Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 82 (всего у книги 123 страниц)
Глава 26
Подлопаточная мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы (m.subscapularis) очень часто служат причиной синдрома «замороженного плеча». Отраженная боль из триггерных точек сосредоточивается в задней дельтовидной области и может распространяться медиально над лопаткой, захватывая нижнюю поверхность верхней конечности и область запястья. Эта отраженная боль имеет характерные особенности и ее достаточно просто диагностировать. Анатомия: медиально подлопаточная мышца прикрепляется к внутренней поверхности лопатки, латерально – к малому бугорку плечевой кости. Функция подлопаточной мышцы состоит главным образом в содействии удержанию головки плечевой кости в суставной впадине лопатки во время разнообразных движений верхней конечности, в частности при ее отведении. Активность мышцы максимальна при выполнении внутренней ротации и приведении руки в плечевом суставе. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, находящимися в подлопаточной мышце, в первую очередь характеризуются болью в плечевом суставе, которая прогрессирует и ограничивает отведение руки вместе с ее наружной ротацией. Причиной активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы часто служит хроническое растяжение или внезапная травма плеча. При обследовании больного поражение подлопаточной мышцы выявляют по заметному реципрокному ограничению либо отведения, либо наружной ротации верхней конечности в плечевом суставе и по даже более значительному ограничению комбинированной подвижности в этом суставе. Прикрепление подлопаточной мышцы к плечевой кости часто довольно болезненно при пальпации. Исследование миофасциальной триггерной точки – процесс достаточно трудоемкий, но врач всегда бывает вознагражден за это. Для того чтобы достичь многих миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлопаточной мышце, необходимо отвести лопатку. Дифференциальную диагностику проводят между миофасциальными ТТ в подлопаточной мышце, радикулопатией на уровне С7, грудным выходным синдромом, слипчивым капсулитом и синдромом сдавления/ущемления. Боль и ограничение подвижности при «замороженном плече» и при гемиплегии часто обусловливаются миофасциальными триггерными точками, расположенными в подлопаточной мышце, которые врачи нередко просматривают при обследовании пациентов. Освобождение от миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы требует медленного отведения и наружной ротации во время распыления хладагента или охлаждения пакетом со льдом наружной поверхности грудной клетки, области над лопаткой и зоны распространения отраженной боли по задней поверхности верхней конечности и запястья. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек прежде всего требуется точно определить их месторасположение при помощи пальпации мышечных волокон подлопаточной мышцы и использовать более длинную, чем обычно, иглу. Благодаря правильно выбранному положению больного, педантичному соблюдению техники выполнения процедуры и последующего растягивания, обкалывание миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы представляется надежным и эффективным средством лечения миофасциальных болевых синдромов в области плечевого сустава. Наличие спастичности и миофасциальных ТТ у пациентов с гемиплегией заслуживают особого внимания. Корригирующие действия включают следующее: избегать длительного укорочения подлопаточной мышцы, например, во время сна ночью или в дневное время, не сутулиться, исправить «переднее положение головы», регулярно выполнять физические упражнения, разработанные специально для этой мышцы.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 26.1)
Рис. 26.1. Распространение отраженной боли из двух латеральных триггерных точек и более медиальной триггерно-точечной области (X), расположенных а правой подлопаточной мышце. Эссенциальная болевая зона показана красным цветом; разлитая болевая зона – красными точками. Часть ребер от II до V удалена.
Миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы вызывают интенсивную боль как в покое, так и при движениях верхней конечности в плечевом суставе. Эссенциальная болевая зона поведения распространения отраженной боли распространяется над задней поверхностью плечевого сустава (см. рис. 26.1). Разлитая болевая зона захватывает лопатку и опускается по задней поверхности верхней конечности до локтя. Очень ценной с диагностической точки зрения является отраженная боль или болезненность при прикосновении, подобно браслету опоясывающая лучезапястный сустав [55, 61]. При этом более болезненна тыльная поверхность запястья, а не ладонная.
2. АНАТОМИЯ (рис. 26.2)
Рис. 26.2. Точки прикрепления правой подлопаточной мышцы (вид спереди в положении наружной ротации руки). Часть ребер от II до V удалена.
Место прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости располагается впереди мест прикрепления остальных трех мышц, образующих манжетку ротаторов: надостной, подостной и малой круглой мышц [4].
Медиально подлопаточная мышца прикрепляется к наиболее переднему внутреннему аспекту лопатки, заполняя подлопаточную ямку, от позвоночного края лопатки до подмышечного (см. рис. 26.2). Латерально она проходит через фронтальную плоскость плечевого сустава и своим сухожилием прикрепляется к малому бугорку по вентральной (передней) поверхности плечевой кости и к нижней половине капсулы плечевого сустава, вплетаясь в нее своими волокнами [14]. Месторасположение этой точки прикрепления к плечевой кости в отношении точек прикрепления других мышц плечевого пояса показано в данном томе на рис. 29.4 и в работе Clemente [17]. Больших размеров подлопаточная сумка, обычно сообщающаяся с полостью плечевого сустава, разделяет сухожилие подлопаточной мышцы и нижележащую капсулу плечевого сустава [13].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ
Подлопаточная мышца показана во фронтальной плоскости, вместе с частично накрывающими ее структурами [2, 16, 18, 34], во фронтальной плоскости [32, 54], снизу [1], сбоку [53] и на поперечном срезе [3, 43].
3. ИННЕРВАЦИЯ
Подлопаточная мышца иннервируется верхним и нижним подлопаточными нервами, исходящими из заднего ствола плечевого сплетения (спинномозговые нервы С5 и С6) [15, 25, 29]. Верхние подлопаточные нервы (обычно два из них) проникают в более горизонтально расположенную, поверхностную часть подлопаточной мышцы. Нижний подлопаточный нерв проникает в более дистальную часть подлопаточной мышцы и заканчивается в большой круглой мышце. Такой тип иннервации предполагает, что подлопаточная мышца состоит по крайней мере из двух отделов, каждый из которых должен обладать своими собственными зонами концевых пластинок – важной областью при выполнении блокировки двигательной точки или проведении обкалывания миофасциальных триггерных точек.
4. ФУНКЦИЯ
Подлопаточная мышца принимает участие в стабилизации плечевого сустава, помогая удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки.
Если подлопаточная мышца сокращается одна, она поворачивает внутрь и приводит руку [7, 29] и помогает удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки [7, 14]. Поскольку дельтовидная мышца прикрепляется к проксимальной части плечевой кости, во время отведения вертикальный силовой вектор направлен так, чтобы вытолкнуть головку плечевой кости вверх из суставной впадины напротив акромиона лопатки. Во время отведения верхней конечности низведение ее при участии подлопаточной мышцы содействует главной физической силе, чтобы противостоять этому верхнему смещению головки плечевой кости, вызываемому дельтовидной мышцей [25]. Такая стабилизирующая функция подлопаточной мышцы убедительно подтверждается ее ЭМГ-активностью, повышенной во время отведения руки от 0 до 90°, находящейся на плато в интервале от 90 до 130° и быстро снижающейся от 130 до 180°, когда дельтовидная мышца уже не проявляет направленной вверх силы смещения [25]. Подлопаточная мышца активна при переднем взмахе руки во время ходьбы [4].
ЭМГ-стимуляция подлопаточной мышцы вызывает сильную внутреннюю ротацию верхней конечности в плечевом суставе [19]. Когда сильно укороченная подлопаточная мышца сохраняет внутреннюю ротацию руки, выполнить полную супинацию кнаружи кисти вытянутой верхней конечности невозможно из-за ограниченной наружной ротации в плечевом суставе [19]. Таким образом, миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы могут косвенно нарушать функцию кисти.
Хотя регистрация ЭМГ-активности у 12 индивидов, подающих мяч во время игры в гольф правой доминантной рукой, была весьма вариабельна, средняя ЭМГ-активность правой подлопаточной мышцы начиналась только с 15 % от максимальной активности, выявляемой во время мануального тестирования подлопаточной мышцы. Активность ее возрастала до 65 % при увеличении скорости и затем медленно снижалась. Активность левой подлопаточной мышцы во время взмаха была умеренной (в пределах 30 % от максимальной тестируемой) [44].
При аналогичном обследовании лиц мужского и женского пола – профессиональных игроков в гольф [27] – была выявлена сходная активность у женщин – игроков в гольф в обеих подлопаточных мышцах, однако у мужчин активность подлопаточной мышцы была выше справа, и повышение ее начиналось с момента начала бега с уровня 12 % от максимальной тестовой активности, возрастая до 80 % ко времени фазы набора скорости бега и удерживаясь на этом уровне в течение всего остального периода взмаха руки. Активность левой подлопаточной мышцы у мужчин, подобно обеим подлопаточным мышцам у женщин, составляла в среднем около 45 % от тестируемой в течение всех пяти фаз взмаха руки [27].
Записи ЭМГ-активности подлопаточной мышцы во время плавания свободным стилем у 14 пловцов с болезненными плечевыми суставами [51], полученные с использованием тонких проволочных электродов, сравнивали с аналогичными записями, полученными у 12 лиц, не страдающих болью в плечевых суставах. У пациентов с болезненными плечевыми суставами активность была сходна с таковой у здоровых лиц до фазы возврата, когда средняя активность мышцы составляла только половину от нормальных величин. В этой фазе подлопаточная мышца становится болезненной при внутренней ротации (сильное сокращение этой мышцы болезненно, если в ней есть миофасциальные триггерные точки). Пловец может избегать этой боли.
ЭМГ-активность подлопаточной мышцы у 15 спортсменов-метателей (диска, копья и т. д.) с симптомами поражения плечевого пояса и хронической передней нестабильностью плечевого сустава сравнивали с таковой 12 здоровых спортсменов-метателей [22]. У здоровых испытуемых во время фазы взмаха руки подлопаточная мышца показывала только 5 % от величины ЭМГ-активности, регистрируемой во время мануального тестирования мышцы, но в позднюю фазу подъема руки эта величина достигала в среднем 147 % от тестируемой активности подлопаточной мышцы. Активность подлопаточной мышцы увеличивалась до 185 % от тестируемой величины в период ускорения взмаха и составляла 97 % во время завершения броска. У спортсменов с болезненными плечевыми суставами в момент начала броска ЭМГ-активность соответствовала нормальной величине, но достигала лишь 33 % от нее в позднем периоде завершения взмаха и 50 % – после окончания цикла взмаха руки. Авторы рассматривали эту значительную разницу в активности подлопаточной мышцы с точки зрения фактора нейромышечного контроля при формировании и поддержании хронической передней нестабильности плечевого сустава. Однако они не выдвигали достаточного объяснения выраженному угнетению активности подлопаточной мышцы и, очевидно, не обсуждали существование миофасциальных триггерных точек как фактора, вносящего определенный вклад в эту проблему.
Данные исследования демонстрируют важный принцип: ЭМГ-активация подлопаточной мышцы может в значительной степени различаться при экспериментальном тестировании и осмысленном выполнении хорошо заученных действий. Этот эффект может быть весьма значительным при рефлекторном сдерживании подлопаточной мышцы активными миофасциальными триггерными точками в функционально родственных мышцах [23].
5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА
Большая круглая мышца может включаться в функции подлопаточной мышцы и является ее синергистом. Широчайшая мышца спины и большая грудная мышца также участвуют в приведении и внутренней ротации верхней конечности и, следовательно, могут работать синергично с подлопаточной мышцей, но эти мышцы прикрепляются к туловищу, а не лопатке.
Функция подлопаточной мышцы – вращать руку внутрь – противоположна функции подостной мышцы лопатки и малой круглой мышцы. Вместе с тем эти три мышцы работают вместе, чтобы удерживать головку плечевой кости в суставной впадине лопатки во время подъема руки вверх.
6. СИМПТОМЫ
В ранней стадии миофасциального поражения подлопаточной мышцы пациенты могут поднимать руку и вытягивать ее вперед, но не способны завести руку назад, удерживая ее на уровне плечевого сустава при броске мяча. С увеличением активности миофасциальной триггерной точки резкая боль ограничивает отведение руки в плечевом суставе до угла 45° и менее. Эти пациенты жалуются на боль в плече как в покое, так и при движении, а также на неспособность достать до противоположной подмышечной ямки. Таким пациентам часто ставят диагноз «замороженного плеча», слипчивого капсулита или «руки питчера» (питчер – подающий в бейсболе). На вопрос о том, ощущается ли боль в области кисти, пациент отвечает, что особенно болезненна тыльная поверхность запястья и именно из-за этого он вынужден носить наручные часы на другой руке.
Активные миофасциальные триггерные точки являются главным источником боли и ограничения подвижности плечевого сустава, обычно при отведении и наружной ротации верхней конечности, у больных с гемиплегией. Укорочение мышцы, обусловленное миофасциальными триггерными точками, также способствует вывиху головки плечевой кости.
7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подлопаточной мышце, активируются следующим образом.
1. Непривычное повторяющееся усилие, требующее мощной внутренней ротации во время выбрасывания рук над головой, как, например, при плавании кролем или подаче бейсбольного мяча.
2. Чрезмерный повторяющийся подъем рук, удерживающих какую-либо тяжесть, над головой, например, когда, играя с маленьким ребенком, вы раскачиваете его, поднимая вверх над головой и снова опуская вниз между ногами.
3. Внезапная стрессовая перегрузка плечевого сустава при падении больного на руку, заведенную за спину.
4. Резкая перегрузка мышц при вывихе плечевого сустава.
5. Разрыв капсулы сустава или перелом плечевой кости.
6. Длительная иммобилизация плечевого сустава в состоянии приведения и внутренней ротации руки.
Длительное существование миофасциальных триггерных точек провоцируется повторяющимися движениями в плечевом суставе, сопровождающимися внутренней ротацией плечевой кости. Сутулость или «округлые плечи», переднее положение головы, «крыловидные лопатки» – все эти факторы могут обусловливать активирование и длительное существование миофасциальных триггерных точек именно вследствие постоянно существующей внутренней ротации плечевой кости. Подробнее о специфических системных и механических факторах, способствующих длительному существованию миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце, см. в гл. 4 данного тома.
8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО
Наружная ротация руки в плечевом суставе является предпосылкой для отведения и сгибания; миофасциальные триггерные точки, расположенные в подлопаточной мышце, ограничивают наружную ротацию верхней конечности.
Когда обследование плечевого сустава проводится на фоне ограниченного отведения руки, возникает вопрос, отличается ли свобода мобильности лопатки от мобильности плечевого сустава. Это различие в мобильности можно вы явить, если поместить кисть руки на лопатку больного и акцентировать внимание на ее подвижности во время отведения пациентом верхней конечности. Поражение только подлопаточной мышцы вызывает ограничение подвижности плечевого сустава, но не вызывает ограничение подвижности лопатки по стенке грудной клетки. Если же имеется ограничение мобильности лопатки, это свидетельствует о наличии дополнительных миофасциальных триггерных точек в малой грудной, передней зубчатой, трапециевидной и ромбовидной мышцах.
Когда укорачивается и резко напрягается только подлопаточная мышца, отведение и наружная ротация верхней конечности в плечевом суставе реципрокно ограничены; одно движение может быть заменено другим, которое проще выполнить. Если активность миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце умеренная, то отведение руки в плечевом суставе ограничивается до 90°, и, когда предплечье свисает вниз, укороченная подлопаточная мышца имеет тенденцию к внутренней ротации верхней конечности в плечевом суставе. Наружная ротация руки в плечевом суставе в положении отведения невозможна. Однако, если рука приведена, при этом локтевой сустав расположен по боковой поверхности туловища и согнут под углом 90°, чтобы показать, что существует ротация в плечевом суставе, предплечье может раскачиваться кнаружи почти до 90° наружной ротации руки. Рука может поворачиваться медиально, когда кисть соприкасается со стенкой живота и выполняет 90° наружной ротации в плечевом суставе, когда кисть разворачивается кнаружи от тела. Поражение большой круглой мышцы, передней части дельтовидной мышцы и нижних волокон большой грудной мышцы также может вызывать некоторое ограничение наружной ротации, но не такое значительное, как при повреждении только одной подлопаточной мышцы, и не столь постоянное. Меньшая степень поражения подлопаточной мышцы диагностируется в том случае, если отраженная боль распространяется в спину, когда рука полностью согнута в положении наружной ротации в плечевом суставе. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы может возникать неожиданно, когда рука находится в положении, при котором выполняют растягивание и обработку хладагентом длинной головки трехглавой мышцы плеча [47].
Прикрепление подлопаточной мышцы к плечевой кости (см. рис. 26.2) нередко очень болезненно при пальпации; эта болезненность является следствием вторичной энтезопатии, возникающей при хроническом поражении мышцы миофасциальными триггерными точками. Чтобы исследовать область этого прикрепления подлопаточной мышцы, руку располагают по боку туловища в положении наружной ротации, тогда как больной старается завести локоть за спину. При этом область прикрепления подлопаточной мышцы к плечевой кости поворачивается по фронту плечевого сустава, где его можно легко прощупать (см. рис. 26.2).
Чтобы исключить нарушение функции сустава как дополнительного источника боли, ощущаемой пациентом, плечевой и акромиально-ключичный суставы необходимо обследовать на ограничение нормальной суставной игры [36], а также, если пациент ощущает боль в области запястья, желательно обследовать и лучезапястный сустав. Если нарушение присутствует, его следует устранить. Для сохранения нормального объема подвижности верхней конечности требуется также неограниченная подвижность в грудино-ключичном сочленении.
9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 26.3 и 26.4)
Рис. 26.3. Взаимоотношения подлопаточной мышцы (темно-красный цвет) и окружающих мышц (розовый цвет), когда лопатка (показанная белой вертикальной линией) смещена кнаружи от стенки грудной клетки (сравните с рис. 26.2).
Рис. 26.4. Исследование подлопаточной мышцы.
а – пинцетный захват широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы демонстрирует недоступность подлопаточной мышцы для исследования при спокойном положении лопатки;
б – этот же захват, но со смещением лопатки в сторону от стенки грудной клетки (стрелка), чтобы сделать лопатку более доступной для пальпации. Пунктирной линией показано, где большой палец нажимает на костный край лопатки. Фантомный палец «в» показывает, как далеко от края лопатки нужно расположить палец, чтобы пропальпировать подлопаточную мышцу;
в – показано направление движения пальца, чтобы достичь наиболее краниально расположенных триггерно-точечных областей вблизи от наружного края лопатки.
Чтобы найти наиболее ценные диагностические критерии, Gerwin и соавт. [21] определили достоверность, с которой четверо опытных и квалифицированных исследователей могли выявить пять характеристик миофасциальных триггерных точек. К четырем наиболее достоверным и часто встречающимся характерным признакам относились наличие уплотненных пучков мышечных волокон, локальной болезненности при прикосновении, отраженной боли, ощущаемой на некотором расстоянии от точки стимуляции, и воспроизведение симптоматической боли. Локальную судорожную реакцию, несмотря на очень большую ее информативность при постановке диагноза, удалось достоверно выявить только в доступных для пальпации и легко прощупываемых мышцах. Подлопаточная мышца относится к наиболее трудно доступным мышцам, поэтому ее очень сложно исследовать на наличие локальной судорожной реакции.
В подлопаточной мышце различают два латеральных месторасположения миофасциальных триггерных точек и одну медиальную триггерно-точечную область (см. рис. 26.1). Наиболее доступна для исследования латеральная группа миофасциальных триггерных точек, локализующихся в относительно вертикальных ориентированных волокнах, располагающихся по внутренней стороне наружного края лопатки, по ее передней (вентральной) поверхности. Lange [31] полагал, что лишь в этой области мышца доступна для исследования. Другая латеральная группа миофасциальных триггерных точек располагается над первой и менее доступна для исследования. Она залегает в почти горизонтально направленных волокнах, пересекающих лопатку (см. рис. 26.2). Третья триггерно-точечная область располагается вдоль позвоночного края лопатки, где подлопаточная мышца прикрепляется к позвоночной части внутренней (вентральной) поверхности этой кости. Болезненное пятно, отражающее боль из этой части мышцы, может быть не чем иным, как энтезопатией, развивающейся вторично по отношению к миофасциальным триггерным точкам в средней части мышечных волокон.
У полностью расслабленного, лежащего на спине больного врач отводит руку в сторону от стенки грудной клетки, до появления сопротивления тканей, если возможно, до угла 90”. При заметном укорочении подлопаточной мышцы на почве существования активных миофасциальных триггерных точек рука не может быть отведена больше чем на 20 или на 30°. На рис. 26.3 показаны взаимоотношения подлопаточной мышцы с лопаткой, широчайшей мышцей спины, большой круглой мышцей и другими соседними мышцами. Если невозможно в достаточном объеме отвести руку во время исследования, успешное освобождение подлопаточной мышцы может быть достигнуто с применением способа «удержания и расслабления» или «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Чтобы сделать вентральную (внутреннюю) поверхность лопатки и подлопаточную мышцу доступными для пальпации, необходимо адекватное отведение (латеральное смещение) лопатки.
Далее пинцетным захватом врач удерживает широчайшую мышцу спины и большую круглую мышцу (см. рис. 26.3 и 26.4, а и б) и кончиками пальцев старается нащупать твердый костный край лопатки. Обязательно должна сохраняться тракция за плечевую кость, чтобы адекватно отвести лопатку (стрелка на рис. 26.4, б). Фантомный палец «в» на рис. 26.4, б указывает на ту часть подлопаточной мышцы, которую прощупывают на рис. 26.4, в, показывая, насколько улучшается доступ к подлопаточной мышце во время отведения лопатки.
Чтобы достичь миофасциальных триггерных точек, часто расположенных спереди и сверху латерального края мышцы, пальпирующий палец врача скользит внутрь пространства между передней зубчатой мышцей, которая располагается напротив стенки грудной клетки и позади спинки пальца, и подлопаточной мышцей, лежащей снизу от пальца на подлежащей поверхности лопатки (см. рис. 26.3). Чтобы достичь верхней триггерно-точечной области, палец направляется в краниальном направлении и в сторону клювовидного отростка лопатки, чтобы определить местонахождение большого тугого тяжа мышечных волокон в этой болевой триггерно-точечной области. Непрерывное, умеренное надавливание на активную миофасциальную триггерную точку, находящуюся в подлопаточной мышце, будет воспроизводить боль позади плечевого сустава и лопатки, иногда отражающуюся в область запястья. Иногда возникают локальные судорожные реакции, и в этом случае они скорее ощущаются пальпирующим пальцем врача, чем являются видимыми. Локальная судорожная реакция рассматривается как подтверждающий (но не определяющий) наличие миофасциальных ТТ фактор.
У худых и гибких пациентов проводить прямой контроль за положением лопатки легче; для этого врач обхватывает пальцами пальпирующей кисти позвоночный край лопатки и смещает ее кнаружи, в направлении от средней линии тела.
У больных с тяжелым поражением подлопаточной мышцы глубокая болезненность в мышце настолько сильная, что они могут выдерживать лишь очень легкое надавливание на пораженную область. Пальпация здоровых подлопаточных мышц никогда не бывает болезненной. Вместе с тем плохо подстриженные ногти на пальцах пальпирующей руки могут повредить кожу и причинить пациенту боль, не имеющую отношения к предмету исследования. После пальпации на коже не должно оставаться следов от ногтей врача.
При энтезопатии пальпация миофасциальной болевой триггерно-точечной области подлопаточной мышцы по вентральной поверхности позвоночного края лопатки осложняется двумя факторами. В большинстве случаев ее невозможно достичь спереди лопатки, если к этому месту пытаются подойти со стороны латерального края лопатки. Также маловероятно, что подлопаточную мышцу удастся пальпировать вдоль позвоночного края лопатки. При этом врач должен прощупывать ее через относительно толстую трапециевидную мышцу, слой ромбовидной мышцы и переднюю зубчатую мышцу, которые прикрепляются вдоль этого края лопатки и также являются возможными зонами энтезопатии. При исследовании этой области по болезненности в ответ на пальпацию не удается определить, какая мышца вовлечена в патологический процесс.
Родственные миофасциальные триггерные точки
В случае умеренного поражения подлопаточной мышцы миофасциальными триггерными точками мобильность верхней конечности может сдерживаться только этой мышцей, без привлечения активности сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных в других мышцах плечевого пояса. Когда миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы становятся чрезвычайно активными, болезненное ограничение подвижности плечевого сустава становится резко выраженным. Тогда в патологический процесс вовлекаются функционально родственные мышцы (см. разд. S), и во многих, если не в большинстве, из этих мышц появляются активные миофасциальные триггерные точки. Подвижность в плечевом суставе «замораживается». Позднее могут присоединиться автономные трофические расстройства.
В большой грудной мышце дополнительные миофасциальные триггерные точки возникают достаточно рано, вполне вероятно, вследствие ограничения ее нормальной подвижности. На втором месте по очередности появления дополнительных миофасциальных ТТ оказались большая круглая мышца, широчайшая мышца спины и длинная головка трехглавой мышцы плеча; затем следует передняя часть дельтовидной мышцы. Когда миофасциальными ТТ поражаются все указанные выше мышцы, ни одна из них не в состоянии растягиваться до своей полной длины, что резко ограничивает подвижность в плечевом суставе.
10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ
Сдавления нервов, обусловленного подлопаточной мышцей, не наблюдалось.
11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Разрывы манжетки ротаторов, слипчивый капсулит, радикулопатия на уровне С7, грудной выходной синдром или синдром сдавления могут вызывать боль, не связанную с существованием миофасциальных триггерных точек, в подлопаточной мышце. С другой стороны, миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в подлопаточной мышце, могут имитировать симптомы любого из перечисленных выше патологических состояний, и их следует иметь в виду при диагностике. Подлопаточная мышца является одной из четырех мышц, вносящих определенный вклад в развитие ложного миофасциального грудного выходного синдрома (см. гл. 18 и гл. 20, разд. 11). Следует отметить, что вклад миофасциальных триггерных точек подлопаточной мышцы в появление боли и ограничения объема подвижности плечевого сустава у больных с гемиплегией обычно остается без должного внимания и именно это послужило поводом к подробному обсуждению их в данном разделе главы «Руководства». О «замороженном плече» мы поговорим несколько ниже.
«Замороженное плечо»
Описательный термин «замороженное плечо» – это не диагноз и основывается зачастую только на присутствии боли в плечевом суставе, объем подвижности которого ограничен. Этот термин отождествляется с такими нарушениями, как неврогенная гемиплегия [49], плечевой синдром [57], идиопатический капсулит [20, 57, 59], ревматические заболевания (периартрит или периартикулярный артрит [10, 30], артрит акромиально-ключичного сустава [5, 38]) и адгезивный спаечный капсулит, который может иметь характерные объективные признаки [5, 49] неизвестной этиологии [57]. Термин «замороженное плечо», используемый в качестве диагноза, основанного на симптомах болезни, служит предупреждением, что пациент нуждается в более детальной специфической диагностике.
Когда так много авторов согласны с тем, что причину заболевания установить не удается, следует ожидать, что главный этиологический фактор так и не обнаружен. Два критерия, обычно используемых для постановки диагноза «замороженного плеча», также определяют два ключевых эффекта активных миофасциальных триггерных точек в подлопаточной мышце. К сожалению, при анализе литературы становится ясно, что роль миофасциальных триггерных точек редко рассматривается при постановке диагноза «замороженного плеча». Однако данные литературы и клинический опыт авторов позволяют предположить, что именно миофасциальные триггерные точки могут быть главным фактором в формировании симптомов этого заболевания. Чтобы лучше понять источник возникновения феномена «замороженного плеча», нужно рассмотреть адгезивный капсулит и миофасциальные триггерные точки.
Адгезивный капсулит. В современной литературе часто упоминаются способы лечения «замороженного плеча» как состояния, аналогичного адгезивному капсулиту, т. е. спаечному воспалению капсулы плечевого сустава. Другие авторы используют два этих термина как синонимы [49]. Большинство больных, страдающих «замороженным плечом», будут реагировать на консервативное лечение [45]. Weber и соавт. [60] наблюдали, что спонтанное выздоровление обычно происходит в течение 30 мес. Другие авторы также отмечают, что, как правило, это заболевание относится к самокупирующимся, однако у 10 % пациентов проблемы с плечевыми суставами существуют в течение крайне продолжительного времени [40].
