Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"
Автор книги: Илия Телес
сообщить о нарушении
Текущая страница: 96 (всего у книги 123 страниц)
Помимо этих родственных миофасциальных триггерных точек, Hong [23] установил, что ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные либо в лестничных мышцах, либо в верхней задней зубчатой мышце, могли бы индуцировать сателлитные миофасциальные триггерные точки в разгибателе пальцев кисти. Такие сателлитные миофасциальные триггерные точки исчезают после инактивации ключевых миофасциальных триггерных точек.
Клинические признаки нарушений функционирования кистей у 100 музыкантов [22] соответствовали симптомам, характерным для миофасциальных ТТ, расположенных в разгибателях кисти и пальцев, однако триггерным точкам в этом исследовании не было уделено достойного внимания. Вместе с тем некоторые пациенты предъявляли жалобы на боль по ходу разгибателей предплечья и по тыльной поверхности кисти, быструю утомляемость или усталость при выполнении повторных движений кистью и пальцами. В таких случаях ставился обычный диагноз – «тендинит» разгибателей пальцев, в то время как в действительности симптомы свидетельствовали об энтезопатии, вторичной по отношению к существующим в этих мышцах центральным миофасциальным триггерным точкам. Пациентам рекомендовали отказаться от игры на музыкальных инструментах и стараться не нагружать кисть и пальцы в течение 3–6 нед – ужасное наказание для музыкантов, даже если это является необходимым.
12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 35.5)
Рис. 35.5. Положение больного при выполнении растягивания и распыления хладагента (стрелки) для освобождения разгибателя пальцев кисти. Знак «X» маркирует область расположения центральной триггерной точки. Хладагентом необходимо обработать и область латерального надмыщелка плечевой кости, особенно в том случае, если там выявляются отраженная боль и болезненность при прикосновении.
При выполнении процедуры охлаждения и растягивания пациент должен сидеть в кресле с подлокотниками так, чтобы локтевые суставы находились в положении разгибания, кисти и пальцы свободно свешивались в легком сгибании за край опоры, а предплечье было пронировано (см. рис. 35.5). Только сгибание пальцев или запястья недостаточно для того, чтобы растянуть длинные разгибатели пальцев кисти и инактивировать их миофасциальные триггерные точки во время охлаждения хладагентом. Осторожное растягивание всех суставов пальцев и лучезапястных суставов необходимо выполнять одновременно, с нанесением параллельных полос хладагента на пораженную мышцу и по ходу распространения отраженной боли. Не следует слишком сильно сжимать пальцы пациента, чтобы не повредить суставы кисти. Если миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателях безымянного пальца и мизинца, отражают боль в область латерального надмыщелка плечевой кости, охлаждение проводят в проксимальном направлении, чтобы обработать также всю зону отраженной боли. Затем мышцы предплечья согревают влажным теплом и проводят 3 цикла медленных движений, чтобы добиться полного объема подвижности в диапазоне сгибания – разгибания.
Lewit [32] подробно описал и проиллюстрировал сходную процедуру растягивания для разгибателя пальцев кисти с включением изометрической релаксации и сделал ее удобной для выполнения в домашних условиях самим пациентом. Постизометрическая релаксация (см. гл. 3, разд. 13) представляет собой очень эффективный прием для избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах – разгибателях пальцев.
Другой эффективной формой освобождения от миофасциальных триггерных точек в этих мышцах является надавливание кончиком пальца на район, где располагается триггерная точка (см. гл. 3, разд. 12), после чего больному можно рекомендовать выполнить активное сгибание с использованием реципрокного торможения.
После завершения цикла лечения пациенту предписывается постепенно наращивать физическую активность, избегая, однако, тех ее видов, которые могут вызвать стрессовое состояние в пораженных мышцах и повредить их. Некоторые больные являются настоящими спартанцами и сами определяют выбор «физических упражнений» и способ «укрепления» слабых мышц. Таким пациентам следует объяснить, что преднамеренное повторение физических упражнений, сопровождающееся болью, усугубляет их состояние.
13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 35.6)
Другие авторы, как и мы, установили, что обкалывание точки в любом из разгибателей пальцев кисти, где выявляется болезненность при прикосновении (т. е. миофасциальной триггерной точки), является эффективным средством избавления от признаков и симптомов миофасциальных триггерных точек [19, 26]. Пациента просят лечь на спину; пораженную верхнюю конечность располагают так, чтобы кисть и пальцы свободно свешивались и были расслаблены, а разгибатели пальцев умеренно растянуты. После обкалывания пораженную мышцу необходимо пассивно растянуть до полного объема подвижности, выполняя растягивание во время охлаждения и завершая цикл лечения горячим укутыванием в течение 5-10 мин. По окончании согревания пациент должен медленно осуществить сгибание и разгибание пальцев кисти через полный объем подвижности (три цикла). Такие движения пациенту предписывают выполнять и дома.
Разгибатель пальцев кисти
Миофасциальные триггерные точки, расположенные в разгибателе среднего пальца кисти, выявляют поверхностной пальпацией и обкалывают 0,5 % раствором новокаина (см. рис. 35.6, а). Мышцу характеризуют выраженная локальная судорожная реакция и характерная отраженная боль, выявляемые при обследовании больного и проникновении кончика иглы в миофасциальную триггерную точку.
Рис. 35.6. Обкалывание триггерных точек, расположенных в разгибателе пальцев кисти.
а – разгибатель среднего пальца;
б – разгибатели безымянного пальца и мизинца. При обкалывании глубоко внутрь этих мышц (разгибатели IV и V пальцев) иногда можно достичь триггерной точки в подлежащей мышце – супинаторе предплечья, отражающей боль в латеральный надмыщелок плечевой кости;
в – разгибатель указательного пальца.
Миофасциальные триггерные точки разгибателей безымянного пальца и мизинца локализуются между ТТ, находящимися в волокнах разгибателя среднего пальца и локтевого разгибателя запястья. Иглу направляют в сторону зоны глубокой болезненности при прикосновении (см. рис. 35.6, б). Зачастую не совсем ясно, на какую из двух миофасциальных триггерных точек неожиданно наталкивается кончик инъекционной иглы на данной глубине и какая из них отражает боль в латеральный надмыщелок плечевой кости; ТТ, расположенная в разгибателе пальцев кисти или в подлежащей мышце – супинаторе предплечья. Нормальная сила захвата пальцами кисти может восстановиться сразу же после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в разгибателе пальцев кисти [53].
Иногда при обкалывании миофасциальных триггерных точек может возникнуть блокада глубокой ветви лучевого нерва (тыльный межкостный нерв предплечья). Больного следует заранее предупредить об этом, а также о возможной слабости разгибателей пальцев, которая постепенно, спустя 10–20 мин, исчезает, если для обкалывания применяли 0,5 % раствор новокаина.
Зона концевой двигательной пластинки разгибателя пальцев располагается диагонально через середину брюшка мышцы; эти данные получены на основании исследования отношения между длиной мышечного волокна и длиной брюшка мышцы, которое колеблется от 0,42 до 0,50 для различных ее ответвлений [33]. Триггерные точки могут локализоваться в любом участке зоны концевой пластинки.
Rachlin [41] продемонстрировал три места для обкалывания разгибателя пальцев кисти: центральную миофасциальную триггерную точку в средней части мышцы и две точки в области прикрепления мышцы, т. е. по концам мышечного брюшка. Постоянное натяжение уплотненных пучков мышечных волокон, вызванное центральными миофасциальными ТТ, может индуцировать энтезопатию в местах прикрепления уплотненных пучков волокон этой мышцы.
Разгибатель указательного пальца
Миофасциальные триггерные точки разгибателя указательного пальца выявляют при поверхностной пальпации между сухожилиями разгибателя пальцев или через них. Миофасциальная триггерная точка располагается в мышечном брюшке примерно на половине расстояния между лучевой и локтевой костями, где мышца перекрещивает предплечье (см. рис. 35.6, в).
Длинный разгибатель большого пальца кисти
Эта мышца располагается латеральнее (в лучевую сторону) разгибателя указательного пальца. Зона концевой пластинки должна распространяться диагонально на уровне 2/3 длины брюшка мышцы; данные основаны на исследовании отношения между длиной мышечного волокна и длиной брюшка мышцы, которое составляет 0,31 [33]. Миофасциальные триггерные точки могут появиться в любом участке зоны концевой пластинки.
14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ (рис. 35.7—35.11)
Рис. 35.7. Открывание крышки на банке:
а – правильная позиция, когда скручивание осуществляют с разогнутым лучезапястным суставом; б – неправильная позиция, слабый захват.
Рис. 35.8. Физическое упражнение Artisan на растягивание пальцев:
а – упражнение начинается с пронации предплечья, кисть раскрыта, лучезапястный сустав и пальцы находятся в максимальном разгибании;
б и в – предплечье супинировано, пальцы медленно сжимаются, начиная с мизинца;
г – кисть сгибают, когда пальцы форсированно закрываются большим пальцем, перекрывающим указательный палец.
Рис. 35.9. «Порхающее» физическое упражнение для пальцев кисти. Показано пассивное расслабление разгибателей пальцев и запястья путем встряхивания кисти, локтевого сустава и предплечья.
Рис. 35.10. Пассивное физическое упражнение на растягивание правой мышцы-разгибателя пальцев. Правая кисть и пальцы одновременно и полностью сгибаются.
Рис. 35.11. Положение во время сна:
а – использование мягкой шины, чтобы обеспечить правильное естественное положение локтя, лучезапястного сустава и пальцев; б – неправильное положение во время сна.
Изменение характера физической активности
Больного нужно обучить избегать перегрузки разгибателей пальцев кисти. При выполнении захвата пальцами кисти или скручивающих движений, что бывает во время игры в теннис, пациент должен правильно удерживать кисть, слегка разогнув ее в лучезапястном суставе и отклонив в лучевую сторону (так называемое положение шляпы с полями, загнутыми спереди вверх), но ни в коем случае не в положении сгибания и локтевого склонения. Стресс, получаемый при сильном рукопожатии, можно уменьшить, если повернуть кисть ладонью вверх и слегка разогнуть так, чтобы партнер не смог чересчур сильно сжать кисть пациента. Следовательно, больной задействует двуглавую мышцу плеча, а не мышцы предплечья, чтобы обеспечить сгибание локтевого сустава. Наружный ортез или тугая циркулярная повязка на дистальный конец предплечья с фиксацией лучезапястного сустава могут создавать оптимальную опору для кисти (см. рис. 34.11). Приспособление удерживает кисть в нейтральном положении или в положении разгибания и предотвращает чрезмерное растяжение разгибателей пальцев в области предплечья. К сожалению, такого ортеза может не оказаться в продаже; в подобном случае его необходимо изготовить по индивидуальному заказу. Изделия из эластичных материалов не столь эффективны, как кожаные шины.
Пациент должен избегать болезненных движений при тестировании, предоставлять мышцам возможность отдыха и восстановления, выполнять только такую физическую работу, которая не вызывает болезненных ощущений. Желательно, чтобы физическая активность была разнообразной, объем и интенсивность ее постепенно увеличивались, приближаясь к норме.
Нередко пациенты злоупотребляют возможностями разгибателей пальцев кисти, заставляя их совершать движения, при которых мышца оказывается в механически невыгодном положении (например, при попытке открыть банку; см. рис. 35.7, б). Удерживая лучезапястный сустав разогнутым и используя всю руку в качестве рычага (см. рис. 35.7, а), можно значительно уменьшить стресс, приходящийся на разгибатели пальцев и запястья.
Физические упражнения
Упражнение Artisan для растягивания мышц пальца (см. рис. 35.8) и «порхающие» физические упражнения для пальцев (см. рис. 35.9) особенно полезны тем пациентам, кто по роду своей профессиональной деятельности должен длительное время удерживать кисти рук в напряженном состоянии или ежедневно выполнять работу, связанную с движением пальцами кисти (например, лица, выполняющие ювелирную, тонкую работу инструментами, пианисты, писари).
Выполнение физических упражнений Artisan на растягивание пальцев начинаются с установки предплечья в положение пронации, перед грудью, кисти разгибают, пальцы расставляют (см. рис. 35.8, а). По мере медленной супинации предплечья пальцы сгибаются, начиная с мизинца (см. рис. 35.8, б и в), чтобы в положении полной супинации предплечья и сгибания кисти в лучезапястном суставе сформировать кулак (см. рис. 35.8, г). Затем движения выполняют в обратном порядке, выпрямляя пальцы и полностью разгибая лучезапястный сустав; затем все начинается сначала. Физические упражнения Artisan на растягивание пальцев кисти обладают тем преимуществом, что позволяют растягивать и активировать как сгибатели, так и разгибатели пальцев, большого пальца кисти, а кроме того, внутренние мышцы кисти.
«Порхающие» физические упражнения (см. рис. 35.9) выполняют путем низведения кистей вдоль боковой поверхности туловища, полного их расслабления и пассивного раскачивания и встряхивания кистей и пальцев.
Пассивные физические упражнения на растягивание, выполняемые больным самостоятельно в домашних условиях (см. рис. 35.10), призваны помочь снятию мышечного напряжения в туго натянутых разгибателях пальцев кисти. Это очень важно и для лучезапястного сустава, и для суставов пальцев, которые перекрываются мышцами – разгибателями пальцев, и для сухожилий этих мышц. Упражнения на растягивание целесообразно комбинировать с постизометрической релаксацией и осторожными сокращениями мышц.
Положение пациента во время сна
Мы не можем не коснуться вопроса о положении пациента во время ночного сна, особенно если он обладает склонностью удерживать руку в положении сгибания (см. рис. 35.11, б). При таком положении верхней конечности разгибатели пальцев и запястья находятся в состоянии растягивания в течение длительного времени, что способствует развитию запястного синдрома. Чтобы избежать этого, пациент может привязывать к ладонной поверхности кисти и предплечья маленькую подушечку или банное полотенце, что поможет обеспечить нейтральное срединное положение кисти и пальцев (см. рис. 35.11, а).
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:428 (Fig. 6.103).
2. Ibid. p. 434 (Fig. 6.114).
3. Ibid. pp. 429, 430 (Figs. 6.105, 6-107).
4. Ibid. p. 431 (Fig. 6.109).
5. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 290, 292–294).
6. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967.
7. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 530, 536, 537, 540).
8. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 74, 75).
9. Ibid. (Fig. 61).
10. Ibid. (Fig. 103).
11. Ibid. (Fig. 116).
12. Ibid. (Fig. 78).
13. Ibid. (Fig. 104).
14. Ibid. (Fig. 77).
15. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 126).
16. Flatt AE: The Care of the Rheumatoid Hand. Ed. 3. С. V. Mosby, St. Louis, 1974 (pp. 249–277).
17. Gama C: Extensor digitorum brevis manus: a report on 38 cases and a review of the literature. J Hand Surg 8(5 Pt.1):578–582, 1983.
18. Gerwin RD. Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.
19. Good MG: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138:285–292, 1950 (p. 287).
20. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46–50, 1940 (p. 47).
21. Headley BJ. Evaluation and treatment of myofascial pain syndrome utilizing biofeedback. Chapter 5. In: Clinical EMG for Surface Recordings, Vol. 2. Edited by Cram JR. Clinical Resources, Nevada City, 1990.
22. Hochbetg FH, Leffert RD, Heller MD, et al.: Hand difficulties among musicians. JAMA 249(14):1869–1872, 1983.
23. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.
24. Jozsa L, Demel S, Fteffy A: Fibre composition of human hand and arm muscles. Gegenbaurs Morph Jahrb, Leipzig 127:34–38, 1981.
25. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (p. 187).
26. Kelly M: New light on the painful shoulder. Med J Aust 1488—493, 1942 (Case 8, Figs. 3D and 3F).
27. Kelly M: Pain in the forearm and hand due to muscular lesions. Med J Aust 2:185–188, 1944 (Cases 2, 7, and 9; Fig. 4).
28. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1: 235–239, 1947 (p. 236).
29. Kelly M: The relief of facial pain by procaine (Novocaine) injections. J Am Geriatr Soc 11:586–596, 1963 (Case 3, p. 589).
30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 254, 255).
31. Kuschner SH, Gellman H, Bindiger A: Extensor digitorum brevis manus: an unusual cause of exerciseinduced wrist pain. Am J Sport Med 17(3):440–441, 1989.
32. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann. Oxford, 1991:147–149, 200–202.
33. Lieber RL, Jacobson MD, Fazeli BM, et al.: Architecture of selected muscles of the arm and forearm: anatomy and implications for tendon transfer. J Hand Surg 17А(5):787–798, 1992.
34. Llewellyn LJ, Jones AB: Fibnositis. Rebman, New York, 1915 (Fig. 35 opposite p. 226; p. 227).
35. Long C, Conrad PW, Hall EA, et al.: Intrinsic-extrinsic muscle control of the hand in power grip and precision handling. J Bone Joint Surg 524:853–867, 1970.
36. Macdonald AJ: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980 (pp. 202, 203).
37. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (pp. 135, 146, 147, 150).
38. Ibid. (p. 135).
39. Mennell JM: Joint Pain: Diagnosis and Treatment Using Manipulative Techniques. Little, Brown & Company, Boston, 1964.
40. Patel MR, Desai SS, Bassini-Lipson L, et al.: Painful extensor digitorum brevis manus muscle. J Hand Surg 14A(4):674–678, 1989.
41. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 351).
42. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 200, 203).
43. Reeder CA, Pandeya NK: Extensor indicis proprius syndrome secondary to an anomalous extensor indicis proprius muscle belly. J Am Osteopath Assoc 91(3):251–253, 1991.
44. Sachse J: Personal Communication, 1994.
45. Sano S, Ando K, Katori 1, et al.: Electromyographic studies on the forearm muscle activities during finger movements. J Jpn Orthop Assoc 51:331–337, 1977.
46. Shaw JA, Manders EK: Extensor digitorum brevis manus muscle: a clinical reminder. Orthop Rev 18(9):867–869, 1988.
47. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 330).
48. Ibid. (p. 334).
49. Ibid. (p. 331).
50. Ibid. (p. 333).
51. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (Fig. 33, pp. 98, 99).
52. Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919–926).
53. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (p. 356).
54. Travell J, Rinzler SH: TTie myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 428).
55. Winter Z: Referred pain in flbrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (pp. 37, 38).
