Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 92 (всего у книги 123 страниц)
25. Lundervold AJ: Electromyographic investigations of position and manner of working in typewriting. Acta Phys Scand 24(Suppl. 84):1—171, 1951 (pp. 66, 67, 94, 95, 97, 100).
26. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980.
27. Manske PR: Compression of the radial nerve by the triceps muscle. J Bone Joint Surg 59A:835–836, 1977.
28. Masear VR, HiU JJ Jr, Cohen SM: Ulnar compression neuropathy secondary to the anconeus epitrochlearis muscle. J Hand Surg [Am] 13(5):720–724, 1988.
29. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 128).
30. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
31. Minami M, Yamazaki J, Kato S: Lateral elbow pain syndrome and entrapment of the radial nerve. J Jpn Orthop Assoc 66:222–227, 1992.
32. Nielsen AJ: Case study: myofascial pain of the posterior shoulder relieved by spray and stretch. J Orthop Sport Phys Ther 3:21–26, 1981.
33. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 44, 61).
34. Ibid. (Fig. 57).
35. Ibid. (Fig. 59).
36. Prasanna A: Myofascial pain as postoperative complication [Letter], J Pain Symptom Manage 8(7):450–451, 1993.
37. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994 (pp. 197–360).
38. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 179, 180).
39. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Tables 1 and 2).
40. Sano S, Ando K, Katori 1, et al.: Electromyographic studies on the forearm muscle activities during finger movement. J Jpn Orthop Assoc 51.331–337, 1977.
41. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 322).
42. Travill AA: Electromyographic study of the extensor apparatus of the forearm. Anat Rec 144:373–376, 1962.
43. Winter SP: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (p. 37).
Часть IV
БОЛЬ В ОБЛАСТИ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И КИСТИ
Глава 33
Обзор области предплечья и кисти
ВВЕДЕНИЕ К ЧАСТИ 4
В части 4 «Руководства по триггерным точкам» включены мышцы предплечья и кисти, а также все мышцы, перекрывающие локтевой сустав, за исключением локтевой мышцы, двуглавой и трехглавой мышц плеча. В этой главе два главных раздела: разд. А, в котором представлена информация о боли, отраженной из пораженных мышц. В разд. Б рассмотрены вопросы диагностики применительно к таким заболеваниям, как запястный синдром и некоторые другие. Особое внимание уделено суставной игре.
А. ПУТЕВОДИТЕЛЬ ПО ПОРАЖЕННЫМ МЫШЦАМ
В нашем «Руководстве» перечислены мышцы, которые могут быть ответственными за возникновение боли в областях, изображенных на рис. 33.1. Мышцы, отражающие боль в каждую конкретную анатомическую область, перечисляются ниже, соответственно названию этой области, приведенному в алфавитном порядке. Найдя на рис. 33.1 название интересующей вас области по «Путеводителю по пораженным мышцам», можно узнать, какие именно мышцы, которые могут быть причиной происхождения боли. Около названия каждой мышцы в скобках указан номер главы, в которой подробно рассматривается данная мышца.
Рис. 33.1. Области между локтевым суставом и пальцами кисти, в которых отражается боль из миофасциальных триггерных точек.
Мышцы в «Путеводителе» перечислены следующим образом: мышца, более часто вызывающая боль, указана в списке выше, чем другие. Однако такой порядок является лишь приблизительным. Жирным шрифтом указаны мышцы, отражающие боль в эссенциальную болевую зону.
• Боль в передней локтевой ямке
Плечевая мышца (31)
Двуглавая мышца плеча (30)
• Боль в основании большого пальца и по лучевому краю кисти
Мышца – супинатор предплечья (36)
Лестничные мышцы (20)
Плечевая мышца (31)
Подостная мышца (22)
Длинный лучевой разгибатель запястья (34)
Плечелучевая мышца (34)
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (39)
Мышца, приводящая большой палец кисти (39)
Подключичная мышца (42)
Первая межкостная мышца кисти (40)
Длинный сгибатель большого пальца кисти (38)
• Боль по тыльной поверхности пальцев кисти
Разгибатель пальцев (35)
Межкостные мышцы (40)
Лестничные мышцы (20)
Мышца, отводящая мизинец кисти (40)
Большая грудная мышца (42)
Малая грудная мышца (43)
Широчайшая мышца спины (24)
Подключичная мышца (42)
• Боль по тыльной поверхности предплечья
Трехглавая мышца плеча (ТТ1—ТТ3) (32)
Большая круглая мышца (25)
Длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (34)
Клювовидно-плечевая мышца (29)
Малая лестничная мышца (20)
• Боль по тыльной поверхности запястья и кисти
Короткий лучевой разгибатель запястья (34)
Длинный лучевой разгибатель запястья (34)
Разгибатели пальцев (35)
Разгибатель указательного пальца (35)
Локтевой разгибатель запястья (34)
Подлопаточная мышца (26)
Клювовидно-плечевая мышца (29)
Малая лестничная мышца (20)
Широчайшая мышца спины (24)
Верхняя задняя зубчатая мышца (47)
Первая тыльная межкостная мышца (40)
• Боль в области латерального надмыщелка плечевой кости
Мышца – супинатор предплечья (36)
Плечелучевая мышца (34)
Длинный лучевой разгибатель запястья (34)
Трехглавая мышца плеча (ТТ2) (32)
Надостная мышца (21)
Разгибатели IV и V пальцев кисти (35)
Локтевая мышца (32)
• Боль в области медиального надмыщелка плечевой кости
Трехглавая мышца плеча (ТТ5) (32)
Большая грудная мышца (42)
Малая грудная мышца (43)
Передняя зубчатая мышца (46)
Верхняя задняя зубчатая мышца (47)
• Боль в области локтевого отростка локтевой кости
Трехглавая мышца плеча (ТТ4) (32)
Верхняя задняя зубчатая мышца (47)
• Боль по лучевой стороне предплечья
Подостная мышца (22)
Лестничные мышцы (20)
Плечелопаточная мышца (34)
Надостная мышца (21)
Подключичная мышца (42)
• Боль по локтевой стороне предплечья
Широчайшая мышца спины (24)
Большая грудная мышца (42)
Малая грудная мышца (43)
Верхняя задняя зубчатая мышца (47)
• Боль по ладонной поверхности пальцев кисти
Поверхностные и глубокие сгибателя пальцев кисти (38)
Межкостные мышцы (40)
Широчайшая мышца спины (24)
Верхняя зубчатая мышца (46)
Мышца, отводящая мизинец кисти (40)
Подключичная мышца (42)
• Боль по ладонной поверхности предплечья
Длинная ладонная мышца (37)
Круглый пронатор (38)
Передняя зубчатая мышца (46)
Трехглавая мышца плеча (ТТ5) (32)
• Боль по ладонной поверхности запястья и ладони
Лучевой сгибатель запястья (38)
Локтевой сгибатель запястья (38)
Мышца, противопоставляющая большой палец кисти (39)
Большая грудная мышца (42)
Малая грудная мышца (43)
Широчайшая мышца спины (24)
Длинная ладонная мышца (37)
Круглый пронатор (38)
Передняя зубчатая мышца (46)
Б. ДИАГНОСТИКА
Запястный синдром
Когда срединный нерв ущемляется или сдавливается в канале запястья, необходимо выявить и устранить причину. Этот диагноз, так любимый врачами сегодня, входит в круг дифференциальной диагностики при некоторых состояниях, обусловливаемых миофасциальными триггерными точками мышц плечевого пояса и верхних конечностей (например, лестничной, плечевой мышц). В области предплечья и кисти также существуют триггерно-точечные источники возникновения боли, имитирующей некоторые, если не все, симптомы запястного синдрома. Такими примерами являются плечелучевая мышца и лучевой разгибатель пальцев кисти (см. гл. 34), длинная ладонная мышца (см. гл. 37), лучевой сгибатель запястья и круглый пронатор (см. гл. 38) и мышца, противопоставляющая большой палец кисти (см. гл. 39). Диагностика и лечение подробнее описаны в соответствующих главах «Руководства».
Другие заболевания
Миофасциальные триггерные точки могут вызывать нарушения функции и отраженную боль, имитирующие другие патологические состояния. С другой стороны, иные состояния могут сосуществовать с миофасциальными триггерными точками или создавать первичную проблему; такие состояния обязательно должны дифференцироваться и соответствующим образом устраняться. Дифференциальная диагностика рассматривается в разд. 11 каждой главы. Помимо запястного синдрома, в круг дифференциальной диагностики включены радикулопатия (особенно С5, С6, С7, С8 и Т1), грудной выходной синдром, «теннисный локоть» (латеральный эпикондилит), остеоартрит, стенозирующий теносиновит Де Кервена, сдавление нервов вследствие воздействия различных причин (ущемление лучевого нерва, невропатия локтевого нерва, компрессия срединного нерва) и нарушение функции суставов (включая подвывих).
Нарушение функции суставов
Миофасциальные триггерные точки и нарушение функции суставов часто сосуществуют, взаимодействуя друг с другом. Когда эти патологические состояния соседствуют, каждое из них должно быть выявлено и скорригировано. Полная оценка и лечение нарушения функции суставов выходят за пределы этой книги. Однако подобные нарушения необходимо рассматривать при дифференциальной диагностике, что обсуждается в соответствующих главах Руководства.
Суставная игра
Суставная игра и ее значение были представлены Mennell [3, 4]. С тех пор ее оценивали и в случае необходимости восстанавливали врачи-остеопаты [1, 2]. Суставная игра состоит из незначительной непроизвольной подвижности (обычно менее чем 3 мм) в пределах синовиального сустава; величина объема такой минимальной подвижности зависит от формы суставной поверхности. В норме суставная игра – это безболезненные дополнительные движения, являющиеся неотъемлемой частью нормальной, неограниченной, безболезненной произвольной подвижности. Суставная игра не зависит от произвольного сокращения и не может усиливаться во время целесообразной попытки мышечного действия. Поэтому присутствие или отсутствие суставной подвижности в форме суставной игры может лишь определяться пассивным изучением подвижности сустава. Потеря суставной игры в форме нарушения функции сустава определяется потерей нормального объема суставной игры в одном или нескольких направлениях. Нарушение функции сустава может, как правило, восстанавливаться благодаря легкому и нефорсированному освобождению сустава искусными руками компетентного врача.
Суставную игру необходимо оценивать и в случае необходимости восстанавливать до нормального состояния. В области предплечья и кисти нужно обследовать следующие суставы; в области локтя – плечелоктевой, плечелучевой и проксимальный лучелоктевой суставы; в области запястья – дистальный лучелоктевой, лучезапястный и межзапястные суставы, а также запястно-пястный, дистальный межпястный, пястнофаланговые и межфаланговые суставы. В общем суставную игру на нормальную рекомендуется оценивать любой сустав, который перекрывается отдельной мышцей.
Суставная игра для этой анатомической области верхней конечности подробно описана Mennell [4] и Greenman [11].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Greenman РЕ: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 99-103, 402–406).
2. Jacobs AW, Falls WM: Anatomy. Chapter 3. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997, pp. 27–43 (see p. 35).
3. Mennell JM: Back Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1960.
4. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964 (pp. 3–5 and Chapters 4–7).
Глава 34
Мышцы – разгибатели запястья и плечелучевая мышца
ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. На уровне запястья к мышцам-разгибателям запястья относятся длинный и короткий лучевые разгибатели запястья (extensor carpi radialis lorgus et brevis) и локтевой разгибатель запястья (extensor carpi ulnaris). «Болезненными и слабыми захватывающими» мышцами считаются длинный и короткий лучевые разгибатели запястья и разгибатели пальцев. В плечелучевой мышце (m.brachioradialis) и мышце-супинаторе предплечья (m.supinator) также могут появиться миофасциальные триггерные точки, ассоциированные с лучевыми разгибателями запястья. Активные триггерные точки этой «массы разгибателей» возникают вместе в проксимальной части предплечья, дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости, но не рядом с ним. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек длинного и короткого лучевых разгибателей запястья распространяется над латеральным надмыщелком плечевой кости и в меньшей степени по тыльной поверхности предплечья, спускаясь на тыльную поверхность кисти. Локтевой разгибатель запястья «посылает» отраженную боль по тыльной поверхности локтевой стороны запястья. Плечелучевая мышца отражает боль главным образом по направлению к латеральному надмыщелку плечевой кости и вниз – по ходу мышцы на тыльную поверхность межпальцевой складки между I и II пальцами кисти. Анатомия: на уровне локтевого сустава разгибатели и запястья прикрепляются в области латерального надмыщелка плечевой кости, а дистально – к разным пястным костям. Плечелучевая мышца прикрепляется к диафизу плечевой кости над локтевым суставом и дистально – к шиловидному отростку лучевой кости. Здесь могут быть различные варианты прикрепления. Функция: разгибатели лучезапястного сустава синергично предотвращают сгибание в лучезапястном суставе, в то время как сгибатели пальцев осуществляют захват кистью. Основная функция длинного лучевого разгибателя запястья состоит главным образом в «лучевом» отклонении кисти. Короткий лучевой разгибатель запястья главным образом разгибает кисть, тогда как локтевой разгибатель запястья отклоняет кисть в локтевую сторону. Плечелучевая мышца помогает сгибать предплечье в локтевом суставе и возвращает его из положения супинации в нейтральное положение при наличии сопротивления. Симптомы обычно характеризуются болью, как описывалось выше, часто диагностируясь как «теннисный локоть», или проявляются слабым захватом кистью, когда предмет выпадает из руки пациента. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в указанных мышцах, обусловливаются грубым сложным захватом кистью и скручивающими движениями, например при работе лопатой, огородным совком или отверткой. Если в ходе обследования больного выявляется болезненность и слабость захвата кистью, особенно в случае отклонения ее в локтевую сторону, это свидетельствует о поражении длинного и короткого лучевых разгибателей запястья. Может также обнаруживаться болезненность при прикосновении в области латерального надмыщелка плечевой кости. Исследование миофасциальных триггерных точек направлено на выявление болезненного узла в уплотненном пучке мышечных волокон, несущего в себе активные триггерные точки. Плечелучевую мышцу исследуют при помощи пинцетной пальпации, а другие мышцы предплечья – поверхностной пальпации. Ущемление/сдавление двигательных и чувствительных ветвей лучевого нерва может возникать из-за напряжения в коротком лучевом разгибателе запястья. Для освобождения от миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения и растягивания пораженных мышц предплечья и кисти требуется, чтобы мышцы – лучевой и локтевой разгибатели запястья – были полностью удлинены через подвижность локтевого и лучезапястного суставов. Охлаждение выполняют в направлении от проксимального конца верхней конечности к дистальному. Обкалывание миофасциальных триггерных точек указанных выше мышц не сопряжено с какими-либо трудностями при точной локализации миофасциальной триггерной точки и прочном удерживании тканей подушечками пальцев кисти врача. Корригирующие действия включают устранение причин растяжения поврежденных мышц, точное выполнение специально предписанной программы растягивающих физических упражнений (самолечение на дому) и постепенное восстановление нормальной физической активности после инактивации миофасциальных триггерных точек.
1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 34.1 и 34.2)
Рис. 34.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет)_ и центральные триггерные точки (X), расположенные в трех мышцах – разгибателях запястья (розовый цвет) (правое предплечье).
а – локтевой разгибатель запястья; б – короткий лучевой разгибатель запястья; в – короткий лучевой разгибатель запястья.
Рис. 34.2. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) и центральная триггерная точка (X) в правой плечелучевой мышце (розовый цвет).
Лучевые разгибатели запястья (см. рис. 34.1)
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинном лучевом разгибателе запястья, отражают боль и болезненность при прикосновении в латеральный надмыщелок плечевой кости (см. рис. 34.1, в) и по тыльной поверхности кисти, достигая области анатомической табакерки; пациенты описывают эту боль как боль в основании «большого пальца» [72, 73]. Миофасциальные триггерные точки короткого лучевого разгибателя запястья, которые отражают боль по тыльной поверхности кисти и запястья (см. рис. 34.1, б) [72] и считаются одним из наиболее частых источников миофасциальной боли в области тыльной поверхности лучезапястного сустава.
Gutstein-Good [33], позже известный как Good [30], сообщил о больном с «идиопатической миалгией» или «мышечным ревматизмом», у которого боль проецировалась глубоко в верхнюю часть плеча, а дизестезия (онеменение, покалывание, болезненность при сотрясении) наблюдалась вдоль предплечья и в большом и указательном пальцах кисти. Отраженную боль воспроизводили путем надавливания на болезненные участки, расположенные в лучевых разгибателях запястья. Kelly [42, 43] сообщил о трех случаях «фиброзита», сопровождавшегося болью в плечевом суставе, которая спускалась вниз по тыльной поверхности предплечья или по лучевой стороне запястья. Боль исходила из участка, расположенного внутри массы разгибателей запястья, в нескольких сантиметрах дистальнее латерального надмыщелка плечевой кости. Именно в этом месте авторы обнаруживали миофасциальные триггерные точки длинного лучевого разгибателя запястья. Bates и Grunwald [11] сообщили о таком же распространении боли у детей.
Локтевой разгибатель запястья (см. рис. 34.1,а)
В локтевом разгибателе запястья миофасциальные триггерные точки возникают намного реже, чем в лучевом разгибателе запястья. Отраженная боль распространяется прежде всего на локтевую сторону тыльной поверхности запястья (см. рис. 34.1, a). Gutstein [32, 33] выявил эту миофасциальную триггерную точку и свойственную ей отраженную боль у врача.
Аналогичное «поведение» отраженной боли из этих мышц – разгибателей запястья продемонстрировали Bonica и Sola [12].
Плечелучевая мышца (см. рис. 34.2)
Эссенциальная болевая зона плечелучевой мышцы распространяется на запястье и кожную складку, располагающуюся между большим и указательным пальцами кисти (см. рис. 32.2). Плечелучевая мышца, как и лежащая под ней мышца – супинатор предплечья, отражает боль также в латеральный надмыщелок плечевой кости, как было показано Bonica и Sola [12]. Для супинатора предплечья и плечелучевой мышцы эта область также является эссенциальной болевой зоной. Боль, отражаемая в латеральный надмыщелок плечевой кости из миофасциальных триггерных точек любой из вышеуказанных мышц, вызывает болезненность при поколачивании по дистальной поверхности этого надмыщелка. Отраженная боль из плечелопаточной мышцы изредка распространяется на локтевой отросток локтевой кости.
Плечелучевая мышца – это тонкая мышца, располагающаяся непосредственно над длинным лучевым разгибателем запястья. При поверхностной пальпации очень трудно различить, какая же из этих мышц вызывает специфическую отраженную боль. Kelly [42] приписывал плечелучевой мышце отраженную боль и болезненность в области локтевого сустава и диффузную отраженную боль и болезненность по тыльной поверхности кисти. Однако, по нашему опыту, отраженная боль над всей задней поверхностью кисти возникает главным образом из сочетанных миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном и коротком лучевых разгибателях запястья.
Введение 0,2 мл 5 % гипертонического раствора соли в латентные триггерные точки, расположенные в плечелучевых мышцах 60 обследованных [31], вызывало появление отраженной боли по тыльной поверхности запястья у 35 % и локальную боль у всех испытуемых. Область локальной боли была приблизительно в 2 раза больше области отраженной боли. Результат этого эксперимента подтверждает клинические наблюдения за распространением отраженной боли в данной мышце и согласуется с точкой зрения, что при надавливании кончиком пальца на латентную миофасциальную триггерную точку возникает характерная отраженная боль [36]. Было бы интересно установить, приведет ли аналогичное введение раствора в активную миофасциальную триггерную точку к повышению доли пациентов, у которых появилась отраженная боль?
Введение 1 мл 20 % раствора соли в плечелучевые мышцы 15 испытуемых не вызвало изменения порога чувствительности при электростимуляции кожи, подкожной или мышечной ткани в болезненном участке в месте инъекции [74]. Авторы наблюдали снижение порога болевой чувствительности кожи и подкожных тканей в ограниченной эллипсоидной области. Местная болезненность при надавливании, вызванная локальным повреждением плечелучевой мышцы, служила причиной значительно более интенсивной болезненности в мышце, чем в расположенных над нею поверхностных тканях.
2. АНАТОМИЯ (рис. 34.3 и 34.4)
Рис. 34.3. Отношения мышц – разгибателей запястья и части лучевого нерва (правое предплечье).
а – показаны точки прикрепления длинного и короткого лучевых разгибателей запястья и локтевых разгибателей запястья (вид с тыльной поверхности).
Рис. 34.3. Продолжение.
б – показана глубокая ветвь лучевого нерва до того, как она пройдет позади фиброзной арки, сформированной проксимальными точками прикреплений короткого лучевого разгибателя запястья (розовый цвет). Показан также нормальный ход поверхностной (чувствительной) ветви (вид сбоку);
в – варианты расположения поверхностной ветви лучевого нерва через короткий лучевой разгибатель запястья (отогнут).
(Из Kopell Н. Р., Thompson W. A.: Peripgeral Entrapment Neuropathies. Ed.2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1963, с разрешения, адаптировано).
Рис. 34.4. Точки прикрепления правой плечелучееой мышцы (вид лучевой стороны).
Лучевые разгибатели запястья (см. рис. 34.3)
Длинный лучевой разгибатель запястья проксимально прикрепляется к дистальной трети латерального надмыщелкового хребта плечевой кости между латеральным надмыщелком плечевой кости и прикреплением плечелучевой мышцы (см. рис. 34.3, а). Дистально длинный разгибатель прикрепляется к основанию II пястной кости на ее тыльнолучевой поверхности. Мышечные волокна простираются на 1/3 длины предплечья, а сухожилие распространяется на остальные 2/3.
Проксимально место прикрепления короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3, б) располагается глубже брюшка своего «компаньона», длинного лучевого разгибателя запястья. Прикрепление короткого лучевого разгибателя запястья включает общее прикрепление разгибателей к латеральному надмыщелку плечевой кости, лучевую связку локтевого сустава и межмышечную перегородку между этой мышцей и соседними [14]. Брюшко короткого лучевого разгибателя запястья достигает наибольшего диаметра в непосредственной близости к месту перехода верхней трети предплечья в среднюю его треть, тогда как более латерально расположенная мышца истощается, переходя в сухожилие [15, 53, 57]. Дистально короткий лучевой разгибатель запястья прикрепляется к основанию III пястной кости по ее тыльно-лучевой поверхности (см. рис. 34.5, б) [14].
Еще недостаточно сказано о том, что проксимально мощный апоневроз короткого разгибателя формирует фасциальный мост, который натягивается между латеральным надмыщелком плечевой кости и глубокой фасцией по тыльной поверхности предплечья. Он может становиться толще [29, 45] там, где глубокая (двигательная) ветвь лучевого нерва проходит под ней, чтобы войти в супинатор предплечья (см. рис. 34.3, в). Обычно поверхностный лучевой нерв отделяется еще до того, как глубокий лучевой нерв погружается под короткий лучевой разгибатель запястья (см. рис. 34.3, б). Однако в некоторых случаях нерв разделяется несколько дистальнее (см. рис. 43.3, в), так что его поверхностная ветвь обязательно должна пенетрировать короткий лучевой разгибатель кисти, чтобы далее вновь следовать под плечелучевой мышцей [46].
Локтевой разгибатель запястья (см. рис. 34.3,а)
Проксимально локтевой разгибатель запястья прикрепляется к общему сухожилию разгибателей запястья в области латерального надмыщелка плечевой кости, а дистально – к локтевой стороне основания V пястной кости (см. рис. 34.3, а).
Плечелучевая мышца (см. рис. 34.4)
Проксимально плечелучевая мышца прикрепляется к латеральному надмыщелковому хребту плечевой кости и к латеральной межмышечной перегородке, где лучевой нерв пробивается на уровне средней трети плеча (см. рис. 34.4). Дистально сухожилие плечелучевой мышцы проходит латерально, достигая шиловидного отростка лучевой кости, и прикрепляется к соседним связкам [7]. Затем сухожильным прикреплением оно крепится к шиловидному отростку [7, 14, 18,50]. Вариабельный листок сухожилия может прикрепляться дистально к некоторым костям запястья и к III пястной кости [7, 14].
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Лучевой разгибатель запястья хорошо показан с тыльной поверхности предплечья [4, 54, 57, 60], снаружи [1, 15, 53, 67] и на поперечном срезе [25, 58]. Показаны также дистальные прикрепления к запястью [5, 16, 54, 59].
Локтевой разгибатель запястья показан с тыльной поверхности [4, 54, 57, 68], снаружи [53] и на поперечном срезе [24, 58]. Продемонстрировано также его дистальное прикрепление [16, 59].
Плечелучевая мышца изображена с тыльной поверхности [4, 54, 57], снаружи [1, 15, 53, 67], с ладонной поверхности [3, 19, 66] и на поперечном срезе [23, 58]. Показано также ее дистальное прикрепление [17, 58] и следование поверхностной ветви лучевого нерва, лежащей под этой мышцей [2, 20, 55].
Архитектура мышц
Исследование архитектуры мышц включает длину мышц, длину саркомерон и длину мышечных волокон [48, 49].
Длину мышц измеряли от наиболее проксимальных мышечных прикреплений волокон до их дистальных прикреплений. Длину саркомеров определяли методом лазерной дифракции. Длину волокон измеряли в маленьких пучках мышечных волокон, выделенных из проксимальной, средней и дистальной частей мышцы. Длина мышцы и длина мышечных волокон были стандартизованы в соответствии со стандартной длиной саркомера в 2,2 мкм. Длина мышечного волокна плечелучевой мышцы была наибольшей – 121 мм, тогда как длина мышечного волокна других мышц предплечья не превышала 50 мм.
Отношение длины волокна к длине мышцы (брюшко) [48, 49] представлено в табл. 34.1; этот показатель очень полезен для клинической практики, поскольку определяет ориентацию зоны концевых пластинок, расположенных в каждой мышце.
* Значение 1 в отношении длины волокна к длине мышцы указывает на то, что каждое волокно расположено по всей длине брюшка мышцы (параллельное расположение) и что мышца предназначена для быстрого действия и выполнения движений при большом расходе силы.
(Из Lieber RL, Fazeli ВМ, Bottle MJ, et al.: Architecture of selected wrist flexor and extensor muscles. J Hand Surg 15A: 244–250,1990; Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm-anatomy and implication for tendon transfer. J Hand Surg 17A: 787–798,1992)
Отношение, составляющее 1, наблюдается в длинном лучевом разгибателе запястья и плечелучевой мышце, указывая на то, что ее мышечные волокна простираются на всю длину мышечного брюшка. Зоны их концевых пластинок могут располагаться поперек средней части мышцы, как это было показано на рис. 2.10, в, д и е. Мышцы такого строения предназначаются для быстрого действия и выполнения движений при большом расходе силы. Меньшая величина отношения в коротком лучевом разгибателе запястья и локтевом разгибателе запястья свидетельствует о том, что волокна мышцы в значительной степени перекрывают друг друга, а зоны концевых пластинок будут обладать тенденцией к удлинению мышцы в дистальном направлении, от середины вниз, как это изображено на рис. 2.8, а. Мышцы такого строения предназначены для быстрого выполнения действия при минимальном расходе силы и увеличении объема подвижности. Ожидаемое расположение миофасциальных триггерных точек напрямую связано с местонахождением концевых пластинок. Для более успешного лечения больных с миофасциальными триггерными точками необходимо тщательное гистологическое исследование месторасположения зон концевых пластинок в мышцах взрослого человека.
В длинном лучевом разгибателе запястья четко видно определенное «разделение» мышцы на части [63]. Эта мышца обладает поверхностным (тыльным) и глубоким брюшками и двумя мышечными нервами. Волокна поверхностного брюшка прикрепляются дистально к глубокой поверхности сухожилия. Проксимальный нерв иннервирует глубоко лежащее брюшко, а дистальный нерв – поверхностное брюшко. Мышечные волокна поверхностного брюшка намного длиннее, чем волокна глубокого брюшка. Функциональное значение такого разделения мышцы необходимо изучать.
Анатомические варианты
ВАРИАНТЫ ДЛИННОГО ЛУЧЕВОГО РАЗГИБАТЕЛЯ КИСТИ
Один из четырех вариантов этой мышцы обнаружили в 30 % из 375 верхних конечностей [46]. Различия заключались в числе и расположении сухожильных прикреплений мышцы к пястным костям. В нескольких случаях длинный и короткий лучевые разгибатели запястья были соединены.
3. ИННЕРВАЦИЯ
Разгибатели запястья
Лучевой нерв иннервирует длинный лучевой разгибатель запястья и плечелучевую мышцу, когда проходит под ними, проксимально от локтевого сустава. Проксимально от этого сустава нерв обычно разделяется на поверхностную и глубокую ветви. Глубокая ветвь лучевого нерва затем иннервирует короткий лучевой разгибатель запястья и супинатор предплечья, после чего поворачивает дорсально и входит в мышцу-супинатор через отверстие, которое иногда формирует аркаду Frohse. Этот вход представляет собой арку, образованную соединительной тканью, в пространстве между поверхностным и глубоким слоями супинатора предплечья (см. рис. 36.2, б) [14]. Глубокая ветвь лучевого нерва также дает восходящий (эпикондилярный) нерв, который вновь выходит под сформированным проходом под аркой, т. е. между проксимальными прикреплениями короткого лучевого разгибателя запястья (см. рис. 34.3, б) [14].
