают нижнюю челюсть вниз. Височная и жевательная мышцы при этом сокращаются, чтобы создать противодействие отталкиванию челюсти и поддерживать рот закрытым, поэтому миофасциальные триггерные точки могут активироваться и/или длительно существовать именно в этих мышцах. Такой процесс, приводящий к стойкому нарушению функции, может быть вызван, например, когда при сгибательно-разгибательных повреждениях в момент автодорожного происшествия, обусловливающих значительную перегрузку и стресс, приходящиеся на надпояьязычную и подподъязычную мышцы; он также может быть вызван передним положением головы.

Если пациент утомлен, то миофасциальные ТТ в височной мышце могут активироваться вследствие охлаждения, например, струей воздуха, генерируемой вентилятором и направленной на пораженную сторону головы или лица, или потоком холодного встречного воздуха из приоткрытого окна автомашины при передвижении на значительной скорости [48]. Пациенты с недостаточностью гормона щитовидной железы (низкое содержание Т₃ и Т₄, по данным радиоиммуноанализа), а также лица с явными признаками сниженной функции щитовидной железы особенно чувствительны к переохлаждению мышц.

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в височной мышце, могут активироваться как сателлитные, когда они находятся внутри референтной болевой зоны активных миофасциальных триггерных точек верхней части трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Известно, что активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах нижних конечностей, косвенно могут вызывать уменьшение максимального раскрывания межрезцовой щели, а следовательно, оказывают влияние на функцию жевательной мышцы. Это является убедительным примером нарушения функции вследствие динамической или статической постуральной асимметрии, имеющейся в данном случае в конечностях, несущих на себе значительную весовую нагрузку.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Перед началом физикального обследования больного врач должен внимательно изучить его анамнез (см. гл. 3, «Введение»), в том числе привычную биомеханику тела и конечностей (см. гл. 5, разд. В и гл. 41).

Врач обязательно должен уметь выполнять скрининговое исследование височно-нижнечелюстных суставов и оценивать позу больного, особое внимание уделяя положению головы и шеи (см. гл. 5, разд. В), при этом необходимо диагностировать переднее положение головы (если таковое имеется) и обследовать состояние надподъязычных и подподъязычных мышц.

Пациент должен выполнить «двухпальцевый тест» (см. рис. 8.3), вложив проксимальнее межфаланговые суставы первых двух пальцев кисти недоминантной руки между верхним и нижним рядами резцов. В случае вовлечения в патологический процесс височной, но не жевательной мышцы больной может приоткрыть рот на ширину 2¹/₂ пальца. Когда активными миофасциальными триггерными точками поражены задние волокна височной мышцы, во время раскрывания и закрывания рта возникает зигзагообразная девиация нижней челюсти. Подробнее методы определения величины раскрытия рта изложены в главе 5, разделе В.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 9.3)

Рис. 9.3. Исследование триггерных точек в задней части височной мышцы. Для исследования всей мышцы пациенту разрешают опустить нижнюю челюсть, чтобы полностью расслабить мышцы. При этом четче выделяются уплотненные пучки мышечных волокон, увеличиваются очаговая болезненность и боль, отраженная из триггерной точки при щипковой пальпации, что позволяет тестировать уплотненные пучки мышечных волокон на наличие локальной судорожной реакции.

Центральные миофасциальные триггерные точки могут выявляться в средних волокнах разных частей височной мышцы. Триггерные точки, расположенные в местах прикреплений мышцы, чаще всего обнаруживаются в мышечно-сухожильном переходе над скуловой дугой, а также в месте прикрепления сухожилия к венечному отростку нижней челюсти.

Рот должен быть частично (но не полностью) раскрыт, чтобы привести мышечные волокна в состояние растягивания, требуемого для того, чтобы улучшить пальпацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в височной мышце. Когда нижняя челюсть находится в состоянии полного закрытия ротовой полости, мышца максимально укорачивается и вместе с тем расслабляется, а пальпируемые пучки мышечных волокон обнаруживаются с трудом, они менее напряжены и менее болезненны. Локальная судорожная реакция в ответ на щипковую пальпацию не выявляется. Когда рот полностью открыт, височная мышца находится в состоянии полного расслабления и доступна для исследования (см. рис. 9.3). Миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления мышцы к костным I структурам, скорее всего, представляют I собой зону энтезопатии, вторичной по отношению к постоянному аномальному тонусу уплотненных мышечных пучков, обусловленному центральными миофасциальными триггерными точками. Три передних района, изображенных на рис. 9.1, располагаются на уровне мышечно-сухожильного перехода. Если врач находит одну из этих миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления височной мышцы к костным образованиям, в уплотненных пучках мышечных волокон и пальпирует сзади и по ходу их, тогда можно выявить соответствующую центральную миофасциальную триггерную точку в средней части уплотненного мышечного пучка (на расстоянии, равном ширине двух пальцев, над скуловой дугой).

Точка, определяемая как миофасциальная триггерная точка 4 (см. рис. 9.1, г), является триггерной точкой, расположенной в средней части заднего отдела брюшка мышцы и обнаруживается выше ушной раковины и несколько кзади от нее. По-видимому, существует тесная взаимосвязь между областью миофасциальной триггерной точки на уровне мышечно-сухожильного перехода и соответствующей центральной миофасциальной триггерной точкой. Создается своеобразный механизм воздействия, когда одна ТТ приводит к активированию другой, а при надавливании на любую из них возникает сходная отраженная боль.

Обследование височной мышцы на наличие энтезопатии в зоне миофасциальных триггерных точек в местах прикреплений мышцы к костным образованиям нельзя считать полностью завершенным до тех пор, пока область прикрепления не будет пальпирована снаружи под скуловым отростком (рот больного при этом открыт), а также изнутри (из полости рта) по внутренней поверхности венечного отростка. Способ внутренней пальпации такой же, как используется для исследования нижней головки латеральной крыловидной мышцы [30] (см. гл. 11, разд. 9), за исключением того, что при исследовании височной мышцы давление оказывают кнаружи напротив венечного отростка, а не внутрь в направлении латеральной пластинки крыловидного отростка.

Щипковая пальпация поперек волокон височной мышцы на уровне миофасциальных триггерных точек вызывает локальную судорожную реакцию, которая в этой мышце является скорее ощущаемой, чем видимой.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Височная мышца не вызывает ущемления или сдавления нервов в этой области.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Симптомы, характерные для миофасциальных триггерных точек височной мышцы, могут обусловливаться и другими состояниями, а зачастую проявляются одновременно. Такие состояния, не сопровождающиеся болезненностью, могут включать нарушения внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава (см. гл. 5, разд. В). К болезненным нарушениям относятся заболевания зубов, головная боль напряжения; головные боли, вызванные патологическими процессами в области шеи; различного рода ревматические и ревматоидные проявления во многих мышечных группах, воспалительный процесс в височной артерии и воспаление сухожильных образований височной мышцы.

Похрустывание, определяемое мануальной пальпацией или аускультацией с помощью стетоскопа, установленного над височно-нижнечелюстным суставом при открывании и закрывании рта или во время жевательных движений, может свидетельствовать о нарушении внутреннего строения височно-нижнечелюстного сустава (см. гл. 5, раза. В). Похрустывание не служит противопоказанием для лечения пораженной мышцы путем растягивания, но если при пальпации сустава или при его движениях возникает боль, это указывает на необходимость тщательного исследования височно-нижнечелюстного сустава квалифицированным стоматологом [21]. Клинически установлено, что постоянное напряжение вследствие воздействия на височно-нижнечелюстной сустав миофасциальных триггерных точек, заложенных в жевательных мышцах, может вызвать нарушение этого сустава [19], возможно, в результате увеличения внутрисуставного давления, которое в свою очередь может вызвать соскальзывание вперед и вывих кпереди и внутрь внутрисуставного диска, истонченного сзади (см. гл. 5, разд. Б и В).

Больные зубы, например, с невосстанавливаемым кариозным поражением, могут вызывать отраженную боль над височной мышцей, напоминающую отраженную боль, исходящую из миофасциальной триггерной точки, расположенной в части этой мышцы [3].

Головная боль напряжения [28] и головная боль вследствие патологического процесса в области шеи [26] могут сопровождаться жалобой на сильную боль, происходящую из миофасциальных триггерных точек височной мышцы.

Головная боль на почве ревматической полимиалгии отличается от боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками височной и трапециевидной мышц, следующими признаками: (1) она более интенсивная и имеет двустороннее распределение, распространяясь на область плечевого сустава [8] и часто на область шеи, спины, верхние конечности и область бедер [23]; (2) увеличена скорость оседания эритроцитов, как правило, до 50 мм/ч, а иногда – до 100 мм/ч, что является свидетельством протекающего воспалительного процесса, сопровождающегося повышением содержания фибриногена и а₂-глобулиновой фракции; (3) в результате блокировки утилизации железа в организме развивается анемия.