Текст книги "Клеймо ведьмы (СИ)"

Автор книги: Илия Телес

сообщить о нарушении

Текущая страница: 65 (всего у книги 123 страниц)

Острая травма. Падение на голову, травма головы (удар) во время дорожно-транспортного происшествия или во время ныряния могут вызвать чрезмерное сгибание шеи и растяжение мышц даже при отсутствии вывиха или перелома в шейном отделе позвоночника. Растяжение активирует миофасциальные болевые триггерные зоны в мышцах головы и шеи. Baker [6] исследовал 34 мышцы с обеих сторон у 100 добровольцев (водители и пассажиры), перенесших хотя бы одно ДТП. Все обследованные жаловались на симптомы состояний, связанных с травмами шейного отдела по типу так называемых хлыстовых повреждений. У всех обнаружены активные миофасциальные триггерные точки. Полуостистая мышца головы стояла на третьем месте по частоте повреждения: у 73 % лиц, пострадавших от лобовых ударов; у 69 % лиц, получивших удар во время езды в качестве пассажира; у 63 % лиц, которые сами управляли автомобилем; и у 62 % лиц, получивших удар по голове сзади во время столкновения автомашин. При этом было обращено особое внимание на то, что активация миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце головы в результате ДТП не зависит от направления удара.

Острая перегрузка. Hubbell и Thomas [43] представили данные исследования четырех женщин после родов, предъявлявших жалобы на головную и шейную боль, которые получали эпидуральную анестезию и в анамнезе которых был затянувшийся второй период родов, сочетанный с активным толканием. Авторы пришли к выводу, что у данных больных не было четкого свидетельства наличия диагноза «головная боль после эпидуральной пункционной анестезии» как источника происхожаения этой головной боли. Они поставили диагноз «миофасциальная шейная боль», поскольку очаги болезненности располагались в задних мышцах шеи и/или в местах прикрепления этих мышц. Дополнительного обследования больных на наличие миофасциальных триггерных точек не проводилось, однако следует указать, что миофасциальные ТТ у таких больных представляют собой серьезный предмет для дискуссий.

Длительное существование миофасциальных триггерных точек

Стресс, вызвавший активацию миофасциальных триггерных точек, способен поддерживать их длительное существование, если не будет своевременно устранен.

Постуральный стресс. Чтение или работа сидя за письменным столом, когда голова находится в «переднем положении», а шея несколько согнута, обычно приводит к активации и длительному существованию миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи. Сидящий человек может принимать такое нежелательное и вредное положение (см. рис. 16.4, в) в силу нескольких причин: (1) линзы очков обладают очень коротким фокусным расстоянием; (2) диаметр линз подогнан неправильно (см. рис. 16.4, а); (3) у кресла нет адекватной опоры для поясницы сидящего; (4) рабочее место оборудовано без соблюдения принципов эргономики (например, расположение приборной доски, клавиатуры компьютера и т. д.) [57, 72]; (5) мышечное напряжение, вызванное миофасциальными триггерными точками в больших грудных мышцах, приводит к формированию осанки «округлых плеч» и увеличивает грудной кифоз (см. рис. 41.4, г) [76]; (6) больной находится в состоянии эмоциональной депрессии [16].

Чрезмерное разгибание шеи во время ночного сна также обусловливает активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи, поскольку создаются условия для их нахождения в состоянии сокращения в течение продолжительного периода времени. Такая поза возникает тогда, когда больной лежит на спине без подушки или подушка слишком твердая и потому плохо адаптируется к форме плеч и шеи. Некоторые люди, особенно молодые, при просмотре телевизионных программ любят лежать на полу на животе, опираясь на локти, поддерживая при этом голову в резко разогнутом положении. Такое положение головы вызывает укорочение задних групп мышц шеи в течение продолжительного периода времени.

Поскольку многие длинные задние мышцы шеи обычно работают одновременно с обеих сторон, поражение миофасциальными триггерными точками на одной стороне вскоре влечет за собой по крайней мере некоторое функциональное нарушение в контралатеральной мышце, которое само может стать причиной появления миофасциальных триггерных точек и в ней.

У лиц с длинной и очень гибкой шеей риск развития активных миофасциальных триггерных точек в мышцах шеи намного больше, чем у субъектов с укороченной шеей, поскольку в первом случае мышцам требуется больше усилий, чтобы осуществлять поддержку головы.

Ключевые миофасциальные триггерные точки. Hong [42] показал, что в полуостистой мышце головы могут возникать сателлитные миофасциальные триггерные точки в ответ на активность ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней части трапециевидной мышцы или в ременной мышце шеи. Устранение ключевых миофасциальных триггерных точек, расположенных в каждой из указанных мышц, обычно приводит к устранению миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце без специфического воздействия на саму полуостистую мышцу головы. И наоборот, инактивация только сателлитных миофасциальных триггерных точек приводит к их реактивации и длительному существованию за счет влияния ключевых миофасциальных ТТ.

Невропатия. Повышенная возбудимость нервов вследствие ущемления, например, при радикулопатии позвоночника может стать значительным фактором активации и длительного существо вания миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи. Это было достаточно убедительно показано для околопозвоночных поясничных мышц [22].

Артрит фасеточного сустава. Halla и Hardin [41] описали определенный клинический синдром у 27 больных, страдающих остеоартритом на уровне шейных позвонков С_I – СI_I по типу фасеточного суставного синдрома. Этот синдром наиболее ярко проявлялся на фоне активации миофасциальных триггерных точек затылочных мышц. Такое строгое сочетание шейного остеоартрита с миофасциальными триггерными точками согласуется с наблюдениями Jaeger [45], который причислял полуостистую мышцу головы к одной из наиболее часто поражаемых мышц. Это указывает на то, что спондилоартрит шейного отдела позвоночника вполне может стать причиной активирования или длительного существования миофасциальных триггерных точек в шейных мышцах. По-видимому, другие изменения фасеточных суставов, например, при ревматоидном артрите и серонегативных спондилоартропатиях могут оказывать сходное влияние на проявления миофасциальных триггерных точек.

Сдавление шеи. Если шапочка для душа (плавания) подобрана не по размеру (слишком тугая) или если воротник тяжелого пальто очень плотно обхватывает шею, это может привести к сдавливанию задних шейных мышц и нарушению кровотока, что непременно вызовет активирование или длительное существование миофасциальных ТТ (вследствие усугубления энергетического кризиса) (см. также гл. 6 и гл. 2, часть Г).

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

При обследовании больного особое внимание следует обратить на его осанку, позу и подвижность в шейном отделе позвоночника. Очень важно тестировать «переднее положение головы», о чем говорилось в главе 5, разделе В. О влиянии состояния других сегментов тела человека на положение головы говорится в главе 41, разделе В, где также уделяется внимание рекомендациям по коррекции позы и поддержанию здоровой осанки.

Больные с миофасциальными триггерными точками в задних мышцах шеи часто удерживают шею и голову строго прямо, высоко приподнимая при этом плечи [81]; они также могут держать голову, надменно подняв лицо вверх, и вынуждены сдерживаться, чтобы не покачивать или не кивать головой при разговоре с кем-либо.

У таких больных, как правило, заметно ограничено сгибание головы и шеи, они могут на 5 см и более не доставать верхушкой подбородка до передней поверхности грудины. Нарушение сегментарной подвижности шейного отдела позвоночника в ответ на пальпацию довольно часто сопровождает нарушение функционального состояния мышц. Заметное ограничение поворотов головы и шеи, а также наклона головы вбок возникает вследствие поражения, сочетанного с заболеваниями мышц шеи. Однако ограничение во всех направлениях в одном любом сегменте обычно указывает на капсульный (артритный) компонент.

Если поражение задних мышц шеи является главным образом односторонним, а голова и шея находятся в положении сгибания, мышцы на больной стороне на уровне от черепа до верхнего плечевого пояса могут выглядеть выпуклыми, словно канат.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Полуостистая мышца головы

Благодаря современному пониманию того, что миофасциальные триггерные точки возникают в зоне концевой пластинки, а зоны концевых пластинок располагаются в средней части мышечных волокон [28] (см. гл. 2, разд. В данного «Руководства»), в настоящее время стало возможным находить места, где с наибольшей вероятностью могут локализовываться миофасциальные триггерные точки задних мышц шеи.

Легкое сгибание головы и шеи усиливает напряжение в уплотненных пучках мышечных волокон, а болезненность при прикосновении к миофасциальным триггерным точкам, находящимся в задних мышцах шеи, делает их более осязаемыми и различимыми во время пальпации. Однако для этого необходимо, чтобы мышцы были расслаблены. Поэтому больного просят сесть в кресло или лечь на бок так, чтобы голова имела адекватную поддержку. Все задние мышцы шеи (см. рис. 16.1) лучше всего исследовать поверхностной пальпацией.

Локализация 1 (см. рис. 16.1, а): эта ТТ находится в области сухожильно-мышечного перехода и может ощущаться как несколько уплотненная. Поэтому, чтобы вызвать отраженную боль, на эту ТТ нужно довольно сильно надавить. Эта область болезненности при прикосновении обычно обнаруживается на расстоянии 1–2 см от средней линии на уровне основания черепа, а также является одной из диагностических болезненных областей при фибромиалгии [80]. Глубокая болезненность при прикосновении, возникающая во время проведения исследования, гораздо менее интенсивная, чем можно было ожидать, исходя из жалоб пациента на боль. Поскольку эта болезненность, по-видимому, является следствием энтезопатии полуостистой мышцы головы, врач должен проверять срединную часть брюшка пораженной мышцы на присутствие миофасциальной триггерной точки, которая и могла бы вызывать у пациента жалобы на боль.

Локализация 2 и 3 (см. рис. 16.1, а) – это примеры расположения миофасциальных триггерных точек в верхней и средней трети полуостистой мышцы головы соответственно. Миофасциальная триггерная точка локализации 2 находится в верхней трети мышцы или несколько выше 1 шейного позвонка. Миофасциальная триггерная точка локализации 3 находится в средней трети полуостистой мышцы головы и обнаруживается латеральнее остистых отростков III–IV шейных позвонков. Надавливание, оказываемое на активную миофасциальную триггерную точку локализации 2 и 3, вызывает локальную болезненность и усиливает отраженную боль в мышце, содержащей эту миофасциальную ТТ. Вызвать пальпацией этой мышцы локальную судорожную реакцию у многих больных очень трудно. Однако, если верхняя часть трапециевидной мышцы расслаблена, иногда удается пропальпировать в полуостистой мышце шеи уплотненный пучок волокон, который определяют по вертикальному направлению мышечных волокон.

Sola [66] обнаружил две локализации миофасциальных триггерных точек в нижней части полуостистой мышцы головы и показал, что они также отражали боль в подзатылочную область и, кроме того, в макушку головы.

Длиннейшая мышца головы

Длиннейшая мышца головы располагается глубже латеральной части ременной мышцы головы на уровне шейного позвонка С_III, [17]. От остистого отростка шейного позвонка С_II до соединения С_III—С_IV можно прощупать уплотненные пучки мышечных волокон и выявить болезненность при прикосновении в длиннейшей мышце головы, обнаружив месторасположение ременной мышцы головы (латеральнее трапециевидной мышцы и позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы) и надавив спереди и медиально через латеральную часть ременной мышцы головы. Если ременная мышца головы несет в себе миофасциальные триггерные точки и уплотненные пучки мышечных волокон, они должны быть ликвидированы в первую очередь, поскольку в противном случае глубокую болезненность длиннейшей мышцы головы определить крайне трудно. Если в длиннейшей мышце головы находятся чрезвычайно активные миофасциальные триггерные точки, она будет ощущаться как плотная и резко очерченная, а почти вертикально расположенные мышечные волокна помогают отличать ее от диагональных мышечных волокон ременной мышцы головы. Выше уровня И шейного позвонка [19] и ниже уровня IV шейного позвонка [20] длиннейшая мышца головы залегает очень глубоко и прикрыта другими мышцами, поэтому идентифицировать ее, даже косвенно, практически невозможно.

Полуостистая мышца шеи

Пальпировать эту мышцу для выявления болезненности при прикосновении в месторасположении миофасциальной триггерной точки нужно на 1–2 см латеральнее остистых отростков шейных позвонков. Как правило, миофасциальные триггерные точки в полуостистой мышце шеи локализуются приблизительно на уровне IV–V шейных позвонков, а глубокое надавливание на триггерную точку может вызывать отраженную боль над областью затылочной кости (см. рис. 16.1, в). Ответвления этой мышцы располагаются глубже полуостистой мышцы головы (см. рис. 16.8), а диагональную ориентацию волокон можно наблюдать на рис. 48.4. Однако различить уплотненные пучки волокон в этой относительно глубоко расположенной мышце удается редко.

Многораздельные мышцы и мышцы-вращатели

Миофасциальные триггерные точки многораздельиых мышц шеи могут располагаться на середине расстояния между остистым отростком и нижним поперечным отростком так, как это изображено на рис. 16.1, а, г, локализация 3).

Поскольку ответвления многораздельных мышц шеи имеются на каждом сегментарном уровне вниз от II шейного позвонка и поскольку некоторые ответвления перекрывают более одного позвонка, миофасциальные триггерные точки могут находиться на любом уровне между этими отростками, начинаясь почти от границы раздела между остистыми отростками II–IV шейных позвонков и направляясь книзу уже в качестве многораздельных мышц грудного отдела позвоночника.

Самый глубокий, четвертый, мышечный слой представлен мышцами-вращателями, которые часто не полностью развиты в шейном отделе позвоночника и лучше всего выражены в грудном его отделе. Эти мышцы располагаются слишком глубоко, чтобы при пальпации можно было идентифицировать уплотненные пучки волокон. Они обнаруживаются по характерной болезненности при прикосновении и надавливании, оказываемом в желобке латеральнее остистых отростков, и по болезненности в ответ на надавливание и поколачивание по остистым отросткам. Боль из мышц-вращателей распространяется главным образом по средней линии позвоночника соответственно сегментарному уровню.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 16.5)

Рис. 16.5. Направление следования второго шейного спинномозгового нерва, который становится большим затылочным нервом и затем проникает через полуостистую мышцу головы (светло-красный цвет) и трапециеводную мышцу (розовый цвет) и далее продолжается по задней поверхности скальпа. Сдавление этого нерва может произойти там, где он проходит сквозь полуостистую мышцу. Обратите внимание на позвоночную артерию (ярко-красный цвет), располагающуюся в подзатылочном треугольнике, ограничиваемом большой задней прямой мышцей головы, верхней и нижней косыми мышцами головы (красный цвет).

Большой затылочный нерв является задней ветвью второго шейного спинномозгового нерва. Он обеспечивает чувствительными волокнами апоневроз свода черепа до макушки и двигательными ветвями полуостистую мышцу головы [24]. Этот шейный нерв выходит между дугой атланта и осевым позвонком (см. рис. 16.5), он огибает нижний край нижней косой мышцы головы, которая перекрывает его до прободения полуостистой мышцы головы и трапециевидной мышцы вблизи их прикреплений к затылочной кости [4].

При аутопсийном исследовании 20 образцов (40 нервов) без указания в анамнезе больного на существование головной боли [15] установлено, что большой затылочный нерв прободает трапециевидную мышцу в 45 % случаев, полуостистую мышцу – в 90 % случаев: нижнюю косую мышцу в 7,5 % случаев. Из 18 нервов, которые проходили через трапециевидную мышцу, в 11 случаях была выявлена его компрессия. Это явилось большой неожиданностью, поскольку отбор выполняли на основании историй болезни, в которых отсутствовали указания на головную боль. Очевидно, некоторая степень компрессии нерва в точке пенетрации им трапециевидной мышцы не столь уж редка [15].

После прохождения через трапециевидную мышцу нерв располагается под кожей [24, 50] и не отдает мышечных ветвей. Симптомы сдавления затылочного нерва, очевидно, развиваются тогда, когда активность миофасциальной триггерной точки в одной из мышц, которую нерв пенетрирует (полуостистая мышца головы или верхняя часть трапециевидной мышцы), обусловливает появление уплотненных пучков мышечных волокон, которые и сдавливают нерв при его пенетрации мышцы.

Симптомы, сочетанные со сдавлением большого затылочного нерва, описываются в разделе 6. Их выраженность часто уменьшается после инактивации миофасциальных триггерных точек, кроющихся в полуостистой мышце головы и/или в верхней части трапециевидной мышцы и хорошо реагирующих на обкалывание раствором новокаина или «сухое» прокалывание.

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Если распространенная боль продолжается по крайней мере 3 мес, необходимо исключить фибромиалгию. Исследовав точки, болезненные при фибромиалгии [80], можно либо подтвердить, либо опровергнуть этот диагноз. У больных, страдающих фибромиалгией, также часто обнаруживают миофасциальные триггерные точки, которые вносят свой вклад в возникновение боли [37, 40]. Обнаружив болезненную при прикосновении точку в области затылка, врач не должен исключать возможность вторичной энтезопатии в ответ на присутствие миофасциальных триггерных точек в полуостистой мышце головы.

Halla и Hardin [41] показали, что при фасеточном остеоартрите атлантоосевого сустава (С_I—С_II) наблюдается определенный клинический синдром, отличный как от синдрома, ассоциированного только с субаксиальным дегенеративным суставным заболеванием шейного отдела позвоночника, так и от других суставных нарушений шейного отдела позвоночника. Этот синдром диагностировали главным образом у пожилых женщин, у которых уже был остеоартрит других суставов и которые ощущали боль в затылочной и позади-ушной областях. Физические признаки характеризовались ограничением ротации головы, болезненностью или проявлениями миофасциальных триггерных точек в затылочной области, ощущаемой как крепитация при пальпации, и постоянным вынужденным поворотом головы в одну сторону [41]. Крепитация вследствие остеоартрита и наличия уплотненных пучков мышечных волокон, определяемая при пальпации на уровне С_I—С_II, а также боль при пальпации миофасциальных триггерных точек могли бы служить наиболее четкими отличительными признаками этого состояния.

Bogduk и Simons [13] сообщили о наличии перекрывающихся болевых паттернов, исходящих из шейных межпозвоночных суставов и задних мышц шеи. Межпозвоночные суставы С_II – С_III требуют особого внимания во время постановки диагноза, когда имеют дело с миофасциальными триггерными точками в полуостистых мышцах головы и шеи. Из межпозвоночных суставов на уровне С_III—С_IV  и С_IV—C_v боль отражается таким образом, что частично перекрывает боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек в многораздельных мышцах шеи.

Beal [11, 12] сообщил о пальпаторных изменениях спастических тканевых текстур (или контрактуре) и ограниченной подвижности на уровне шейных позвонков С_I—С_III, которые посчитали вторичными по отношению к висцеросоматическим рефлексам (рефлексы, исходящие из внутренних органов), например, при заболеваниях сердца, верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и легких. Серии соматических нарушений, главным образом с левой стороны шейного отдела, были отнесены на счет равноценных источников висцеральных рефлексов, по D’Alonzo и Krachman [30], и нарушенной функции шейного отдела позвоночника, которые сочетаются с болевыми паттернами, частично перекрывающимися с отраженной болью из задних шейных мышц.

Нарушения функции суставов

Дифференциальный диагноз шейной боли обязательно должен включать разнообразные суставные нарушения, которые могут вызывать симптомы в области шеи, но обычно диагностируются на основании характерного появления и распространения боли или повреждений других участков тела. Существует лишь ограниченное число суставных нарушений, типичных для шейного отдела позвоночника. Кроме остеоартрита, который является относительно невоспалительным заболеванием, в эту группу заболеваний входят ревматоидный артрит и серонегативные спондилоартропатии.

Сегментарное нарушение (функциональное суставное нарушение или нарушение функции внутренних органов). Удовлетворительное лечение головной и шейной боли мышечно-скелетного происхождения часто требует тщательного обследования задних мышц шеи на наличие в них миофасциальных триггерных точек и на ограничение подвижности суставов шейного отдела позвоночника. Нередко оба этих состояния сосуществуют, и их необходимо корригировать.

Jaeger [45] тщательно обследовал каждого из 11 пациентов с симптомами головной боли, исходящей из шейного отдела gозвоночника, на присутствие миофасциальных триггерных точек в семи головных и шейных мышцах и на нарушение функции шейного отдела позвоночника. У 8 больных пальпация миофасциальной триггерной точки вызывала головную боль; у 10 из 11 пациентов (91 %) обнаружено специфическое сегментарное нарушение функции затылочной части атлантозатылочного сочленения или атлантоосевого сочленения. В височной мышце миофасциальные триггерные точки выявлены у 7 больных; на втором месте была полуостистая мышца головы (6 больных). Миофасциальные триггерные точки находились преимущественно на наиболее болезненной стороне. В других задних мышцах шеи миофасциальные триггерные точки найдены только у двух обследованных пациентов. Нарушение функции суставов шеи, по-видимому, было обусловлено миофасциальными триггерными точками, расположенными в полуостистой мышце головы.

Полуостистая мышца головы. Нарушения функции атлантозатылочного и атлантоосевого сочленений и нарушение функции II шейного позвонка часто ассоциируются с миофасциальными триггерными точками полуостистой мышцы шеи.

Длиннейшая мышца головы. Из-за напряжения, вызываемого миофасциальными триггерными точками, наряду с нарушением суставной функции на уровне Т_I несколько приподнимается первое ребро. Часть мышечных волокон следует от сосцевидного отростка к поперечному отростку Т_I, что позволяет им косвенно поражать I ребро по всей протяженности сочленения между ребром и поперечным отростком. Возникающая ротация позвонка вызывает заметное приподнимание ребра.

Полуостистая мышца шеи, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели. Полуостистая мышца, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели могут обусловливать изменения функции суставов на разных уровнях шейного и верхней части грудного отдела позвоночника в зависимости от особенностей прикреплений мышц.

Двусторонние поражения задних шейных мышц. Простое нарушение функции разгибания на уровне сегментов позвоночника Т_I, Т_II, Т_III и T_IV является другим видом нарушения функции суставов, ассоциированным с воздействием миофасциальных триггерных точек, локализующихся в задних мышцах шеи с обеих сторон, которые прикрепляются к верхним грудным позвонкам. Это относится к полуостистой мышце шеи, многораздельным мышцам и мышцам-вращателям, прикрепляющимся в верхнем отделе грудной области, а также к грудным ответвлениям полуостистой мышцы, которые достигают верхних сегментов грудного отдела позвоночника. Верхние грудные сегменты особенно трудно изолировать. Однако такие нарушения функции на уровне Т_I—T_IV следует корригировать путем применения мануального растягивающего способа, который также включает методику сокращения и расслабления и переднего сгибания.

Артрит. Следствием воспалительных заболеваний являются эрозии в атлантоосевом сочленении, которые в случае прогрессирования могут привести к полному лизису поперечной связки и вызвать подвывих зубовидного отростка С_II [36]. Задняя подвижность зубовидного отростка II шейного позвонка во время сгибания головы может вызвать компрессию спинного мозга в шейном отделе позвоночника с угрожающими жизни последствиями.

Кроме тщательно собранного анамнеза и изучения признаков системных заболеваний, пациент, у которого подозревают симптоматическое поражение, например артрит шейного отдела позвоночника, должен пройти рентгенологическое обследование. Две боковые рентгенограммы шейного отдела позвоночника во время произвольного сгибания или разгибания шеи могут помочь выявить патологическую подвижность (более 4 мм) зубовидного отростка в какую-либо сторону от внутреннего края кольца С. Визуализация субаксиальной области при заболевании сустава обязательно потребует выполнения контрастной компьютерной томографии, магнитно-ядерной томографии или даже миелографии. Своевременная профилактика этих поражений осуществляется с применением иммунодепрессивных и противовоспалительных лекарственных средств, но уже возникшая деформация или нестабильность в суставах шейного верхнего отдела позвоночника требует обязательной и неотложной хирургической стабилизации.

При ревматоидном артрите поражение шейного отдела позвоночника может вызывать переднее соскальзывание (подвывих) одного позвонка в отношении другого (например, C_V на C_VI) и компрессию спинного мозга на этом уровне шейного отдела. Поражения шейного отдела позвоночника на уровне C_V—C_VI являются менее болезненными и драматичными, чем на уровне C_I—С_II, однако они скорее могут привести к потере двигательной функции в дистальной части тела и нижних конечностях, чем при повреждениях атлантозатылочного сочленения.

Остеоартрит сопровождается образованием остеофитной шпоры по передней и нижней границам (краям) тел шейных позвонков. Это может ограничивать подвижность шеи, вызывая отрывистые щелчки и хруст, а также привести к относительному сужению межпозвоночных отверстий и каналов, что является вполне достаточным, чтобы вызвать хроническую радикулопатию.

Серонегативная спондилоартропатия (под этим подразумевая отрицательные тесты на ревматоидный фактор) как заболевание может включать анкилозирующий спондилоартрит, синдром Рейтера, реактивный артрит вследствие воспалительного процесса в кишечнике или реактивный артрит, сочетанный с псориазом [5]. Типичный патологический процесс у этих пациентов характеризуется болезненной энтезопатией (воспаление в месте прикрепления связок или сухожильной части мышцы к костным структурам), сопровождающейся диастрофической (уродующая) кальцификацией.

При анкилозирующем спондилите связки позвоночника имеют тенденцию к кальцификации, которая происходит симметрично и распространяется от подвздошно-крестцовых сочленений вверх, постепенно захватывая весь позвоночник, который на рентгенограммах приобретает вид бамбуковой палки (так называемый бамбуковый позвоночник). В других случаях, например при синдроме Рейтера, воспалительное заболевание аксиального скелета протекает асимметрично (не на одном уровне и только на одной стороне некоторых позвонков). При любом из этих заболеваний шейная боль зачастую является главным симптомом, а поражение атлантоосевого сустава может привести к компрессии или разрушению спинного мозга. Наличие системных симптомов, например конъюнктивита или уретрита при синдроме Рейтера, может оказаться важным при постановке правильного диагноза заболевания.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Помимо задних мышц с обеих сторон, в перечисленные выше патологические процессы зачастую вовлекаются также полуостистые мышцы груди и разгибатели позвоночника, которые достигают грудного отдела позвоночника. Сегментарный уровень поражения миофасциальной триггерной точкой нередко обнаруживается по изменению кожи, ее структуры, упругости, цвета по сравнению с кожей в нормально изогнутом грудном отделе позвоночника; при тестировании с помощью переднего сгибания позвоночника в грудном отделе видно, что по крайней мере один остистый отросток может не выступать кзади, как это ожидается. В подобных случаях глубоко залегающие по обеим сторонам позвоночника мышцы-вращатели могут напоминать более длинные, но менее изогнутые многораздельные мышцы; однако вовлечение в патологический процесс многораздельных мышц не может стать причиной столь сильно выраженного ограничения ротации, как при поражении мышц-вращателей; кроме того, многораздельные мышцы вряд ли являются причиной повышенной чувствительности при надавливании на позвонки и ограничения подвижности суставов. При ограничении подвижности межпозвоночных суставов достаточно эффективными могут быть растягивание мышц с обеих сторон и охлаждение глубоких околопозвоночных мышц, волокна которых находятся на уровне утолщения позвоночника. Целесообразно применить также мануальные способы, предназначенные для лечения поражения как суставов, так и мышц.

Когда задние шейные мышцы были подвергнуты лечению, но пациенты продолжали жаловаться на боль в подзатылочной области и некоторую болезненность в непосредственной близости к сосцевидному отростку, желательно исследовать на наличие активных триггерных точек трапециевидную мышцу (см. рис. 6.2), заднее брюшко двубрюшной мышцы (см. рис. 12.1), а также верхнюю медиальную часть подостной мышцы (см. рис. 22.1) на той стороне, где ощущается боль. Триггерные точки в последних двух мышцах вызывают минимальное ограничение подвижности головы и могут быть не замечены при обследовании пациента.

Игра триггерных точек. Jones [49] отобразил на карте серию болезненных изменений тканевой текстуры, локализующихся, как правило, вблизи от костных прикреплений сухожилий, связок или в брюшках некоторых мышц. Изменения, происходящие в верхней задней части шеи, на уровне вершины поперечных отростков С_I и вдоль ветвей нижней челюсти, ассоциируются с нарушением или изменением функции верхних шейных сегментов. Воздействие по системе Jones, основанное на расслаблении точек прикрепления и начальных частей мышц в течение 90 с (больной при этом должен находиться в комфортном положении) вслед за возвращением в положение отдыха, использовалось для лечения мышечного «спазма», головной боли, а также с целью восстановления функции шейного отдела позвоночника. Хотя данных о корреляции между точками Jones и латентными миофасциальными триггерными точками еще нет, врачи, применяющие обе эти системы, полагают, что во многом они совпадают [39, 55].